Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
CONTRIBUŢII LA STUDIUL CLINIC ŞI MORFOLOGIC
ÎN CANCERELE BRONHOPULMONARE
Conducător Ştiinţific:
Profesor Universitar Dr. Emil PLEŞEA
Doctorand:
Camelia MICU (DEMETRIAN)
2011
2
CUVINTE CHEIE:
c a n c e r b ro n ho p u l m o na r
t i p u r i h i s t o p a t o l o g i c e
i m u n o h i s t o c h i m i e
f e n o t i p a re
3
CUPRINS
STADIUL CUNOAȘTERII ..................................................................... 4
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ .............................................................. 7
CAP.1 MATERIAL ȘI METODE ........................................................... 7
REZULTATE ȘI DISCUȚII .................................................................... 9
CAP.2 ANALIZA DATELOR CLINICE GENERALE ......................... 9
2.1. DISTIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE SEX ............................................................. 9 2.2. DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ .................................................. 10 2.3. DISTRIBUȚIA ANUALĂ A CAZURILOR ................................................... 11 2.4. DISTRIBUȚIA PE TIPURI HISTOPATOLOGICE........................................... 14 2.5. DISTRIBUTIA PE STADII TNM A LOTULUI 1 ............................ 16 2.6. DISTRIBUŢIA DUPĂ STATUSUL CLINIC (OMS) ........................ 17 2.7. DISTRIBUŢIA DUPĂ RISCUL ANESTEZIC (ASA) ...................... 18 2.8. LOCALIZAREA TUMORII – LOTUL ÎNTREG .............................. 18 2.9. INTERVENŢII CHIRURGICALE REALIZATE ............................. 21 2.10. CALEA DE ABORD ............................................................................... 22 2.11. EXTENSIA LIMFADENECTOMIEI ............................................... 23 2.12. AFECTAREA GANGLIONARĂ ................................................................ 24 2.13. PREZENŢA METASTAZELOR ................................................................. 24 2.14. SUPRAVIEŢUIREA LA DATA CULEGERII DATELOR ............... 25
CAP.3 CORELATII INTRE PARAMETRII CLINICI ....................... 27
3.1. CORELAŢII ÎNTRE SEX ŞI VÂRSTĂ ........................................................ 27 3.2. CORELAŢII ÎNTRE SEX ŞI STATUSUL OMS ............................................ 27 3.3. CORELAŢII ÎNTRE TIPUL HISTOPATOLOGIC ŞI AFECTAREA
GANGLIONARĂ ...................................................................................................... 27 3.4. CORELAŢII ÎNTRE TIPUL HISTOPATOLOGIC ŞI PREZENŢA
METASTAZELOR ..................................................................................................... 29 3.5. CORELAŢII ÎNTRE VÂRSTĂ ŞI AFECTAREA GANGLIONARĂ ..................... 30 3.6. CORELAŢII ÎNTRE VÂRSTĂ ŞI PREZENŢA METASTAZELOR ..................... 31
CAP 4. STUDIUL ANATOMOPATOLOGIC ..................................... 32
4.1. TIPURI HISTOPATOLOGICE DE CANCER BRONHOPULMONAR.................. 32 4.2. DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC STABILIT FĂRĂ IMUNOHISTOCHIMIE ..... 33 4.3. MARKERI IHC UTILIZAȚI PENTRU PRECIZREA DIAGNOSTICULUI .......... 33
CONCLUZII........................................................................................... 35
4
STADIUL CUNOAȘTERII
Patologia chirurgicală toracică, inclusiv cea a tumorilor pulmonare a
înregistrat o serie de schimbări în cursul ultimelor două decenii, atât datorită
frecvenţei în creştere a cancerului pulmonar cât şi a evoluţiei continue a
chirurgiei toracice.
Se cunoaşte destul de aprofundat în prezent histopatologia cancerului
bronhopulmonar. Majoritatea clasificărilor histopatologice ale cancerului
pulmonar, inclusiv clasificarea revizuită a OMS, menţioneaza 4 tipuri
principale : carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari si
carcinomul cu celule mici. Sunt descrise de asemenea mai multe subtipuri
histologice şi unele forme rare.
Noile tehnici, în particular imunohistochimia, au furnizat o mare cantitate
de informaţii despre histogeneza, diferenţierea şi proliferarea tumorală,
informaţii utilizate pe scară largă la clasificarea tumorilor.
Toate ţesuturile epiteliale pulmonare, până la nivelul alveolelor inclusiv
sunt de origine endodermică, iar elementele interstiţiale sunt de origine
mezodermică.
Cancerul bronhopulmonar este una dintre cele mai răspândite malignități,
având un prognostic încă foarte rezervat. Aproximativ 65% dintre pacienții cu
NSCLC (non-small-cell lung carcinoma) se prezintă pentru prima dată la medic
având boală local avansată sau metastaze. Cea mai mare parte a mortalității
asociate cancerului bronhopulmonar se datorează metastazelor.
