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Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012 Lavoro, occupazione e disuguaglianze di salute Carlo Mamo Servizio sovrazonale di Epidemiologia, ASL TO3 Convegno Nazionale SNOP I Servizi di prevenzione: quale futuro? 14-15 novembre 2012, Bologna

Convegno Nazionale SNOP I Servizi di prevenzione: quale ... · Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012 ... Giovani . Mansioni più pericolose . ... Rischi fisici o chimici

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Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Lavoro, occupazione e disuguaglianze di salute

Carlo Mamo Servizio sovrazonale di Epidemiologia, ASL TO3

Convegno Nazionale SNOP I Servizi di prevenzione: quale futuro?

14-15 novembre 2012, Bologna

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Le dimensioni e i meccanismi di generazione delle disuguaglianze

Il peso dei fattori lavorativi sulle disuguaglianze

Il ruolo della prevenzione dei rischi da lavoro nel contrasto delle disuguaglianze

Sommario

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Dimensioni e meccanismi di generazione

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Perché discutere di equità?

aumenta l’aspettativa di vita... ...ma si accentuano le disuguaglianze

1

1.3

1.6

1.9

Finlandia Norvegia Danimarca Torino

1981-85 1991-95

Mortalità basso vs. alto livello di istruzione, uomini

(Mackenbach, 2003)

RR

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

1

1.2

1.4

1.6

1.8

Finlandia Norvegia Danimarca Torino

1981-85 1991-95

...soprattutto nelle donne

RR

Mortalità basso vs. alto livello di istruzione, donne

(Mackenbach, 2003)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

1

1.3

1.6

1.9

2.2

Finlandia Norvegia Gran Bretagna Torino

1981-85 1991-95

…anche studiando la classe occupazionale

Mortalità manuali vs. non manuali, uomini

RR

(Mackenbach, 2003)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Contesto

Individuo

risorse

capacità stress

lavoro

stili di vita Economia

Lavoro

Coesione sociale

Welfare ambientale

sociale

familiare

Come si originano le disuguaglianze?

salute

accesso ai servizi

ambiente

Posizione sociale

Determinanti prossimali

Politiche

(modificato da: Mackenbach, 2002)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Disuguaglianze negli stili di vita

RR di essere fumatore per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005

(Mamo, 2008)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Dai fattori di rischio alle condizioni pre-patologiche

RR di obesità per livello livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005

(Mamo, 2008)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

RR di diabete per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005

(Mamo, 2008)

Dalle condizioni pre-patologiche alle malattie croniche

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Dalle malattie croniche alla disabilità

RR di limitazione delle attività per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005

(Mamo, 2008)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

RR di cattiva salute percepita per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005

(Mamo, 2008)

Disuguaglianze nella percezione di salute

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(Mamo, 2008)

Disuguaglianze nell’accesso a diagnosi

RR di adesione a screening per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(Damiani, 2012)

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Mammografia ogni 2 anni Pap-test ogni 3 anni

RR

Non occupate

Bassa

Intermedia

Alta

Disuguaglianze nell’accesso a diagnosi

Adesione a screening per condizione occupazionale. Italia, 2005

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Istruzione Mortalità

per K colon Coronarografia in infarto acuto

Rivascolarizzaz. in infarto acuto

Ricoveri trattabili a livello

ambulatoriale

Alta 1 1 1 1

Media 1.21

(1.05 - 1.40) 0.93

(0.86 – 1.02) 0.93

(0.85 – 1.02) 1.12

(1.03-1.22)

Bassa 1.33

(1.16 - 1.51) 0.83

(0.76 – 0.90) 0.83

(0.76 – 0.91) 1.19

(1.10-1.29)

(Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006)

Disuguaglianze nell’accesso a cure appropriate

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Disuguaglianze nelle esposizioni ambientali

Popolazione esposta a >40 µg/m3 NO2 per livello deprivazione Inghilterra, trend 2003-2010

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

% esposti

2003 2010

Meno deprivati (Pye, 2007)

Più deprivati

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Le dimensioni sociali della mortalità

RR Istruzione Condizione professionale

Classe sociale Reddito Qualità

abitazione

I 1 1 1 1 1

II 1.25 1.37 1.06 1.10 1.10

III 1.40 1.54 1.28 1.22 1.34

IV 1.50 2.05 1.37 1.39 1.50

I = più avvantaggiato IV = meno avvantaggiato

(Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese )

Mortalità a Torino, 2000-2004

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Dove incidono le disuguaglianze?

