TlaJomulco --ContraloríaTlajomulco

C. MUNICIPIO DE TLAJOMULCO DE ZUÑIGA

CONTRALORIA MUNICIPAL DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE IN

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS.

Declaración Patrimonial y de Intereses

Inicial

Nombre (s

Av-tuvo

CURP

Fecha de recepción 1 / � ¡ó I I Zo I 9 1

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

Primer apellido

u-ez.

RFC/HOMOCLAVE

Día Mes Año

1 1

Correo Electrónico Laboral 1 Correo Electrónico Personal .

ESTADO CIVIL RÉGIMEN MATRIMONIAL País donde nació Nacionalidad

D ,

Casado (a) Unión Libre Sociedad Conyuqal D Divorciado (a) D Viudo (a) D Separación de Bienes Entidad donde nació Número de Celular D Soltero (a)

DOMICILIO Lugar donde se ubica: México □ ExtranjeroDomicilio Particular: calle, número exterior e interior Localidad o Colonia

Entidad Federativ

Código Postal ; Municipio o Alcaldía Teléfono (particular, incluir clave lada) u

HOJA 1 de 16

DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE

ESCOLARIDAD Grado máximo de estudios (marque con una x)

NIVEL D Primaria D Bachillerato � Licenciatura D Maestría D Posgrado

□ Secundaria D Carrera técnica o comercial D Diplomado D Doctorado

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O SI ES CARRERA TÉCNICA SI ES LICENCIATURA, MAESTRIA O SI ES DOCTORADO O POSGRADO

BACHILLERATO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE: DIPLOMADO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa O México O Extraniero � México O Extraniero O México O Extranjero

Estatus Entidad federativa Entidad federativ:J.Al-l S

CJ!) Entidad federativa O Cursando □ finalizado o trunco Periodos cursados Municipio o alcaldía Municipio o alcaldla G::,J A.DAt.A.\� (' c9 Municipio o alcaldía C:=J Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Institución educativa Institución el)d; �

Institución educativa O boleta O certificado O constancia

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento L

C.. p Carrera o área de conocimiento

Estatus Estatus Estatus O Cursando □ finalizado o trunco O Cursando}Xl finalizado o trunco O Cursando O finalizado o trunco Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados

Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre D Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre D Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Documeni obtenido Documento obtenido O boleta□ certificado□ constancia O título O � boleta certificado SJ constancia � título O O boleta O certificado O constancia O título O

Número de cédula profesional Número de cédula profesional Número de cédula profesional

SI ESTUDIÓ MÁS DE UNA ESPECIFIQUE: ESTATUS: Cursando D Trunco D Finalizando D

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O SI ES CARRERA TÉCNICA BACHILLERATO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa O México O Extranjero

Estatus Entidad federativa O Cursando □ finalizado o trunco Periodos cursados Municipio o delegación C=1 Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Institución educativa O boleta O certificado O constancia

Carrera o área de conocimiento

Estatus O Cursando □ finalizado o trunco Periodos cursados

Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido· D boleta□ certificado□ constancia D título O

Número de cédula profesional

--

SI ES LICENCIATURA, MAESTRIA O DIPLOMADO ESPECIFIQUE:

Lugar donde se ubica la institución educativa O México O Extranjero

Entidad federativa

Municipio o delegación

Institución educativa

Carrera o área de conocimiento

Estatus O Cursando O finalizado o trunco Periodos cursados D Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido O boleta D certificado D constancia O título O

Número de cédula profesional

SI ES DOCTORADO O POSGRADO ESPECIFIQUE:

Lugar donde se ubica la institución educativa O México O Extranjero

Entidad federativa

Municipio o delegación

Institución educativa

Carrera o área de conocimiento

Estatus O Cursando O finalizado □ trunco Periodos cursados D Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre Documento obtenido O boleta D certificado O constancia O título O

