CONTRATO FAMILIAR DE SERVICIOS DE ASISTENCIA …€œAprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA-1-5-4303-2016 de ... 4. Carné de Afiliación:

1 “Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA-1-5-4303-2016 de

fecha 21/04/2016.”

SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA

Inscrita en el Registro de Empresas de Medicina Prepagada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 5

CONTRATO FAMILIAR DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA CONDICIONES PARTICULARES

CLÁUSULA N° 1: DEFINICIONES PARTICULARES

A los efectos de este Contrato de Servicios queda expresamente convenido que cada uno de los siguientes términos sólo tendrá la acepción y/o significado que a continuación se le asigna, donde quiera que aparezcan:

1. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico, curativo, terapéutico, rehabilitador o paliativo que ejecuta u ordena un médico a un Usuario, en el ejercicio de su actividad profesional.

2. Accidente: Es todo suceso violento, súbito, externo y ajeno a la intencionalidad del Contratante o Usuario, que le cause a éste último lesiones corporales.

3. Afección Crónica: Enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella que permanezca por más de seis (6) meses consecutivos.

4. Carné de Afiliación: Es el documento personal e intransferible que lo identifica como usuario del servicio que le ofrece SANITAS VENEZUELA.

5. Centro de Salud Adscrito: Centro acreditado de acuerdo a la Ley, dedicada a la prestación de los servicios de salud en sus diferentes áreas y especialidades a través del cual los Usuarios reciben atención médica o quirúrgica, a cuya gestión para su contratación se compromete SANITAS VENEZUELA, los cuales aparecen publicados y actualizados en el portal de internet www.sanitasvenezuela.com trimestralmente.

6. Cirugía Plástica Reparadora: Tratamiento quirúrgico tendente a reparar morfológica o funcionalmente un órgano o tejido lesionado durante el período de vigencia de este Contrato de Servicios.

7. Costo Razonable: Es el promedio calculado por SANITAS VENEZUELA de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Usuario, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga SANITAS VENEZUELA de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Usuario incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.

http://www.sanitasvenezuela.com/


fecha 21/04/2016.”

No obstante, si SANITAS VENEZUELA hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo.

De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud.

Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos.

8. Emergencia Odontológica: Situación imprevista caracterizada por dolor agudo y espontáneo con o sin afección de los tejidos blandos, a causa de infección pulpar, fractura por traumatismo o avulsión dentaria, que hace necesaria la asistencia odontológica inmediata debidamente certificada por el profesional de la odontología adscrito al Cuadro Médico vigente de SANITAS VENEZUELA. Las condiciones dolorosas que requieren atención de una emergencia son de tipo endodóntico, periodóntico y/o protésico.

9. Emergencia Vital Inmediata: Alteración de la salud de aparición súbita que compromete la vida, integridad física del Usuario, cuya atención no puede ser diferida, y su diagnostico ha sido hecho y certificado por medico calificado de la institución hospitalaria prestadora de los servicios de salud. certificada por el médico tratante.

Los abortos espontáneos serán considerados como Emergencia Vital Inmediata.

10. Enfermedad Congénita: Es toda aquella alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de nacimiento del Usuario.

11. Enfermedad Ocupacional: Estados patológicos contraídos o agravados

con ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el Usuario se encuentra obligado a trabajar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, metereológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastornos enzimáticos o bioquímicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes. Se presumirá el carácter ocupacional de aquellos estados patológicos incluidos en la lista de enfermedades ocupacionales establecidas en las normas técnicas de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, y las que en lo sucesivo se añadieren en revisiones periódicas realizadas por el Ministerio con competencia en materia de seguridad y salud en el trabajo conjuntamente con el Ministerio con competencia en materia de salud.

12. Enfermedad Infecciosa: Es cualquier enfermedad común transmisible causada por virus, bacterias, hongos o parásitos.


fecha 21/04/2016.”

13. Estado Comatoso Reversible: Condición en que se encuentra un Usuario, que como consecuencia de alguna enfermedad o accidente presenta pérdida total de la conciencia, siempre que exista la posibilidad de recuperación mediante los procedimientos y cuidados ordinariamente acostumbrados dentro del ejercicio de la medicina en Venezuela.

14. Fecha de Afiliación: Día, mes y año a partir del cual una persona que haya solicitado ser incluida en el presente Contrato de Servicios en calidad de Usuario, es aceptada por SANITAS VENEZUELA, como tal.

15. Medios Complementarios de Diagnóstico: Procedimientos de apoyo para el diagnóstico médico, que se emplean para el estudio de funciones o estructuras de órganos específicos.

16. Período Neonatal: Es el lapso comprendido durante los primeros treinta (30) días de vida extrauterina del Recién Nacido con derecho a la atención neonatal, según lo establecido en el presente contrato.

17. Preexistencia: Toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de servicio de salud, que sea conocido por el usuario y haya sido debidamente probada por SANITAS VENEZUELA.

18. Profesionales Adscritos: Son las personas naturales acreditadas conforme a la Ley para ejercer cualesquiera de las profesiones relacionadas con la salud, en todas sus modalidades y especialidades, que hayan sido aceptadas por SANITAS VENEZUELA para que a través de ellos los Usuarios reciban la atención médica, quirúrgica o científica requerida y amparada por el presente contrato, mediante la celebración de contratos de servicios profesionales.

19. Prótesis: Pieza(s) o dispositivo(s) que reemplaza en todo o en parte a un órgano, miembro o estructura y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del órgano original, incluyendo el material de síntesis, es decir, diferente al organismo, colocado en una superficie articular, el cual debe ser reemplazado.

20. Rehabilitación: Tratamiento destinado a restituir total o parcialmente la actividad o función pérdida de uno o varios órganos del Usuario, debido a un accidente o enfermedad.

21. Procedimiento Médico Experimental o Investigativo: Procedimiento Médico Experimental o Investigativo: Tratamiento médico, intervención quirúrgica, suministro, medicamento, procedimiento médico u hospitalización que:

a. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento médico de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica internacional.

b. Su uso esté restringido a objetivos clínicos disciplinados que posean valor o beneficio para propósitos clínicos de la disciplina y estudios científicos.


fecha 21/04/2016.”

c. No se haya probado de manera objetiva que posea valor o beneficio terapéutico; o

d. Esté bajo estudio, investigación, en un período de prueba o en cualquier fase de un experimento o ensayo clínico.

22. Tratamiento Odontológico Definitivo: Son los procedimientos que se realizan de forma secuencial e integral con la finalidad de restablecer y mantener la salud bucal de manera permanente.