Mortalità % attribuibile a classe sociale. Torino, 1981-2001. Uomini

0

20

40

60

80

100

Tutte

Cancro

stom

aco

Cancro

polm

one

Diabete

Neuro-

psich

iche

Ische

miche c

uore

Cerebro

vasc

olari

Respir

atorie

Cirrosi

Infort

uni

(Mamo, 2005)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Meccanismi d’azione M F M FFumo 5% 2% 5% 1%Sovrappeso - BMI 9% 39% 8% 27%Esercizio fisico 3% 14% 3% 10%Frutta e vegetali 2% 8% 2% 4%Reti sociali 10% 11% 9% 7%Classe occupazionale 16% 50% na na

FirenzeTorino

% disuguaglianze in mortalità per istruzione spiegata dai meccanismi di azione

(Eikemo & Mackenbach, 2012)

Quanto pesano i meccanismi di azione?

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

• La condizione lavorativa è una dimensione della posizione sociale e da questa è influenzata

• Le condizioni lavorative rappresentano un determinante di disuguaglianze:

- per i danni correlati alla sicurezza - per i danni correlati a fattori psicosociali

• Le condizioni lavorative sono correlate ad altri determinanti di disuguaglianze (es. stili di vita)

Riassumendo...

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Il peso dei fattori lavorativi sulle disuguaglianze

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Deprivazione materiale e disuguaglianze

economiche

Stabile, a tempo pieno

Disoccupazione

Occupazione precaria

Schiavitù/Lavoro minorile Mercato del

lavoro

Modello macrostrutturale di relazione tra lavoro e disuguaglianze

Disuguaglianze

Sistema sanitario

OCCUPAZIONE ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

POLITICHE

(WHO: Benach, 2007)

Economia (sindacato, imprese, istituzioni Governo (partiti) Società (ONG, associazioni)

RELAZIONI DI POTERE

Condizioni di lavoro

(esposizioni e fattori di rischio)

Classe sociale, genere, età, etnia,

Stato migratorio

Reti sociali e familiari

Politiche sociali e welfare

Lavoro informale

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(Rushton, 2010)

Frazioni attribuibili (%) al lavoro. Regno Unito, 2005

Il peso del lavoro sulle disuguaglianze di cancro

Sede Uomini Donne Vescica 7.1 1.9 Mammella - 4.6 Laringe 2.9 1.6 Nasofaringe 11.0 2.5 Esofago 3.3 1.1 Polmone 21.1 5.3 Mesotelioma 97.0 82.5 Cute (non melanomi) 7.1 1.1 Stomaco 3.0 0.3 Sarcomi tessuti molli 3.4 1.1 Nasosinusali 46.0 20.1

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Infortuni e ritiro dal lavoro per disabilità

(Hannerz, 2007)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Disuguaglianze nella work ability

OR OR a OR b

Donne

Non manuali 1 1 1

Manuali 1.85 1.34 1.72

Uomini

Non manuali 1 1 1

Manuali 2.35 1.32 2.13

(Aittomaki, 2003)

a controllo per stress fisico b controllo per stress mentale

Riduzione della work ability per classe occupazionale

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Etnia e rischio di infortunio

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Non ispanici

Ispanici

Rischio di infortunio mortale per etnia Comparto costruzioni. USA, 1992-2000

(Dong, 2004)

RR

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

RR *

Stranieri vs. Italiani 0.91

Nord-africani vs. Italiani 1.24

Est-europei vs. Italiani 0.54

TAV Torino-Novara. 2003-2004

(Bena, 2006)

* controllati per età e mansione

Etnia e rischio di infortunio

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Durata contratto Paesi a forte pressione migratoria

Paesi alto reddito (Italia inclusa)

< 3 mesi 1 1

3-6 mesi 1.08 1.01

7-11 mesi 1.06 0.95

12-23 mesi 1.00 0.84

24-35 mesi 0.91 0.82

> 3 anni 0.88 0.75

Etnia, insicurezza lavorativa e rischio di infortunio

RR * infortuni per nazionalità. Italia, 1993-2003

(Bena, 2012) * controllati per genere, età, mansione, comparto, anno

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

MAGGIORE RISCHIO DI INFORTUNIO

Giovani

Mansioni più pericolose

Minore istruzione

Minore sindacalizzazione

Difficoltà di comunicazione

(Dong, 2004)

Lavoratori immigrati

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Il ruolo del job strain

Modello demand-control (Karasek & Theorell, 1990)

- livello di richieste che si esigono

- livello di autonomia e discrezionalità di scelta

Modello effort-reward (Siegrist, 1996)