Número de cédula profesional

Tlaíomulco HOJA 2 de 16

EXPERIENCIA LABORAL Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual

SECTOR: D Privado IX] Público D Social D órgano Constitucional

PODER: D Ejecutivo D Judicial D Legislativo Autónomo ÁMBITO: D Estatal

1 Institución/ Empresa/Nombre, denominación º razón social 7'ÉU:-l:n Mu�, CA cio�e:s l)f; �re.o

1 Unidad administrativa/Área LODf..t). ,:--; �M'.)_A � ,.

NINGUNO CJ

� Federal D Municipal

EGRESO ,. INGRESO 1 Puesto o cargo desempeñado �\),�ooe_ ���c..1éefl 11 ló<o 1 89 13D I C9 1 ZOOS Día Mes Año

1 Función principal &'!)M\N\c:;\etle LOS �Cu�) ��l)..t-lC.l��s.....;;.:: ... '-----

SECTOR: D Privado Público D Social

Día Mes Año

PODER: D Ejecutivo D Judicial D . . _r-7 Órgano Constitucional • í'77 D D .. Leg1slat1VO[__J Autónomo AMBITO: IC...J Estatal Federal Municipal

l 1nstitución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social /�5['1nTo .JAW ':>C.\éÑlt )& C,.�CAf\) °r6�) 1

[ Unidad administrativa/Área Ccoe.'b1 �AC.lc� �M,� t t;TEIJJ)v A. '1 INGRESO EGRESO

1 Puesto o cargo desempeñado C.o;#D,��� )),¡; lof\Af'eAS ' 1 1 jo 1 "ZMY 1 1 3ó I J z. 1 zc 1 a 1

\ Día Mes Año Día Mes Año 1 Función principal 'l 1<,ro 0...Je� '))e. LAS CtDMe�� � � �\)r,1\1�1<,'Tt:A('JC..J ])? ��rSC\ 1

SECTOR: D Privado [X] Público D Social

D D D Órgano Constitucional • P ODER: Ejecutivo D Judicial Legislativo Autónomo AMBITO: [X] Estatal D Federal D Municipal

Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social �fe_��� ]\e '.éf)uCJ\C,lOÑ .:JAL.-1 � ló

·-p • I

1 Unidad admioistrativa/Área le.el(,.,o� EGRESO

1 Puesto o cargo desempeñado'72_1(�('.L\�

�(U) L.. ))t �� , })l �l.AU�� �) 1 �

INGRESE j1 D3 '2.�t-- 1 Je I é>9 l�t�

� _, � .\ e Día Mes Año Día Mes 1 Función principal \..D�O 1��Pe.- trv � \ \If\u�UON 1)t )A.N l'..to,.,)C\ ADM1,;)1 5TfG)."'"'f'l'íiA<;_

Año

--Contr-aloría Tlaf omulco

HOJA 3 de 16

DATOS DEL ENCARGO QUE INICIA

Dependencia o entidad

�'f üÑ-i1-\M ,e�

Nombre del empleo, cargo o comisión

"'"f \ /\ f D V\f\\) \ 00 d--t

]21 e.tCfDe..- �fbL\)6 tDu CAc..10,-.j

Está contratado(a) por honorarios SI D NO[ID

Área de adscripción

J)1�CLH'.)� % �b�c.ACiON,

2....)tÁJ �

Si la respuesta es negativa, anota el NIVEL DEL ENCARGO

FECHA DE LA TOMA DE

POSESIÓN DEL ENCARGO

l 1&, 1 llJ 1 201� 1D1a Mes Ano

Lugar donde se ubica: IRJ México D Extranjero Si la respuesta es Extranjero, anota el PAIS, .__ ____________ __, Calle, número exterior e interior, oficina o piso ESTADO O PROVINCIA Y CIUDAD

1 t�'-Z \\ \��� Localidad o colonia

L1S

lt:-�-r�a__. Entidad Federativa Municipio o alcaldía

1 \J �l.,\� ce 1 1 �t;> 1 f-1 M0 i c..o d-t Z.J �, 5\ � Teléfono de oficina Extensión

1 3Z8:> �� ()� 11 449� 1 MARCA LA(S) FUNCIÓN(ES) PRINCIPAL(ES) QUE REALIZA SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Administración de bienes materiales, Labor de supervisión,

4S&4ó Código postal

�

Atención directa al público, Califi9ación o dete(minación para la expedición de licencias, permisos o concesiones, Funciones de Inspección,

�

Manejo de recursos financieros

Áreas técnicas,

Auditorias �

Funciones de vigilancia, Investigación de delitos Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios, Manejo de recursos humanos.