23. Urgencia Médica: Es aquella alteración de la salud que aparece repentinamente, que no pone en peligro inminente la vida del paciente, pero que requiere atención inmediata, cuya atención incluso se puede brindar de manera ambulatoria en el consultorio del Profesional Adscrito.

24. Volante de Autorización de Servicios: Documento o comprobante, físico, electrónico u otro medio disponible, personal e intransferible que es emitido por SANITAS VENEZUELA y que el Usuario debe entregar al profesional adscrito al Cuadro Médico vigente, laboratorio y/o Centro de Salud adscrito que le presta el servicio como constancia de la autorización de SANITAS VENEZUELA para la realización de un procedimiento en un lapso de tiempo determinado. En aquellos casos donde se encuentre disponible, SANITAS VENEZUELA podrá remitir directamente al profesional adscrito al Cuadro Médico vigente, laboratorio y/o Centro de Salud el citado documento.

CLÁUSULA N° 2: PRESTACIÓN DE SERVICIOS

SANITAS VENEZUELA tendrá la obligación de gestionar la contratación y pagar por los servicios médico-asistenciales cubiertos, de acuerdo a las condiciones, restricciones y límites establecidos en este Contrato de Servicios. La gestión para la contratación y pago de los servicios médico-asistenciales se hará en Venezuela, a favor del Profesional Adscrito o Centro de Salud Adscrito al Cuadro Médico vigente, o al Contratante o el Usuario en caso de reembolsos procedentes de conformidad con lo establecido en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares de este Contrato de Servicios o a sus causahabientes en caso de su fallecimiento.

Para el caso de pago de reembolsos procedentes de conformidad con lo establecido en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de las Condiciones Particulares de este Contrato de Servicios, el pago deberá ser autorizado por un representante de SANITAS VENEZUELA y será recibido por el Contratante o el Usuario o sus causahabientes en caso de su fallecimiento o un Representante legal, según sea el caso, entregándole a SANITAS VENEZUELA el finiquito correspondiente el cual deberá ser firmado en señal de aceptación.

La responsabilidad de SANITAS VENEZUELA se limita únicamente gestionar la contratación y pago de los servicios médico-asistenciales cubiertos bajo el presente Contrato de Servicios y en ningún caso por los hechos u omisiones que por negligencia, impericia e imprudencia incurra el Profesional Adscrito que intervenga en la asistencia médica del Usuario, o por los servicios que le


fecha 21/04/2016.”

proporcione cualquier Centro de Salud Adscrito, en el entendido que dichos Profesionales Adscritos o Centros de Salud Adscritos actúan en el ejercicio de su actividad asumiendo directamente la responsabilidad profesional, consecuencias y medidas para su solución frente al Usuario.

Si posteriormente a la Prestación de los Servicios médico-asistenciales resultare que SANITAS VENEZUELA ha pagado cantidades que no le correspondían, por existencia de otro(s) Contrato(s) de Servicio(s) o de Seguros no informado(s) oportunamente por el Contratante o Usuario, éste deberá reintegrar las cantidades pagadas en exceso y en caso de no hacerlo, SANITAS VENEZUELA podrá tomar las acciones que considere convenientes a los efectos de su recuperación.

CLÁUSULA N° 3: CLASIFICACIÓN DE USUARIOS:

1. Grupo Básico Familiar: Estará compuesto por el Usuario Titular y por cualquiera de las personas indicadas a continuación:

1.1. Cónyuge del Usuario Titular o la persona con quien mantenga unión estable de hecho.

1.2. Hijos solteros del Usuario Titular y/o de su cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho, menores de veinticinco (25) años a la fecha de afiliación.

1.3. Padres del Usuario Titular, siempre y cuando en el respectivo Grupo Básico Familiar no se encuentren incluidos en calidad de Usuarios cualesquiera de las personas indicadas en los apartes1.1 y 1.2 del numeral 1 de esta Cláusula. En este caso, los padres del Usuario Titular podrán ser incluidos y se clasificarán en el grupo “Otros Usuarios”.

2. Grupo Otros Usuarios:

Personas no comprendidas en el grupo anterior, que tengan con el Usuario Titular algún parentesco por consanguinidad o por afinidad, o que dependan económicamente de él.

En caso de fallecimiento del Usuario Titular, el Usuario con mayor edad del respectivo Grupo Básico Familiar con capacidad para contratar, adquirirá automáticamente la calidad de Usuario Titular.

En caso de fallecimiento de cualquier Usuario, SANITAS VENEZUELA estará obligada a reembolsar las primas o cuotas mensuales pagadas y no causadas, contadas a partir de la notificación y presentación de la copia del certificado de defunción.

CLÁUSULA N° 4: APLICACIÓN DE TARIFAS.

La tarifa que corresponda a cada Usuario se aplicará de la siguiente manera:

1. Para los Usuarios incluidos a partir de la fecha de contratación o renovación la que se encuentre vigente para ese momento.


fecha 21/04/2016.”

2. Para los Usuarios incluidos con posterioridad a la fecha de contratación, la que esté vigente para el momento de su inclusión.

Asimismo, queda entendido y convenido a los efectos de este Contrato de Servicios que la prima o cuota mensual a cobrar corresponderá a la tarifa aplicable para cada Usuario de conformidad con la edad que tenga el mismo para la fecha de contratación, inclusión o renovación, conforme a la clasificación etarea de la nota técnica o reglamento actuarial aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora u órgano competente y de acuerdo a la normativa aplicable.

CLÁUSULA N° 5: CÁLCULO DE LA EDAD

La edad de cada Usuario será calculada de acuerdo con la fecha de nacimiento declarada en la Solicitud de Afiliación y será la correspondiente al último cumpleaños antes de la fecha de entrada en vigencia de este Contrato de Servicios. Este mismo criterio será utilizado en las sucesivas renovaciones del Contrato de Servicios.

CLÁUSULA N° 6: SERVICIOS MÉDICO ASISTENCIALES CUBIERTOS

SANITAS VENEZUELA se obliga para con el Contratante a contratar con los Profesionales Adscritos y Centros de Salud Adscritos al Cuadro Médico vigente, para la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios en favor de los Usuarios que así lo requieran, para la prevención y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente Contrato de Servicios, e igualmente se obliga a pagar directamente a los Profesionales Adscritos y Centros de Salud Adscritos al Cuadro Médico vigente, el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y bajo las condiciones estipuladas en este Contrato de Servicios.