Cele mai multe cazuri se întâlnesc în Europa și America și sunt corelate
puternic cu fumatul. În medie, un fumător iși mărește riscul de a dezvolta un
cancer bronhopulmonar de 5 până la 10 ori, iar în țările dezvoltate fumatul este
responsabil de până la 80% din acest tip de cancer.
5
Prognosticul cancerului bronhopulmonar rămâne unul dintre cele mai
sumbre. Deşi rata supravieţuirii la 1 an (pentru toate stadiile) a crescut de la 32%
în 1973 la 41% în 1994, rata supravieţuirii la 5 ani a rămas practic neschimbată,
la aproximativ 14%.
Dintre factorii de risc, fumatul are un rol preponderent : este responsabil de
85% din cancerele bronhopulmonare şi tendinţa incidenţei şi mortalităţii reflectă
evoluţia consumului. Se poate spune că fumatul a transformat cancerul
bronhopulmonar dintr-o boală rară la începutul anilor 1900 în maladia secolului
la sfârşitul anilor 1990.
Al doilea factor de risc major este reprezentat de expunerea la radon, un gaz
inodor ce a fost bănuit încă de la începutul secolului XX că ar putea produce
cancer bronhopulmonar la minerii care lucrează în subteran.
Alţi factori de mediu ce pot determina apariţia cancerului bronhopulmonar
sunt : arsenicul, azbestul, nichelul, hidrocarburile aromatice policiclice,
precursorii radonului, etc.
Caracteristicile biologice ale cancerului bronhopulmonar sunt în schimbare,
remarcându-se o creştere a incidenţei adenocarcinomului şi o scădere a
incidenţei carcinomului scuamos.
Tumorile pulmonare prezintă o mare varietate de tipuri histopatologice cu
grade variate de malignitate, de la cele benigne până la cele cu un grad ridicat de
malignitate.
Diagnosticul localizării bronhopulmonare a unui carcinom este făcut de
anatomopatolog. Nu există însă nici un criteriu anatomopatologic absolut care să
permită afirmarea caracterului primitiv (origine bronhopulmonară şi nu
metastatică) a unui carcinom localizat bronhopulmonar.
Diagnosticul caracterului primitiv bronhopulmonar al unei tumori se pune
pe o serie de criterii clinice, imagistice, morfologice şi de fenotipaj. De acest
diagnostic stabilit astfel vor depinde mai departe încadrarea pacientului şi
viitorul tratament.
6
Este demnă de menţionat importanţa unui consult interdisciplinar pentru
fiecare caz nou.
Cancerul cu celule scuamoase este cel mai frecvent tip histopatologic de
cancer pulmonar întâlnit în ţările occidentale şi totodată tipul histopatologic cel
mai bine corelat cu fumatul.
Adenocarcinomul pulmonar este cel mai frecvent tip histopatologic de
cancer pulmonar întâlnit în Japonia şi unele ţări din Asia şi aflat, de asemenea,
în continuă creştere în Statele Unite şi alte state bine dezvoltate economic
Carcinomul cu celule mici a atras atenţia anatomopatologilor şi
clinicienilor datorită caracteristicilor sale complexe histopatologice şi înaltului
grad de malignitate, în pofida sensibilităţii sale crescute la agenţii antitumorali
(citostatici) şi radioterapie. Raportul bărbaţi / femei este de aproximativ 2:1, iar
vârsta medie a pacienţilor în momentul diagnosticului este oarecum mai scăzută
faţă de cazul carcinomului scuamos.
În cancerul pulmonar, ca şi în alte cancere cu altă localizare, cei mai
importanţi trei factori care influenţează prognosticul pacienţilor sunt metastazele
la distanţă, metastazele ganglionare şi invazia pleurei, aceştia constituind
elemente ale clasificării TNM.
Sistemul TNM (2009, a 7-a ediție) este cel mai utilizat la ora actuală, el
folosind cei mai mulţi parametri descriptivi şi anume:
T: informaţiile despre formaţiunea tumorală
N: informaţii despre interesarea ganglionilor limfatici regionali
M: informaţii despre prezenţa tumorilor secundare (metastaze)
Aceşti parametri sunt cuantificaţi şi în final combinaţi pentru a stabili
stadiul clinic al procesului neoplazic.
În cadrul sistemului TNM există şi cuantificarea pTNM în funcţie de
aspectul morfologic macroscopic care coincide sau nu cu cuantificarea clinică.
7
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
CAP.1 MATERIAL ȘI METODE Baza de studiu statistic a lucrării a fost constituită dintr-un lot de 364 de
pacienţi internaţi şi operaţi în Serviciul de Chirurgie Toracică din Centre
Hospitalier d’Avignon (Franţa) într-o perioadă de 5 ani (01.01.2003-
31.12.2007), la care diagnosticul clinic, confirmat ulterior histopatologic a fost
de formaţiune tumorală malignă localizată la nivelul parenchimului pulmonar.