- energia richiesta dal lavoro

- remunerazione (materiale, simbolica, affettiva)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Collo-spalle Gomiti-polsi Exposure RR I.C. 95% RR I.C. 95% Elevated noise 1.3 1.1-1.5 not possible lean back while sitting 1.3 1.1-1.5 Insufficient desk lighting 1.3 1.1-1.5 insufficient working space 1.8 1.2-2.8 lack of forearm support 1.6 1.1-2.4 job insecurity 2.2 1.3-3.7 2-3 sec. interval between calls 2.1 1.2-3.7 CC seniority >6 years 1.8 1.1-3.0 Previous injuries 1.8 1.5-2.2 1.9 1.3-2.9 Chronic diseases 1.4 1.2-1.7 Female gender 1.3 1.1-1.6

(d’Errico, 2010)

Call-center. Torino, 2006

Job Strain e problemi muscoloscheletrici

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

0

4

8

12

16

20

Imprenditori/dirigenti Liberi professionisti manuali altaspecializ.

manuali mediaspecializ.

manuali nonspecialisti

%

(LaMontagne, 2008)

Depressione: frazioni attribuibili a job strain per classe occupazionale. Australia. Uomini

Job Strain e salute mentale

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(Kouvonen, 2006)

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

basso medio alto alto medio basso

Effort Rew ard

RR

uomini

donne

Almeno 3 comportamenti a rischio. Finlandia, 2000-2002

Job Strain e stili di vita

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Job strain e assenze dal lavoro

(Virtanen, 2007)

Finlandia, 2000-2002

0.8

1

1.2

1.4

1.6

basso medio alto basso medio alto basso alto

Job demand Job control Job strain

uominidonne

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(d’Errico, 2012)

Assenteismo lungo per condizione lavorativa

Esposizione OR * Uomini OR * Donne Istruzione elementare 4.0 - Tempo indeterminato 3.0 3.5 Lavoro manuale 1.4 1.2 Settore pubblico 1.5 1.5 Ditta > 50 dipendenti 2.1 1.9 Rischi fisici o chimici 1.7 1.9 Rumore/vibrazioni 2.1 2.4 Rischio infortuni 2.1 2.6 Discriminazione 2.6 2.9 Infortuni nei 12 mesi precedenti 7.2 5.0

Italia, 2007

* Controllati per età

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Job strain e danni alla salute

Work characteristic Associated with:

Low decision Obesity, alcohol, mental health, health functioning, back pain, sickness absence, coronary disease

High job demands Obesity, mental health, health functioning, coronary disease

Low social support at work Obesity, mental health, health functioning, sickness absence

High effort - low rewards Alcohol, mental health, health functioning, self-rated health, sickness absence, diabetes, coronary disease

Low relational justice Self-rated health, mental health, sickness absence, coronary disease

Low control - high demand Weight gain and loss, coronary disease

Job insecurity mental health, self-rated health, use of health services, sickness absence, sickness presenteeism, hypertension

Sintesi dei risultati del Whitehall 2 study

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Study Design SES marker (n. classes)

Exp. assess

Occupational exposures

% SES explained

Andersen, 2004 (DK) Prosp. Occ (5) JEM skill discretion 46% Marmot, 1997 (UK) Prosp. Occ (3) Quest. control 44% Bobak, 1997 (CZ) Ca-co Edu (4) Quest. control 35% Suadicani, 1995 (DK) Prosp. Occ + Edu (5) Quest. organic solvents

and soldering fumes 31%

Hallqvist, 1998 (SW) Ca-co Occ (2) Quest. control 31% Virtanen & Notkola, 2002 (FI)

Retrosp. Occ (5) JEM lead, chlorinated solvents, diesel exhausts, noise, control, workload

21%

Toivanen & Hemstrom, 2006 (SW)

Prosp. Income (4) JEM control 11%

Suadicani, 1993 (DK) Prosp. Occ + Edu (5) Quest. control, satisfaction 0%

Eaker, 2004 (USA) Prosp. Edu (3) Quest. demand, control 0%

(d’Errico, 2006)

Il peso del lavoro sulle disuguaglianze di cardiopatie ischemiche

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(Borrell, 2004)

Percezione di cattiva salute. Barcellona, 2000 OR Classe occupazionale Manager/supervisor spec. 1 Supervisor semi-spec. 4.8 Supervisor non spec. 4.2 Manuali spec. 1.6 Manuali semi-spec. 3.2 Manuali non spec. 4.6

Organizzazione del lavoro

Contratto a tempo 1.4 Insicurezza lavorativa 2.3 Rischi fisici 1.9 Rischi psicosociali 1.5

Lavoro e salute percepita

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Settore Rango totale

Rango infortuni

Rango pat. muscolo-schel.