1. A PARTIR DE LA FECHA DE AFILIACIÓN: SANITAS VENEZUELA, se obliga para con el Contratante a contratar y pagar en favor de los Usuarios, la prestación de los siguientes servicios: 1.1 Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el

Cuadro Médico vigente que se publica en la página Web de SANITAS VENEZUELA y en la Guía del Usuario. Este servicio se prestará, mediante cita previa, en los consultorios o lugares de atención de los respectivos Profesionales Adscritos, cuyas direcciones y números telefónicos figuran en el mencionado Cuadro Médico vigente.

1.2 Consulta Médica Domiciliaria: SANITAS VENEZUELA ofrece a sus Usuarios el servicio de consulta médica general básica en su residencia, cuando de acuerdo al criterio médico del profesional de salud que recibe la solicitud a través de Central de Llamadas (FONOSANITAS 0800-SANITAS), y de acuerdo con la disponibilidad de servicio para el efecto que se requiera. Este servicio se prestará en aquellas localidades que así lo indique el Cuadro Médico vigente. En las localidades donde no exista la


fecha 21/04/2016.”

disponibilidad de este servicio, el Usuario deberá dirigirse directamente a un Centro de Salud Adscrito al Cuadro Médico vigente o solicitar el reembolso de los gastos de consulta domiciliaria de acuerdo a la CLÁUSULA N° 15: REEMBOLSOS de estas condiciones particulares. Queda entendido y convenido que la Consulta Médica Domiciliaria no opera para casos de emergencias, para lo cual el Usuario deberá dirigirse a un Centro de Salud Adscrito al Cuadro Médico vigente.

1.3 Odontología: SANITAS VENEZUELA ofrece a sus usuarios servicios odontológicos, mediante previa cita, en los consultorios o lugares de atención de los odontólogos adscritos.

1.3.1 Prevención Oral: El Usuario tendrá derecho a recibir la atención

preventiva indicada en este aparte con intervalos de seis (6) meses y

hasta un máximo de dos (2) servicios al año. La atención preventiva

comprende:

1.3.1.1. Examen Clínico: Diagnóstico y elaboración de plan de

tratamiento.

1.3.1.2. Tartrectomía y Profilaxis: Control de Placa Bacteriana e

Higiene Oral. Eliminación de manchas y sarro localizado.

1.3.1.3. Fluorización: Aplicación tópica de flúor para Usuarios

comprendidos en edad infantil o cuando el profesional de la

odontología Adscrito al Cuadro Médico vigente lo considere

necesario.

1.3.1.4 Sellantes de fosas y fisuras para Usuarios comprendidos en

edad infantil.

1.3.2 Emergencia Odontológica: se cubrirán consultas o

procedimientos no definitivos, solo para tratar el origen de la misma.

1.3.3 Operatoria Dental: restauraciones de Amalgama, Resina y

Ionómero de Vidrio (éste último únicamente en la zona cervical del

diente y como obturación provisional).

1.3.4 Endodoncia: Tratamiento de conducto monorradicular y

multirradicular.

1.3.5 Cirugía Oral: Extracciones de dientes temporales y

permanentes.

1.3.6 Radiología Oral: Radiografía periapical individual, coronales y

panorámicas con fines diagnósticos.


fecha 21/04/2016.”

1.4 Otros Servicios: SANITAS VENEZUELA igualmente pagará la prestación de los siguientes servicios, los cuales se prestarán previa prescripción de un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente:

1.4.1 Rayos X, Radioscopias, Radiografías, Ortodiogramas y Cistografías. En caso que el procedimiento requiera la aplicación de medios de contraste y el Centro de Salud Adscrito no lo suministre directamente, el Usuario podrá adquirir el mismo y solicitar el reembolso de acuerdo a lo establecido en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares.

1.4.2 Electrocardiogramas

1.4.3 Análisis Clínicos y Biológicos.

1.4.4 Análisis Anatomopatológicos

1.4.5 Oxigenoterapia

1.4.6 Transfusiones de Sangre: SANITAS VENEZUELA se compromete única y exclusivamente a la gestión para la contratación de los servicios y el pago de los Profesionales Adscritos y/o Centros de Salud Adscritos al Cuadro Médico vigente, no estando SANITAS VENEZUELA obligada a la consecución de la dotación de sangre.

1.5 Ambulancia Terrestre: Para el traslado del Usuario, dentro de la localidad al Centro de Salud Adscrito y/o viceversa, siempre que por el estado de salud del Usuario se precise de este servicio. Para aquellos casos distintos a emergencias vitales inmediatas se requerirá certificación previa de un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente de SANITAS VENEZUELA para la utilización de este servicio. En caso de no disponibilidad del servicio operará lo establecido en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares.

1.6 Medicina de Emergencia Vital Inmediata y Cirugías en casos de Emergencia Vital Inmediata: SANITAS VENEZUELA pagará la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata en los Centros de Salud Adscritos al Cuadro Médico vigente, siempre que la causa que origine tal emergencia no esté contemplada dentro de las Exclusiones establecidas en las Exclusiones establecidas en las Cláusulas N° 7 EXCLUSIONES TEMPORALES y 8: EXCLUSIONES de estas Condiciones Particulares.

1.7 Cirugía Menor: Entendiéndose como aquella intervención que se realiza con anestesia local y en forma ambulatoria.

1.8 Partos: Asistencia a la Usuaria Titular o a la Usuaria Cónyuge del Usuario Titular o con quien mantenga unión estable de hecho, o a la Usuaria que el Titular haya seleccionado como beneficiaria de este servicio en los partos que se presenten antes de la semana 34 de gestación.


fecha 21/04/2016.”

1.9 Fisioterapia y Rehabilitación directamente relacionada con dicha fisioterapia: Electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán durante la hospitalización a los usuarios que así lo requieran o con carácter ambulatorio y como tratamiento subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.

1.10 Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya profesionales Fonoaudiólogos adscritos al Cuadro Médico vigente. En aquellas ciudades que no haya fonoaudiólogos adscritos, el Usuario podrá dirigirse a un médico o centro especializado donde se preste el servicio y SANITAS VENEZUELA reembolsará los gastos razonables de conformidad con lo dispuesto en la Cláusula 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares.

1.11 Terapia Respiratoria.

CLÁUSULA 7: EXCLUSIONES TEMPORALES

1. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SÉPTIMO MES CONTADO A PARTIR DE LA FECHA DE AFILIACIÓN DE CADA USUARIO CONSIDERADO INDIVIDUALMENTE: SANITAS VENEZUELA, se obliga a contratar y pagar en favor de los Usuarios, la prestación de los siguientes servicios, previa prescripción por un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente de SANITAS VENEZUELA y mediando autorización de la misma, en los Centros de Salud Adscritos para el efecto: 1.1. Asistencia Quirúrgica: Este servicio asistencial comprenderá los

procedimientos e intervenciones en las especialidades del Cuadro Médico vigente.