lnterventorias, Cuerpo de seguridad

--Contraloría Tlajomulco

Otro. Especifique la función: 1

•l!I'

Tlajomulco HOJA 6 de 16

REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO QUE INICIA, ASÍ C

EL INGRESO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECQ

Requisite cantidades libres de impuestos, sin centavos y sin ceros a la izquierda.

l. REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUCE IMPUESTOS)(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones)

11. OTROS INGRESOS MENSUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL 11.1 AL 11.4)

11. 1 Por actividad industrial y/o comercialEspecifica nombre o razón social y tipo de negocio (Deduce impuestos)

11. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores)(Deduce impuestos)

11. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesoríasEspecifica el tipo de servicio y el contratante (Deduce impuestos)

11. 4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifica(Deduce impuestos)

SUBTOTAL 1 $ 1 '-() .400,

$I -tr> -

$I -o-

$I -o ,,.....,,,

$I -- D -

SUBTOTAL 11 $ 1 '1,C),4()C)

A. INGRESO MENSUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL 11 $ 1 2,ó,'°'100

B. INGRESO MENSUAL NETO DEL CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUCE IMPUESTOS)ESPECIFICA $1 -o-

C. TOTAL DE INGRESO MENSUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIOY/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE A Y B $ 1 -o t¿{t) ,L\{)() I

T1 .... "f.,.. ....... 1 .... .,.. HOJA 7 de 16

s

1

N

e

E

N

T

A

V

o

s

¿ TE DESEMPEÑA STE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A P RESENTA R DECLA RA CIÓN DE SITUA CIÓN PATRIMONIAL EN EL A ÑO INMEDIATO A NTERIOR?

INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTE

Si D No [K] Si la respuesta es afirmativa indica el período del 1 1 1 1 al 1 1 1 1 y los ingresos netos del año anterior Dia Mes Año Dia Mes Año

ECONÓMICOS ENTRE -EL 1° DE ENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR.

l. REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO EN EL AÑO ANTERIOR(DEDUCE IMPUESTOS) (Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos y otras prestaciones)

11. OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR (SUMA DEL 11.1 AL 11.4)

11. 1 Por actividad industrial y/o comercial (Deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

11. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores)(Deduce impuestos)

11. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesoríasEspecifica el tipo de servicio (Deduce impuestos)

11. 4 Otros (Arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.)(Deduce impuestos)

SUBTOTAL 1 $ 1 ,...- O -

$I _, º

$I - ó

-

$I -ó -

$I� º__,

SUBTOTAL 11 $ 1 -- O .-, 1

A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL 11 $ 1 - ó - 1

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR (DEDUCE IMPUESTOS)

ESPECIFICA ---------------------------------- $1 _, é),- 1

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO

Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE A YB $ -(!)"'"M"

--Contraloría Tla1omulco HOJA a de 16

s

1

N

e

E

N

T

A

V

o

s

,

/ BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTE ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

En las columnas anota el número que corresponda

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación 2. Obra 3. Venta 4. Sin cambio

□

□

□ '

□

□

TIPO DE BIEN 1. Edificio2. Palco

� . p rtamento 5. local 6. Terreno

7. Bodega 8. Granja 9. Rancho 10. Terreno rústico

□

□

�

□

□

EN CASO OE ELEGIR "OTRO" ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL

SI ELIGIÓ OBRA SUPERFICIE INDICAR SI SE TRATA DE

ó INDIVISO

1. Ampliación 2. Construcción

3. Remodelación Terreno Construcción

m2. m2.

□

□

□ 25D Jgo

□

□

VALOR DEL INMUEBLE TIPO DE FECHA DE

FORMA DE ADQUISICIÓN INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 1. Cesión DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA 2. Contado DONACIÓN o DEL AUTOR DE LA 3. Crédito• 4'.lJOñación HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO O 5. Herencia DEL VENDEDOR O ENAJENANTE CON EL 6. Permuta TITULAR y llenar los dos rubros siguientes 7. Rifa o sorteo (Para efectos de posible conflicto de interés) 8. Traspaso

□

□

[3J □

□

DATOS DEL UBICACIÓN DEL INMUEBLE REGISTRO

CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA CONFORME A MONEDA ADQUISICIÓN PÚBLICO DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA ESCRITURA

