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Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Lavoro, occupazione e disuguaglianze di salute
Carlo Mamo Servizio sovrazonale di Epidemiologia, ASL TO3
Convegno Nazionale SNOP I Servizi di prevenzione: quale futuro?
14-15 novembre 2012, Bologna
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Le dimensioni e i meccanismi di generazione delle disuguaglianze
Il peso dei fattori lavorativi sulle disuguaglianze
Il ruolo della prevenzione dei rischi da lavoro nel contrasto delle disuguaglianze
Sommario
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Perché discutere di equità?
aumenta l’aspettativa di vita... ...ma si accentuano le disuguaglianze
1
1.3
1.6
1.9
Finlandia Norvegia Danimarca Torino
1981-85 1991-95
Mortalità basso vs. alto livello di istruzione, uomini
(Mackenbach, 2003)
RR
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
1
1.2
1.4
1.6
1.8
Finlandia Norvegia Danimarca Torino
1981-85 1991-95
...soprattutto nelle donne
RR
Mortalità basso vs. alto livello di istruzione, donne
(Mackenbach, 2003)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
1
1.3
1.6
1.9
2.2
Finlandia Norvegia Gran Bretagna Torino
1981-85 1991-95
…anche studiando la classe occupazionale
Mortalità manuali vs. non manuali, uomini
RR
(Mackenbach, 2003)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Contesto
Individuo
risorse
capacità stress
lavoro
stili di vita Economia
Lavoro
Coesione sociale
Welfare ambientale
sociale
familiare
Come si originano le disuguaglianze?
salute
accesso ai servizi
ambiente
Posizione sociale
Determinanti prossimali
Politiche
(modificato da: Mackenbach, 2002)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Disuguaglianze negli stili di vita
RR di essere fumatore per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005
(Mamo, 2008)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Dai fattori di rischio alle condizioni pre-patologiche
RR di obesità per livello livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005
(Mamo, 2008)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
RR di diabete per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005
(Mamo, 2008)
Dalle condizioni pre-patologiche alle malattie croniche
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Dalle malattie croniche alla disabilità
RR di limitazione delle attività per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005
(Mamo, 2008)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
RR di cattiva salute percepita per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005
(Mamo, 2008)
Disuguaglianze nella percezione di salute
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(Mamo, 2008)
Disuguaglianze nell’accesso a diagnosi
RR di adesione a screening per livello istruzione (rif. alto) e area. Italia, 2005
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(Damiani, 2012)
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Mammografia ogni 2 anni Pap-test ogni 3 anni
RR
Non occupate
Bassa
Intermedia
Alta
Disuguaglianze nell’accesso a diagnosi
Adesione a screening per condizione occupazionale. Italia, 2005
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Istruzione Mortalità
per K colon Coronarografia in infarto acuto
Rivascolarizzaz. in infarto acuto
Ricoveri trattabili a livello
ambulatoriale
Alta 1 1 1 1
Media 1.21
(1.05 - 1.40) 0.93
(0.86 – 1.02) 0.93
(0.85 – 1.02) 1.12
(1.03-1.22)
Bassa 1.33
(1.16 - 1.51) 0.83
(0.76 – 0.90) 0.83
(0.76 – 0.91) 1.19
(1.10-1.29)
(Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006)
Disuguaglianze nell’accesso a cure appropriate
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Disuguaglianze nelle esposizioni ambientali
Popolazione esposta a >40 µg/m3 NO2 per livello deprivazione Inghilterra, trend 2003-2010
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
% esposti
2003 2010
Meno deprivati (Pye, 2007)
Più deprivati
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Le dimensioni sociali della mortalità
RR Istruzione Condizione professionale
Classe sociale Reddito Qualità
abitazione
I 1 1 1 1 1
II 1.25 1.37 1.06 1.10 1.10
III 1.40 1.54 1.28 1.22 1.34
IV 1.50 2.05 1.37 1.39 1.50
I = più avvantaggiato IV = meno avvantaggiato
(Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese )
Mortalità a Torino, 2000-2004
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Dove incidono le disuguaglianze?