1.2. Isótopos Radioactivos: Para tratamientos o exploraciones de las patologías que lo precisen en los Centros de Salud Adscritos al Cuadro Médico vigente de SANITAS VENEZUELA, y por indicación escrita de un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente.

1.3. Medios Complementarios de Diagnóstico: Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Holter, Doppler, Encefalogramas, Electroencefalogramas, Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones Eléctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales del Riñón e Hígado, Artrografías, Mamografías, Escanografías, Tomografías, Urografías, Ecografías, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear, Monitoría Fetal, Electromiograma, Coronariografía, Audiometría y Mielografía, todo de acuerdo con lo estipulado en el presente Contrato de Servicios. En caso que el procedimiento requiere la aplicación de medios de contraste y el Centro de Salud Adscrito no lo suministre directamente, el Usuario podrá adquirir el mismo y solicitar el reembolso de acuerdo a lo establecido en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares.

1.4. Asistencia Hospitalaria hasta noventa (90) días por enfermedad o accidente: Este servicio asistencial será pagado por SANITAS


fecha 21/04/2016.”

VENEZUELA, para los Usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente, y debidamente autorizada por SANITAS VENEZUELA, en Centro de Salud Adscrito, bajo las modalidades y términos establecidos a continuación:

1.4.1. Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico o en unidad de cuidados intensivos hasta noventa (90) días por enfermedad o accidente: Comprende la contratación y pago de la hospitalización, productos anestésicos y medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean producidos o comercializados legalmente en Venezuela, quirófano, equipos utilizados durante la respectiva hospitalización, honorarios de los Profesionales Adscritos al Cuadro Médico vigente autorizados por SANITAS VENEZUELA para la respectiva atención y los demás servicios suministrados al Usuario intrahospitalariamente por el Centro de Salud Adscrito.

1.4.2. Hospitalización Domiciliaria hasta noventa (90) días por enfermedad o accidente: Este servicio será prestado cuando a juicio del Profesional Adscrito a SANITAS VENEZUELA a cargo de la atención del Usuario, y previa autorización de SANITAS VENEZUELA y del usuario o familiar responsable del mismo, el Usuario pueda ser atendido en su residencia, quedando a cargo de SANITAS VENEZUELA el pago por visitas médicas, visitas de enfermería, traslado en ambulancia, oxigenoterapia y las terapias físicas y respiratorias.

1.5. Hospitalización para Tratamiento Psiquiátrico hasta cuarenta y cinco (45) días durante cada año de vigencia del presente contrato, no acumulable año a año: Única y exclusivamente para hospitalización para tratamiento psiquiátrico prestados para tratamientos por brotes agudos que sean reversibles. Comprende la contratación y pago de la hospitalización, medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean producidos o comercializados legalmente en Venezuela, y los demás servicios suministrados al Usuario intrahospitalariamente por el Centro de Salud Adscrito.

1.6. Procedimientos y servicios complementarios: SANITAS VENEZUELA, cubrirá el costo para los Usuarios que así lo requieran, previa prescripción por un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente de SANITAS VENEZUELA y mediante autorización de ésta, por los siguientes servicios:

1.6.1. Procedimientos Auxiliares de Técnicas Quirúrgicas.

1.6.2. Riñón Artificial y Diálisis Peritoneal: Este servicio será prestado bajo régimen intrahospitalario o ambulatorio, previa prescripción de un Profesional Adscrito al Cuadro Médico de SANITAS VENEZUELA y con autorización de la misma. Este servicio se prestará únicamente para tratamiento de insuficiencias renales de carácter reversible, exclusivamente durante los días de su aplicación.


fecha 21/04/2016.”

2 A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL UNDÉCIMO MES CONTADO A PARTIR DE LA FECHA DE AFILIACIÓN DE CADA USUARIA CONSIDERADA INDIVIDUALMENTE: SANITAS VENEZUELA, se obliga para con el CONTRATANTE a contratar y pagar en favor de las Usuarias, la prestación de los siguientes servicios:

2.1 Parto: Previa autorización por parte de SANITAS VENEZUELA, ésta se obliga a pagar en beneficio de la Usuaria Titular o la Usuaria Cónyuge del Usuario Titular o la persona con quien mantenga unión estable de hecho, los servicios de atención médica obstétrica del parto o cesárea, en un Centro de Salud Adscrito al Cuadro Médico vigente de SANITAS VENEZUELA, estando a cargo de ésta el pago del tratamiento, medicamentos producidos o comercializados legalmente en Venezuela y hospitalización requeridos. Las Usuarias diferentes a las anteriormente indicadas, únicamente tendrán derecho al beneficio de consultas y controles preparto, salvo aquellos casos en los que se haya delegado la maternidad de conformidad con lo establecido en el numeral 2.3 de esta Cláusula, o se haya suscrito un Anexo de Maternidad y Neonatal.

2.2 Atención Neonatal: El Recién Nacido de una Usuaria de SANITAS

VENEZUELA con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto o cesárea, tendrá derecho a los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el Período Neonatal, incluyendo la atención de enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Las enfermedades o anomalías de carácter congénito o genético, afecciones secundarias derivadas de deficiencias de maduración o perinatales, conocidas en cualquier momento, así como aquellas contraídas con anterioridad a la fecha de afiliación, es decir, antes de los primeros treinta (30) días de vida extrauterina del bebé, o Período Neonatal, quedarán sujetas a un régimen especial de cobertura máxima de conformidad con lo dispuesto en un Anexo del presente Contrato de Servicio, mediante el cual se regularán las condiciones especiales de cobertura para las enfermedades descritas anteriormente. Por lo tanto, la cobertura otorgada en el período neonatal no produce continuidad en caso de ser solicitada la inclusión del Recién Nacido en el Contrato de Servicios en calidad de Usuario, si no fue contratado el Anexo contentivo del régimen especial de cobertura, dentro de los primeros treinta días de nacido, es decir, dentro del Período neonatal. La anterior disposición sobre el régimen especial de cobertura no aplicará para los supuestos en que la madre haya adquirido el Anexo OSI Bebe, que tiene por objeto la gestión para la contratación de la prestación de servicios de salud establecidas en el Contrato Principal de Servicios de Asistencia Médica, al hijo(a) nacido de usuaria con derecho a la atención médica y hospitalaria del parto o cesárea, desde el momento mismo del nacimiento, sin que haya lugar a la aplicación


fecha 21/04/2016.”

de exclusiones por enfermedades o anomalías de carácter congénito o genético, afecciones secundarias derivadas de deficiencias de maduración o perinatales.

