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CONTROL DE DAÑOS EN EL TRAUMÁTIZADO GRAVE
Rafael Muñoz Arcos
La hemorragia es la principal causa de muerte
temprana en los traumatismos.
Influye directamente en la presentación de
fallo multiorgánico en el paciente
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5390372/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509685#
Hemostasia
2 vías de grueso calibre
Reanimación agresiva :
2 litros SSF/ Ringer “ a chorro”
Hipotensión permisiva
Ahora:
Reanimación hipotensora hemostática
Reanimación hemostatica
Prevención y tratamiento de la acidosis metabólica
Uso Ac. Tranexámico
Uso temprano de Componentes sanguíneos.
Cirujia con control de daños.
La reanimación por control de daños se
define como el conjunto de
intervenciones iniciadas en la atención
al trauma grave con riesgo elevado de
muerte por shock hemorrágico, iniciada
de forma precoz en la escena del
incidente traumático y que continúa
hasta el quirófano
El objetivo es evitar la triada mortal
Hipotermia
Acidosis
Coagulopatía
https://www.researchgate.net/publication/256851064_Reanimacion_de_control_de_danos_en_el_paciente_adultocon_trauma_grave
Alta mortalidad
En hemorragia exanguinante, aparece precozmente.
Antes incluso de las maniobras de resucitación.
Se incrementa con la acidosis e hipotermiahttps://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v142n6/art10.pdf
Estado de hiperfibrinolisis como consecuencia de la
lesión tisular y la hipoperfusión.
Mala perfusión e hipoxia tisular
Aumento acido. Láctico
La disminución del Ph:
• Altera fibrinogeno, y factores de coagulación
• Desciende la formación de protombina y altera las
plaquetas
• Limita la producción endógena de calor http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712013000200005
http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf
Incrementa la coagulopatía
Provoca disminución plaquetas y alteración de la agregación y adhesión
plaquetaria.
Por cada grado, que desciende, la actividad de los factores de
coagulación se ve reducida un 10%
Se reduce la creación de tromboxano y altera la fibrinólisis.
http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf
Coagulopatía
Gravedad de la lesión
Alt. Factores Coagulación
Activacionfibrinolisis
Acidosis
Hipotermia
Hemodilución
Hipocalcemia
Los cuidados enfocados en la RCD procuran reducir los efectos fatales de la
triada clásica en pacientes traumatizados que presentan hemorragias
severas.
• Reanimación Hemostática - hipotensora
• Uso limitado de cristaloides
• Prevención y tratamiento de la acidosis e hipotermia
• Farmacología de la hemostasia. Ac. Tranexamico
• Uso temprano de componentes sanguíneos.
• Cirugía con control de daños
Debemos minimizar el tiempo transcurrido entre la lesión y la
intervención para los pacientes subsidiarios de intervención
quirúrgica urgente para controlar la hemorragia
A B C D E
El estado de la hipoperfusión no es mas que la falta de oxigenación de los
tejidos que derivara en un fallo multiorgánico si no se consigue.
Optimizaremos A para que el O2 pueda entrar
Optimizaremos B para que se pueda difundir
A B C D E
Pacientes con shock hemorrágico y una fuente
identificada de sangrado, deben someterse a un
procedimiento de control de sangrado inmediato
Si TCE no hipotensión permisiva, mantener PAS >
100 mmHg,
A B C D E
http://crash3.lshtm.ac.uk/files/2914/7646/2606/CRASH-3_Trial_Protocol_v2_FINAL.pdf
La hipotermia incrementa la coagulopatia y la
acidosis.
A B C D E
https://www.researchgate.net/publication/256851064_Reanimacion_de_control_de_danos_en_el_paciente_adultocon_trauma_grave
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712013000200005
La acidosis disminuye el calor corporal porque el
metabolismo anaerobico limita la producción
endógena de calor
Una vez instaurada la hipotermia , la recuperación de
una temperatura adecuada es mas complejo
http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf
A B C D ERecomendaciones para controlar la
hipotermia :
• Retirar la ropa mojada
• Poner suero IV calientes
• Calentar el ambiente
• Evitar superficies frias
• Envolver al paciente en sabanas
térmicas.
Perjuicios de una incorrecta aplicación de la RCD
• Los tres elementos de la triada mortal están conectados, tratar solo una de las patologías es inservible, y tratar todas menos una también.
• La hipotermia es la mas olvidada de las tres, a pesar de ser una de las mas prevenibles, y tratables con un menor consumo de recursos.
• Si no se lleva a cabo la resucitación con hipotensión permisiva , el exceso de sueros provocara dilución de los factores de la coagulación , variaciones en la microcirculación y en la oxigenación.
• Una temperatura inferior a 35º-c afecta a los mecanismos de la coagulación.
• Un manejo inefectivo de la acidosis favorecerá el mantenimiento y progresión de la coagulopatía.
• Si no se llevan a cabo los cuidados necesarios el shock hemorrágico, continuara y agravara provocando estados de hipocoagulabilidad e hiperfibrinolisis.
Disminución de hemorragias: NIC 4020
NIC 4020.- disminución de las hemorragias.NIC 3660.- Cuidados de las heridas
NIC 3390.- Ayuda a la ventilaciónNIC 3120.- Intubación y estabilización de las vías aéreas
NIC 3140.- Manejo de la vía aérea.NIC 2080.- Manejo de líquidos y electrolitos.
NIC 4030.- Administración de hemoderivados
NIC 2314.- Administración de medicación intravenosa
NIC 6680.- Monitorización de signos vitales
NIC 3180.- Manejo de las vías aéreas artificiales..
NIC 4250.- Manejo del shock.
NIC 4180.- Manejo de la hipovolemia
NIC 4028.- Control de hemorragias.
NIC 3800.- Tratamiento de la hipotermia
NIC 3900.- Regulación de la temperatura.
NOC 0407.- Perfusión tisular periférica
NOC 0406.- Perfusión tisular cerebral
NOC 0405.- Perfusión tisular cardiaca
NOC 0800.- Termorregulación