Mortalità % attribuibile a classe sociale. Torino, 1981-2001. Uomini
0
20
40
60
80
100
Tutte
Cancro
stom
aco
Cancro
polm
one
Diabete
Neuro-
psich
iche
Ische
miche c
uore
Cerebro
vasc
olari
Respir
atorie
Cirrosi
Infort
uni
(Mamo, 2005)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Meccanismi d’azione M F M FFumo 5% 2% 5% 1%Sovrappeso - BMI 9% 39% 8% 27%Esercizio fisico 3% 14% 3% 10%Frutta e vegetali 2% 8% 2% 4%Reti sociali 10% 11% 9% 7%Classe occupazionale 16% 50% na na
FirenzeTorino
% disuguaglianze in mortalità per istruzione spiegata dai meccanismi di azione
(Eikemo & Mackenbach, 2012)
Quanto pesano i meccanismi di azione?
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
• La condizione lavorativa è una dimensione della posizione sociale e da questa è influenzata
• Le condizioni lavorative rappresentano un determinante di disuguaglianze:
- per i danni correlati alla sicurezza - per i danni correlati a fattori psicosociali
• Le condizioni lavorative sono correlate ad altri determinanti di disuguaglianze (es. stili di vita)
Riassumendo...
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Il peso dei fattori lavorativi sulle disuguaglianze
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Deprivazione materiale e disuguaglianze
economiche
Stabile, a tempo pieno
Disoccupazione
Occupazione precaria
Schiavitù/Lavoro minorile Mercato del
lavoro
Modello macrostrutturale di relazione tra lavoro e disuguaglianze
Disuguaglianze
Sistema sanitario
OCCUPAZIONE ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO
POLITICHE
(WHO: Benach, 2007)
Economia (sindacato, imprese, istituzioni Governo (partiti) Società (ONG, associazioni)
RELAZIONI DI POTERE
Condizioni di lavoro
(esposizioni e fattori di rischio)
Classe sociale, genere, età, etnia,
Stato migratorio
Reti sociali e familiari
Politiche sociali e welfare
Lavoro informale
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(Rushton, 2010)
Frazioni attribuibili (%) al lavoro. Regno Unito, 2005
Il peso del lavoro sulle disuguaglianze di cancro
Sede Uomini Donne Vescica 7.1 1.9 Mammella - 4.6 Laringe 2.9 1.6 Nasofaringe 11.0 2.5 Esofago 3.3 1.1 Polmone 21.1 5.3 Mesotelioma 97.0 82.5 Cute (non melanomi) 7.1 1.1 Stomaco 3.0 0.3 Sarcomi tessuti molli 3.4 1.1 Nasosinusali 46.0 20.1
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Infortuni e ritiro dal lavoro per disabilità
(Hannerz, 2007)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Disuguaglianze nella work ability
OR OR a OR b
Donne
Non manuali 1 1 1
Manuali 1.85 1.34 1.72
Uomini
Non manuali 1 1 1
Manuali 2.35 1.32 2.13
(Aittomaki, 2003)
a controllo per stress fisico b controllo per stress mentale
Riduzione della work ability per classe occupazionale
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Etnia e rischio di infortunio
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Non ispanici
Ispanici
Rischio di infortunio mortale per etnia Comparto costruzioni. USA, 1992-2000
(Dong, 2004)
RR
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
RR *
Stranieri vs. Italiani 0.91
Nord-africani vs. Italiani 1.24
Est-europei vs. Italiani 0.54
TAV Torino-Novara. 2003-2004
(Bena, 2006)
* controllati per età e mansione
Etnia e rischio di infortunio
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Durata contratto Paesi a forte pressione migratoria
Paesi alto reddito (Italia inclusa)
< 3 mesi 1 1
3-6 mesi 1.08 1.01
7-11 mesi 1.06 0.95
12-23 mesi 1.00 0.84
24-35 mesi 0.91 0.82
> 3 anni 0.88 0.75
Etnia, insicurezza lavorativa e rischio di infortunio
RR * infortuni per nazionalità. Italia, 1993-2003
(Bena, 2012) * controllati per genere, età, mansione, comparto, anno
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
MAGGIORE RISCHIO DI INFORTUNIO
Giovani
Mansioni più pericolose
Minore istruzione
Minore sindacalizzazione
Difficoltà di comunicazione
(Dong, 2004)
Lavoratori immigrati
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Il ruolo del job strain
Modello demand-control (Karasek & Theorell, 1990)
- livello di richieste che si esigono
- livello di autonomia e discrezionalità di scelta
Modello effort-reward (Siegrist, 1996)
- energia richiesta dal lavoro
- remunerazione (materiale, simbolica, affettiva)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Collo-spalle Gomiti-polsi Exposure RR I.C. 95% RR I.C. 95% Elevated noise 1.3 1.1-1.5 not possible lean back while sitting 1.3 1.1-1.5 Insufficient desk lighting 1.3 1.1-1.5 insufficient working space 1.8 1.2-2.8 lack of forearm support 1.6 1.1-2.4 job insecurity 2.2 1.3-3.7 2-3 sec. interval between calls 2.1 1.2-3.7 CC seniority >6 years 1.8 1.1-3.0 Previous injuries 1.8 1.5-2.2 1.9 1.3-2.9 Chronic diseases 1.4 1.2-1.7 Female gender 1.3 1.1-1.6
(d’Errico, 2010)
Call-center. Torino, 2006
Job Strain e problemi muscoloscheletrici
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
0
4
8
12
16
20
Imprenditori/dirigenti Liberi professionisti manuali altaspecializ.
manuali mediaspecializ.
manuali nonspecialisti
%
(LaMontagne, 2008)
Depressione: frazioni attribuibili a job strain per classe occupazionale. Australia. Uomini
Job Strain e salute mentale
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(Kouvonen, 2006)
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
basso medio alto alto medio basso
Effort Rew ard
RR
uomini
donne
Almeno 3 comportamenti a rischio. Finlandia, 2000-2002
Job Strain e stili di vita
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Job strain e assenze dal lavoro
(Virtanen, 2007)
Finlandia, 2000-2002
0.8
1
1.2
1.4
1.6
basso medio alto basso medio alto basso alto
Job demand Job control Job strain
uominidonne
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(d’Errico, 2012)
Assenteismo lungo per condizione lavorativa
Esposizione OR * Uomini OR * Donne Istruzione elementare 4.0 - Tempo indeterminato 3.0 3.5 Lavoro manuale 1.4 1.2 Settore pubblico 1.5 1.5 Ditta > 50 dipendenti 2.1 1.9 Rischi fisici o chimici 1.7 1.9 Rumore/vibrazioni 2.1 2.4 Rischio infortuni 2.1 2.6 Discriminazione 2.6 2.9 Infortuni nei 12 mesi precedenti 7.2 5.0
Italia, 2007
* Controllati per età
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Job strain e danni alla salute
Work characteristic Associated with:
Low decision Obesity, alcohol, mental health, health functioning, back pain, sickness absence, coronary disease
High job demands Obesity, mental health, health functioning, coronary disease
Low social support at work Obesity, mental health, health functioning, sickness absence
High effort - low rewards Alcohol, mental health, health functioning, self-rated health, sickness absence, diabetes, coronary disease
Low relational justice Self-rated health, mental health, sickness absence, coronary disease
Low control - high demand Weight gain and loss, coronary disease
Job insecurity mental health, self-rated health, use of health services, sickness absence, sickness presenteeism, hypertension
Sintesi dei risultati del Whitehall 2 study
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Study Design SES marker (n. classes)
Exp. assess
Occupational exposures
% SES explained
Andersen, 2004 (DK) Prosp. Occ (5) JEM skill discretion 46% Marmot, 1997 (UK) Prosp. Occ (3) Quest. control 44% Bobak, 1997 (CZ) Ca-co Edu (4) Quest. control 35% Suadicani, 1995 (DK) Prosp. Occ + Edu (5) Quest. organic solvents
and soldering fumes 31%
Hallqvist, 1998 (SW) Ca-co Occ (2) Quest. control 31% Virtanen & Notkola, 2002 (FI)
Retrosp. Occ (5) JEM lead, chlorinated solvents, diesel exhausts, noise, control, workload
21%
Toivanen & Hemstrom, 2006 (SW)
Prosp. Income (4) JEM control 11%
Suadicani, 1993 (DK) Prosp. Occ + Edu (5) Quest. control, satisfaction 0%
Eaker, 2004 (USA) Prosp. Edu (3) Quest. demand, control 0%
(d’Errico, 2006)
Il peso del lavoro sulle disuguaglianze di cardiopatie ischemiche
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(Borrell, 2004)
Percezione di cattiva salute. Barcellona, 2000 OR Classe occupazionale Manager/supervisor spec. 1 Supervisor semi-spec. 4.8 Supervisor non spec. 4.2 Manuali spec. 1.6 Manuali semi-spec. 3.2 Manuali non spec. 4.6
Organizzazione del lavoro
Contratto a tempo 1.4 Insicurezza lavorativa 2.3 Rischi fisici 1.9 Rischi psicosociali 1.5
Lavoro e salute percepita
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Settore Rango totale
Rango infortuni
Rango pat. muscolo-schel.
Rango malattie rachide
Rango cancer.
Rango rumore
Rango stress
Rango asmogeni
Metalmeccanica 1 2 4 4 1 1 1 1
Edilizia 2 1 1 1 3 4 17 14
Legno 3 3 11 12 2 3 13 1
Sanità 4 7 3 2 7 21 5 5
Gomma-plastica 5 5 8 9 3 7 6 5
Trasporti 6 4 5 5 6 11 2 18
Agricoltura 7 5 2 3 9 14 21 9
Tessile 8 11 6 9 10 2 2 3
Ranghi di priorità per settori produttivi
(d’Errico, 2008)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Precarietà e danni alla salute
Associazione tra lavoro temporaneo e morbidità psicologica
0.1
1
10
OR
Review di 27 studi (Virtanen, 2005)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Mortalità per livelli di disoccupazione di area
(van Lenthe, 2005)
0.6
1
1.4
1.8
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Inghilterra Torino Madrid
UominiDonne
RR
Disoccupazione e danni alla salute
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
• distinguere il contributo dei rischi lavorativi alle diseguaglianze dai fattori comportamentali e biologici
• valutare il contributo dei fattori psicosociali
• incertezza sul ruolo del lavoro sulle disuguaglianze
• incertezza legata all’organizzazione sociale della popolazione, al disegno di studio e ai metodi di misura
• necessità di ulteriore ricerca (studi longitudinali)
Equità e lavoro: lo stato dell’arte
(Costa, 2006)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
• La condizione lavorativa è una dimensione della posizione sociale e da questa è influenzata
• Le condizioni lavorative rappresentano un determinante di disuguaglianze:
- per i danni correlati alla sicurezza - per i danni correlati a fattori psicosociali
• Le condizioni lavorative sono correlate ad altri determinanti di disuguaglianze (es. stili di vita)
Riassumendo...
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
La prevenzione dei rischi da lavoro per
ridurre le disuguaglianze
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
EBP
Comportamenti Stili di vita
ESITI
Promozione di salute sul luogo di lavoro
• malattia • mortalità • disabilità
Rischi lavorativi
Fattori psico-sociali
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(Health Development Agency, 2005)
Equity Audit cycle
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Uno strumento per promuovere equità: la Community-based participatory research
(Cook, 2008)
Razionale
• coinvolgere i lavoratori nel processo di ricerca
Obiettivi
• stimolare la segnalazione di problemi
• stimolare l’attuazione di interventi
Metodi
• approccio quantitativo e qualitativo (focus group)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
La prevenzione di malattie croniche in ambiente di lavoro: perché?
(Goetzel, 2008)
• Le malattie prevenibili rappresentano il 70% del burden of disease
• I fattori di rischio modificabili influiscono sulla produttività
• Il luogo di lavoro è un setting ideale per la health promotion (gruppi concentrati, di pari)
• I programmi di health promotion riducono i rischi per la salute dei lavoratori
• I programmi di health promotion riducono le spese sanitarie e i costi aziendali
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
(WHO, 2008)
Efficacia della promozione di salute in ambiente di lavoro
Interventions Significantly associated with:
Physical activity BMI reduction, cholesterol reduction, physical activity increase, increased job satisfaction, reduced absenteism
Nutrition (1) BMI reduction, nutrition choices
Weight control (1) BMI reduction
Alcohol (1) Reduced alcohol
Cancer risk factors (1) BMI reduction, physical activity increase, reduced smoking incidence, nutrition choices
Multi-component programmes Blood pressure reduction, cholesterol reduction, physical activity increase, reduced smoking incidence, nutrition choices, reduced absenteism, fewer hospitalizations
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
Financial crisis • cutting costs • decreased public spending • decreased production • cutting jobs (downsizing) • shutting down of some facilities
Organizational changes • re-prioritizing resources • reduction of "non-productive" functions • cutting OSH resources • more part-time/temporary work • more outsourcing/subcontracting • dismissing workers
Compromise in OSH measures
• loss of OSH professionals in enterprises • decline in OSH measures • aggravated OSH conditions in informal jobs • hazards from overwork/new tasks • longer working hours for some • more insecurity • psychosocial stress from sudden unemployment
↓ Increase in workplace accidents, diseases and fatalities
and increase in ill-health from unemployment
Nel contesto della crisi economica
(ILO, 2012)
Epidemiologia Piemonte Convegno Nazionale SNOP 2012
• equity audit nella sorveglianza sul lavoro
• promozione di workability e comportamenti salubri
• sinergia di azione su fattori ambientali e di contesto
Riassumendo...