Interpretarea histopatologică a fost efectuată în Laboratorul de Anatomie
Patologică al aceluiaşi spital.
Din lotul principal au fost individualizate subsecvent următoarele subloturi,
în funcţie de tipul histopatologic evidenţiat de examenul anatomopatologic:
Lotul 1, majoritar, format din 348 de pacienţi la care diagnosticul
histopatologic a fost de non-small cells lung carcinoma (NSCLC) .
Lotul 2, format din 5 pacienţi la care diagnosticul histopatologic a
fost de small cells lung carcinoma (SCLC) .
Lotul 3, format din 11 pacienţi la care diagnosticul histopatologic a
fost de tumoră carcinoidă .
La rândul său, lotul 1, cel mai consistent, a fost subîmpărţit în 3 subloturi,
conforme cu subclasificarea cancerelor NSCLC:
Sublotul 1A, format din 231 de cazuri de adenocarcinom.
Sublotul 1B, format din 101 cazuri de carcinom scuamos.
Sublotul 1C, format din 16 cazuri de subtipuri mai puţin frecvente de
NSCLC (carcinom cu celule mari nediferenţiat şi carcinom cu celule
mari neuroendocrin).
Materialul de studiu a fost reprezentat de două categorii de surse de date.
Din prima categorie au făcut parte documentele de evidenţă medicală şi
anume :
8
baza de date Epithor (baza de date naţională pentru chirurgia
toracică în Franţa)
foile de observaţie clinică
protocoalele de intervenţie chirurgicală
registrele de diagnostic histopatologic.
A doua categorie a fost constituită din preparatele histopatologice,
blocurile şi păstratele din arhiva Laboratorului de Anatomie Patologică din
Centre Hospitalier d’Avignon (Franţa).
Studiul a fost de tip retrospectiv, şi a fost structurat în patru capitole:
Studiul contextului clinic general
Studiul morfopatologic
Studiul corelaţiilor între tipurile histopatologice şi sex, vârstă,
localizare tumorală, intervenţie chirurgicală
Studiul algoritmului de fenotipare pentru cazurile la care s-a efectuat
imunohistochimie
Pentru evaluarea parametrilor microscopici, au fost utilizate fragmente de
parenchim pulmonar obţinute intraoperator în urma rezecţiei chirurgicale.
În cazul unor piese operatorii de mari dimensiuni (plămân întreg, lob
pulmonar, segment pulmonar), au fost recoltate fragmente din piesă din zonele
cu aspect patologic macroscopic (zonă tumorală), evitându-se ariile de necroză
tumorală.
Fragmentele de ţesut pulmonar au fost prelucrate în Laboratorul de
Anatomie Patologică din Centre Hospitalier d’Avignon, fiind colorate iniţial
numai cu Hematoxilină Eozină.
La cazurile la care pentru stabilirea diagnosticului a fost considerată
necesară efectuarea imunohistochimiei, s-au efectuat metode specifice de
marcare imunohistochimică.
9
REZULTATE ȘI DISCUȚII
CAP.2 ANALIZA DATELOR CLINICE GENERALE
2 .1. D ISTIBU ȚIA ÎN FUNCȚIE DE SEX Primul parametru clinic evaluat a fost distribuţia pacienţilor studiaţi în
funcţie de sex. Cancerele bronhopulmonare au fost net mai frecvente la bărbaţi,
numărul acestora fiind practic de 3,67 ori mai mare decât cel al femeilor.
Sex Nr. de cazuri % Raport M/F
Masculin 286 79
3,67 Feminin 78 21
TOTAL 364 100
Distribuţia cazurilor în funcţie de sex pentru întreg lotul
Distribuţia pe sexe se păstrează, în general şi în cadrul loturilor definite, cu
excepţia lotului 3, tumorile carcinoide, care au fost întâlnite cu o mică
predominanţă la femei, în concordanţă cu datele din literatură.
Ponderea afectării pe sexe la subloturile studiate
Lotul 1 (NSCLC) Lotul 2 (SCLC) Lotul 3 (Carcinoide)
10
2 .2. D ISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚ IE DE VÂRS TĂ
Pacienţii incluşi în lotul studiat au fost în general adulţi şi mai ales
vârstnici. Plaja de dispersie a vârstei a fost cuprinsă între 16 ani, vîrsta celui mai
tânăr pacient şi 84 de ani, cât a avut cel mai în vârstă dintre pacienţi.
