PROYECTO EN VIVIENDA SALUDABLE

Iniciativa de la OPS/OMS, Red VIVAS, RIE y Red APA

"Curso Virtual sobre el Control de Vectores,Reservorios y Agentes en la Vivienda y el

peridomicilio"

CONTROL DE LA ENFERMEDAD DEL CHAGAS A TRAVES DELMEJORAMIENTO DE LA VIVIENDA EN LA PROVINCIA SUD YUNGAS;

LA PAZ, BOLIVIA - 2002

Por: Dr. Daniel Rojas Loayza

RESUMEN

En Bolivia la lucha contra la enfermedad de Chagas es considerada como prioridadnacional, debido a que sus principales indicadores son alarmantes. Más del 50% delterritorio nacional es endémico, cerca del 20% de la población estaría infectada, la mayortasa de infecciones de América Latina. Se estima que la población infectada es de 1,8millones de habitantes y que el riesgo abarca a más de 3.7 millones de personas en todo elpaís; presentándose bolsones poblacionales con más del 40% de personas afectadascrónicamente.

En el marco del Programa para el Control y la eliminación de la Enfermedad del Chagas enBolivia, y del subprograma de Mejoramiento de Viviendas en zonas afectadas conEnfermedades endémicas de la Política Nacional de Vivienda y Servicios Básicos, esteproyecto apoyará el objetivo del Gobierno de controlar la enfermedad de Chagas de lapoblación en riesgo en cuatro comunidades (Chulumani, Irupana Tajma y Chicaloma) de laProvincia Sud Yungas del Departamento de La Paz Bolivia y de la participación de lacomunidad en las tareas de vigilancia epidemiológica. Las principales acciones adesarrollarse, son las de mejoramiento de la vivienda, y capacitación a población bajo elumbral de la pobreza y de alto riesgo endémico. Se promoverá la participación de lacomunidad en actividades de capacitación. Todas estas acciones cumplen con la prioridadde crear las condiciones para que los hogares pobres inviertan en capital humano, mediantela educación y capacitación.

De acuerdo a estas acciones de lucha contra el mal de chagas se desarrolla el presenteproyecto, para contribuir a mejorar la salud y calidad de vida de las familias en áreasendémicas de la Provincia Sud Yungas del departamento de La Paz, acciones que seimplementarán bajo dos componentes principales: el primero referido a “mejoramiento deviviendas”, para el mejoramiento funcional y estructural de hasta 2.000 viviendas en cuatro

municipios Chulumani, Irupana, Tajma y Chicaloma; y el segundo componente dirigido aacciones de “Información Educación y Comunicación” para llegar a un total de 15.000habitantes de estos municipios y el segundo componente de “mejoramiento de viviendas”.

El objeto de este proyecto es mejorar la calidad y condiciones de vida de 15.000 habitantesde cuatro municipios de la provincia de Sud Yungas con alta incidencia de enfermedad deChagas, mediante el mejoramiento estructural y funcional de hasta 2.000 viviendas. Con elpropósito de contribuir en la interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad deChagas a nivel domiciliario, mediante acciones sostenibles de mejoramiento de viviendasadicionales a las de capacitación, información, educación y comunicación.

ANÁLISIS DEL PROBLEMA.

Bolivia presenta en el momento la más grave situación epidemiológica en cuanto a laEnfermedad de Chagas Humana, entre los 19 países afectados en el continente. Con cercade dos tercios de su territorio infestados por el vector principal (Triatoma infestansconocidalocalmente como vinchuca), aproximadamente 1.800.000 de bolivianos ya se encuentraninfectados por el agente Trypanosoma cruzi y más de 3.500.000 se hallan bajo el riesgo decontaminación.

La magnitud del problema sanitario que representa la enfermedad de Chagas en Bolivia,obliga a que las investigaciones se orienten a la búsqueda del modo de control más eficaz.Y éstas fueron establecidas en base al hecho que los triatominos son domiciliarios y a laperiodicidad de su ciclo biológico, además de los factores estructurales, objetivados enpobreza, falta de información y estilos de vida que favorecen la aparición y persistencia de laenfermedad. La conjunción de todos esos elementos, incidió en la elaboración de laestrategia siguiente:

I. Mejoramiento de las viviendasII. Educación y participación comunitaria.

. III. Vigilancia epidemiológica, durante el proyecto y después de la culminación delmismo, mediante una extensión.

Considerando la importancia de esta enfermedad, previo análisis de las experienciasanteriormente señaladas y dada la posibilidad de llevar a cabo un proyecto interdisciplinario,con participación comunitaria, de obtención de resultados a corto plazo, y con posibilidadesde extender sus beneficios Aotras comunidades, se diseñó este proyecto, con el propósitode determinar la efectividad de dos diferentes modos de intervención para el control dela enfermedad de Chagas en áreas rurales. Se incluyeron como intervenciones, elmejoramiento de la vivienda y tareas de información.

Los resultados de cada intervención podrán ser evaluados mediante la medición de lainfestación de triatominos en las viviendas y la infección humana por T. cruzi, y lapercepción de la población respecto de la enfermedad. Dado el carácter social de estaenfermedad, se plantea un acercamiento a las comunidades de estudio por medio de laparticipación comunitaria, a fin de documentar su naturaleza, así como también aumentarlos conocimientos sobre los tipos de materiales de uso tradicional, utilizados localmente parael mejoramiento de las viviendas.

ANTECEDENTES

Los programas nacionales de control, que emplearon estos insecticidas en accionesprogramáticas de aplicación intra y peridomiciliaria por aspersión, se desarrollaron en

diferentes países de América: Venezuela desde 1950, Brasil con rigurosidad desde 1975,Argentina 1961, y Uruguay 1972, entre otros.

Este recurso químico, sin duda debe acompañarse de los otros elementos de controlcomplementarios disponibles, los que no poseen de por sí la misma efectividad ni óptimarelación costo-beneficio, siendo imposible la factibilidad, por razones de costo, de unprograma basado en el manejo ambiental exclusivo, con mejora o sustitución de la viviendaprecaria, rural o suburbana, colonizable por triatomineos.

Los mejores logros en materia de control, se obtuvieron a partir de la década de los 90,cuando en el Cono Sur de América, se constituye la Comisión Intergubernamental del ConoSur para la Eliminación de T.infestans y la Interrupción de la Transmisión Transfusional de laTripanosomiasis Americana, donde Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay,coordinan sus esfuerzos nacionales con la secretaría técnica de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), tras el objetivo de eliminación de la transmisión vectorial ytransfusional de la enfermedad de Chagas.

Es así que en 1997, Uruguay certifica la interrupción de la transmisión vectorial ytransfusional de T.cruzi, logro que por primera vez en la historia sanitaria de América,alcanza un país endémico para la enfermedad de Chagas.

Siguen a este hito sanitario las certificaciones de Chile (1999), y de la mayor parte del áreaendémica de Brasil (2000).

Otras iniciativas internacionales y nacionales, trabajan en estas áreas de control, enCentroamérica y los países andinos, obteniéndose también prometedores resultados.

En América Latina la enfermedad de Chagas está considerada como un grave problemapara la salud pública, que afecta fundamentalmente a las poblaciones más pobres,estimándose que entre 16 y 18 millones están infectados y cerca de 80 millones bajo riesgode transmisión .

En América Latina la enfermedad de Chagas se encuentra diseminada, desde el sur de losEstados Unidos de Norteamérica hasta el sur argentino. Los porcentajes de prevalenciaserológica oscilan entre 5% y 60% dependiendo de las zonas estudiadas1.

Datos conservadores de la Organización Mundial de la Salud señalan que en una poblaciónde 360 millones de personas que viven en los países endémicos, al menos 90 millonesestán expuestos al riesgo de contraer la enfermedad y entre 16 y 18 millones de personasestán infectadas1. En estos infectados el 40% desarrolla algún tipo de lesión crónica y el0.2% presentan complicaciones cardíacas severas que requieren el uso de marcapasos. ElChagas crónico es incurable y la eficacia de las drogas (nifurtimox y benznidazole) usadasen la fase aguda es discutida. Además, los antígenos de T. cruzi parecen estimularreacciones autoinmunes que hacen remota la posibilidad de una vacuna.

En Bolivia la lucha contra la enfermedad de Chagas es considerada como prioridad nacionaldebido a que sus principales indicadores son alarmantes. Mas del 50% del territorio nacionales endémico, cerca del 20% de la población estaría infectada, la mayor tasa de infeccionesde América Latina. Se estima que la población infectada es de 1,8 millones de habitantes yque el riesgo abarca a más de 3,7 millones de personas en todo el país; presentándosebolsones poblacionales con más del 40% de personas afectadas crónicamente.En la Provincia de Sud Yungas y especialmente en los municipios priorizados en elproyecto: Chulumani, Irupana, Tajma y Chicaloma son consideradas como áreasendémicas.

Para el control de la enfermedad de chagas el Ministerio de Vivienda y Servicios BásicosMVSB, ha puesto en marcha un programa de mejoramiento estructural y funcional de 93,000viviendas, ubicadas en áreas endémicas de todo el país. De la misma manera el Ministeriode Salud y Previsión Social MSPS, esta ejecutando un programa de control de laenfermedad, mediante la eliminación del Triatoma infestans (vinchuca) en el ambientedomiciliar, aplicando insecticida (piretroide) en 700.000 viviendas, control de la transmisióntransfusional y el tratamiento de 300 mil casos en menores de 15 años diagnosticados en elárea rural, periurbana y atención al infectado chagásico en centros de salud.

Bolivia es un país de bajos ingresos, con déficit alimentario, con un PNB per cápita de $US970 en 1997. Tiene indicadores sociales similares a los países del Africa Sub-Sahariana, esuno de los países más pobres de América Latina. Cerca de dos tercios de su población viveen condiciones de pobreza, con bajos niveles de educación, salud y nutrición. Sólo el 12 porciento de las familias consume las calorías indicadas como requerimiento energéticomínimo.