2.3 Delegación del servicio de atención médica obstétrica del parto o cesárea: El Usuario Titular podrá en la Solicitud de Afiliación o durante la vigencia del Contrato de Servicios, por una sola vez, en sustitución de la Usuaria Titular o la Usuaria cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho, seleccionar dentro del Grupo Básico Familiar a otra Usuaria, para que ésta última sea la única beneficiaria con derecho a utilizar los servicios de atención médica obstétrica de parto contenidos en la Cláusula N° 6, siempre y cuando la Usuaria beneficiaria de la cobertura por sustitución no tenga una edad mayor de veinticinco (25) años. Para que opere esta delegación, la nueva Usuaria beneficiaria de este servicio no podrá estar en estado de gravidez a la fecha de la solicitud de sustitución.

3 A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO TERCER MES DE VIGENCIA CONTADO A PARTIR DE LA FECHA DE AFILIACIÓN DE CADA USUARIO CONSIDERADO INDIVIDUALMENTE: SANITAS VENEZUELA se obliga a pagar la prestación de los servicios de Oncología, para las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Estos servicios comprenden:

3.1 Tratamiento Quimioterapéutico: El costo por los honorarios profesionales y el servicio médico especializado para todos los ciclos necesarios, tanto en régimen ambulatorio como en hospitalario, si éste se precisare del Profesional Adscrito y Centro de Salud Adscrito al Cuadro Médico vigente, previa prescripción médica y autorización de SANITAS VENEZUELA.

3.2 Radioterapia y Cobaltoterapia: El costo por los honorarios profesionales y el servicio médico especializado para todos los ciclos necesarios, tanto en régimen ambulatorio como en hospitalario, si éste se precisare, del Profesional Adscrito y Centro de Salud Adscrito al Cuadro Médico vigente, previa prescripción médica y autorización de SANITAS VENEZUELA.

CLÁUSULA N° 8: EXCLUSIONES

SANITAS VENEZUELA excluye expresamente la prestación de los servicios médico-asistenciales en los siguientes casos:

1. Generales (aplicables a todos los servicios médico-asistenciales):

a. Enfermedades, malformaciones o afecciones excluidas mediante documento Anexo al Contrato de Servicios, a la fecha de afiliación de un Usuario, así como las consecuencias de las mismas, salvo de aquellas cubiertas por el Anexo especial de cobertura a que se contrae el párrafo segundo del numeral 2.2 o Anexo OSI Bebe .


fecha 21/04/2016.”

b. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidemias por el Ministerio con competencia en materia salud.

c. Insuficiencia renal crónica.

d. Tratamientos o cirugías para afecciones crónicas.

e. Medicamentos citostáticos y hormonales requeridos en los tratamientos ambulatorios y hospitalarios oncológicos, y coadyuvante ambulatorio o intrahospitalario del cáncer.

f. Medicamentos no autorizados para su venta y distribución por el Ministerio con competencia en materia de Salud en la República Bolivariana de Venezuela, así como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre o plasma o células madre.

g. Cirugía Estética o Cosmética. Tratamientos, intervenciones, derivados de tatutajes, permanentes o no, pircing y cualquier otro procedimiento de belleza o decorativo del cuerpo.

h. Cirugía plástica reparadora para tratar afecciones existentes al momento de la afiliación de un Usuario al Contrato de Servicios.

i. Tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad o reducción de peso, excepto los estrictamente necesarios por diagnóstico de obesidad mórbida efectuado por Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente.

j. Tratamientos y estudios de fertilidad o infertilidad y sus consecuencias patológicas, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias. Parto humanizado.

k. Tratamiento de analgesia postoperatoria por cesárea, incluyendo honorarios profesionales.

l. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas y sus consecuencias por disfunciones o insuficiencias sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia, frigidez, esterilización, inversión de la esterilización o cambio de sexo.

m. Mamoplastias reductoras con fines estéticos, ginecomastia y corrección de mamas axilares, salvo cuando se trate de casos prescritos por un Profesional Médico Adscrito para resguardo de la funcionalidad de un órgano o tejido.

n. Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o confirmación de anomalías congénitas o genéticas, incluida la toma, procesamiento y almacenamiento de células madre al momento del nacimiento.

o. Consultas y exámenes de psicoanálisis.

p. Cirugías refractivas, incluida la requerida para la corrección de queratocono.


fecha 21/04/2016.”

q. Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con la dependencia del alcohol y de drogas, estupefacientes y psicotrópicos y sus consecuencias.

r. Hospitalización cuyo objeto principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico, en Usuario sano.

s. Servicio de enfermera especial o privada, en centro de salud u hospitalización domiciliaria.

t. Tratamiento Médico Experimental o Investigativo.

u. Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes por el consumo de estupefacientes o de alcohol.

v. Tentativa de suicidio.

w. Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente y/o autoinflingidas o encontrándose en estado de enajenación mental temporal o permanente, así como las lesiones originadas por negligencia en el cumplimiento de las prescripciones médicas.

x. Lesiones o afecciones ocasionadas por meteorito, terremoto o temblor de tierra, maremoto, inundación, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.

y. Lesiones, enfermedades o afecciones ocasionados por explosión así como por reacción nuclear (fisión o fusión), radioactividad nuclear o contaminación radioactiva, ya sean controladas o no, así como la emisión de radiaciones ionizantes, contaminación por la radioactividad de cualquier combustible nuclear o de cualquier desperdicio proveniente de la combustión de dichos elementos. Para los efectos de este numeral, solamente se entiende por combustión cualquier proceso de fisión nuclear que se sostenga por sí mismo.

z. Lesiones o afecciones ocasionados como consecuencia o se den en el curso de: Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar insurrección, rebelión, revolución, guerra intestina, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia

aa. Lesiones o afecciones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Usuario o se den en el curso de: Huelga, motín, disturbios laborales, daños maliciosos, disturbios populares o saqueos, conmoción civil, huelga y medidas para reprimir los


fecha 21/04/2016.”

actos antes mencionados que fuesen tomadas por las autoridades constituida.

bb.Lesiones como consecuencia de la participación activa del Usuario en riñas, peleas, huelgas, cualquier manifestación de protesta colectiva cualquiera que sea la causa, actos delictivos y alteraciones del orden público.

cc. Lesiones como consecuencia de la participación activa del Usuario en deportes o actividades calificadas como de alto riesgo, entre las que se encuentran: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, patinaje en línea, skateboarding, monopatín, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf y sus variantes, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, fútbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, benji y sus variantes, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo, escalada y cualquiera que implique riesgo potencial de accidentes graves.

dd.Enfermedades ocupacionales que sean definidas por el Órgano competente.

ee. Tratamientos no mencionados específicamente en la CLÁUSULA N° 6: SERVICIOS MÉDICO ASISTENCIALES CUBIERTOS de estas Condiciones Particulares.