Parametru Statistic Valoare
Vârsta cea mai mică 16 ani
Vârsta cea mai mare 84 ani
Vârsta Medie 63 ani
Dev. Std. 16 (49 ani – 79 ani)
Dev. Std. = Deviaţie standard
Parametrii statistici ai Vârstei
Grupa de vârstă care a inclus cei mai mulţi pacienţi (107 pacienţi, adică
aproape 30% din cazuri a fost cea între 61 şi 70 de ani, iar grupând pacienții pe
perioade de viață am constatat că cea mai mare afectare au avut-o “vârstnicii”.
Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă
11
100
150
200
250
Distribuţia pacienţilor pe perioade de viaţă
Distribuţia în funcţie de vârstă s-a menţinut, în general, la loturile şi
subloturile studiate, cu excepţia tumorilor carcinoide (Lotul 3) care au afectat
pacienţi mult mai tineri, în concordanţă cu datele din literatură care arată o
vârstă medie de apariţie de 45-55 ani pentru tumorile carcinoide, cele tipice
apărând cu cca o decadă mai devreme decât cele atipice .
2 .3. D ISTRIBUȚIA ANUALĂ A CAZURI LOR
Distribuţia anuală a cazurilor a reflectat o uşoară tendinţă la creştere a
numărului de cazuri pe parcursul perioadei de 5 ani studiate.
Trebuie menţionat însă că această creştere a numărului de cazuri nu poate fi
pusă în totalitate pe seama creşterii incidenţei cancerului bronhopulmonar ci a
fost influenţată parţial şi de sosirea în serviciul de chirurgie toracică a unui nou
chirurg toracic, cu o atitudine „agresivă” în tratamentul cancerului
bronhopulmonar.
12
Distribuţia anuală a cazurilor
Pentru lotul majoritar (Lotul 1 - NSCLC) am analizat distribuţia anuală
corelată cu sexul în cadrul celor mai semnificative 2 subloturi (Sublotul 1A –
adenocarcinoame şi Sublotul 1B – carcinoame scuamoase), pentru a stabili
concordanţa cu datele din literatură.
Astfel, pentru adenocarcinoame, s-a constatat o scădere constantă atât a
numărului efectiv de cazuri cât şi a procentului corespunzător pentru femei,
situaţie care este contrară datelor din literatură.
30
41
39
41
18
10
12
15
19
6
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2007
2006
2005
2004
2003
Bărbaţi Femei
Distribuția anuală corelată cu sexul pentru adenocarcinom (Sublotul 1A)
13
Pentru carcinomul scuamos am constatat o creştere anuală a afectării
populaţiei feminine, situaţie de asemenea contrară datelor din literatură. Nu am
găsit nici o explicaţie pentru aceste constatări deşi numărul suficient de cazuri
face concluziile să fie semnificative statistic.
27
14
14
13
2006
2005
2004
2003
Distribuția anuală corelată cu sexul pentru carcinomul scuamos
(Sublotul 1B)
Analizând evoluţia pe perioada studiului a numărului de cazuri de
adenocarcinom şi de carcinom scuamos la bărbaţi, am constatat o uşoară creştere
a incidenţei adenocarcinomului faţă de carcinomul scuamos.
25
27
14
14
13
30
41
39
41
18
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2007
2006
2005
2004
2003
Scuamos Adenocarcinom
Distribuția anuală a cazurilor de carcinom scuamos și adenocarcinom la
bărbați
14
Pentru femei situaţia a fost contrară, cu creşterea numărului de cazuri de
carcinom scuamos, în defavoarea adenocarcinomului.
25
27
14
14
13
30
41
39
41
18
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2007
2006
2005
2004
2003
Scuamos Adenocarcinom
Distribuția anuală a cazurilor de carcinom scuamos și adenocarcinom la femei
2 .4 . D ISTRIBUȚIA PE TIPUR I HISTOP ATOLOGICE
Distribuţia pe tipuri histopatologice a stat la baza împărţirii pe loturi a
pacienţilor din studiu, şi a fost cea detaliată în graficul de mai jos.
Alegerea acestei divizări a lotului iniţial a luat în considerare diferenţele
majore de epidemiologie, vârstă medie de apariţie, atitudine terapeutică,
agresivitate şi prognostic descrise în literatură între cele 3 mari tipuri de cancere
bronhopulmonare (NSCLC, SCLC şi tumorile carcinoide).
Se remarcă preponderenţa clară a cancerelor NSCLC (96%) din motive ce
vor fi detaliate la capitolul “Studiul anatomopatologic”.
15
34896%
Distribuția pe loturi.
Celelalte două loturi – SCLC și carcinoidele – au fost reprezentate printr-un
număr mic de cazuri (11 respectiv 5 cazuri).
Analizând toate tipurile histopatologice întâlnite, am constatat existența a 8
astfel de tipuri, variind ca număr de la 3 cazuri (carcinoidul atipic) la 225 cazuri
(adenocarcinom).