El índex agregado para la seguridad alimentaria del hogar de la FAO para 1997 es de 74.2.En las zonas rurales donde la pobreza es más aguda, el 94% de los hogares no llega asatisfacer sus necesidades básicas. La situación suele ser peor para los hogaresencabezados por mujeres y para las familias que sólo hablan un idioma indígena.

Bolivia presenta en el momento la más grave situación epidemiológica en cuanto a laEnfermedad de Chagas Humana, entre los 19 países afectados en el continente. Con cercade dos tercios de su territorio infestados por el vector principal (Triatoma infestans conocidalocalmente como vinchuca), aproximadamente 1.800.000 de bolivianos ya se encuentraninfectados por el agente Trypanosoma cruzi y más de 3.500.000 se hallan bajo el riesgo decontaminación

La transmisión por vectores, particularmente el vector domiciliario, significa más del 80% detodos los casos de infección. Se ha encontrado que un alto porcentaje de vinchucas (de 30 a90%) estaría infectadas con el parásito. La vinchuca vive en techos de madera y paja, en lasrendijas de las paredes, etc. de las viviendas de los hogares y transmite su infección(trypanosoma cruzi) en las noches particularmente, de forma que las malas condicionesfísicas de las viviendas rurales, y las costumbres y mentalidad de la población, ambosvinculados a la pobreza generalizada de la población boliviana son los factores principalesque contribuyen a la presencia del vector.

Al nivel poblacional y social, la Enfermedad de Chagas tiene en Bolivia un elevado impacto,ocasionando más de 20% de muertes en individuos con la enfermedad aguda o congénita, ygenerando cardiopatía grave en cerca de 20% (mínimo) de todos los infectados, lo que valedecir, unos 360.000 bolivianos. Investigaciones llevadas al cabo en Santa Cruz,Cochabamba y Tupiza detectaron una prevalencia entre 35 y 55% de mujeres chagásicasen estos Departamentos y una incidencia de casos congénitos entre 4 y 9% de los partos demujeres.

Los esfuerzos en Bolivia por desarrollar un programa contra el Chagas vienen desde losaños 80, con tentativas y investigaciones aisladas, habiéndose conformando realmente unprograma nacional en los años 90, especialmente después del arranque de la Iniciativa delCono Sur, en 1991-92. La principal finalidad de las políticas de salud es la de lucharfrontalmente contra las enfermedades transmitidas por vectores y entre éstas contra laenfermedad de Chagas para lo que cuenta con un Programa Nacional de Control de Chagasque comprende tres componentes: control vectorial, control de la transmisión transfusional ytratamiento de menores de 12 años.

A esto se suma la política de vivienda que ha creado expresamente un subprograma demejoramiento de viviendas en zonas afectadas por enfermedades endémicas con el objetivode mejorar las condiciones de habitabilidad para disminuir y/o prevenir la propagación de losvectores de las enfermedades endémicas, principalmente el Chagas dirigido a poblacionesde bajos ingresos.

El Programa Mundial de Alimentos ha venido apoyando desde 1986 los esfuerzos delPrograma Nacional de Chagas para controlar la enfermedad del Chagas mediante elproyecto 2801 (1986-1991) y su primera expansión, el 2801.01 (de 1992 a 1999) tituladoAtención Primaria en Salud en las zonas rurales infectadas por la enfermedad del Chagas.Ambos han comprometido hasta el momento 29 millones de dólares en ayuda alimentariacomo incentivo para mejorar las condiciones de salud de la población de mayor riesgo.

Esta asistencia es considerada por el Gobierno como habiendo sido crucial por, enmomentos de debilidad institucional y falta de recursos del gobierno, haber garantizado unacontinuidad en el proceso de lucha contra el Chagas. Esto ha hecho posible la elaboracióndel actual programa nacional, para el cual se ha obtenido un préstamo del BancoInteramericano de Desarrollo (BID) y el respaldo técnico y financiero de otras agencias deNaciones Unidas, como el PNUD y la OPS/OMS. Una Misión de revisión del proyecto,realizada entre marzo y abril de este año, concluyó que el apoyo del PMA a este proyectoconstituyó un espacio fértil para la movilización de la comunidad en torno a la lucha contra lavinchuca y proporcionó alimentos a familias rurales de extrema pobreza, en épocas desequía y de gran inseguridad alimentaria.

En Bolivia, los casos de infección por T. cruzi y la presencia de su principal vector elTriatoma infestans, están distribuidos en gran parte del territorio nacional. En estudiosrealizados establecen porcentajes de infestación para la región oriental que oscilan entre el11% y el 60%. El 64% de la población vive en áreas rurales del país y según datoscensales disponibles, las viviendas rurales están predominantemente construidas de barro,poseen techos de paja y piso de tierra. Los insectos triatominos infestan y se crían en lasrendijas de las paredes de adobe o estaqueo, entre las tablas de madera y en los techos depaja, prefieren lugares oscuros, de mucha humedad y de poca ventilación. Es comúnencontrar triatominos en el peridomicilio en galpones, gallineros y en maderas apiladas,ladrillo etc., lo cual posibilita la gran dispersión del vector en las áreas rurales del país, yconsolida la asociación entre vector y tipo de vivienda predominante en dichas áreas.

Estimaciones sobre la incidencia de la enfermedad de Chagas en Bolivia calculan 14.680nuevos infectados por año y una pérdida por años de trabajo debido a muertes prematuraspara la fase aguda y crónica de la enfermedad de aproximadamente 30 millones de dólares.

Al nivel poblacional y social, la Enfermedad de Chagas tiene en Bolivia un elevado impacto,ocasionando más de 20% de muertes en individuos con la enfermedad aguda o congénita, ygenerando cardiopatía grave en cerca de 20% (mínimo) de todos los infectados, lo que valedecir, unos 360.000 bolivianos. Investigaciones llevadas al cabo en Santa Cruz,Cochabamba y Tupiza detectaron una prevalencia entre 35 y 55% de mujeres chagásicasen estos Departamentos y una incidencia de casos congénitos entre 4 y 9% de los partos demujeres.

Los esfuerzos en Bolivia por desarrollar un programa contra el Chagas vienen desde losaños 80, con tentativas y investigaciones aisladas, habiéndose conformando realmente unprograma nacional en los años 90, especialmente después del arranque de la Iniciativa delCono Sur, en 1991-92. La principal finalidad de las políticas de salud es la de lucharfrontalmente contra las enfermedades transmitidas por vectores y entre éstas contra laenfermedad de Chagas para lo que cuenta con un Programa Nacional de Control de Chagas

que comprende tres componentes: control vectorial, control de la transmisión transfusional ytratamiento de menores de 12 años.

A esto se suma la política de vivienda que ha creado expresamente un subprograma demejoramiento de viviendas en zonas afectadas por enfermedades endémicas con el objetivode mejorar las condiciones de habitabilidad para disminuir y/o prevenir la propagación de losvectores de las enfermedades endémicas, principalmente el Chagas dirigido a poblacionesde bajos ingresos. Se considera entonces, que la enfermedad de Chagas es el resultado de la interacción entreel T. cruzi, los triatominos y las personas que viven en pobre situación socioeconómica. Lainterrupción de esta interacción se ha llevado a cabo en zonas endémicas por medio de lasmedidas de control del vector y la promoción del desarrollo social, entre ellas rociamientoscon insecticidas, mejoramiento de viviendas, programas de educación sanitaria yparticipación de la comunidad, no obstante, las evaluaciones de efectividad de estosprocedimientos se han realizado de modo aislado y discontinuo.

El control químico del vector por rociado convencional con insecticidas ha sido utilizado conéxito en Argentina, Brasil, y Venezuela. Estos programas, han sido afectados en susresultados, por la suspensión de los rociamientos lo que ha aumentado la infestación, odebido al reemplazo por especies secundarias, como dio en el del Brasil9. No obstante, laaplicación de ciertos tratamientos, especialmente con piretroides, mantiene las viviendaslibres de triatominos por un período mayor de un año.

La experiencia brasilera, la más rica en información en lo referente a las campañas decontrol, nos muestra la necesidad de la participación de las comunidades en el control,especialmente en la fase de vigilancia, la cual es la más larga, cara y difícil de mantener.Experiencias realizadas en Brasil Central, en el estado de Goias, han demostrado el éxito deprogramas piloto en la fase de vigilancia, al incorporar a la comunidad utilizandoprocedimientos de monitoreo de triatominos, como el empleo de bolsas plásticas paranotificación en puestos de referencia y el uso de hojas de papel blanco para la detección deheces de triatominos.

Otro procedimiento utilizado por el control de los vectores triatomínicos es el mejoramientode la vivienda, que además de aumentar el bienestar, crean un ambiente hostil a losinsectos, es decir, más iluminado, ventilado y carente de grietas que le pudieran servir comoescondrijos. Este tipo de intervención es de mayor costo pero se considera de efectorelativamente duradero. Recientemente, programas de mejoramiento de viviendas se hanllevado a cabo en Venezuela con la ayuda del Ministerio de Salud y con el apoyo de lascomunidades rurales con el fin de garantizar la persistencia de las acciones tomadas. Esteprograma tuvo como objetivo central, producir un sistema de construcción de viviendasaceptable por los campesinos, usando técnicas y materiales familiares para ellos. Elprograma relacionó con éxito al Estado con el campesino, trabajando juntos en elmejoramiento y estimulando el sentido de responsabilidad social. El costo de las casasmodificadas osciló entre 150 y 300 dólares americanos.

Por otra parte, existe una profusa literatura referida al campesinado, lo que no redundado enun esclarecimiento conceptual. Antes bien, se ha consolidado el sentido polisémico delvocablo, pero es razonable efectuar una caracterización contextual de la realidad que vive elcampesino boliviano.

Algunos elementos que conforman el contexto socio-económico son:

* El sector primario es el más importante de la economía boliviana, ya que genera alrededordel 30 por ciento del PIB, representaba cerca de la mitad de la población ocupada y es

responsable del 90 por ciento de las exportaciones y de las divisas correspondientes. Sinembargo, la conjunción de factores climáticos adversos y la disminución de los preciosinternacionales, agregada a la inexistencia de una política agraria definida y a una ineficientepolítica crediticia, indujo a un progresivo deterioro de las condiciones de vida de la poblaciónrural. * Dada la persistencia de un modelo económico que privilegia la acumulación y que tiende afavorecer al sector agroexportador y del importación de bienes de consumo, es dableesperar un mayor desmejoramiento de los niveles de vida de la población campesina. Alparecer, una vez más, los costos de la modernización y de las consecuencias del deteriorode los términos de intercambio, recaen sobre los campesinos. * El aporte o la participación de los pequeños campesinos en la economía nacional, no tienecorrelato adecuado en la participación política, aunque existe una tendencia a aumentar losespacios de expresión ciudadana, los que eventualemnte habrán de ampliarse con lavigencia de la descentralización gubernativa y la consolidación del rol de los municipios.Todo ello bajo el supuesto de la disponibilidad real de recursos y de la capacidad de gestióny honestidad de los mandatarios electos (gobernadores e intendentes municipales), ya quede fracasar ellos, se producirá una agudización de la crisis económica y una peligrosaexasperación de la convivencia social. * Algunas características que definen la situación del pequeño campesino son lassiguientes: ** El campesinado constituye un grupo social dependiente: el restrictivo acceso alos recursos productivos los sitúa en una posición de subordinación y dependencia. Tienenpoca o nula capacidad de decisión sobre los hechos económicos o políticos y se hallansometidos a formas de control social que tienden a consolidar el extrañamiento en elproceso de toma de decisiones. Las relaciones de asimetría de poder tienen que ver con elcontrol de la tierra, por la mediación de ésta en los ingresos monetarios y no monetarios,que definen la estrategia de sobrevivencia familiar del pequeño campesino.

** Estilo de desarrollo agrícola no favorable: la economía campesina se halla endesventaja estructural ante una economía de agricultura comercial, debido a que en laprimera, el determinante crítico del nivel del producto está dado por el "factor trabajo" y nopor una alta tecnología productiva. Además, categorías económicas tales como renta,interés, mercancía, valor de trabajo, racionalidad económica, riesgo, sentido empresarial,especialización y competencia, no tienen el mismo sentido que en el "sector moderno" de laeconomía. Por otra parte, el trabajo incorporado no se expresa necesariamente en dinero ysu medición presenta dificultades en términos de salarios o jornadas, dado que la familiaconstituye una unidad laboral desdoblaba sólo en ejercicios analíticos. Incluso el ponderadoespíritu de "competitividad" experimenta una redacción cultural que lo neutraliza, ya que lascomunidades campesinas tienden a valorar el simple hecho de poder estar juntos en cálidaconvivencia, antes que una relación de competencia para maximizar la producción. Endefinitiva, la situación de dependencia y el estilo de desarrollo desfavorable configuran elmarco estructural, donde es posible identificar otras restricciones como las que siguen:

** La tecnología inadecuada es uno de los elementos que restringen, dentro de laracionalidad económica vigente, tanto la productividad como la producción, y se refiereconcretamente a:

+ la baja dotación de implementos y herramientas agrícolas; + los paquetes tecnológicos inapropiados para las características productivas de launidad familiar campesina;

+ las investigaciones se limitan a los productos de exportación y desdeñan labúsqueda de alternativas específicas para las unidades campesinas, consideradas comosistema de producción. + la baja cobertura de la asistencia técnica, que llega a una parte mínima de losproductores pequeños.

** La falta de capacitación determinada por:

+ el bajo nivel de alfabetización de la población campesina; + la inadecuación de metodologías que insisten absurdamente en separar elproceso de capacitación de la acción productiva concreta; + el alto costo de las estrategias seleccionadas limita la cobertura de losprogramas; + la ausencia de planificación participativa en el contenido de las acciones decapacitación; + la falta de compatibilización de los objetivos técnicos, de gestión, políticos yculturales, de la mayor parte de los programas de capacitación.

** La falta de empleos: refleja la incapacidad del sistema o del modelo, para generarempleos en cantidad suficiente, para igualar por lo menos el crecimiento de la PoblaciónEconómicamente Activa rural. ** Deficiente acceso a los servicios básicos de educación y salud, condicionadospor una doble limitación:

+ la baja cobertura de los sistemas; + la baja calidad de los servicios ofrecidos.

JUSTIFICACIÓN

De acuerdo a las acciones de lucha contra el mal de chagas se desarrolla el presenteproyecto, para contribuir a mejorar la salud y calidad de vida de las familias en áreasendémicas del Departamento de La Paz, acciones que se implementarán bajo doscomponentes principales: el primero referido a acciones de “Información, Educación yComunicación” y el segundo componente de “Mejoramiento de Viviendas” para elmejoramiento funcional y estructural de hasta 1.500 viviendas en cuatro municipios de laProvincia Sud Yungas del Departamento de La Paz.

El proyecto se ejecutará bajo la estrategia de responsabilidad compartida con GobiernosMunicipales, Servicio Departamental de Salud (SEDES), Servicio Departamental deEducación, Organizaciones comunitarias de base y los propios beneficiarios, buscando lamayor participación de las comunidades afectadas por la enfermedad y fortaleciendo lascapacidades resolutivas locales. Aspecto que permite contar con un programa integral decontrol del vector, con intervenciones de información, Educación y Comunicación IEC,mejoramiento de viviendas y también el rociado químico por parte del Ministerio de Salud yPrevisión Social.

La transmisión por vectores, particularmente el vector domiciliario, significa más del 80% detodos los casos de infección. Se ha encontrado que un alto porcentaje de vinchucas (de 30 a90%) estaría infectadas con el parásito. La vinchuca vive en techos de madera y paja, en lasrendijas de las paredes, etc. de las viviendas de los hogares y transmite su infección(trypanosoma cruzi) en las noches particularmente, de forma que las malas condicionesfísicas de las viviendas rurales, y las costumbres y mentalidad de la población, ambosvinculados a la pobreza generalizada de la población boliviana son los factores principalesque contribuyen a la presencia del vector.

Este proyecto, pretende apoyar al Programa Nacional de Control y eliminación del mal deChagas del Ministerio de Salud, y del Subprograma de Subsidio a la vivienda en áreasendémicas, del Ministerio de Vivienda. Se apuesta a potenciar las capacidades de mujeres yniños como agentes principales de cambio y de salud pública en cuatro comunidades de laprovincia Sud Yungas de la ciudad de La Paz, no solo por la alta tasa de migración temporalmasculina en el país y fuera de él, sino porque las mujeres son las que respondendirectamente por la salud de sus hijos, sin embargo la participación del hombre no serádiscriminada.

El conjunto de las acciones que el proyecto pretende ejecutar están dirigidas a laconformación del denominado “Escudo Epidemiológico” del Plan Estratégico de Salud(PES), del Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia.

FUNDAMENTO TEORICO

Triatominos, los vectores de la enfermedad de Chagas

Hemipteros hematófagos, de primordial distribución americana, con más de 100 especiesconocidas, estos insectos conviven en la naturaleza, en la cercanía de la vivienda humana yen el interior de la misma, con animales mamíferos y el hombre entre quienes transmiten unprotozoario flagelado prásito de la sangre y tejidos, Tripanosoma cruzi, el el agente de laenfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana. Esta enfermedad de la que lostriatominos o “vinchucas” son vectores responsables de su transmisión aflige en América a18.000.000 de personas y pone en riesgo a más de 30. La vivienda humana constituye elepicentro epidemiológico de la transmisión vectorial de esta parasitosis endémica

Los Hemipteros o vulgarmente llamados "chinches", son insectos dotados de un aparatobucal picador/chupador, especializados en alimentarse de sustratos líquidos de diverso tipo.De acuerdo a su fuente de alimentación, pueden agruparse en fitófagos (fito= plantas;fagos= alimentación), los más abundantes en el Orden, que se nutren de linfa vegetal;entomófagos (entomo= insecto; fagos= alimentación), predatores de otros artrópodos a losque succionan sus fluídos y especialmente su hemolinfa; y los hematófagos (hemato=sangre; fagos= alimentación) especializados en alimentarse de sangre comomicropredatores sobre hospederos vertebrados (anfibios, reptiles, mamíferos).

Estos últimos constituyen la Subfamilia Triatominae, triatominos o triatomineos, que dentrode la Familia Reduviidae de Hemipteros, se alimentan exclusiva o preferencialmente desangre y son conocidos popularmente como "vinchucas", "barbeiros", "chipos" o "kissing-bugs", entre otras denominaciones de origen popular a lo largo y ancho de toda América.

Esta adaptación a la hematofagia, presente en los Triatomineos, se obtuvo en un largoproceso basado en diferentes fuentes de alimentacion líquida, que los Hemipteros hanensayado desde el periodo Carbonífero en que aparecieron, y los ha relacionadoprogresivamente con protozoarios flagelados que también evolucionaron paralelamente enlos sucesivos hospederos (vegetales, insectos, vertebrados) que han servido de fuentes dealimentación para los Hemipteros. Hasta que concluyeron en el caso de los Triatomineoshematófagos y su parásito intestinal flagelado, Trypanosoma cruzi, protozoario que completasu ciclo en la sangre y tejidos de diversos mamíferos, incluído el hombre, en quien motivauna de las más importantes enfermedades parasitarias endémicas de América: laenfermedad de Chagas. La vivienda humana insalubre mas frecuentemente rural osuburbana, y su peridomicilio constituyen el escenario del ciclo de transmisión vectorial deT.cruzi.

Los Triatomineos

Taxonomicamente son 14 Géneros , agrupados en 5 Tribus (Alberproseniini, Bolbodrini,Cavernicolini, Rhodniini, Triatomini), que contienen unas 118 especies de triatomineos, quese distinguen entre los Hemipteros por su alimentación hematofágica, presente en los cincoestados ninfales de su ciclo evolutivo o metamorfosis, y en el estado adulto alado.

Morfológicamente, los triatomineos se caracterizan como hemípteros que son por estardotados de aparato bucal picador chupador, especializado en alimentarse de líquidos, y porla presencia de una típica modificación morfológica de uno de sus dos pares de alas,llamadas hemiélitros, refiriéndose tal denominación al aspecto de fuerte quitinización de lamitad de la superficie (corio y clavo), siendo el resto del ala membranosa (membrana). Otroaspecto de estructura común a todos estos insectos es el reborde del abdomen, conocidocomo conexivo, en el cual los segmendos abdominales pueden alternar, en la mayoría deellos, bandeos de color y diseño que son propios a cada especie.

Las antenas son de tres segmentos con implantación lateral a la cabeza, y variable en suinserción en la distancia que media entre los ojos y el extremo distal cefálico, según elgénero de triatomineo que se considere.

El cuerpo es comprimido dorso-ventralmente, en una adaptación a los habitats estrechos enlos que se refugian (grietas, bajo priedras, bajo cortezas, etc.). El tamaño general varía deespecie a especie, pudiendo ubicarse desde los 6cm. del Dipetalogaster maximus de BajaCalifornia (México), a los 0,4 cm. de Alberproseinia goyovargasi de Venezuela.

Como insectos hemimetábolos, sus estados ninfales inmaduros se asemejanmorfologicamente a los adultos, siendo estos últimos los únicos estados evolutivos dotadosde alas, que emplean en vuelos lentos y pesados, que sin embargo en condicionesapropiadas de viento, los pueden llevar a quilómetros de distancia.

El ciclo evolutivo completo contiene huevos del tamaño de un grano de alpiste, que sonpuestos por la hembra en cantidades variables según la especie, desde decenas a cientos alo largo de la vida del ejemplar; cinco estados ninfales, y adultos que en promedio viven de90 a 180 días, fecundándose y dando origen a nuevas generaciones, que en el caso deespecies de hábitat domiciliario alcanza al número de dos por año.

La mayoría de las especies son americanas (unas 118 de las mismas), y las 13 restantesse distribuyen en India, Malasia, China y Australia.

La importancia epidemiológica de ser vectores de Trypanosoma cruzi, agente de laenfermedad de Chagas, sólo la poseen las especies de América que según el grado de suadaptación a la vivienda humana (domicilio o su entorno, "peridomicilio") participarán delciclo domiciliario de transmisión del citado agente, o del ciclo silvestre enzoótico del mismo,que se cumple entre mamíferos silvestres diversos

Es así que las diversas especies de triatomineos son clasificadas de acuerdo a suvinculación con la vivienda humana en cinco categorías: especies domiciliarias, especiesdomiciliarias con hábitat silvestreespecies en proceso de adaptación al domicilio, con presencia fundamentalmenteperidomiciliar especies silvestres que ocasionalmente pueden incursionar en el intra yperidomicilio especies silvestres. Las categorías 1 y 2, recogen las especies de mayor riesgoepidemiológico para la transmisión de la enfermedad de Chagas, ya que el ciclo biológicocompleto de huevo a adulto, pasando por mudas sucesivas de cinco estados ninfales demorfología similar al adulto (aunque carentes de alas) se registra en el interior de lavivienda. Esta característica, genera un riesgo elevado de transmisión, basado en la mayorexposición del hombre y sus animales domésticos a la hematofagia de estos insectos.

Es un ejemplo típico de la categoría de mayor riesgo, como especie domiciliaria, Triatomainfestans, especie que es responsable de la endemia chagásica en el Cono Sur de América(Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay) y sur del Perú.

En la segunda categoría de especies domiciliarias, con hábitat silvestre simultáneo, sonbuenos ejemplos Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus. R.prolixus es el triatomineoresponsable de la transmisión de T.cruzi al hombre en Venezuela, Colombia y algunaspartes de Centroamérica, habitando los techos de hoja de palma de las viviendas rurales, y

en las palmeras dentro de nidos de aves y mamíferos. P.megistus, especie en la cual elsabio brasileño Carlos Chagas, detectó y describió a T.cruzi, es de distribución común entodo el centro y sur de Brasil, alcanzando el nordeste de Argentina, el este de Paraguay, y elnordeste de Uruguay. En el Brasil central, coloniza la vivienda y el peridomicilio, siendo unimportante vector de Chagas al hombre, pero es silvestre en esa área y en todo el resto desu superficie de distribución, donde habita primordialmente refugios de marsupiales(Didelphis sp.).

La tercera categoría, es ocupada por insectos de decididos hábitos y hábitats silvestres, quesin embargo parecen haber iniciado un proceso más tardío de adaptación, con colonizacióna la vivienda y el ambiente humano. No son buenos transmisores, pero al ser potencialesportadores de T.cruzi, al igual que todo triatomineo implican algún tipo de riesgo aunquemás bajo que en los triatomineos previamente descritos. Son especies de esta categoría:Triatoma rubrovaria, Triatoma sordida, Rhodnius pallescens, R.ecuadoriensis oPanstrongylus rufotuberculatus.

En la cuarta categoría predomina netamente la característica de insectos silvestres, aunqueesporádicamente se pueden detectar incursiones de individuos, o mínimas colonizacionesen el domicilio o más frecuentemente en peridomicilio, tal es el caso de: Panstrongylusgeniculatus, Triatoma platensis o Rhodnius neglectus.

La quinta categoría agrupa insectos netamente silvestres, asociados fuertemente a unafuente casi única de hematofagia, con hábitats restrictos, siendo ejemplos claros loshematófagos de murciélagos Cavernicola pilosaoCavernicolalenti.

Tanto en adultos (machos y hembras), como en ninfas de primero al quinto estado evolutivo,los hábitos de vida de los triatomineos están basados en la akinesia (quietud) en un refugio,que puede ser un hueco o rajaduras de paredes, suelos o techos de viviendas en lasespecies domiciliarias, o entre ramas y piedras de los nidos y madrigueras de animales enlos silvestres.

El estímulo del hambre moviliza al insecto sobre su hospedero, del cual obtendrá su dieta desangre, atraído por el calor de su cuerpo, el anhídrido carbónico de su respiración o lasvibraciones de sus movimientos.

El triatomineo se acercará, para desplegar su trompa o probóscide de tres segmentos,altamente especializada para perforar la piel, y canalizar capilares de donde absorber sudieta hemática. Primero inyectará sustancias anestesiantes, que impiden una reacciónrápida del huésped, y vasolidatadores que facilitan el flujo de sangre en el área de lapicadura. Esta trompa, se compone de una vaina que sirve de estuche (epifaringe), y piezasvulnerantes como estiletes (mandíbulas y maxilas), dotada de terminales nerviosos queinforman de contacto físico y tenores de ATP (adenosín trifosfato), compuesto energético enel cual son ricos los glóbulos rojos, que circulan en los vasos capilares que el insecto buscalocalizar. Este aparato bucal se constituye además en un canal por el cual tanto se inyecta lasaliva anestesiante y vasodilatadora, como comienza una activa absorción de sangre,movilizada por la faringe musculosa del insecto.El acto de alimentación se ejerce, si no hay reacción del hospedero, a replección, siendodetenido espontáneamente, cuando el volumen de sangre absorbida dilata el abdomen alpunto que terminales nerviosos de esa localización transmiten impulsos inhibidores a lafaringe del insecto. El acto de la alimentación en estos insectos, culmina de forma refleja enuna deyección espontánea que puede registrarse con mayor o menor posterioridad a laalimentación realizada. Dato de especial importancia, para la transmisión de T.cruzi por víade la contaminación fecal de mucosas o piel lacerada.

Cada triatomineo puede absorber entre 3,6 y 642 miligramos de sangre (según la especie,estadio, y ayuno previo del ejemplar). Sobre una persona dormida, en una vivienda infestadapor triatomineos, decenas de ellos pueden ejercer su hematofagia, generalmente nocturna.

La vivienda humana y sus construcciones anexas (corrales, galpones, graneros, etc.) son elhábitat antropogénico de las especies domiciliadas, las cuales están dotadas de mayorpotencial como vectores de la enfermedad de Chagas hacia el hombre, y mantienen unhábitat más o menos constante. Pero en materia hábitats de especies de triatomineossilvestres, la variedad es muy grande en especies que se dispersan desde Illinois enEstados Unidos, hasta Chubut en la Patagonia argentina .

Existen triatomineos de hábitat rupestre (bajo piedras), los que habitan en huecos o bajocortezas de árboles, o en madrigueras de mamíferos y/o nidos de aves, pero siempre encercanía a una fuente alimentación por hematofagia, que facilite su existencia en acecho, ala espera de un hospedero.

La variedad de ambientes en los que viven estos insectos es muy grande, existiendoespecies propias de las selvas húmedas tropicales; del Chaco paraguayo, boliviano oargentino; o del "cerrado" del Brasil central, aún del sertón nordestino brasileño, de laPatagonia argentina, exclusivas de los valles de Chile, o propias de los bosques o desiertosnearticos de Estados Unidos. Tan grande es la variedad de adaptación a temperaturas,promedio de lluvias , y humedad entre otras variables, que son mitigadas por lascondiciones propias del microhábitat en el que el insecto vive y se desarrolla.

Los desplazamientos de los triatomineos pueden ser activos, ejecutados por si mismos, opasivos, transportados por el hombre sobre o dentro de enseres y equipajes. Losdesplazamientos activos pueden ser ejecutados por locomoción caminando, únicaalternativa de la que disponen las ninfas, o por vuelo, siendo propio de los adultos encondiciones determinadas de temperatura, atracción lumínica y/o estado de nutrición delejemplar.

Sin embargo, y fundamentalmente en el caso de los triatomineos domiciliados, el transportepasivo que realiza el hombre de huevos, ninfas y adultos en equipajes, muebles y enseres,es el principal movimiento dispersor de estos insectos. Basta pensar en la diseminación deTriatoma infestans, por Chile, Perú, Argentina, Paraguay, Brasil y Uruguay desde el Vallede Cochabamba en Bolivia de donde la especie es autóctona, en tiempos históricosprecolombinos (Chile, Perú y Noroeste argentino), tiempos de la colonia española y hasta elsiglo XIX (resto de Argentina, Paraguay, Uruguay y Sur de Brasil), y en el propio siglo XX(Brasil central, centro-oeste y nordeste brasileño), para comprender comoconsecuentemente al traslado que el hombre efectuó de este vector, también se amplió elárea endémica de la tripanosomiasis americana.

Registrados en las crónicas de viaje de ilustres exploradores y naturalistas de los siglosXVIII y XIX, los triatomineos recibieron la atención de Darwin, Humbolt, y D'Orbygni entreotros; apareciendo en la literatura citados por Hudson en el siglo XIX; y en la ciencia médicade la mano de los geniales hallazgos de Carlos Chagas en 1907, cuando la especiePanstrongylus megistus en Minas Gerais, es asociada con la transmisión de un nuevoprotozoario parásito, T.cruzi, y con una nueva enfermedad humana la tripanosomiasisamericana, o enfermedad de Chagas.

Su asociación con T.cruzi

Los Hemipteros en sus diversas familias y subfamilias, ya sean fitófagos, predatoresentomófagos o hematófagos, poseen asociación de tipo huésped-parásito con protozoariosflagelados que parasitan según el caso, la luz de su tubo digestivo, sus tejidos o ambos.

Es así, que puede listarse la presencia de phytomonas, que son flagelados parásitos de lasavia y tejidos de plantas, en el tubo digestivo de hemípteros fitófagos que actúan comovectores de esta infección vegetal. En hemípteros predatores se pueden detectarblastochritidias, que son flagelados parásitos de hemolinfa y tejidos de artrópodos, siendosuccionados por la alimentación predatoria de estos hemipteros, cerrándose el ciclo coneliminación fecal de quistes de resistencia de blastocrhitidia y fecalismo alimentario de suscongéneres u otros insectos.

En el caso de los Triatomineos, que son los hemípteros redúvidos hematófagos pordefinición, los protozoarios flagelados implicados son los del género Trypanosoma,encontrándose por ello dos especies vinculadas a este parasitismo, el vector invertebrado(triatomineo) y el huésped y reservorio veretebrado mamífero (hombre o animales).

Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909) responsable de la enfermedad de Chagas otripanosomiasis americana, que afecta con su infección al hombre y a mamíferosdomésticos (perro, gato, etc.) y silvestres (armadillos, comadrejas, zorros, zorrillos, roedores,etc.); y Trypanosoma rangeli (Tejera, 1920) especie sin patología conocida para el hombre uotros mamíferos, registrada en Colombia y Venezuela en los triatomineos Triatoma dimidiatay Rhodnius prolixus, e infectando personas y animales domésticos, son los tripanosomasque hasta la fecha se conocen parasitando triatomineos.

Trypanosoma cruzi que es la especie parásita y patógena para el hombre, cierra un cicloque comienza con formas flageladas móviles, que circulan en la sangre periférica delhombre o el animal infectado, recibiendo el nombre de tripomastigotas. En ellas en un largototal de 25 u se observan un flagelo que emerge por el extremo anterior de la célula, unnúcleo celular, una membrana ondulante que recorre el borde del parásito, y un organelollamado kinetoplasto, que da origen al flagelo de locomoción, ubicado en cercanía alextremo posterior del parásito.

Absorbido con la sangre, por parte de un triatomineo, en el tubo digestivo del insectocomienza un ciclo de transformaciones morfológicas y biológicas, en asociación a lascondiciones del microambiente que le rodea, y del contacto con los receptores celulares deltubo digestivo del insecto. Es así, que la transformación más importante que sufre lo lleva ala forma flagelada y móvil conocida como epimastigota. Esta forma unicelular alargada, en lacual el kinetoplasto toma una posición cercana al extremo anterior del parásito, y su largototal crece a las 30u promedio, es la forma de reproducción de Trypanosoma cruzi en elvector, que actúa como huésped invertebrado, y pueden contarse por miles en el contenidodel tubo digestivo medio del triatomineo infectado. No es una forma infectante para elhombre, pero sí la que amplifica la cantidad del parásito en el tubo digestivo del insecto, porbipartición longitudinal.

La epimastigote, permanece unida al epitelio del tubo digestivo por una unión mecánica ybioquímica de receptores, visibles a microscopía electrónica como estructuras de membranacelular, tipo desmosoma. Cuando una señal química evolutiva indica la liberación de laepimastigota de la superficie de los tejidos del insecto, se desarrollan en el parásito loscambios morfológicos microscópicos y moleculares, que lo transforman en un nuevotripomastigota, muy móvil, altamente invasiva e infectante: el tripamastigota metacíclico.

Esta nueva forma, es eliminada por miles en la materia fecal que el triatomineo elimina, enun acto reflejo, con posterioridad a la alimentación con sangre. Si los tripomastigotasmetacíclicos toman contacto con mucosas (labios, conjuntiva, etc.) o con soluciones decontinuidad de la piel (heridas, erosiones de rascado, etc.), entrarán en el organismo delmamífero susceptible, para producir la infección tripanosómica.

En el lugar de entrada al organismo, las formas tripomastigotas metacíclicas equipadas conreceptores y enzimas capaces de permitirles la invasión de células de su hospedero, conpreferencias celulares y tisulares que son propias de cada cepa o población deTrypanosoma cruzi, inician la colonización del citoplasma celular, transformándose enformas redondeadas de unas 2 a 3u de diámetro; uninucledas y dotadas de un organelollamado rizoplasto, que es el primordio de futuro flagelo. Por división binaria, estas formasamastigotas, así llamadas por carecer de flagelo, comienzan a multiplicarse por decenashasta destruir la célula que las alberga, esta destrucción mecánica, la expresión deantígenos parasitarios en la superficie de la célula parasitada, la excresión de productosantigénicos circulantes y otras acciones que alteran la inmunomodulación del hospedero, seconstituyen en la base de las alteraciones patológicas que explican el proceso de laenfermedad de Chagas, aún no totalmente comprendido en sus mínimos detalles dedesarrollo.

De la ruptura de la célula, con salida de nuevas células parasitarias flageladas de tipotripomastigota, que se vuelcan al espacio intercelular y a la circulación, derivan nuevaspoblaciones circulantes del parásito, que nuevamente invaden células y siguendesarrollando un ciclo perdurable durante toda la infección. Formas tripomastigotascirculantes de Trypanosoma cruzi, pueden ser absorbidas cuando un triatomineo pica a unindividuo o animal infectado, y así se renueva el ciclo parasitario completo.

El control de los Triatomineos

El control de los triatomineos está dirigido al control de las poblaciones intra operidomiciliarias, de las especies de mayor significación epidemiológica como vectores de laenfermedad de Chagas.

La consideración más lógica para el control de estos insectos es el concepto de luchaantivectorial integrada (LAI), que coordine y emplee de forma eficaz, eficiente, oportuna,adecuada y segura elementos de control como: manejo medio ambiental, lucha química,lucha biológica, educación e información sanitaria, participación de la comunidad, yvigilancia entomo-epidemiológica.

Sin embargo, debe dejarse claro que hasta la actualidad, es la lucha química mediante elempleo de insecticidas de acción residual en el domicilio, la herramienta mayor de controlque se dispone sobre los triatomineos, e indirectamente sobre el control de la transmisión dela enfermedad de Chagas.

Desde el hallazgo de la acción insecticida sobre T.infestans, del isómero gama delhexaclorociclohexano (Gamexán) en el año 1945, y su posterior certificación de actividad decontrol/eliminación en el terreno en ensayos pioneros de campo realizados en Brasil (1948),

Argentina (1949), y Uruguay (1950), ha sido constante el empleo de nuevos recursosquímicos insecticidas, recurriéndose al empleo de fosforados (malatión) en la década delsetenta, carbamatos (propoxur) en los 70 y 80, y finalmente los piretroides a partir de 1980 ala actualidad.

Estudio en Detalle: Los Triatominos, la Enfermedad de Chagas, y las Paredes y losTechos.

Podemos observar variaciones en la preferencia de especies de triatominos para variosmateriales de construcción del techo, pero algunos vectores pueden encontrarse en otrostipos de techo - en Oaxaca, México, Rhodnius prolixus ha sido encontrado en techos detejas, de asbestos y con vegetación (Olyra latifolia) (Ramsey JM y colegas, Med VetEntomol. En condiciones naturales en el campo, los huevecillos de Rhodnius prolixus estánpegados a las hojas de palmas que se utilizan en la construcción de techos, constituyendosu uso un factor de riesgo en la infestación de la vivienda.

Es interesante que, en un estudio de laboratorio con Triatoma infestans, los insectos tienenpreferencia por lugares de elevada temperatura (34o C.) en vez de una temperatura másbaja (de 26o C.), también prefieren refugios con HR de 20% en vez de 80%. Estaspreferencias ambientales son diferentes que las de muchas especies de mosquitos queprefieren lugares con %HR más alta.

Uno de los grupos de vectores más asociados a las condiciones de los techos y paredes sonlos triatominos, vectores de la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas y susvectores tienen dos ciclos principales de transmisión, un ciclo silvestre y un ciclo doméstico,con etapas diferentes, discutido en detalle por Dias.

Salvatella y colegas han concluido que, desde el punto de vista epidemiológico, las especiesde triatominos más importantes son aquellas con capacidad para colonizar la habitaciónhumana. Hablan de "La importancia de las casas y peridomicilios como hábitats paratriatominos está relacionada con varios aspectos:

La presencia de una biomasa importante de fuentes alimentación potencial para los insectos(ser humanos, animales domésticos y sinantropicos, etc.) Protección contra lastemperaturas extremas de los climas fríos o calientes; Grietas y otros lugares paraesconderse; Pequeñas poblaciones o ausencia de enemigos naturales y predadores;Normas [comportamientos] culturales de las poblaciones humanas relacionado con unatolerancia o rechazo a la proximidad de los insectos; y Tipos de materiales usados paraconstrucción de las casas y anexos peridomiciliares."

Salvatella y colegas, en el mismo artículo, concluyen que los vectores del mal de Chagasdomésticos más importantes en su transmisión son Triatoma infestans, Rhodnius prolixus,Triatoma dimidiata y Panstrongylus megistus; otras especies domésticas de importanciasecundaria son Rhodnius pallescens, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis, Triatoma lenti,Triatoma mazzottii, Triatoma phyllosoma, Triatoma maculata y Triatoma lecticularia. A estalista JCP Dias38 ha agregado Rhodnius pictipes, Rhodnius nasutus, Triatomapseudomaculata, Triatoma barberi, y Triatoma longipennis como especies con capacidad yevidencia de colonización en casas y transmisión del mal de Chagas en el ambientedomiciliar.

Es posible encontrar hasta 8.000 triatominos en una sola casa. En un estudio realizado en elestado de Goiás, Brasil, de Andrade y colegas han identificado varios elementos de la casay el peridomicilio como factores significativos la infestación pon Triatoma infestans yTriatoma sordida. Los factores definitivos de riesgo (razón ajustada) más importantes en lacasa (área doméstico) eran: la construcción incompleta de la casa, paredes hecho de palitos

y lodo sin yeso, piso hecho de tierra, almacenaje de alimentos en la casa, y la presencia deroedores (Rattus sp.) en la vivienda. Los factores de riesgo más importantes en elperidomicilio fueron la presencia de corrales para animales y de palmeras en el cercado(razón de aventaja adjustada) .

En Costa Rica, Starr y colegas han determinado los posibles factores de riesgo (razón no-ajustada) para la infestación de casas con Triatoma dimidiata, el vector principal de laenfermedad de Chagas en Costa Rica, las cuales son: la casa sucia y en malas condiciones,el piso hecho de tierra (versus cemento, ladrillo o madera), y la presencia de leña en la casa.Un factor de riesgo definitivo (razón ajustada) es la presencia de techos de tejas (versusmetal), pero piensan que ese factor es principalmente resultante de la presencia de pilas detejas almacenadas al lado de las paredes de la casa. Un posible factor protector es laexistencia del humo - se sospecha que la saturación del techo de la casa con humo puedelimitar su infestación con triatominosEn dos aldeas de la provincia de Santiago del Estero, Argentina (área endémica paraTriatoma infestans), se hizo un estudio de factores de riesgo de infestación en casas ruralesha mostrado una diferencia significativa entre las casas con grietas en las paredesinteriores (o sin yeso) versus las casas con paredes sin grietas. Los techos son losprincipales criaderos del vector (83%) versus las camas (12%) y los bienes de la casa (5%);encontraron pocos triatominos en las paredes, solo en paredes con grietas o sin yeso. En elmismo estudio, se ha mostrado que las casas con techos hechos del arbusto simbol(Pennisetum sp.) son más infestados por el vector que las casas con techos de otrosmateriales

En Venezuela, J Gamboa y colegas han mostrado que la sustitución de techos de palmerapor techos de zinc puede disminuir la población de Rhodnius prolixus; pero RJ Tonn hacomentado que el cambio a un techo metálico no es una intervención sin impacto negativo -tiene que reconocer que es preciso cambiar el diseño de la casa como resultado de lanecesidad de compensación por la falta de ventilación en viviendas con techos de zinc, poraumento de la temperatura ambiental dentro de la misma, y la falta de una salida para elhumo producido por la cocina interior - es decir, también puede ser necesario instalar másventanas y/o puertas (o ventiladores) y una chimenea, con el cambio a un techo metálico.Los techos metálicos no sirven tampoco, para climas fríos, porque no pueden dar proteccióncontra el frío como sucede en el altiplano de Bolivia o el chaco de Argentina. En estoslugares de extremas temperaturas, las poblaciones locales construyen las casas con techosplanos hechos de palitos de arbustos rellenados con tierra, un hábitat ideal para Triatomainfestans y prácticamente imposible de aplicar efectivamente los insecticidas. Para laslugares de temperaturas extremas, puede recomendarse el uso de azulejos (localmentefabricado) , como se utilizan en partes de Brasil y las tierras bajas de Perú.

En las casas con paredes hechas de palitos y barro o de adobe, la aplicación de lodo a lasparedes rotas es una intervención eficaz en el control de la infestación por Triatoma. En unestudio experimental de campo en una casa rural en el estado de Goiás (estado endémicopor el mal de Chagas), Schofield y Marsden han observado que la aplicación de un tipo deyeso a la mitad de la casa no reduce la población de triatominos en la vivienda, sin embargocuando toda la casa esta mejorada por la aplicación del yeso, se eliminaron los triatominosen las paredes de la casa, aunque 8 meses después se encuentran de nuevo los triatominosinfestando solamente las pilas de bolsas de almacenaje en los dormitorios. Después de los 8meses pocos lugares en la pared tienen grietas, y ellos reparan las pequeñas grietas conuna mezcla de cal con agua.

Dias y Dias, en sus estudios de campo en Luz, Minas Gerias, Brasil encontraron una mezclade adobe (barro tipo caolín, lodo y estiércol) que proporciona paredes fuertes, lisas eimpermeables a las lluvias, que no propician la proliferación de los triatominos. KE Mott ycolegas, trabajando en 10 haciendas rurales del estado de Bahía, Brasil, ha identificado quelas casas construidas con adobe (con los bloques secados al sol) son menos infestados porel vector triatomino Panstrongylus megistus que las casas hechas de palitos y un yeso delodo (un promedio de 10% versus 55.5%), también presentaron una seroprevalencia deTrypanosoma cruzi (por CF) en niños menores de 10 años de edad que eran mucho menor.En el mismo estudio por Mott y colegas, observaron que las casas sin aplicación de yeso alas paredes son mas infestados con el vector que las casas que tienen cobertura de lasparedes con yeso (una infestación de 50% versus 0% en casas construido con adobe; unainfestación de 68,1% versus 20,0% en casas construidas solamente con palitos y lodo).Ellos observaron que la disponibilidad del agua es un factor importante para facilitar lareparación de las casas; he observado la misma importancia de la disponibilidad del agua enCochabamba, Bolivia (SK Ault, observación personal).

El investigador brasileño Emmanual Dias ha concluido, que para el control de triatominos, esmás eficaz (y menos caro) el mejoramiento de las casas existentes en vez de construirnuevas casas - en la experiencia de su programa de mejoramiento de viviendas en MinasGerias en los años 1940s las familias que han recibido casas nuevas hechas de albañilería(también con sistemas de electricidad y agua ) siempre han dado preferencia a las casashechas de adobe: 117-129, 1982). Dando seguimiento a los estudios de revocar (enyesar)casas en Goiás, Brasil, y observando las problemas de reinfestación de las casas, el equipode Philip Marsden ha recomendado que la aplicación de yeso a las paredes y elmejoramiento de la estructura de la casa debe ser utilizado solamente para casas (familias)con problemas persistentes de reinfestación de la casa cuando no se tiene evidencia de quelos tratamientos con insecticidas residuales son controlados lo suficiente debido alcomportamiento de la familia (los problemas prácticos de falta de cooperación de la familiaen mantener la casa y peridomicilio con condiciones higiénicas, y la necesidad continua devigilancia y reparación de grietas en las paredes) .

Vigilancia de los triatominos en el hogar.

Para la vigilancia de infestación y reinfestación de la casa por los triatominos,se puedenbuscar las marcas (señales) de infestación como las manchas de las excretas sanguinosasde los triatominos, las exuvias, las cáscaras vacías de los huevecillos, o los triatominospropios en los bienes, también buscar los triatominos en las grietas de las paredes, ocolocar las cajas sensorios de vigilancia de triatominos como son las de Gómez Nuñes enlas paredes cerca de los bienes fijas a la pared o cerca de las grietas en la pared.

Las paredes y los techos son colonizadas por un gran número de especies domésticas deTriatominos, y la condición de las paredes y el techo así como el tipo de materiales usadosson factores independientes de riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas. LosTriatominos pueden encontrarse en diversos tipos de techos, no solo en aquellos hechos devegetación. Los techos hechos en parte o completamente de los materiales vegetativos, sonnichos principales para Triatoma infestans, el principal vector doméstico de la enfermedadde Chagas en extensas áreas de América Latina. Los techos hechos de vegetación debenreemplazarse con teja de barro de alta calidad, metal u otro material apropiado para laconstrucción de techos donde sea posible; sin embargo hay limitaciones culturales,climáticas y de costo al reemplazo de los hechos de vegetación. El uso del yeso parareparar las paredes debe hacerse para toda la casa, no solo partes de la misma, al sereficaz contra la colonización por triatominos. Hay una manera específica y correcta de hacery usar el yeso que se trató en esta sección.

Hay indicios de que los programas de control de la enfermedad de Chagas concomponentes del mejoramiento de vivienda deben concentrarse en la reparación y elmejoramiento de la vivienda existente, en vez de construir las nuevas casas ( puediendo serrechazado por los residentes, basándose en factores culturales y otros). Los residentes delas casas pueden realizar la vigilancia para infestación o reinfestación por triatominosusando diversos métodos discutidos; esta información es importante para los oficiales de losprogramas de control de la enfermedad de Chagas, así como para los residentes de lavivienda.

La base de la casa es el elemento más importante para la estabilidad estructural ysobreviviencia de la casa. También la base es un lugar donde algunos vectores, animalesvenenosos, reservorios de enfermedades como mamíferos pequeños, y las plagas puedenser utilizados por ellos como refugio. En las comunidades en vías de desarrollo económico,el mejoramiento de la base de las paredes probablemente es la inversión más importantepara casas tradicionales. Schofield y colegas han recomendado que las bases de lasparedes de casas de un nivel debe ser localizadas seguramente a un profundidad de 30 - 40cm en un suelo sin raíces y protegido contra las lluvias; ellos presentan un diseño de la basepara las paredes , que puede ver en el siguiente gráfico:

En América Latina, los triatominos se han encontrado en las grietas en los pisos y paredesde las casas. Los pisos hechos de cemento o el azulejo proporciona en general menosgrietas y menos albergue para los vectores, por comparación a los pisos de la tierra oladrillo. La Triatoma dimidiatea utiliza como albergue las grietas en los pisos sin concreto ootra cobertura. En un estudio de 50 casas durante un período de 14 a los 17 años en unaárea endémica para Triatoma infestans en Costa Rica, el cambio de pisos de tierra por pisosde concreto ha eliminado poblaciones del vector en 9 de 13 casas y ha disminuidoconsiderablemente en las 4 casas. El mismo estudio reconoce que casas con pilas de leñafuera de ellas son menos infestadas por Triatoma infestans que las casas con almacenajede leña en su interior, así como que la eliminación del almacenaje de leña está asociado conla eliminación del vector en la casa.

La calidad de la base y del piso, su mantenimiento y limpieza, son factores importantes paraevitar infestaciones por triatominos. De preferencia, el piso debe ser construido de cementoo azulejos en nuestros países latinoamericanos y del Caribe. La limpieza semanal esimportante para evitar la acumulación de materia orgánica que pueda servir de alimento alos vectores, ectoparásitos y plagas.

Las camas, que pueden proveer abrigo para triatominos, Cimex, piojos, garrapatas ycucarachas, hasta pulgas, necesitan un cambio de la ropa de la casa semanalmente, y bañode sol periódicamente.

OBJETIVOS

Objetivos Generales

I. Contribuir en la interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en losmunicipios de Chulumani, Irupana, Chicaloma y Tajma de la provincia Sud Yungas delDepartamento de La Paz, mediante acciones sostenibles en dos líneas de acción:

mejoramiento de viviendas para eliminar las condiciones favorables a la colonización de lasvinchucas en el intra y el peridomicilio (Componente Mejoramiento de Viviendas): yorganización, participación comunitaria, información, educación y capacitación (ComponenteI.E.C.).

II. Contribuir a mejorar la salud de la población, de la provincia de Sud Yungas, controlandola enfermedad de Chagas a través de la eliminación vectorial en el domicilio de la poblaciónen riesgo y actividades de capacitación, favoreciendo la amplia participación de lacomunidad.

Objetivos específicos

I. Contribuir al corte de la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas por medio delmejoramiento de vivienda y de ambientes del peridomicilio.

II. Promover la adquisición de habilidades para introducir innovaciones tecnológicasadecuadas eb la construicción de su habitat, particularmente de la vivienda y elperidomicilio.

III. Apoyar un proceso educativo a distintos agentes de cambio dentro de las comunidadesrurales de intervención que permita un conocimiento pleno sobre la enfermedad de Chagas,el vector y su control, y que incida en un cambio de percepciones y prácticas individuales yde grupo de la población en riesgo.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA.En el diseño del proyecto se consideran las siguientes variables:

1. Mejoramiento de viviendas.2. Nivel de educación/participación de los comunarios.

Inicialmente se llevará a cabo un relevamiento de datos en las comunidades seleccionadas,para determinar el perfil de las mismas en relación a temas de vital importancia para lasinvestigaciones como por ejemplo: perfil socio-económico; perfil socio-cultural, ocupaciones;nivel de educación; variables demográficas; conocimiento del vector y de la enfermedad deChagas, así como los sitios donde se encuentran por lo general insectos, todo esto a travésde encuestas prediseñadas.

Preparación de las comunidades.

La primera tarea del proyecto consistirá en informar a las autoridades gubernamental y a losMallkus de las comunidades, sobre los objetivos del proyecto y las acciones que sedesarrollarían de ahí en adelante, a fin de dar transparencia y viabilidad política al trabajoproyectado.

A continuación se detectarán líderes en las comunidades que permitirían un más fácilacceso a los habitantes por los diferentes componentes de proyecto. Con estos contactosformalizados se procederá a invitar a todos los jefes de familia a reuniones informativassobre la enfermedad de Chagas y los objetivos y acciones que el proyecto propone para sucontrol. A través de estos contactos se informará a los habitantes de los propósitos ymodalidades operativas del Proyecto y se obtendrán su consentimiento para llevar a cabo laaplicación de las encuestas de vivienda.

La detección de líderes y voluntarios razonablemente consustanciados con los objetivos delproyecto y su colaboración con las demás áreas, facilitará la localización de las viviendasdentro de cada comunidad así como la aproximación a los habitantes, en un intento porvencer la natural desconfianza de los campesinos ante actividades dirigidas por genteextraña.

Mejoramiento de Vivienda

Antes de intervenir, se debe establecerse una caracterización de los materiales y de lastecnicas constructivas usuales en las viviendas, y además se prevee recoger datosrelativos a las viviendas y su estado de conservación.

Esta recolección de datos se realizará de la siguiente forma: Cada vivienda será numeraday para cada una se colectarán datos a partir de una encuesta en donde los enfasis estarándados en determinar el grado de conocimiento de los materiales y técnicas constructivas porparte de los pobladores. A través de este procedimiento se obtendrá la planta de ubicaciónde las viviendas de las comunidades, con una definición de los volumenes arquitectónicos yotros elementos característicos del peridomicilio del habitat campesino. Además se obtendráen cada caso datos sobre la planta arquitectónica, el alzado transversal, y fotografìas quetestimonian el estado de cada vivienda al inicio del proyecto. A partir de estos datos arquitectónicos se desarrollarán después los planos esquemáticos decada vivienda, además de los "computos métricos" de cada una, con lo cual se busca tenerun diagnóstico técnico de cada vivienda, lo que llevará a definir el tipo de intervención quese realizará.

La metodología de intervención para el mejoramiento de la vivienda contempla dosaspectos:

a) La capacitación a líderes, promotores, albañiles y comunidad, para el cambio deprácticas del hogar con relación al uso y construcción de viviendas y manejo deanimales domésticos.

b) El mejoramiento físico de la vivienda que consiste en la introducción de nuevastecnologías para mejorar los patrones de construcción de las viviendas en el árearural, que en su gran mayoría es fruto del esfuerzo del hogar. Descansará en laautoconstrucción bajo la orientación de albañiles calificados, y la supervisión técnicade una entidad ejecutora. Utilizará tecnologías propias mejoradas, de acuerdo a losmateriales que cada región ofrezca.

El Ministerio de Vivienda u otras entidades como municipios, ONGs, fundaciones,aportaráncon el financiamiento de las actividades de mano de obra calificada, material deconstrucción externo y gastos de gestión, cuyo cálculo estimado es de $US.200 porvivienda,. Se incentivará el trabajo de autoconstrucción y de acopio de material local.

Se prevé una fase de arranque del proyecto, que tiene el objetivo de poner a prueba losmodelos de mejoramiento de vivienda y peridomicilio adecuados según zonas ecológicas,supervisarlos y ajustar su diseño para su implementación.

La intervención de mejoramiento será ejecutada con el propósito de crear condicionesambientales hostiles al vector y para lograr el control visual del mismo, disponiendo al finalde la intervención de una casa libre de grietas, ventilada e iluminada.

Operativamente se concentrará el trabajo en los siguientes puntos: mejoramiento de lostechos con cielo raso, revestido de las paredes con revoque o reconstrucción de las mismassegún el caso, pintura de paredes y techos (cara inferior), y ampliación de las aberturas

(puertas y ventanas). En casos particulares, en los que las condiciones de la vivienda nopermitían realizar adecuadamente el mejoramiento, se procederá a la construcción de unanueva. Cada Mejoramiento estará precedido por una negociación con el propietario a fin dedefinir los aportes específicos de materiales, al margen de lo pactado con relación a la manode obra.

Se iniciarán los mejoramientos que se van haciendo en forma creciente a fin de minimizarlos errores que pudieran ocurrir. Al cabo de 6 meses de intervención se hará un ajusteevaluando el desarrollo de los mismos; se asume que a nivel de tecnología es necesariohacer ajustes. Se busca así aumentar el ritmo de los trabajos al limite de lo que se suponeque se puede llegar si n afectar en lo posible la "ayuda mutua" entre amigos y vecinos, todoesto con miras a terminar los mejoramientos dentro del plazo de los 18 meses establecidos.

La fase siguiente de la intervención consistirá en la reelaboración de las encuestas conmiras a una evaluación.

Capacitación

Como objetivo inmediato es el de apoyar un proceso educativo a distintos agentes decambio dentro de las comunidades rurales, que permita:

a) Un conocimiento pleno sobre la enfermedad de Chagas, el vector y su control, y queincida en un cambio de percepciones y prácticas individuales y de grupo de la población enriesgo.b) La adquisición de habilidades para introducir innovaciones tecnológicas adecuadas en laconstrucción y mantenimiento de su habitat, particularmente de la vivienda y el peridomicilio.

Análisis. Incluye el examen de actitudes, practicas y representaciones de la población sobrela enfermedad del Chagas. También examina las practicas habituales de construcción devivienda y del peridomicilio y sus determinantes.

Diseño de la capacitación. Define objetivos, audiencias o población meta, elaboración demensajes, selección de material pedagógico, programa de trabajo, presupuesto yorganigrama.

Elaboración de prepruebas y revisión. Consiste en probar los mensajes de manerapreliminar con los grupos meta. Completar los mensajes y materiales y probar nuevamenteel material existente.

Ejecución. Poner en marcha el plan de acción que debe incluir capacitación básica a losdistintos agentes involucrados en actividades de reacondicionamiento de viviendas y peri-domicilios, y jornadas educativas sobre laenfermedad del Chagas. Monitorear los resultados y medir el impacto.

El aspecto educativo-organizacional será un elemento común a las cuatro comunidades, conénfasis en información referente las actividades interventivas, pero adecuadas a lassingularidades de cada población. Uno de los aspectos relevantes se relaciona con lasformas, condiciones y factibilidad de la participación comunitaria.

Participación comunitaria. Atendiendo al esquema participativo adoptado, se desarrollaránactividades con el propósito de lograr consenso suficiente de la comunidad, de modo quevisualizará en forma favorable el proyecto y, simultáneamente, motivará a los pobladores a

participar de las acciones interventivas. Al esquema de reuniones periódicas con lospobladores se realzarán tareas relativas a la organización de las comunidades.

Implementación de los módulos educativos en salud y en los temas pertinentes a lasintervenciones.Como parte de las actividades de formación, se elaborarán móduloseducativos que contendrán información sobre lo que es la enfermedad de Chagas, surelación con el vector y el parásito, el esclarecimiento de la cadena y las formas decombatirlo.

A modo de antecedentes se abordarán los ciclos zoonótico y doméstico, las vías deinfección, el agente etiológico, los insectos vectores y el peligro que representan lainfestación de viviendas. Se hará incapié en que las características físicas de las viviendas yciertas formas del estilo de vida campesino, favorecen la aparición y persistencia de losvectores portadores del parásito, situación que será necesario revertir para eliminar el riesgode contraer la enfermedad. Esto ofrecerá seguramente ciertas dificultades, porque laconvivencia natural con los insectos, unida a la frecuente ausencia de síntomas perceptiblese inmediatos, y lo dilatado del tiempo que media entre el contacto con el vector y la eventualaparición de síntomas serios y consecuencias visibles, ejerce un efecto de velamiento delpeligro que representa esa enfermedad, sobre todo cuando el problema central es lasupervivencia diaria. Esto se refiere al hecho concreto de que para la mayor parte de lapoblación, la problemática cotidiana es simplemente comer, y no interesa mucho un insectoque puede picar o no, y de hacerlo puede que enferme o no, y en todo caso, la enfermedadaparecerá en 10, 15 ó 20 años, horizonte temporal extremadamente lejano e incierto comopara preocuparse ahora, en el presente, cuando el problema de hoy es procurar satisfacer,dificultosamente además, algunas de las necesidades básicas. Aunque todas las reunionestendrán un carácter educativo, los módulos serán específicamente diseñados para proveerinformación adecuada y oportuna a la población, con inclusión un componente de primerosauxilios y de higiene elemental. En un principio, a las reuniones asistirán principalmente losvarones, pero luego se congregarán las mujeres y los niños por separado que constituyenlas personas objeto por la migración masculina, se obtendrá así, una mayor difusión, a nivelfamiliar, de los objetivos del proyecto y una aplicación más ceñida del contenido de losmódulos.

Con el objetivo de medir el nivel de retención de las informaciones impartidas en lasreuniones, se aplicará un instrumento de colección de datos, que indagará sobreconocimientos y actitudes. El resultado pude ser desfavorable, dado que una proporciónimportante de entrevistadas conteste inadecuadamente a las preguntas formuladas. Talhecho no puede ser considerado extraño, ya que la persistencia poca información asimiladatiende a diluirse sino integra la rutina diaria. Por ello se realizarán visitas domiciliarias -casapor casa- en las que se abordarán de modo informal, en términos coloquiales, el contenidode los módulos educativos. Sin embargo, al desaparecer las vinchucas por efectos delmejoramiento de viviendas y de las fumigaciones, se vela el único vínculo visual con laenfermedad. Así, la información referida a ella tiende a relegarse y finalmente, a olvidarse,inducida por la inexistencia de referente empírico hacia el cual orientarse. De este modocaemos en lo obvio: la mejor estrategia para lograr actitudes preventivas respecto de laenfermedad de Chagas, es educar a los niños, con información adecuada y una lúcidamediación pedagógica respecto a las actitudes a asumir. Es, probablemente, la maneramás efectiva de generar y consolidar estilos de vida preventivos respecto de esa y cualquierotra enfermedad.

RESULTADOS ESPERADOS

a) Un número aproximado de 5.000 mujeres habrán participado regularmente en lostalleres de capacitación.

b) Diez lideres por comunidad, que llegan aproximadamente a 1.000 habitantes, dondeal menos dos deben ser mujeres, habrán recibido capacitación funcional sobre laenfermedad del Chagas y el manejo de tecnologías apropiadas al mejoramiento de lavivienda y del peridomicilio.

c) Se habrán realizado en cada comunidad cuatro jornadas educativas dirigidas a losdistintos agentes de cambio identificados.

d) Se espera que por lo menos un 70% de las mujeres participantes de cursos decapacitación sobre Chagas y mejoramiento de la vivienda.

e) Al cabo de Proyecto, al menos un 50% de los líderes de comunidades serán mujerescapacitadas para este proyecto u otros, o sustituido en sus tareas a otros líderes(hombre o mujeres) que no pudieron realizarlas.

f) Al menos un 70% de los comunarios y sus agentes de cambio estarán capacitadosen el conocimiento sobre la enfermedad del Chagas y en la innovación tecnológicapara mejorar la calidad de sus viviendas y del peridomicilio.

g) Se habrán mejorado 2.000 viviendas dando una atención particular a los corrales,gallineros, conejeras y todos aquellos ambientes que constituyan un hábitat favorablepara el desarrollo y multiplicación para el vector.

h) Se habrá logrado mantener movilizada a la comunidad educativa y sus entornossociales en los distintos aspectos de la lucha contra el Chagas.

INDICADORES PARA LOS RESULTADOS ESPERADOS.

Porcentaje de participación de la comunidad.Infestación domiciliaria por triatominos en las comunidades del proyecto.Infestación peridomiciliaria por triatominos en las comunidades del proyecto.Número de viviendas mejoradas.

POBLACIÓN BENEFICIARIA

Los beneficiarios serán 2.000 familias de las comunidades de Chulumani, Irupana, Tajma yChicaloma de la Provincia Sud Yungas del Departamento de La Paz, que representaaproximadamente 15.000 personas, hombres, mujeres y niños en extrema pobreza. Demanera diferenciada por edad y género, ellos participarán en las actividades deacondicionamiento de vivienda, capacitación y vigilancia. Se mejorarán todas las viviendasde éstos hogares y se dará capacitación a 180 líderes, de los cuales la mitad serán mujeres.

Efectos previstos sobre la mujer. La mujer es el actor principal de sostenibilidad social;se prevé que gracias a su participación en actividades de capacitación (líder comunitario),varios hogares pobres habrán desarrollado de manera significativa su potencial humano ysus conocimientos, además podrán adquirir roles substantivamente más importantes en sucomunidad.

PLAN DE ACCION Y CRONOCRAMA

FASE I. Para la Vivienda : caracterización de los materiales y de las tecnicas constructivasusuales en las viviendas y recoger datos relativos a las viviendas y su estado deconservación.

Para IEC: Levamiento de datos en las comunidades seleccionadas, para determinar el perfilde las mismas en relación a temas de vital importancia para las investigaciones como porejemplo: perfil socio-económico; perfil socio-cultural, ocupaciones; nivel de educación;variables demográficas; conocimiento del vector y de la enfermedad de Chagas, así comolos sitios los sitios donde se encuentran por lo general insectos. Se realizará el diseño de lacapacitación, elaboración de prepruebas y revisión Esta fase durará tres meses.

FASE II. Devolver los datos de base recogidos en la Fase I a las comunidades, preparar alas mismos para los distintas intervenciones las propuestas de uso de los materiales y elajuste de las técnicas constructivas que se estarán utilizando para los mejoramientos.Finalizando la Fase II, se realizarán las "demostraciones" de mejoramiento de viviendas enlas comunidad de Chulumani, Irupana, Tajma y Chicaloma. Las demostraciones buscanilustrar a las comunidades a través de la práctica, en que consistirá las acciones a serencaradas para el mejoramiento.Así mismo involucra la detección y formación de líderescomunitarios o Agentes Comunitarios de Salud. Esta fase está prevista para dos mes.

FASE III. Se iniciarán los mejoramientos en forma creciente a fin de minimizar los erroresque pudieran ocurrir. Al cabo de 8 meses de intervención en esta fase se hará un ajuste queevaluará el desarrollo de los mismos. Involucra también la participación comunitaria, laimplementación de los módulos educativos en salud en los temas pertinentes a lasintervenciones. Esta fase tiene una duración de 10 meses

FASE IV. Reelaboración de las encuestas con miras a una evaluación. Tendrá una duraciónde 3 meses.

La duración total prevista para el proyecto es de 18 meses.

ELEMENTOS CLAVES Y FORTALEZAS Y DEBILIDADES.

Elementos claves.

-Mejoramiento de las viviendas.-Educación y participación comunitaria.-Vigilancia epidemiológica durante el proyecto.

Aspectos que favorecen al desarrollo del proyecto.

-Las condiciones políticas para el presente proyecto están dadas, ya que se traducen encompromisos específicos del gobierno a través del Programa Estratégico de País (PES). Yla vigencia del decreto del Escudo Epidemiológico como la prioridad nacional.

-Desde el punto de vista de viabilidad técnica, se pueden obtener mejores resultados encuanto a la disminución de las tasas de infestación y el aumento de la participación de lacomunidad.

-El proyecto establece recomendaciones concretas para mejorar la calidad y el contenidodel componente de capacitación para una gestión social y sostenible y para una mejoríavisible de la vivienda.

-Las comunidades actualmente expresan su satisfacción con proyectos y actividadessimilares en salud y su voluntad de continuar con estos.

Aspectos que no favorecen al desarrollo del proyecto.

-El Ministerio de vivienda dispone de financiamiento que no es suficiente para realizar lasmejoras en las casas programadas, por lo que es necesario buscar un financiamientoexterno.

-Alto costo de las estrategias seleccionadas por el proyecto.

AMENAZAS Y OPORTUNIDADES.

Amenazas.

-Ausencia de planificación participativa en el contenido de las acciones de capacitación.

-Bajo nivel de alfabetización de la población campesina.

-Insuficiencia de los enfoques sectoriales, para abordar la problemática de salud delcampesino.

-Las comunidades seleccionadas, corresponden criterios de extrema pobreza. alta tasa deinfestación de viviendas y alta densidad demográfica.

-Malas costumbres y mentalidad de la población, ambos también vinculados a la pobreza.

Oportunidades.

-Acuerdos por los cuales se aportarán recursos financieros para materiales no locales yapoyo técnico con el Ministerio de Salud y Vivienda

-Adquisición de habilidades para introducir innovaciones tecnológicas adecuadas en laconstrucción y mantenimiento de la vivienda y peridomicilio.

-Las ONG’s que trabajan en el área tendrán un rol importante de coordinación con elproyecto.