Convegno Nazionale Aziendalizzazione: Stato dell’arte e ...archive.forumpa.it/archivio/0/500/540/549/delfavero12feb03.pdf · Angelo Lino Del Favero Roma, 12 Febbraio 2003 Le Aziende

Convegno Nazionale

Aziendalizzazione:Stato dell’arte e prospettive

Dott. Angelo Lino Del Favero

Roma, 12 Febbraio 2003

Le Aziende Sanitarie

dopo la Legge Finanziaria 2003

e i Decreti Taglia Spesa


nominato dall'assemblea; dall'associazione intercomunale

assemblea delle associazioniintercomunali; rappresentanze dei Comuni

al territorio di più Comuni

presidente della giunta dellaComunitàmontana

nominato dalla giunta esecutivadella Comunità montana

assemblea della Comunitàmontana

al territorio di unaComunità montana

Nominato dal comitato digestione

nominato dal consiglio comunaleo dal consiglio di circoscrizione

consiglio comunaleal territorio di unaCircoscrizione

nominato dal comitato digestione

nominato dal consiglio comunaleconsiglio comunaleal territorio di un Comune

Presidente dell'UslComitato di gestioneAssembleaUsl corrispondente

Dai Comitati di gestione…. …

……agli Amministratori straordinari

• crescita fuori controllo della spesa sanitaria conseguente al piè di lista…;• sperequazioni nella distribuzione dei servizi…• inefficienze produttive…

1990-1991


1. In attesa del riordino del SSN, il “Commissariamento” delle USL(L. n.111/91)

2. Passaggio della responsabilità di spesa alle Regioni(L. n.421/92)

3. Distinzione ruolo politico-indirizzo da quello di gestione: la nomina regionale degli Amministratori Straordinari(n.6611 candidati di cui 20% dal privato…per 672 incarichi)I comitati dei Garanti….

Sole 24 Ore del 16.06.1991

“ULS in balia dei partiti. Altro che manager…” di R.Turno

1991-1992


Dall’Unità Sanitaria Locale …. All’Azienda Sanitaria Locale

Art.10 L.n.833/78

“Complesso dei presidi, degli uffici, dei servizi dei Comuni,

singoli o associati e delle Comunità montane

i quali in ambito territoriale determinato

assolvono ai compiti del Servizio Sanitario Nazionale”

USL: STRUTTURA OPERATIVA DEI COMUNI

Dagli Amministratori straordinari ..… ai Direttori Generali

1992-1999


Art.3 D.Lgs. n.502/92

“Azienda dotata di personalità giuridica pubblica,

di autonomia organizzativa,

amministrativa, patrimoniale, contabile,

gestionale e tecnica”

Direttore generaleSindaco o Conferenza dei Sindaci

Formula indirizzi sulla programmazione;Formula osservazioni sul bilancio della ASL;Verifica l’andamento aziendale


LA RIFORMA BIS DEL SSN (D.Lgs. n.502/92 – D.Lgs. n.517/93)

Una stagione di speranze ….. Soffia la voglia di privato!

L. n.833/78 D.Lgs. n.502/92

• Doveri del funzionario

• Costi a piè di lista, spesa storica

• Attenzione alle procedure

• Tutto a tutti subito

• Rapporti gerarchici

• Diritto del cittadino

• Quota capitaria, tariffe

• Attenzione ai risultati

• Assistenza uniforme compatibilecon le risorse

• Negoziazione, budget


L. n.833/78 D.Lgs. n.502/92

• Classificazione strutture

• Reparti e servizi

• Bacino di utenza

• Controlli

• Ospedale isola

• Accreditamento

• Dipartimenti

• Libera scelta;concorrenza amministrata

• Qualità, autovalutazione, trasparenza

• Ospedale a rete


Sole 24 Ore del 18.11.92

“Come l’ospedale può diventare azienda”

di G. Sirchia

Sole 24 Ore del 03.12.92

“Il salto nel buio della Grande Riforma”

di Bollero, Campari, Novarini, Sirchia, …..

Il dibattito culturale….


LA RIFORMA TER DEL SSN (D.Lgs. n.229/99)

Dai LUA …. ai LEA

Atto aziendale

Autonomiaimprenditoriale

Formazio

ne

managerial

e

obbligator

ia

Dal Colle

gio dei

Revisori

al Colle

gio

dei Sindaci


L’azienda sanitaria ed i DG a dieci anni dalla riforma:

I risultati

(Indagine Cergas-Fiaso Servizi-Sole 24 ore Sanità, Anno 2002)

Il Campione di indagine: il 20% delle A.S.


• N = 60• Distribuzione proporzionata

tra ASL e AO

• Prevalenza di aziende del Nord

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

AO 22% 5% 8%

ASL 44% 8% 13%

Nord Centro Sud


Atto aziendale

• Il 60% delle aziende ha adottato l’atto aziendale– Soprattutto ASL– Mancano ancora in diverse

realtà linee guida regionali

• Tra le aziende che hanno adottato l’atto aziendale la maggior parte (35%) lo ha fatto nel 2001

0%

10%

20%

30%

40%

50%

AO 45% 5% 5% 25% 20% 0%

ASL 38% 0% 0% 40% 18% 5%

Tot 40% 2% 2% 35% 18% 3%

NO 1999 2000 2001 2002 ND


Contabilità generale

• Tutte le aziende si sono dotate di Co.Ge. e quasi tutte (91%) hanno abbandonato la contabilitàfinanziaria;

• Tempi ragionevoli di chiusura dei bilanci:• 26% entro aprile• 72% entro giugno• 91% entro agosto.


Consolidamento del processo di budgeting

• Budget è ormai diffuso in quasi tutte le aziende (88%)

• Età media di adozione dello strumento di budget: 3,9 anni

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

AO 10% 10% 20% 15% 10% 35% 0%

ASL 13% 3% 18% 15% 10% 33% 10%

Tot 12% 5% 18% 15% 10% 33% 7%

NO 1 2 3 4 5-7 >7

Approvazione del preventivo economico

• L’approvazione del preventivo economico avviene prevalentemente:

Ad esercizio in corso, nel periodo marzo-aprile

• La conclusione del processo di budgeting generalmente segue l’approvazione del preventivo economico


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

AO 16% 11% 42% 21% 11%

ASL 15% 10% 41% 15% 18%

Tot 16% 10% 41% 17% 16%

entro t-1

gen-feb t

mar-apr t

mag-giu t

oltre giu t

Incentivazione alle forme di produttività individuale annuale

• Più del 70% di Aziende adotta forme di incentivazione


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

AO 45% 55%

ASL 18% 83%

Tot 27% 73%

NO SI

Diffusione dei contratti ex art 15 septies Dlgs502/92 (cariche a tempo determinato)

• Frequenti– 75% delle aziende

• Ma in numero limitato– Da 1 a 3 nel 43%

delle aziende


0%5%

10%15%

20%25%30%

35%40%45%50%

AO 15% 40% 10% 10% 15% 10%

ASL 25% 45% 18% 8% 5% 0%

Tot 22% 43% 15% 8% 8% 3%

0 1-3 '4-6 '7-9 10+ ND


L’azienda sanitaria ed i DG a dieci anni dalla riforma:le criticità

1) La sindrome del “veterano”

“Senso di stanchezza che colpisce chi ha creduto e sostenuto

l’aziendalizzazione tra difficoltà burocratiche e

senza figure professionali e strumenti adeguati”


(Management tutto proiettato a creare l’azienda………….i risultati verranno dopo….…)


Tempi medi di permanenza in carica dei manager della sanità

1-2 anni53%

6-7 anni9%

3-5 anni38%

INDAGINE CERGAS-BOCCONI

2) L’elevato turnover dei DG

Come si concilia questo fenomeno con la necessità di progetti ed investimenti a medio termine?


3) Il ritorno alla politica

“L’allocazione delle risorse e la definizione delle priorità

sono scelte politiche”

L’azienda sanitari entra in crisi nella gestione della rete complessa

di relazioni politico-istituzionali con le comunità locali

TECNOCRAZIA O GESTIONE PARTECIPATA?

“La salute è un tema centrale per la Sanità”


4) Passaggio dalla funzione di manager aziendale ……a quella di “governance” della Sanità

Connotazione politica

Spoil systemAutoreferenzialità

DG

L’evoluzione della figura del DG


Direttori Generali: Manager monocratici “motori della rete”

1) Avvio di percorsi qualità in quasi tutte le realtà aziendali(Certificazioni emesse nel settore sanità ed altri servizi sociali da organismi sincert

sono circa 1900. La maggior parte di queste 1900 si riferisce a strutture ospedaliere, studi medici ed odontoiatrici con una quota significativa di laboratori analisi cliniche )

2) Avvio di sperimentazioni gestionali(Molteplici esperienze di collaborazione con il privato profit e non profit)

3) Società della Salute e le 100 esperienze di collaborazione con gli enti locali

4) Responsabilizzazione delle figure apicali mediche come patrimonio del sistema


I NUOVI SCENARI

1) ACCORDO 8 AGOSTO 2001Risorse preassegnate al SSN;

Disavanzi a carico delle Regioni e ripiani con tasse, ticket…Le politiche regionali si differenziano…21 SSR?

• MODIFICA TIT. V DELLA COSTITUZIONEImpatto sui SSR ed aziende

Centralità della spesa ed equilibrio economico-finanziarioLe regioni rafforzano il ruolo decisionale centrale

Riduzione dell’autonomia aziendale

Strumenti di governo innovativi nei PSSR: l’area vasta, la società della salute, ecc….


I NUOVI SCENARI

2) LEGGE FINANZIARIA 2003 E DECRETI TAGLIASPESA

Lo Stato legifera su materie gestionali di competenza regionale ?

a) Art. 24 Riduzione soglia applicazione normativa comunitaria in materia di acquisti;

b) Art. 52 Equilibrio economico e decadenza automatica dei DG…..


A proposito dell’Art. 52…

Distribuzione geografica del campione

62%

18%

20%

Nord Centro Sud ed isole

Indagine OBF Fiaso su n. 50 consuntivi 2001

Distribuzione del campione per tipologia di azienda

28%

72%

ASL AO


A proposito dell’Art. 52…Distribuzione dei bilanci in utile(pareggio) o

perdita

18%

82%

Aziende in utile opareggio di bilancio

Aziende in perdita dibilancio

Distribuzione dei bilanci in utile (pareggio) per tipologia di azienda

44%

56%

ASL AO

Distribuzione delle perdite di bilancio per tipologia di azienda

78%

22%

ASL AO


A proposito dell’Art. 52…

% di perdita

44%32%

24%

< 5%

< 5-10%<

>10%

% di utile

11%

11%

78%

< 1%

< 1-3%<

>3%


I QUESITI AL MONDO SCIENTIFICO E POLITICO

1. Ci sarà una Riforma quater del SSN?Con quali attori e contenuti dopo la modifica del Tit. V Cost.?Si manterrà il principio che chi finanzia governa?

2. Nel disegno dell’Azienda futura, le Regioni saranno lasciate libere di effettuare le scelte organizzative e gestionali più confacenti alle singole realtà?Uno stesso modello produce risultati differenti in contesti diversi, bisognerebbe, dunque, consentire più modelli per le diverse realtà

3. Quale libertà nell’acquisizione dei fattori produttivi?

5. Per i Direttori Generali, ruolo “tecnocratico” o di “governance”?Quale valorizzazione delle professionalità ed esperienze?Quali tutele…(Indennità di recesso)?

(Trattamento fiscale, per co.co.co detrazione dal 10% al 5%?)

L’ “eterno” problema del trattamento economico del DG!


4. Quale sarà il ruolo dei Comuni soprattutto nella gestione dell’area socio-sanitaria? Consigli di Amministrazione con responsabilità diffusa e apparato burocratico-amministrativo autoreferenziale? Con quale composizione e poteri?

…. In alternativa….Regioni concepite come holding della salute

Il CDA coincide con il governo regionale………… le Aziende Sanitarie sono filiali del gruppo


7. Quale ruolo per il privato profit e non profit in Sanità?Progetto Fondazioni, Società miste pubblico-privato,Finanza innovativa.

6. Il DPCM n.319/2001 è ancora attuale in tempi di devolution?Non sarebbe opportuno ridefinire un profilo più specifico della figura del DG per garantire qualità ed omogeneità al SSN?


E’ necessario fermarsi a riflettere attentamente prima di concepire

modelli teorici difficilmente concretizzabili per porre in essere, al

contrario, interventi normativi attuabili su una comune revisione

critica delle esperienze in corso

!

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