225
101
11 8 6 5 5 30
50
100
150
200
250
N r ca z ur i 22 5 10 1 11 8 6 5 5 3
AD KC a r c i nom sc ua mos
N S C LC ne dif e r en
t i a t
C a r c i noi d t i p i c
CB AN S C LC
ne ur oendoc r i n
S C LCC a r c i noi d
a t i p i c
Tipurile histopatologice întâlnite
16
2 .5. D ISTRIBUTIA PE STADI I TNM A LOTULUI 1
Se observă că majoritatea pacienţilor cu NSCLC au fost surprinşi în stadii
incipiente, potenţial curabile chirurgical (până la stadiul IIIA inclusiv): 270
cazuri, reprezentând 78% din pacienţi.
Se explică astfel rezultatele bune cel puţin pe termen scurt din punct de
vedere al supravieţuirii.
Trebuie amintit din nou că provenienţa cazurilor (pacienţi operaţi într-un
serviciu de chirurgie toracică) este factorul determinant al acestei preponderenţe
a stadiilor incipiente, situaţie total diferită de proporţia reală în practica de zi de
zi (inclusiv în serviciul de chirurgie toracică în care a fost realizat studiul).
Cazurile studiate au fost practic doar cele care au ajuns în sala de operaţie cu
intenţie chirurgicală radicală.
De menţionat că stadializarea TNM se aplică doar cancerelor NSCLC,
cancerele SCLC şi tumorile carcinoide având o altă stadializare. Cum însă
diagnosticul histopatologic definitiv este stabilit ulterior intervenţiei
chirurgicale, o mare parte din cancerele SCLC şi tumorile carcinoide au fost
stadializate iniţial (la momentul intervenţiei chirurgicale) conform stadializării
TNM.
Stadii cu potenţial chirurgical
17
2 .6. DISTRIBUŢIA DUPĂ S TATUSUL CLINIC (OMS)
Am analizat distribuţia pacienţilor în funcţie de statusul OMS înaintea
operaţiei. Acest indicator este unul dintre cei mai simplii pentru aprecierea
autonomiei unei persoane, fiind utilizat în special în oncologie.
OMS 111030%
OMS 221459%
OMS 4 Se remarcă predominenţa în proporţie de 89% a pacienţilor cu un status
OMS satisfăcător (1 şi 2), fapt datorat unui diagnostic precoce şi care a condus
la un număr mare de intervenţii chirurgicale radicale.
Analizând din aceeaşi perspectivă şi loturile definite, am cnstatat o
distribuţie similară în cadrul lotului majoritar (lotul 1 - NSCLC) şi un status
OMS chiar mai bun pentru lotul 3 (carcinoide), explicabil prin vârsta mai tânără
de apariţie a acestor tumori şi prin agresivitatea lor scăzută.
18
2 .7. DISTRIBUŢIA DUPĂ RISCUL ANES TEZIC (ASA)
În funcţie de riscul anestezic, evaluat după scara ASA (American Society
of Anesthesiology), distribuţia pacienţilor a fost cea din graficul de mai jos.
Se observă că majoritatea pacienţilor (85%) au fost încadraţi în clasele
ASA 1 şi 2, având deci un risc anestezic scăzut, fapt ce a contribuit de asemenea
la numărul mare de intervenţii chirurgicale radicale.
Am observat de asemenea o similaritate a distribuţiilor după statusul OMS
şi după riscul anestezic ASA.
2 .8. LO CALIZAREA TUMORI I – LO TUL ÎNTREG
Analizând întreg lotul studiat, am constatat o uşoară preponderenţă a
afectării plămânului drept faţă de cel stâng (54%, respectiv 46%). Deoarece
19
aceste procente sunt foarte apropiate de proporţia volumelor celor 2 plămâni
(55% - 45%), putem considera că nu a existat o predilecţie pentru un anumit
plămân a cancerului bronhopulmonar.
Din punctul de vedere al localizării lobare se remarcă o localizare mai
frecventă la nivelul lobilor superiori atât în dreapta cât şi în stânga.
Localizarea tumorii – lotul întreg
Pentru Lotul I (majoritar), toate cele 3 subloturi s-au remarcat pentru o
predilecţie a localizării la nivelul lobilor superiori.
Localizare Adenocarcinom (Sublotul
1A)
Epidermoid (Sublotul
1B)
CCM nediferenţiat şi
neuroendocrin
(Sublotul 1C)
Plămân
drept
Lob
superior
130 56%
89 39%
53 52%
24 24%
7 44%
6 38%
Lob
mediu 10 4% 5 5% 0 0%
Lob
inferior 31 13% 24 24% 1 6%
Plămân
stâng
Lob
superior 101 44%
59 26%
48 48%
26 25%
9 56%
7 44%
Lob
inferior 42 18% 22 22% 2 12%
20
Pentru lotul 2 (SCLC) localizarea a fost majoritară la nivelul plămânului
stâng (în special lob superior stâng), însă de asemenea, datorită numărului foarte
mic de cazuri nu se poate trage nici o concluzie în această privinţă.
Localizare SCLC
(Lotul 2)
Plămân drept
Lob superior
1 20%
0 0%
Lob mediu 0 0%
Lob inferior 1 20%
Plămân stâng Lob superior
4 80% 3 60%
Lob inferior 1 20%
Tumorile carcinoide au fost întâlnite în special la nivelul plămânului drept
(mai ales lob superior drept). De asemenea, datorită numărului mic de cazuri nu
se poate emite o concluzie sprijinită de date semnificative statistic.
Localizare
Tumori carcinoide
(Lotul 3)
Carcinoid tipic Carcinoid atipic
Plămân
drept
Lob
superior
6 75%
1 12%
0 0%
0 0%
Lob
mediu 2 25% 0 0%
Lob
inferior 3 38% 0 0%
Plămân
stâng
Lob
superior 2 25%
0 0%
3
2 67%
Lob
inferior 2 25% 1 33%
21
2 .9. INTE RVENŢI I CHIRURGI CALE REALIZATE
Tip de Intervenţie Cazuri %
Radicale
Lobectomie
320
253
88
69,51
Pneumectomie 31 8,52
Bilobectomie 19 5,22
Lobectomie de
totalizare 4 1,10
Segmentectomie 13 3,57
Paleative -
diagnostice
Biopsie
pulmonară
44
7
12
1,92
Exereză parţială
unică 23 6,32
Exereză parţială
multiplă 7 1,92
Toracotomie
exploratorie 7 1,92
Se remarcă o preponderenţă netă a intervenţiilor chirurgicale de tip radical,
cu viză oncologică (segmentectomie, lobectomie, bilobectomie,
pneumonectomie), 320 de cazuri (88%) beneficiind de acest tip de tratament
chirurgical.
22
Lobectomie25379%
2 .10. CALEA DE ABORD
Cea mai mare parte a intervenţiilor (93%) au necesitat drept cale de abord
toracotomia, în concordanţă cu majoritatea gesturilor chirurgicale realizate
(rezecţii pulmonare majore – pneumonectomie, lobectomie, segmentectomie).
Numai 7% din intervenţii au fost realizate prin toracoscopie (metodă minim
invazivă) şi această cale de abord a fost rezervată exerezelor parţiale, în scop
paleativ sau pur diagnostic.
23
2 .11. EXTENSIA LIMFADENECT OMIEI
Extensia limfadenectomiei
Cea mai mare parte a cazurilor (86%) a beneficiat de o limfadenectomie
radicală, în concordanţă cu caracterul curativ, oncologic, al majorităţii
intervenţiilor.
În consecinţă am putut avea o imagine foarte exactă în ceea ce priveşte
afectarea ganglionară (criteriul N din cadrul clasificării TNM).
Samplingul ganglionar (biopsierea unui mic fragment dintr-un ganglion
suspect macroscopic), a fost rezervat cazurilor considerate nerezecabile şi a fost
practicat în numai 4% din cazuri (15 pacienţi).
24
2 .12. AFECTAREA GANG LIONARĂ
Afectarea ganglionară a fost stabilită postoperator, după examinarea
histopatologică a tuturor ganglionilor prelevaţi (sau biopsiaţi) în timpul
intervenţiei chirurgicale.
Am constatat că majoritatea cazurilor (53%) nu au avut afectare
ganglionară, tumorile fiind surprinse într-un stadiu incipient.
2 .13. PREZENŢA METAS TAZE LOR
În concordanţă cu caracterul majoritar radical al intervenţiilor, 80% dintre
pacienţi nu au prezentat metastaze, acestea fiind confirmate într-un procent de
numai 11%.
25
M080%
M111%
Prezența metastazelor
Prezenţa unei metastaze unice (suprarenaliene, hepatice, osoase, chiar
cerebrale) nu constituie pentru cancerul bronhopulmonar o contraindicaţie
pentru tratamentul chirurgical radical, aceasta putând fi rezecată de obicei în
cadrul unei alte intervenţii (premergător sau ulterior rezecţiei pulmonare), cu
rezultate bune.
2 .14. SUPRAVIEŢUIREA LA DA TA CULEGERI I DATE LOR
Culegerea datelor a fost efectuată în cursul lunii aprilie 2008. La acea dată,
o mare parte dintre pacienţii înregistraţi în studiu erau în viaţă (94%). Datorită
caracterului majoritar radical al intervenţiilor chirurgicale realizate şi implicit
unei bune supravieţuiri aşteptate cel puţin pe termen scurt, nu putem face o
analiză mai detaliată a supravieţuirii.
26
decedaţi236%
în viaţă34194%
Dintre puţinii pacienţii decedaţi la data culegerii datelor, în număr relativ
egal au fost cei cu adenocarcinom (12 pacienţi) şi cei cu carcinom scuamos (11
pacienţi).
Histopatologia tumorii pentru pacienții decedați
27
CAP.3 CORELATII INTRE PARAMETRII CLINICI
3 .1. CORE LAŢI I ÎNTRE SEX Ş I VÂRS TĂ Analizând distribuţia pacienţilor în funcţie de sex şi vârstă, am observat
apariţia mai frecventă a cancerelor bronhopulmonare la vârste mai înaintate la
bărbaţi şi la o vârstă mai tânără la femei.
3 .2. CORE LAŢI I ÎNTRE SEX Ş I STATUSUL OMS
Din perspectiva corelaţiei dintre sex şi statusul OMS, am observat o
proporţie uşor crescută a pacienţilor de sex feminin printre cei cu un status mai
bun, deşi din aceeaşi categorie au făcut parte şi cei 2 pacienţi cu cel mai
nefavorabil status (OMS 4).
3 .3. CORE LAŢI I ÎNTRE TIPUL HISTOP ATOLOGIC Ş I AFE CTARE A GANG LIO NARĂ
Am analizat existența unor corelații între tipul histopatologic al tumorilor și
afectarea ganglionară. Trebuie precizat că limfadenectomia mediastinală este
făcută de principiu într-o manieră foarte minuțioasă în serviciul de chirurgie
toracică în care au fost operate aceste cazuri, cunoașterea precisă a afectării
28
ganglionare și excizia cât mai radicală a limfoganglionilor mediastinali fiind cel
mai important factor de prognostic pentru supraviețuire.
În puținele cazuri în care protocolul operator și rezultatul anatomopatologic
nu au menționat nimic despre ganglionii mediastinali, am considerat drept Nx
afectarea ganglionară.
0
1
112
55
3
8
5
8
0
2
32
27
1
00 5SCLC
Carcinoid atipic
ADK
Carcinom scuamos
NSCLC neuroend…
NSCLC nediferenț…
CBA
Carcinoid tipic
Am remarcat că cele mai multe cazuri fără afectare ganglionară (N0) au
fost cele din categoria carcinoidelor tipice, fapt ce concordă cu caracterul de
tumoră puțin agresivă și invazivă a acestora și cu datele din literatură.
Un alt tip de tumoră care a prezentat afectare ganglionară ușoară a fost
carcinomul bronșioloalveolar, la care am întâlnit majoritar criteriul N0 și într-un
singur caz afectarea ganglionilor hilari (N1).
În ceea ce privește cazurile de SCLC din studiul nostru am constatat o
lipsă a afectării ganglionare la toate cele 5 cazuri întâlnite, fapt contrar datelor
din literatură.
29
3 .4. CORE LAŢI I ÎNTRE TIPUL HISTOP ATOLOGIC Ş I PREZENŢA METAS TAZE LOR
Este cunoscut faptul că tipul histopatologic se corelează cu agresivitatea și
implicit cu apariția metastazelor. În studiul nostru am întâlnit un număr de 34 de
cazuri cu metastaze (9,34% din total).
9
5
191
99
5
1
5
8
NSCLC nedifer…
CBA
ADK
Carcinom scuamos
SCLC
Carcinoid atipic
NSCLC neuroe…
Carcinoid tipic
Analizând prezența metastazelor pe fiecare tip histopatlogic, am constatat
că marea majoritate a acestora (34 de cazuri, adică 87% din totalul cazurilor cu
metastaze) au fost în Sublotul 1A (adenocarcinoame).
Alte tipuri histopatologice (carcinomul scuamos, carcinomul
bronșioloalveolar, NSCLC nediferențiat) au avut un număr mic de cazuri cu
metastaze (1 maxim 2).
30
Datele rezultate din acest studiu concordă cu cele din literatură care
consideră adenocarcinomul mai agresiv decât carcinomul scuamos.
3 .5. CORE LAŢI I ÎNTRE VÂRSTĂ Ş I AFECTAREA GANGLIO NARĂ
Am analizat existența unei corelații între vârsta pacienților și afectarea
ganglionară.
2
73
142
0
27
38
0
36
43
0
1
2
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Adolescent
Adult
Vârstnic
N0 sau Nx N1 N2 N3
Am constatat că la adolescenți singurele 2 cazuri întâlnite nu au avut
afectare ganglionară. Acest lucru se explică simplu prin tipul histopatologic al
tumorilor (carcinoid tipic în ambele cazuri) și nu poate conduce la nici o altă
concluzie.
La adulți, 73 de pacienți (53%) nu au avut afectare ganglionară în timp ce
în grupa vârstnicilor am întâlnit 142 astfel de cazuri N0 sau Nx (63%). Putem
spune astfel că tumorile pulmonare în ansamblu s-au manifestat mai agresiv la
adulți față de vârstnici.
31
3 .6 . CORE LAŢI I ÎNTRE VÂRSTĂ Ş I PREZENŢA METAS TAZE LOR
În cadrul întregului lot prezența metastazelor a fost destul de rar întâlnită
(39 de cazuri reprezentând 10,71% din total). Am încercat să găsim o posibilă
corelație între vârstă și prezența metastazelor.
2
115
208
0
22
17
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Adolescent
Adult
Vârstnic
M0 sau Mx M1
Pentru adolescenți lipsa totală a metastazelor se explică din nou prin
numărul mic de cazuri (2 pacienți) și tipul histopatologic (carcinoid tipic) și nu
permite enunțarea unei concluzii.
La adulți un procent de 16% din cazuri a prezentat metastaze în timp ce la
vârstnici au fost întâlnite în 8% din cazuri.
Putem concluziona că fenomenul metastatic s-a manifestat mai frecvent la
adulți față de vârstnici.
32
CAP 4. STUDIUL ANATOMOPATOLOGIC
4 .1. TIPURI HISTOPATO LOGICE DE CANCER BRO NHOPULMONAR
În cadrul studiului histopatologic, o primă etapă a fost reprezentată de
împărţirea celor 364 de cazuri de cancer bronhopulmonar în funcţie de tipul
histopatologic.
Tip Cazuri %
Lotul 1
(NSCLC)
Sublotul A ADK
348
231 225
95,60
CBA 6
Sublotul B CS 101 101
Sublotul C
CCM
nediferenţiat 16
11
CCM
neuroendocrin 5
Lotul 2
(SCLC) SCLC 5 5 1,37
Lotul 3
(Carcinoide)
Carcinoid
atipic 11
3 3,02
Carcinoid
tipic 8
Se poate observa că majoritatea cazurilor (348 de cazuri reprezentând 96%
din total) au fost cancere non-small cell, iar restul minoritar al cazurilor a fost
partajat între cancerele small cell (5 cazuri, reprezentând 1%) şi tumorile
carcinoide (11 cazuri, reprezentând 3%).
33
4 .2. D IAGNOSTI C HISTOPATO LOGIC STABILI T FĂRĂ IMUNOH I STOCHIMIE
Diagnosticul histopatologic a fost posibil fără efectuarea imunohistochimiei
într-un număr de 152 de cazuri, reprezentând 42% din total.
4 .3. MARKE RI IHC UTILIZA ȚI PENTRU PRECIZREA DI AGNOSTI CULUI
Un număr de 14 markeri au fost utilizați pentru precizarea tipului
histopatologic:
34
MARKERI IHC
0
50
100
150
200
250209 200
187
5740 37 28 27 23 21 15 14 13 12
Dintre aceștia, numai 3 au fost folosiți în majorittea cazurilor: TTF1, CK7
și CK20.
35
CONCLUZII
1. Cancerul bronhopulmonar reprezintă o problemă
majoră a serviciilor de sănătate deoarece incidenţa sa este în
creştere, cu toate eforturile din partea societăţii de a reduce factorii
de risc.
2. Rolul examenului antomopatologic este definitoriu
pentru alegerea tratamentului și stabilirea prognosticului.
3. În studiul nostru cancerul pulmonar a prezentat aceeaşi
predilecţie cunoscută pentru sexul masculin şi pentru decada a şasea
de viaţă.
4. Pe parcursul perioadei de 5 ani analizate am constatat o
creștere ușoară a numărului de cazuri de cancer bronhopulmonar.
5. Marea majoritate a neoplasmelor (96%) au fost
NSCLC, dintre acestea predominând adenocarcinomul (225 de
cazuri).
6. Cele mai multe cazuri au fost surprinse în stadii
incipiente sau puțin avansate, permițând în majoritatea cazurilor
(78%) un tratament chirurgical radical.
7. Pe lotul studiat am remarcat predilecția pentru
localizarea tumorii la nivelul lobilor superiori.
8. Intervențiile chirurgicale au fost realizate cu puține
excepții printr-un abord deschis și au inclus o limfadenectomie
riguroasă.
36
9. Metastazele au fost întâlnite la mai puțin de 11% din
pacienți.
10. Am constatat o rată a supraviețuirii de 94% la data
încheierii studiului.
11. La un număr de 212 cazuri pentru precizarea
diagnosticului a fost nevoie de imunohistochimie.
12. Aceasta a fost efectuată utilizând un panel generos de
14 markeri, dar numai 3 dintre ei au fost folosiți sistematic (TTF1,
CK7, CK20), demonstrând faptul că examinarea imunohistochimică
este extrem de utilă pentru precizarea diagnosticului.
13. Un algoritm de investigare imunohistochimică se
impune pentru a evita utilizarea în exces a resurselor.