2. Aplicables a los servicios médico-asistenciales de “Odontología” indicados en el aparte 1.3 del numeral 1 de la Cláusula N° 6: SERVICIOS MÉDICO- ASISTENCIALES CUBIERTOS: a. Sedaciones y anestesia general para tratamientos odontológicos. b. Implantes dentales, injertos o rellenos óseos. c. Férulas oclusales o miorelajantes. d. Carillas, coronas y cambios de obturaciones en buen estado con fines

estéticos. e. Cirugía endodóntica, endodoncia bajo microscopio electrónico,

sellado quirúrgico de perforaciones radiculares, apicectomía, curetaje apical, apexificación y apexogénesis.

f. Tomografía dental computarizada. g. Gingivoplastia, gingivectomía y raspado y alisado radicular. h. Blanqueamiento o aclaramiento dental. i. Tratamientos estéticos, protésicos, ortodónticos y periodontales.


fecha 21/04/2016.”

j. Tratamientos definitivos derivados de una consulta de emergencia odontológica, y cualquier otro tipo de consulta o procedimiento diferente a los supuestos descritos en la cláusula sexta.

CLÁUSULA N° 9: GASTOS NO CUBIERTOS:

SANITAS VENEZUELA, en desarrollo de este contrato, no estará obligada en ningún caso al pago por:

a. Adquisición de bragueros, lentes de montura, de contacto e intraoculares bi o multifocales, y/o exámenes optométricos, muletas, aparatos o equipos ortopédicos, sillas de ruedas, andaderas, medias antiembólicas, prótesis o sistemas de instrumentación de cualquier clase, marcapasos, catéteres para angioplastia, stents, válvulas artificiales, piezas anatómicas, injertos artificiales, órganos para transplantes, derivados o componentes de sangre o plasma, gamaglobulina o inmunoglobulina de cualquier clase, células madre, medicamentos, instrumentos y equipos para en el tratamiento o uso ambulatorio, medicamentos para tratamiento quimioterapéutico, vacunas, córneas y medicamentos para aerosolterapias o inhaladores.

b. Gastos por concepto de Implementos de uso personal, televisión, extras de cafetería, servicios de teléfono, cama de acompañante, servicio especial de enfermería y elementos tales como biberones, leche en polvo para el recién nacido, pañales, quitaesmaltes y toallas higiénicas durante el período de hospitalización. Gastos por concepto de cama clínica ni colchón antiescaras durante el período de hospitalización domiciliaria.

c. Gastos por servicios médico-asistenciales a partir del momento en que haya cesación definitiva o irreversible de la actividad eléctrica cerebral debidamente certificada por dos Profesionales Adscritos.

d. Gastos de transporte, distintos a ambulancia terrestre.

e. Indemnización por Daños y perjuicios atribuibles a proveedores de salud, tales como médicos, anestesiólogos, asistentes médicos, enfermeros, similares.

CLÁUSULA N° 10: INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE USUARIOS

1. Inclusiones: Cuando el Contratante desee incorporar uno o más Usuarios nuevos al Contrato de Servicios, deberá solicitarlo por escrito a SANITAS VENEZUELA, a través de la Solicitud de Afiliación debidamente firmada por el Contratante. Cualquier solicitud de inclusión deberá ser expresamente aceptada por escrito por SANITAS VENEZUELA o mediante la emisión de un nuevo Cuadro de Servicios donde se incluya al nuevo Usuario.


fecha 21/04/2016.”

Las solicitudes de inclusiones de nuevos Usuarios debidamente aceptadas por SANITAS VENEZUELA, serán efectivas a partir del primer día del mes siguiente al que haya sido aceptada la solicitud de inclusión, día desde el cual se contarán los términos y lapsos establecidos para adquirir derecho a la prestación de servicios, según lo establecido en el presente Contrato de Servicios.

Para la incorporación de uno o más Usuario nuevos, el Contratante deberá estar solvente con los pagos de las cuotas del Contrato.

En caso que la solicitud de inclusión de un nuevo Usuario se trate de un Recién Nacido de Usuaria con derecho a los servicios de asistencia médico obstétrica de parto, el Contratante deberá efectuar la Solicitud de Afiliación dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento. Cuando se trate de recién nacidos de usuarias sin derecho a los servicios o de recién nacido de madres no usuarias, SANITAS VENEZUELA solicitará entre los requisitos para la solicitud de afiliación que se acompañe de la valoración pediátrica.

Queda entendido y convenido expresamente que cualquier Solicitud de Afiliación para inclusiones de Usuarios, deberá estar acompañada de la correspondiente Declaración de Salud por cada Usuario que se desee incluir.

Todos los términos, condiciones y lapsos establecidos en el presente Contrato de Servicios serán aplicables para las inclusiones que se realicen posteriormente a la fecha de inicio del Contrato de Servicios a partir de la fecha de efectividad de la misma.

2. Exclusiones: Cuando por cualquier causa el Contratante desee retirar del Contrato de Servicios a un Usuario, deberá notificarlo por escrito a través del formato de Solicitud de Exclusión de Usuarios a SANITAS VENEZUELA. A tales efectos se aplicará lo establecido en la Cláusula N° 10 TERMINACION DEL CONTRATO DE SERVICIOS de las Condiciones Generales.

Para el retiro de uno o más Usuarios, el Contratante deberá estar solvente con los pagos de las cuotas del Contrato de Servicios o autorizar su descuento en los pagos posteriores que hiciere o suscribir por escrito el compromiso de pago de las primas o cuotas debidas solo hasta la fecha de solicitud del retiro, en ese sentido, el usuario que se encuentre insolvente, asumirá el compromiso de pago de las cuotas debidas solo hasta la fecha de su solicitud de retiro, así la nueva cuota mensual ya haya sido generada.

Al momento de la exclusión de un Usuario por cualquier causa, el Contratante y/o el Usuario, deberá hacer entrega a SANITAS VENEZUELA del Carné de Afiliación y los Vales de Asistencia Médica no utilizados, devolviendo SANITAS VENEZUELA el valor que tengan para ese momento éstos últimos. En caso contrario el Contratante y/o el Usuario serán responsables por la indebida utilización que se le de a dichos documentos.