Rango malattie rachide

Rango cancer.

Rango rumore

Rango stress

Rango asmogeni

Metalmeccanica 1 2 4 4 1 1 1 1

Edilizia 2 1 1 1 3 4 17 14

Legno 3 3 11 12 2 3 13 1

Sanità 4 7 3 2 7 21 5 5

Gomma-plastica 5 5 8 9 3 7 6 5

Trasporti 6 4 5 5 6 11 2 18

Agricoltura 7 5 2 3 9 14 21 9

Tessile 8 11 6 9 10 2 2 3

Ranghi di priorità per settori produttivi

(d’Errico, 2008)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Precarietà e danni alla salute

Associazione tra lavoro temporaneo e morbidità psicologica

0.1

1

10

OR

Review di 27 studi (Virtanen, 2005)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Mortalità per livelli di disoccupazione di area

(van Lenthe, 2005)

0.6

1

1.4

1.8

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Inghilterra Torino Madrid

UominiDonne

RR

Disoccupazione e danni alla salute

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

• distinguere il contributo dei rischi lavorativi alle diseguaglianze dai fattori comportamentali e biologici

• valutare il contributo dei fattori psicosociali

• incertezza sul ruolo del lavoro sulle disuguaglianze

• incertezza legata all’organizzazione sociale della popolazione, al disegno di studio e ai metodi di misura

• necessità di ulteriore ricerca (studi longitudinali)

Equità e lavoro: lo stato dell’arte

(Costa, 2006)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

• La condizione lavorativa è una dimensione della posizione sociale e da questa è influenzata

• Le condizioni lavorative rappresentano un determinante di disuguaglianze:

- per i danni correlati alla sicurezza - per i danni correlati a fattori psicosociali

• Le condizioni lavorative sono correlate ad altri determinanti di disuguaglianze (es. stili di vita)

Riassumendo...

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

La prevenzione dei rischi da lavoro per

ridurre le disuguaglianze

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

EBP

Comportamenti Stili di vita

ESITI

Promozione di salute sul luogo di lavoro

• malattia • mortalità • disabilità

Rischi lavorativi

Fattori psico-sociali

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(Health Development Agency, 2005)

Equity Audit cycle

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Uno strumento per promuovere equità: la Community-based participatory research

(Cook, 2008)

Razionale

• coinvolgere i lavoratori nel processo di ricerca

Obiettivi

• stimolare la segnalazione di problemi

• stimolare l’attuazione di interventi

Metodi

• approccio quantitativo e qualitativo (focus group)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

La prevenzione di malattie croniche in ambiente di lavoro: perché?

(Goetzel, 2008)

• Le malattie prevenibili rappresentano il 70% del burden of disease

• I fattori di rischio modificabili influiscono sulla produttività

• Il luogo di lavoro è un setting ideale per la health promotion (gruppi concentrati, di pari)

• I programmi di health promotion riducono i rischi per la salute dei lavoratori

• I programmi di health promotion riducono le spese sanitarie e i costi aziendali

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

(WHO, 2008)

Efficacia della promozione di salute in ambiente di lavoro

Interventions Significantly associated with:

Physical activity BMI reduction, cholesterol reduction, physical activity increase, increased job satisfaction, reduced absenteism

Nutrition (1) BMI reduction, nutrition choices

Weight control (1) BMI reduction

Alcohol (1) Reduced alcohol

Cancer risk factors (1) BMI reduction, physical activity increase, reduced smoking incidence, nutrition choices

Multi-component programmes Blood pressure reduction, cholesterol reduction, physical activity increase, reduced smoking incidence, nutrition choices, reduced absenteism, fewer hospitalizations

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

Financial crisis • cutting costs • decreased public spending • decreased production • cutting jobs (downsizing) • shutting down of some facilities

Organizational changes • re-prioritizing resources • reduction of "non-productive" functions • cutting OSH resources • more part-time/temporary work • more outsourcing/subcontracting • dismissing workers

Compromise in OSH measures

• loss of OSH professionals in enterprises • decline in OSH measures • aggravated OSH conditions in informal jobs • hazards from overwork/new tasks • longer working hours for some • more insecurity • psychosocial stress from sudden unemployment

↓ Increase in workplace accidents, diseases and fatalities

and increase in ill-health from unemployment

Nel contesto della crisi economica

(ILO, 2012)

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012

• equity audit nella sorveglianza sul lavoro

• promozione di workability e comportamenti salubri

• sinergia di azione su fattori ambientali e di contesto

Riassumendo...

Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012