Control Prenatal

CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL

• La condición de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final del proceso, patologías medicas previas al embarazo, ó que aparecen durante el mismo como complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el pronostico reproductivo global.

Concepto de riesgo reproductivo: Todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte a la amdre, su hijo o ambos.

Control preconcepcional:Control que se efectua en la etapa previa al inicio del embarazo (vigilancia durante todo el proceso reproductivo).

CONTROL PRENATAL

Control prenatal:Una vez confirmado el embarazo se efectuan controles periodicos programados a lo largo de todo el embarazo.

Nueva tendencia de Control Prenatal (O.M.S)• La tendencia actual se orienta más a la detección de

patologías que a la evaluación del grado de riesgo.• Los “factores de riesgo” no parecen ser un buen

predictor de complicaciones del embarazo.• Se ha visto que la mayoria de las mujeres que sufren

complicaciones durante el embarazo han sido consideradas de bajo riesgo.

CONTROL PRENATAL

• También se ha visto que la gran mayoria de las mujeres consideradas de “alto riesgo” cursan sus embarazos sin mayores problemas.

• Recientemente la O.M.S. ha presentado los resultados de un estudio multicentrico realizado en 4 paises de distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de control prenatal con un nuevo modelo con menor número de controles. (4).

Modelo habitual de control prenatal:• Control mensual hasta el 6° mes de embarazo• Controles cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes.• Control semanal en el último mes.

CONTROL PRENATAL

Modelo nuevo de control prenatal.• Menor número de controles • 4 controles de embarazo• Este modelo enfatiza acciones efectivas basados en

medicina basada en evidencia.• Objetivo: Mejorar los resultados maternos y perinatales.• Este nuevo modelo es en base a evaluacion efectuada en

el primer control de embarazo, identifica a las embarazadas consideradas de “bajo riesgo”.

• Embarazadas de Bajo riesgo= se les ofrece un control de rutina, basado en actividades orientadas al logro de objetivos definidos.

CONTROL PRENATAL

• Los embarazos que necesitan un cuidado mayor se han evaluado cientificamente .

• Se refieren a una atención especial en un centro especializado.- (FAR).

• La evaluación inicial se realiza en base a un formulario adaptado para este caso y se sugiere su uso.

FORMULARIO PARA EVALUACION INICIAL

Historia obstétrica:• Muerte fetal o neonatal previa;• 3 ó más abortos sucesivos;• Peso de nacimiento previo bajo 2500 gr. Ó sobre 4.500 gr.• Parto prematuro previo menor de 35 semanas.• Anomalia congénita mayor.• Hospitalizaciones por hipertensión, preeclampsia o

eclampsia en el último embarazo.• Cirugía uterina previa.


Complicaciones del embarazo actual:• Gestación múltiple• Edad materna menor de 16 años ó mayor de 40• Isoinmunización por factor Rh.• Sangramiento vaginal.• Presión arterial diastólica igual o mayor a 90mm Hg al

momento del control.• Masa pélvica


Patologías médicas generales:• Hipertensión arterial• Diabetes Mellitus tipo I ó II• Patología renal o cardíaca.• Abuso de sustancias, incluído el alcohol;• Cualquiera otra patología o condición médica.

La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de “alto riesgo”, requiriendo una atención específica para la condición de riesgo que presenta.

Componente básico: incluye 3 áreas generales:• Pesquiza de condiciones de salud que pueden aumentar

riesgo de resultados adversos específicos;• Intervenciones terapeuticas reconocidas como

beneficiosas;• Alertar a la embarazada sobre posibles emergencias,

educandola sobre las respuestas apropiadas en cada caso (reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario, consulta en servicio de urgencia obstétrica del hospital que corresponde a su residencia).

Exámenes de laboratorio habituales.• Grupo sanguíneo y Rh. en 1er. Control• Hematocrito / Hemoglobina : en 1er. control y, entre

las 24 – 28 semanas.

• Glicemia en 1er. Control.• Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y

28 semanas.• Urocultivo o sedimento urinario en 1er. Control y,

entre las 28 – 32 semanas en caso de diabetes mellitus.• VDRL en 1er. Control : previa consejería, en mujeres

con antecedentes de riesgo.• Ecografía a las 18 y a las 32 semanas.• Papanicolau en 1er. Control, en mujeres mayores de 25

años sin PAP vigente.

El estudio de la O.M.S. Muestra que , aquellas mujeresSin complicaciones previas, o que aoarezcan en el curso del Embarazo actual “embarazos de bajo riesgo” la reducción enel número de controles no se asoció con un mayor riesgo ma-terno-perinatal. Las actividades del componente “básico” del nuevo modelo propuesto deberian estar disponibles para todaslas mujeres (cobertura universal); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias, requerirán medidas de atenciónEspecial.

El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los prestadores de servicio; nosignificó un aumento de los costos, incluso en algunos centrosParticipantes, estos bajaron. La reducción del número de controles permite liberar recursos – horas profesional, depen-dencias físicas- que pueden reorientarse al mejoramiento en lacalidad de los servicios prenatales o a otras actividades.

En resúmen, en la actualidad un C.P. Efectivo se fundamenta en intervenciones con propositos definidos :

• Detección de patología;

• Consejeria y promoción de salud : nutrición – reposo y evitar trabajo físico intenso – abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas – lactancia – planificación familiar;

• Preparación para el parto

• Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.

El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un daño determinado – enfermedad, secuelas permanentes, muerte – en relación con el proceso reproductivo. Esta diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atención que deben entregar los sistemas de salud. La embarazada, el parto y el recién nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere.

Organización de la atención prenatal en el SistemaNacional de Servicios de Salud.

Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer nivel de atención (establecimientos de atención primaria); el grupo de alto riesgo en cambio, requerirá ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios (consultorios del nivel secundario ) u hospitalarios, por personal especializado.


En nuestro pais, en el nivel primario de atención – Consultorios generales, urbanos y rurales, centros de salud familiar, postas rurales, estaciones médico-rurales – se realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997); Control Preconcepcional, Control prenatal, consulta nutricional, entrega de complemento nutricional (PNAC.), consulta de Morbilidad Obstétrica, Control de Puerperio, Control de Salud del Recién Nacido, Visita Domiciliaria.


En este nivel, se entrega el llamado “componente básico” descrito en el citado estudio de la O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano más importante es la profesional Matrona, junto a Médicos generales, Nutricionistas, Odontólogos, Asistentes Sociales, etc.). La solución adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la población.


En el nivel secundario-Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud (C.R.S.), Centros de Diagnóstico y Terapeútica (C.D.T.) se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo Obstétrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Médico especialista en Obstetricia y Ginecología.


La coordinación entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de referencia-contrareferencia adecuado “atención continua” que defina con claridad las causas, las vías y destinos de derivación así como las instancias de comunicación disponibles. La referencia debe acompañarse de la información obtenida en el nivel primario; por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de origen toda la información necesaria para el seguimiento posterior de la paciente.


La derivación de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o por médico, cuando a condición clínica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones específicas señaladas en los respectivos capítulos de la presente normativa, consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivación. Una vez atendida la referencia, el nivel más complejo enviará informe escrito de lo realizado, diagnóstico definitivo e indicaciones a cumplir en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel (contra-referencia).

Derivación desde el Nivel Primario al Nivel secundario o a Servicio de Urgencia, por factores de riesgo

o por patologías obstétricas.

Según edad:embarazadas menores de 16 años y mayores de 40 años se derivan a las 18 semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros factores de riesgo, continúan sus controles en el nivel primario.Según peso fetal(por diagnóstico ecográfico):R.C.I.U, bajo percentil 10, para confirmación y estudio cuando se sospecha; macrosomía fetal, sobre percentil 90.Mortalidad perinatal previa:derivar en primer control para precisar la causa y prevenir repetición, si es posible.Alteraciones nutricionales:derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de acuerdo al nomograma vigente, para educación e indicaciones nutricionales.

Orientaciones para Referecnia a Nivel Secundario

Anemia:Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9gr.% y sintomática, en cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluación y tratamiento. Si se encuentra asintomática, enviar a nivel secundario para precisar causa y tratamiento.

Enfermedades crónicas:(hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades broncopulmonares, nefropatías, mesenquimopatias, endocrinopatías): al ingreso a Control Prenatal deben derivarse el especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo ideal sería realizar un Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo.

Orientaciones para Referecnia a Nivel Secundario

Cicatriz uterina(x cesáreas u otras causas):referir a las 36 semanes. Si existe otra patología asociada o, dinámica uterina franca con dilatación cervical, referir a servicio de Urgencia.

ORIENTACIONES PARA REFERENCIA A NIVEL SECUNDARIO

Síntomas de aborto(20 semanas o menos):ante hemorragia importante o con compromiso hemodinámico, referir a Servicio de Urgencia; en ausencia de hemorragia significativa, se indica reposo, uso de antiespasmódicos(tratamiento sintomático) y se entregan recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rápida. Solicitar ecografía para precisar la causa, si es posible:confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo ectópico, descartar muerte o ausencia de embrión, posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el sangramiento, derivar a nivel secundario.


Aborto habitual:derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiológico, o para realización de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio de Urgencia con cuello dialtado y/o membranas prominentes.

Embarazo con DIU: solicitar ecografía para precisar relación del DIU con el saco gestacional; con embarazo menor de 12 semanas, guías visibles y DIU bajo la zona de inserción ovular, está indicada la extracción. Sin guías visibles, derivar a nivel secundario.


Anomalías de inserción placentaria-Metrorragia de la segunda mitad del embarazo:ante metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintompatica (en segunda mitad del embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnóstico.

Embarazo en vías de prolongación:con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario a las 41 semanas.


DIGNOSTICO A NIVEL MOMENTO-Aborto habitual (>2) II ANTES 12 semanas-Bajo peso previo < 2500grs. II 24 semanas-Cicatriz uterina una o más II 36 semanas-Muerte perinatal previa II INMEDIATO-Anomalía Congénita II 18 semanas -Gestante <16 ó >40a. Sin patología asociada II 18 semanas Con patología asociada II INMEDIATO-Anemia Hcto <28% III INMEDIATO Hcto >28% II INMEDIATO-Enfermedades crónicas II INMEDIATO-Diabetes II INMEDIATO-Síndrome hipertensivo II ó III INMEDIATO-Colestasia intrahepatica Ictérica III INMEDIATO No Ictérica II INMEDIATO

DIGNOSTICO A NIVEL MOMENTO

-Pielonefritis III INMEDIATO-RCIU II INMEDIATO-Oligoamnios ecográfico II INMEDIATO-Genitorragia severa III INMEDIATO-Embarazo múltiple Sin patología II 18 semanas Con patología II INMEDIATO-Rh (-) sensibilizada II INMEDIATO-Placenta previa Sin metrorragia II INMEDIATO Con metrorragia III INMEDIATO-Presentación distocica II 36 semanas-R.P.M. III INMEDIATO-Embarazo >41 semanas II INMEDIATO-Antecedentes de prematurez II INMEDIATO-Enfermedad del Trofoblasto II INMEDIATO

Responsable:Médico Gineco-obstetraCoordinación:Matrona

• Verificar los antecedentes de la referencia (anamnesis y exámenes de laboratorio).;

• Examen físico general y segmentario;• Examen gineco-obstétrico completo;• Pedir examenes complementarios y evaluación de la

Unidad fetoplacentaria, según la patología y la edad gestacional, para precisar el diagnóstico, hacer pronóstico e indicar tratamiento.

ACCIONES GENERALES EN EL NIVEL SECUNDARIO

Responsable:Médico Gineco-obstetraCoordinación:Matrona

• Consignar el diagnóstico y explicar a la paciente su patología, signos de alerta, y el plan de manejo a seguir (controles, lugar);

• Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un plan de manejo cuando corresponda.

ACCIONES GENERALES EN EL NIVEL SECUNDARIO

Una vez concluído el embarazo, en algunas patologías o complicaciones asociadas al mismo, requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnóstico definitivo en forma retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crónicas que pueden comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronóstico reproductivo en un embarazo posterior.

Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atención (C.R.S., C.D.T., o su equivalente en la realidad local), por los profesionales responsables de la atención obstétrica (médico gineco-obstetra, matrona) y, contempla las siguientes acciones:

SEGUIMIENTO POST-PARTO

– Evaluación a las 6 semanas post-parto para precisar diagnóstico en patologías como los síndromes hipertensivos y diabetes.

– Consejería sobre pronóstico reproductivo a futuro.– Orientación sobre método de regulación de fecundidad

más recomendable, según la patología materna y deseo personal de la mujer;

– Referencia a nivel primario de atención para la prescripción de métodos reversibles.

– Referencia a nivel terciario para la realización de esterilización voluntaria, por recomendación médica o por solicitud espontánea de la paciente.


– Referencia a especialistas en caso de existir una patología médica crónica, para su adecuado control y tratamiento;

– Evaluación pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de métodos reversibles de regulación de fecundidad que desean un nuevo embarazo(Control Preconcepcional);

– Coordinación, registro y evaluación de las referencias efectuadas.


– Muerte perinatal (muerte fetal tardía, muerte neonatal precoz y tardía).

– Recién nacido con malformaciones congénitas– Madre portadora de VIH o enferma de SIDA– Traumatismo obstétrico severo (compromiso vesical)– Restricción de crecimiento intrauterino y bajo peso de

nacimiento– Síndromes hipertensivos del embarazo– Diabetes pre-gestacional y gestacional– Enfermedades hematológicos (anemia severa,

síndrome antifosfolípidos)

CONDICIONES O PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO:

– Enfermedades hepáticas, síndromes ictéricos.– Cancer de cualquiera localización– Epilepsia– Cardiopatías– Nefropatías– Enfermedad broncopulmonar– Endocrinopatías– Enfermedades del mesénquima.

CONDICIONES O PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO:

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