CLÁUSULA N°11: AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR SERVICIOS

Para la utilización de los servicios contratados el Usuario deberá solicitar previamente autorización a SANITAS VENEZUELA, excepto para el caso de


fecha 21/04/2016.”

Emergencia Vital Inmediata debidamente certificada por Profesional Adscrito, consulta médica, laboratorio clínico de rutina, gases arteriales, radiología simple, ecosonograma obstétrico simple, electrocardiograma, audiometría, impedanciometría, potenciales evocados, electromiografía y terapia física, respiratoria y del lenguaje.

CLÁUSULA N°12: PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE SERVICIOS

1. Consultas, procedimientos diagnósticos, medios complementarios de diagnóstico y servicios programados:

a. Al solicitar el Usuario la prestación de los servicios objeto del presente Contrato de Servicios, deberá presentar al profesional o Centro de Salud Adscrito, o en las oficinas de SANITAS VENEZUELA, según el caso, el Carné de afiliación vigente y su cédula de identidad.

b. Para todos los servicios objeto de este Contrato de Servicios, el Usuario deberá presentar adicionalmente el Volante de Autorización de Servicios requerido previamente expedido por SANITAS VENEZUELA, salvo para las excepciones establecidas en la Cláusula anterior.

c. El Usuario deberá entregar un Vale de Asistencia Médica por cada acto médico o servicio recibido, al respectivo profesional y/o Centro de Salud Adscrito que preste el servicio, según se indica en la Guía del Usuario.

2. Emergencias:

a. Al solicitar el Usuario la prestación de los servicios objeto del presente Contrato de Servicios, deberá presentar al profesional o Centro de Salud Adscrito, según el caso, el Carné de Afiliación vigente y su cédula de identidad.

b. El Usuario deberá entregar un Vale de Asistencia Médica por cada acto médico o servicio recibido, al respectivo profesional y/o Centro de Salud Adscrito que preste el servicio, según se indica en la Guía del Usuario.

c. En caso de hospitalización derivada de una atención de emergencia, SANITAS VENEZUELA solicitará al Centro de Salud Adscrito un informe escrito sobre la sintomatología que presentó el Usuario al ser recibido en ella, las posibles causas y el procedimiento empleado para su diagnóstico, tratamiento y evolución.

En caso de hospitalización derivada Emergencia Vital Inmediata y habiéndose verificado extremos previstos en la CLAUSULA 15: REEMBOLSO, el Usuario por si o a través de representante deberá notificar dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes, a través de Central de Llamadas (FONOSANITAS 0800-SANITAS) o directamente en alguna de las sedes de SANITAS VENEZUELA su ingreso y atención efectiva por Institución de Salud que corresponda. Una vez verificado el ingreso por la Institución de Salud SANITAS podrá acordar la prestación de servicio a su cargo y/o el traslado del Usuario a un Centro Adscrito al Cuadro vigente para


fecha 21/04/2016.”

el momento de la ocurrencia, si corresponde de acuerdo al estado de salud del Usuario. Queda expresamente excluido de esta disposición el supuesto previsto el numeral 23 de la CLAUSULA No.1: DEFINICIONES PARTICULARES.

En caso de que un Usuario requiera algún tratamiento, procedimiento, servicio o suministro no cubiertos por el presente Contrato de Servicios, el Usuario deberá pagar los costos correspondientes directamente al Profesional Adscrito o Centro de Salud Adscrito que prestó el servicio o efectuó el respectivo suministro.

CLÁUSULA N° 13: EXTRAVÍO, ROBO O HURTO DEL CARNÉ DE AFILIACIÓN Y/O VALES DE ASISTENCIA MÉDICA

En caso de extravío, robo o hurto del Carné de Afiliación y/o vales de asistencia médica, el Usuario está obligado a notificar por escrito a SANITAS VENEZUELA al siguiente día hábil en que conoció o debió haber tenido conocimiento del hecho, con el fin de exonerarse de responsabilidad por la indebida utilización del mismo.

El uso indebido del Carné o de los Vales de Asistencia Médica, obliga al Contratante y al Usuario a restituir a SANITAS VENEZUELA los costos ocasionados por los servicios recibidos por personas diferentes a el(los) Usuario(s) del Contrato de Servicios, sin perjuicio de las acciones legales a que haya lugar.

En cualquier caso, SANITAS VENEZUELA no estará obligada a reintegrar el valor de los Vales de Asistencia Médica extraviados, robados o hurtados.

CLÁUSULA N° 14: EXÁMENES MÉDICOS:

Cuando SANITAS VENEZUELA, requiera la realización del examen médico de ingreso, el solicitante tiene la obligación de acudir a la respectiva cita médica, a la cual debe asistir dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de la solicitud de afiliación. SANITAS VENEZUELA no contrae ninguna obligación en virtud de la realización del examen médico de ingreso, reservándose el derecho de aceptación o rechazo de la solicitud de afiliación.

El contratante no deberá pagar prima o cuota por lo que respecta al usuario que está realizándose exámenes médicos de ingreso hasta tanto haya sido aceptada su afiliación.

La afiliación entrará en vigencia el primer día del mes siguiente a que se haya practicado el examen médico indicado y SANITAS VENEZUELA haya emitido la correspondiente aceptación a la solicitud de afiliación.

CLÁUSULA N° 15: REEMBOLSOS

En caso que el Usuario debido a una Emergencia Vital Inmediata requiera de los servicios médicos asistenciales cubiertos por este Contrato de Servicios y el mismo se hallare en cualquier localidad del país, que no sea su domicilio y en donde SANITAS VENEZUELA no tenga sede, ni pactados la prestación de servicios de


fecha 21/04/2016.”

emergencias con profesional de la salud o centros de salud en la localidad, el Usuario podrá recibir el servicio médico-asistencial para la atención de la Emergencia Vital Inmediata por un profesional de la salud o centro de salud no adscrito a SANITAS VENEZUELA, y solicitar posteriormente el reembolso de los costos razonables incurridos. Excepcionalmente, cuando la prestación del servicio no pueda ser cumplida bajo las modalidades descritas en este Contrato de Servicios, por falta absoluta de Centro de Salud Adscrito y Profesional Adscrito el contratante o usuario elegirá el centro de salud y profesional de salud y siempre que sea razonablemente posible, realizará previa notificación a SANITAS VENEZUELA para su asesoría.