PROPIEDAD: Especificar lugar donde se ubica HERENCIA, PERMUTA, RIFA,

PÚBLICA O FOLIO REAL U (México/Extranjero), calle, número exterior e CONTRATO

NINGUNO[:=]

TITULAR

1. Declarante RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA 2. Cónyuge

DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL 3. Declarante y Cónyuge TITULAR 4. Dependientes

5. Concubina o 1. Cónyuge 5. Abuelo (o} 10. Bisnieto (o) 15. Primo {a} 20. Adoptado{a) Concubinario 2. Concubina o 6. Bisabuelo (a) 1{ Tataranieto {a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

6. Declarante en concubinario 7.Talarabuelo(a) 12. Hennano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro copropiedad

3. Padre 8. Hijo(a) 13. Mediohermano (a) 16. Cuñado {a) {Especifique) 7. Cónyuge en copropiedad 4. Madre 9. Nielo (a) 14. Tio (a) 19. Concuño (a)

□

□

□

□

□

Si eligió OBRA deberá especificar Si eligió VENTA deberá especifica los datos de la operación: los datos de la operación:

-Inversión de la obra -Forma de operación -Fecha de la obra, -Valor de la operación SORTEO O DEL VENDEDOR O (Especifica) dd/mm/aaaa OTRO DATO QUE interior, localidad o colonia, entidad federativa, (no actualizar a

ENAJENANTE CON El TITULAR. PERMITA LA municipio o alcaldía, código postal. valor presente) IDENTIFICACIÓN

DEL MISMO SIN CENTAVOS

�,e'í)

$'C�Ó �ICIW(!) 1 �,-z.�í� ,

$

$

$

$

\.

ª"' *En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

Contraloría

-Fecha de la operación

1

.. o

Tla¡omulco HOJA 9 de 16

.)

/ ,

VEHÍCULOS AUTOMOTORES; AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARAN '

o GE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENT ES ECONÓMICOS (SITU c N CT L)

En las columnas anote el número que corresponda

¿DÓNDE TIPO DE OPERACIÓN MARCA, TIPO, 1. Incorporación MODELO Y NÚMERO SE ENCUENTRA 2. Siniestro

REGISTRADO? 3. Venta DE SERIE 4. Sin cambio

MÉXICO EXTRANJERC

� MA.Z.OA l?') / Z.OJ<o X

□

□

□

□

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DELAUTOR

1. Cónyuge

2. Concubina o

concubinario

3. Padre

4. Madre

-

\...

DE LA DONACIÓN O DELAUTOR DE LA

HERENCIA, CON EL TITULAR

5. Abuelo (a)

6. Bisabuelo(a)

7.Tatarabuelo(a)

8. Hijo (a)

9. Nioto (a)

10. Bisnieto (a)

11. Tataranieto (a)

12. Hennano (a)

13. Medio herrnano(a)

14. Tio (a)

□

□

□

□

□

15. Primo (a)

16. Sobrino (a)

17. Suegro {a)

18. Cuñado (a)

19. Concuno (a)

20. Adoptado (a)

21. Adoptante

22. Otro (Especifique)

ENTIDAD FORMA DE ADQUISICIÓN

FEDERATIVA 1. Cesión 2.� (SI ES EN MÉXICO 3. Credito•

INDIQUE EL ESTADO, 4. Donación 5. Herencia SI ES EN EL 6. Permuta EXTRANJERO 7. Rifa o sorteo

INDIQUE EL PAIS\ 8 Trasoaso

JA1.,\<..l'./\ �

□

□

□

□

EN CASO DE ELEGIR "OTRO", VALOR DEL TIPO DE ESPECIFICAR LA

RELACIÓN VEHICULO AL MONEDA DEL CESIONARIO, DEL MOMENTO DE

AUTOR DE LA DONACIÓN A ADQUISICIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL (Especifica)

TITULAR. ISIN CENTAVOS

$ 7&:so '2.3� tv(f;)(.\W(

$

$

$

$

·- *En caso de seleccionar en Forma de A dquisición "CRÉDITO", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

1 UNO D

FECHA DE ADQUISICIÓN

dd/mm/aaaa

1--0!Hv

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge 3. Declarante y

Cónyuge 4. Dependientes 5. Concubina o

Concubinario 6. Declarante en

copropiedad 7. Cónyuge en

copropiedad

3

Si eligió VENTA deberá Si eligió SINIESTRO especificar los datos de la deberá especificar los

operación: datos de la operación:

-Forma de operación -Tipo de siniestro -Valor de la operación -Aseguradora -Fecha de ta operación -Fecha del siniestro

-Valor de la operación

TlaTomulco HOJA 1 o de 16

'

1 INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES (SINVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/ PE ES CONÓMICOS

. En las columnas anote el número que corresponda · NI GUNO �

TIPO DE TITULAR OPERACIÓN

l. Declarante 1. Incorporación 2. Cónyuge 2. Venta 3. Declarante y cónyuge3. Saldo

4. Dependientes 4. Sin cambio

s. Concubina o concubinario 6. Declarante en copropiedad 7. Cónyuqe en copropiedad

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

SALDO A LA FECHA DE TIPO DE MONEDA TOMA O POSESIÓN DEL (ESPECIFICAR)

ENCARGO QUE INICIA

SIN CENTAVOS

$1 1

$, 1

$1 1

$1 1

. $¡ 1

--Contraloría

México

□

□

□

□

□

NÚMERO ÓE CUENTA

¿DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN?

Institución Extranjero Institución o razón social o razón social País donde se localiza

□

□

□

□

□

TIPO DE INVERSIÓN 1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depósitos a plazos, cuenta de nómina) 2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial) 3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos) 4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y cajas de ahorro) 5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas) 6. Seguro de separación individualizado 7. Capital 8. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y fideicomisos), especifique en el apartadode observaciones y aclaraciones

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Tla"f omulco HOJA 12 de 16

\

BIENES MUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL) OTROS BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O D E EC ÓMICOS

-

En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO�

TIPO DE BIEN RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA FORMA DE TIPO DE 1. Joyas ADQUISICIÓN INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN J DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA H_ERENCIA, CON ELOPERACIÓN 2. Obras de arte TITULAR 1. Cesión SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL 1. Incorporación 3. Menaje de casa (muebles y DESCRIPCIÓN 2. Contado AUTOR DE tA DONACIÓN O 2. Venia accesorios de casa} 3. Crédito·

1. Cónyuge

3. Sin cambio DEL BIEN DEL AUTOR DE LA HERENCIA, 2. Concubina o 4. Colecciones 4. Donación concubfnario

5. Semovientes 5. Herencia y llenar los dos rubros siguientes 3. Padre

6. Ninguno de los anteriores 6. Permuta (Para efectos de posible conflicto 4. Madre

(especifica en observaciones) 7. Rifa o sorteo de interés} aclaraciones) 8. Traspaso

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

TITULAR

EN CASO DE ELEGIR "OTRO" VALOR DEL BIEN TIPO DE FECHA DE 1. Declarante

MONEDA ADQUISICIÓN 2. Cónyuge ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL

3. Declarante y Cónyuge CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA SIN CENTAVOS

DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA dd/mm/aaaa

HERENCIA. (Especifica)

□ $

□ $

□ $

□ $

□ $

l.- *En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos. rnntt".::alnrí::a

4. Dependientes

5. Concubina o

Concubinarto

6. Declarante en

copropiedad

7. Cónyuge en copropiedad

□

□

□

□

□

5. Abuelo (a) 6. Bisabuelo(a) 7. Talarabuelo(a) 8. Hijo (a)

9. Nieto (a)

10. Bisnieto (a)

11. Tataranieto (a)

12. Hermano (a) 13. Medio herrnano(a)

14. Tfo (a)

□

□

□

□

□

15. Primo (a) 20. Adoptado (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

17. Suegro (a) 22. Otro (Especifique)

18. Cuñado (a)

19. Concuño (a)

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:

-Forma de operación -En el caso de cesión, donación o herencia proporcionar nombre o razón social del nuevo propietario -Fecha de la operación -Valor de operación

"'-

Tl�inmul ... n HOJA 11 de 16

'

/ ' ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓ s

(SITUACIÓN ACTUAL)

TIPO DE TIPO DE ADEUDO OPERACIÓN 1. Compras a crédito 1. Incorporación 2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por 2. Saldo años) 3. Finiquito 3. Préstamos personales 4. Sin cambio 4. Tarjetas de crédito

5. Compras de vehículo México

especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO TIPO DE

MONEDA

SIN CENTAVOS (ESPECIFICAR)

$ 1 1 $¡

$1 1 $ ¡

$ ¡ 1 $¡ $ ¡ 1 $¡ $1 1 $¡

$ 1 1 $1

'-

--Contraloría

NINGUNO 00

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO l

FECHA DEL OTORGAMIENTO

i DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO? \

Institución, razón social o acreedor Extranjero País e institución o razón social dd/mm/aaaa

□

□

□

□

□

□

SALDO INSOLUTO TIPO DE MONEDA

A LA FECHA DEL ENCARGO QUE INICIA (ESPECIFICAR)

SIN CENTAVOS

1

1

1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TITULAR

PLAZO DEL ADEUDO 1. Declarante

2. Cónyuge,

-Vehículos (meses) 3. Declarante y cónyuge

-Crédito hipotecario (años) 4. Dependientes 5. Concubina o concubinario 6. Declarante en copropiedad

7. Cónyuge en copropiedad

□

□

□

□

□

□

.,

......

Tla¡omulco HOJA 13 de 16

1

1

1

1

1

1

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO D

s, O No D

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.

TIPO DE OPERACIÓN

1. Incorporación 2. Modificación 3.Eliminar 4. Sin cambio

□

□

□

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Dedarante

□

□

□

NOMBRE DE LA ENTIDAD (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO.

ETC.)

NATURALEZA DEL VÍNCULO

(1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Específicar)

□

□

□

ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (Años)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

--Contraloría Tlajomulco

FRECUENCIA ANUAL

1. 3 Ocasiones 2. 4 a 7 Ocasiones 3. 8 a 11 Ocasiones 4. Mensualmente 5. Ocasionalmente 6. Otra (especifica)

□

□

□

PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN o

ADMINISTRACIÓN

o Antes del Servicio Público

o Durante el Servicio Público

o Antes del Servicio Público

o Durante el Servicio Público

o Antes del Servicio Púbfico

o Durante el Servicio Público

TIPO DE PERSONA JURÍDICA 1. Instituciones de Derecho Público 2. Sociedades o Asociaciones de Derecho Privado 3. Fundación

4. Asociación Gremial 5. Sindicato o Federación de Organizaciones de Trabajadores 6. Junta de Vecinos u otra Organización Comunitaria 7. Iglesia o Entidad Religiosa Otra (especifica)

□

□

□ TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE

1. Cuotas 2. Servicios Profesionales 3. Participación Voluntaria 4. Participación remunerada 5. Otros Aportes (especifica)

□

□

□ UBICACIÓN

(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

TlaTomulco HOJA 14 de 16

A

/'

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS NINGUNO rz] POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, UB CÓNYUGE, CONCUBI_NA, CON� o

DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

TIPO DE OPERACIÓN NOMBRE DE LA EMPRESA O

1. Incorporación 2. Modificación SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA 3.Eliminar 4. Sin cambio

□

□

□ 1

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO SOCIEDAD

DE INTERÉS (EN SU CASO)

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante dd/mm/aaaa

□

□

□

UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa

y País)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES '

\..

--Contraloría

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO U TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTIOPA O

OTRO DATO QUE CON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO) PERMITA SU

IDENTIFICACIÓN 1. Sociedad Anónima

(EN SU CASO) 2. Sociedad Civil 3. Asociación Civil

4. Otra (esoecifical

□

□

□

SECTOR O INDUSTRIA TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

(EN SU CASO) (Porcentaje de participación en el capital, partes sociales, trabajo u otra) Especificar

, ANTIGÜEDAD DE LA PARTIOPAOÓN O CONVENIO

(años)

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

□ Antes del Servicio Público

□ Durante el Servicio Público

□ Antes del Servicio Público

□ Durante el Servicio Público

D Antes del Servicio Público

n Durante el Servicio Público

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Tla¡omulco HOJA 1 s de 16

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