Para el reembolso por parte del Usuario de los costos razonables incurridos por el servicio médico-asistencial de emergencia vital inmediata recibido, o en los supuestos contemplados en el Contrato de Servicios, el Contratante o el Usuario deberá:

1. Notificar a SANITAS VENEZUELA dentro de los quince (15) días calendario siguientes contados a partir de la fecha en que recibió la atención por la Emergencia Vital Inmediata.

2. Suministrar a SANITAS VENEZUELA dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha de la notificación una carta explicativa acompañada de las facturas fiscales originales completas, de la institución que atendió la Emergencia Vital Inmediata, incluidos los desgloses de las mismas, copia del Carné de Afiliación y de la cédula de identidad del Usuario, nombre y cédula de identidad del médico que atendió la Emergencia Vital Inmediata, así como la historia clínica completa en la que se detalle: motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos realizados, tratamiento a seguir y número de cédula de identidad del Usuario atendido. En el caso de consulta médica domiciliaria, solo procederá el reembolso de los gastos si el servicio fue prestado por una persona jurídica que tenga por objeto social la prestación de tales servicios.

3. SANITAS VENEZUELA podrá solicitar documentos adicionales, a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad, dicha solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó, a satisfacción de SANITAS VENEZUELA, el último de los documentos requeridos en los numerales anteriores. En este caso, se establece un plazo de diez (10) días hábiles para la presentación de los recaudos solicitados por SANITAS VENEZUELA, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos.

Durante la tramitación de la solicitud de reembolso, SANITAS VENEZUELA a su costo, podrá, en lo estrictamente necesario, solicitar al Usuario para que sea examinado por uno o más Profesionales Adscritos.

SANITAS VENEZUELA reembolsará los costos razonables correspondientes a la atención de Emergencia Vital Inmediata, previa evaluación y catalogadas como tales por parte del Comité Médico de SANITAS VENEZUELA.

SANITAS VENEZUELA solo estará obligada a reconocer por concepto de reembolso por Emergencia Vital Inmediata suministrada de conformidad con lo


fecha 21/04/2016.”

establecido en esta Cláusula, el costo razonable de acuerdo a lo establecido en el presente Contrato de Servicios, para lo cual el Contratante o Usuario deberá entregar los Vales de Asistencia Médica correspondientes por el(los) servicio(s) cuyo reembolso solicita.

El pago a que hubiere lugar por concepto de reembolso de acuerdo a lo establecido en esta Cláusula, será efectuado en bolívares al Contratante y/o Usuario, a quien éste haya autorizado formalmente mediante documento auténtico, o en caso de fallecimiento del Usuario, a la persona que demuestre fehacientemente y a satisfacción de SANITAS VENEZUELA, haber pagado las correspondientes facturas. En caso que el Usuario que haya recibido la atención por Emergencia Vital Inmediata sea menor de edad, el pago se hará al Contratante.

Queda entendido, según los términos de este Contrato de Servicios, que el pago por reembolso será única y exclusivamente para los supuestos establecidos en esta Cláusula y que se originen dentro del territorio de la República Bolivariana de Venezuela.

CLÁUSULA N° 16: TRASLADO A OTRO CONTRATO:

Cuando un Usuario se retire de un Contrato Colectivo de Servicios y solicite afiliarse a otro Contrato de Servicios de Asistencia Médica de SANITAS VENEZUELA, ésta estudiará tal solicitud para impartir su aceptación o rechazo. En caso de aceptarla, su nueva afiliación se regirá por las cláusulas del Contrato de Servicios al cual se traslade, salvo en lo referente al tiempo de afiliación el cual se computará a partir de la fecha de afiliación al presente Contrato de Servicios, siempre y cuando tal solicitud se presente dentro de los sesenta (60) días siguientes al retiro de éste y el mismo no se encuentre en mora.

CLÁUSULA N° 17: OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

SANITAS VENEZUELA quedará relevada de la obligación de prestar los servicios médico-asistenciales a los que se contrae este Contrato de Servicios en los siguientes casos:

1. Por negligencia, impericia e imprudencia en que incurra el Profesional Adscrito que intervenga en la asistencia médica del Usuario, o por los servicios que le proporcione cualquier Centro de Salud Adscrito, en el entendido que dichos Profesionales Adscritos o Centros de Salud Adscritos actúan en el ejercicio de su actividad asumiendo directamente la responsabilidad profesional, consecuencias y medidas para su solución frente a el Usuario, solo por lo respecta a la indemnización por daños y perjuicios y cualquier otra acción de naturaleza similar atribuibles a proveedores de salud, tales como médicos, anestesiólogos, asistentes médicos, enfermeros, similares.

2. Por el uso indebido que se haga del Carné o de los Vales de Asistencia Médica.


fecha 21/04/2016.”

3. Si después de requerida la documentación faltante para el análisis de una solicitud de autorización de servicios, no se hubiere presentado dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha del requerimiento.

4. Por tratamientos, exámenes, procedimientos o intervenciones por parte de Profesionales o Centros de Salud no adscritos de conformidad con el Cuadro Médico vigente para el momento en que se efectuó tal tratamiento, examen, procedimiento o intervención, salvo lo establecido en la Cláusula N°15: REEMBOLSOS.

5. Si la enfermedad, condición o accidente por el cual se solicita la autorización de servicios se inicia antes de la vigencia del Contrato de Servicios.

6. Si el servicio solicitado se produce antes de haber transcurrido los lapsos especificados en la Cláusula N° 7: EXCLUSIONES TEMPORALES de estas Condiciones Particulares para la prestación del servicio.

7. Enfermedades, accidentes o tratamientos, resultantes del uso o dependencia del alcohol, drogas estupefacientes y sustancias psicotrópicas, salvo que estas últimas hayan sido prescritas médicamente por un Profesional Adscrito al Cuadro Médico vigente.

8. Por gastos incurridos por el Usuario, las complicaciones y consecuencias por servicios prestados por profesionales o centros de salud no incluidos en el Cuadro Médico vigente, o por incumplimiento de los procedimientos y requisitos establecidos para la utilización de los servicios, salvo el caso de lo previsto en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares.

9. En caso que la solicitud de reembolso no se haga conforme a los términos, condiciones y plazo indicado en la Cláusula N° 15: REEMBOLSOS de estas Condiciones Particulares.

10. Por la solicitud de prestación de servicios médico-asistenciales no contemplados en el presente Contrato de Servicios, salvo que así se acuerde expresamente mediante documento anexo.

________________________ _____________________

SANITAS VENEZUELA El Contratante

Documents

CONTRATO FAMILIAR DE SERVICIOS DE ASISTENCIA …€œAprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA-1-5-4303-2016 de ... 4. Carné de Afiliación: