Conversatorio Atencion Del Niño Grave

TENCIN DEL NIO EN ESTADO CRTICO 2005 - 2015

Nilce SalgarEsther GottbergAkbar Fuenmayor

En este conversatorio se discutirn los cambios que se han producido en la ltima dcada con respecto al manejo de cinco aspectos del soporte vital avanzado. Todos los miembros del panel son pediatras intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Carmen Amalia Mazzei del Hospital Universitario de Los Andes. 1Qu ha cambiado en la ltima dcada?

REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICAQu cambios se produjeron en las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar peditrica en la ltima dcada?2

GUIAS ILCOR PARA LA RCP PEDITRICA 2005

A-B-C2005ILCOR: International Liaison Committee on ResuscitationLas guas internacionales de RCP 2005 recomendaban que la secuencia de reanimacin cardiopulmonar comenzasen con el despeje de la va area y cinco ventilaciones de rescate, es decir, la secuencia ABC (abrir la va area, buena ventilacin y compresiones torcicas). 3

2005

FUNDAMENTO DE LAS GUAS 2005A diferencia de los adultos, el paro cardaco en lactantes y nios no suele resultan de una causa cardiaca primaria.

Ms a menudo es el resultado terminal de insuficiencia respiratoria progresiva, tambin llamado paro por asfixia. La asfixia se inicia con un perodo variable de hipoxemia sistmica, hipercapnia y acidosis, progresa a bradicardia e hipotensin, y culmina con un paro cardaco.

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care SciencePart 14: Pediatric Advanced Life SupportLas estadsticas de parada cardaca en nios demuestran que la principal causa de PCR en nios es la insuficiencia respiratoria por infecciones, asma, apnea y aspiracin de cuerpo extrao. De modo que resulta lgico emprender la RCP despejando la va area y ventilando a la vctima.5Guas ILCOR 2010

CABSin embargo, las guas internacionales 2010 presentan un cambio radical en la secuencia de RCP. Si la principal causa de PCR en nios siguen siendo los problemas respiratorios, por qu se produjo este cambio? 6

Exposicin de las causas: Los resultados de un PCR dependen en gran medida de la prontitud con la que se inicie la RCP. En los paros extrahospitalarios la RCP suelen iniciarla los testigos del evento. Este reporte japons basado en el Registro Nacional de PCR compar la supervivencia y la evolucin de 5009 nios que sufrieron PCR extrahospitalario. Puede verse que los nios que recibieron RCP por los testigos tuvieron dos veces mas probabilidad de sobrevivir y de tener buena evolucin neurolgica (puntuacin 1 y 2 en la escala de Desempeo Cerebral, esto es, normal o con discapacidad leve) que los nios sin RCP. 7

Only 33.3% of all patients received bystander CPR

40,274 registros de PCR extrahospitalarioEl primer motivo que llev a la modificacin se basa en la observacin del alto porcentaje de eventos de PCR que siendo presenciados no son objeto de RCP. Qu tan alto es?El registro nacional de EEUU analiz este problema en ms de 40 mil eventos de PCR extrahospitalario, hallando que slo el 33% de los casos recibieron RCP por parte de los testigos.8

La secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones (tcnica difcil, temor a contraer enfermedades). Ocurre lo mismo en nios? En nios la situacin no es muy diferente. An en un pas con alto desarrollo humano como Suecia, este estudio demostr que slo la mitad de los nios con PCR reciben RCP por los testigos. Por qu son tan bajas estas tasas?9

La secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones (tcnica difcil, temor a contraer enfermedades). Como el testigo se siente incapaz de iniciar la secuencia, se abstiene de administrar compresiones torcicas.Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a sumarse a la RCP Y entonces, qu relacin tienen estas observaciones con la recomendacin de la secuencia CAB?10

En esta publicacin norteamericana se analizan las razones por las que los testigos no dan RCP, puede observarse que el temor a causar dao a la vctima, de realizar inadecuadamente la RCP, del contacto boca a boca son razones muy frecuentes. 11SECUENCIA CAB: FUNDAMENTOSSe necesita tiempo para desarrollar una adecuada PPC a medida que se efectan las compresiones torcicas.

Si la compresin torcica no es efectiva o se interrumpe, la PPC disminuye rpidamente.El logro de presin de perfusin coronaria (PPC)adecuada es un indicador de xito en la RCP.El tiempo invertido en permeabilizar la va area y ventilar implica el cese de compresiones torcicas (pacientes no intubados) y por lo tanto una cada en la PPCSon suficientes estas razones para el cambio de secuencia ABC a CAB si tomamos en cuenta que en los nios la principal causa de paro es la insuficiencia respiratoria?

El segundo motivo tiene que ver con la efectividad de la reanimacin. En RCP la perfusin orgnica, en particular la perfusin coronaria, depende de la efectividad de las compresiones torcicas.

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RELACIN COMPRESIN : VENTILACIN EN NIOS: UN REANIMADOR5 : 115 : 230 : 2Es por esta razn que con los aos se ha ido otorgando ms importancia a las compresiones torcicas en la RCP, estableciendo relaciones con mayor nmero de compresiones y una duracin de 1 segundo para cada ventilacin.13

OTRAS RAZONES.La sangre en el corazn y grandes arterias se mantiene bien saturada con O2 durante varios minutos despus del inicio del PCR1Se ha demostrado suficiente ventilacin inducida por la compresin, por inhalacin pasiva despus de la retraccin elstica de la pared torcica durante la fase de relajacin.2Al cambiar la secuencia a C-A-B, el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos.3Otras razones se han esgrimido para justificar la secuencia CAB, stas son: La oxigenacin arterial se mantiene durante varios minutos despus de iniciado la PCR, las compresiones torcicas proveen algn grado de ventilacin pasiva, sobre todo en la fase de re-expansin y la aplicacin de la secuencia CAB slo retrasa 18 s. el inicio de la ventilacin14

REQUISITOS AL CUMPLIR LA SECUENCIA CAB EN RCP1La toma de pulso no est indicada para tomar la decisin de iniciar compresiones*2Las compresiones torcicas deben ser efectivas. En caso de dos reanimadores, la relacin compresin: ventilacin es de 15:2 (nios*

3La ventilacin DEBE iniciarse luego de las primeras 30 compresiones.*

Todo esto que nos ha dicho plantea dos asuntos importantes: Primero, la importancia de tomar el pulso antes de iniciar las compresiones torcicas para verificar la parada cardiaca y, segundo, se justificara hacer reanimacin cardiopulmonar en nios sin necesidad de dar ventilacin? La efectividad de la RCP con la secuencia CAB implica hacer compresiones torcicas efectivas y nunca obviar la ventilacin, cuando menos en nios; adems la relacin C:V en nios con dos reanimadores es de 15:2, no as en el adulto que sigue siendo 30:2 con dos reanimadores.15

209 doctors and nurses (rescuers) Determine if a pulsewas present in 1 of 16 infants and children with non-pulsatile circulation with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation or left ventricular assistance for cardiac arrest or failure. Rescuers did not know the stage of recovery of the heart and did not if a true pulse was present or absentEn 20% de los casos los profesionales de salud erraron en determinar la presencia/ausencia de pulsoCon respecto a la toma de pulso, estudios como este, han demostrado que ms del 20% los profesionales de salud se equivocan en la toma de pulso, esto indica que podran obviar la RCP si creyesen que existe pulso cuando en realidad no existe, y viceversa. 16

Adems, los estudios tambin indican que los profesionales de la salud demoran ms de 30 s. en determinar si existe o no pulso, este es un perodo de retraso significativo en restablecer la circulacin coronaria y cerebral con compresiones torcicas. 17

If the victim is unresponsive and not breathing (or only gasping), begin CPR

Y entonces como se determine si el nio tiene parada cardaca? Basta con constatar que el nio est inconsciente y no respira o tiene gasping, se elimina el paso de escuchar, mirar y sentir para constatar la respiracin.18

1. Minimizar las interrupciones (la vctima debe recibir CT cuando menos el 80% del tiempo de la RCP) 2. Frecuencia de las compresiones; 100 a 120 por minuto 3. Profundidad de las compresiones torcicas 5 cm en adultos y de al menos un tercio de la dimensin anteroposterior del trax en lactantes y nios (4 a 5 cm) IEn relacin a la efectividad de las compresiones, la American Heart Association de los Estado Unidos ha establecido cinco criterios para evaluar la efectividad de las compresiones torcicas, stas son: procurar que el 80% del tiempo de reanimacin el paciente reciba CT, dar ms de 100 compresiones por minuto, que stas sean profundas an a riesgo de producir fracturas costales19

4. Expansin torcica completa: evitar la compresin residual del trax (permitir re-expansin)5. Evitar la ventilacin excesiva: frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto, elevacin torcica mnima II.permitir la re-expansin pues hay que recordar que la presin de perfusin coronaria depende de la distole y el mecanismo de accin de las CT es convertir a todo el trax en bomba pulsatil (no se da masaje cardaco directo, de all el cambio de nombre de masaje cardiaco a compresiones torcicas desde las guas del ao 2000), si no se descomprime no se permite perfusin coronaria adecuada y el retorno venoso.20

Estudio a nivel nacional, prospectivo observacional, 5.170 nios de 1 a - 17 aosparo cardiaco fuera del hospital a partir 01 de enero 2005, a 31 de diciembre 2007.Este estudio muestra las consecuencias de no proveer ventilacin en nios con PCR de causa no cardaca (que son la mayora en la edad peditrica). Ntese cuatro hallazgos importantes:

La probabilidad de sobrevivir con buen estado neurolgico es 4 veces mayor en los nios que reciben cualquier tipo de RCP por los testigos en comparacin con los que no reciben.La tasa de supervivencia con evolucin neurolgica favorable en nios sin RCP por testigos fue de 1,5%, esta tasa fue de 1,6% en los pacientes que recibieron slo compresiones torcicas.Si el nio recibe RCP con compresiones y ventilaciones tiene cinco veces ms probabilidad de sobrevivir con buena evolucin neurolgica que los nios que reciben RCP sin ventilacin. Las tasas de supervivencia con buena evolucin neurolgica de una PCR extrahospitalaria, an con RCP completa por testigos, es baja (7,2%)

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2010 (nuevo): No se recomienda usar atropina de manera habitual para el tratamiento de la AESP/asistolia, y se ha eliminado del algoritmo de SVCA/ACLS del paro cardaco.En ausencia de hipocalcemia, sobredosis de calcioantagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentadas, no se recomienda administrar calcio de forma rutinaria para el paro cardiorrespiratorio peditrico.

HIPOTERMIADESFIBRILACIN

Ya para finalizar el tema de RCP en nios, qu otros cambios se introdujeron? En las guas 2010 se define claramente que no est indicado administrar atropina en caso de asistolia o actividad elctrica sin pulso, igualmente se proscribe el uso de calcio salvo que existan indicciones claras para administrarlo. En las guas se seala que se puede emplear la hipotermia en lactantes y nios, descendiendo la T a 32 34 grados centgrados, la evidencia posterior al 2010 probablemente modifique las guas que se publicaran en octubre de este ao (2015) sobre este punto, preconizando temperaturas no tan bajas y aceptando como lmite superior 36 grados. En cuanto a la desfibrilacin, las guas 2005 recomendaban tres shock iniciales y las guas 2010 un shock seguido de un periodo de compresiones:ventilacin de dos minutos antes del siguiente shock22El tubo endotraqueal fue una vez considerado el mtodo ptimo para el manejo de la va area durante el paro cardiaco.

Ahora est claro que la incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta cuando la intubacin se lleva a cabo por proveedores sin experiencia en la colocacin y control de posicin del tubo endotraqueal.2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation 2010,; 122 (18) suppl 3.

Finalmente, otro aspecto de importancia que ha cambiado en el soporte vital avanzado es la intubacin traqueal, procedimiento que ahora no es considerado un requisito sine qua non de la RCP avanzada.23

SHOCK

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Todos los consensos y guas internacionales recomiendan la expansin con bolos en pacientes con sepsis y signos de hipoperfusin. Este concepto firmemente afianzado recientemente ha sido puesto en duda luego de la publicacin del grupo de estudio FEAST en la prestigiosa revista cientfica New England Journal of Medicine25Dos grupos de casos:

Nios con enfermedad febril grave y alteracin de la perfusin

Asignacin aleatoria a tres grupos de tratamiento en el momento de la admisin a un hospital en Uganda, Kenia o Tanzania:Bolos de 20 a 40 ml x Kg de solucin de albmina al 5% (grupo tratados con bolos de albmina) Bolos de 20 a 40 ml x Kg de solucin salina al 0,9%solucin salina (grupo tratado con bolos de solucin salina de bolo) 3) Tratado sin bolos. (grupo control)

b) Nios con enfermedad febril e hipotensin severa, igual mtodo de asignacin a dos grupos:

Bolos de 20 a 40 ml x Kg de solucin de albmina al 5% (grupo tratados con bolos de albmina) Bolos de 20 a 40 ml x Kg de solucin salina al 0,9%solucin salina (grupo tratado con bolos de solucin salina de bolo).

En este conversatorio se discutirn los cambios que se han producido en la ltima dcada con respecto al manejo de cinco aspectos del soporte vital avanzado. Todos los miembros del panel son pediatras intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Carmen Amalia Mazzei del Hospital Universitario de Los Andes. 26

FEAST27


En este conversatorio se discutirn los cambios que se han producido en la ltima dcada con respecto al manejo de cinco aspectos del soporte vital avanzado. Todos los miembros del panel son pediatras intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Carmen Amalia Mazzei del Hospital Universitario de Los Andes. 30Todos los nios recibieron tratamiento antimicrobiano apropiado,

Hidratacin parenteral de mantenimiento y cuidado de apoyo.

Los nios con desnutricin o gastroenteritis fueron excluidos.

El punto final primario fue la mortalidad de 48 horas.

Puntos secundarios de resultados incluyeron:

Edema pulmonar, Aumento de la presin intracranealMortalidad o secuelas neurolgicas a las 4 semanas.



PROBABILIDAD ACUMULATIVA DE MUERTE HASTA LAS 48 HORASEn este conversatorio se discutirn los cambios que se han producido en la ltima dcada con respecto al manejo de cinco aspectos del soporte vital avanzado. Todos los miembros del panel son pediatras intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Carmen Amalia Mazzei del Hospital Universitario de Los Andes. 34

PROBABILIDAD ACUMULATIVA DE MUERTE HASTA LAS 4 SEMANASEn este conversatorio se discutirn los cambios que se han producido en la ltima dcada con respecto al manejo de cinco aspectos del soporte vital avanzado. Todos los miembros del panel son pediatras intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Carmen Amalia Mazzei del Hospital Universitario de Los Andes. 35El ensayo se interrumpi por la comisin de seguimiento de datos porque la reanimacin rpida result en un AUMENTO del 45% (95%intervalo de confianza del 13% al 86%) en la mortalidad a las 48 horas en comparacin con los controles (sin bolos).

Este aumento de la mortalidad se observ en cada subgrupo, en todo el espectro de edad (3 meses-12 aos), y en cada uno de los seis centros de tres pases, independientemente del patgeno (malaria, sepsis bacteriana, o anemia).

Un anlisis ms detallado mostr que los nios que recibieron un bolo tenan una resolucin de choque superior a los del grupo control, pero eran ms propensos a morir como resultado de colapso cardiovascularEn este conversatorio se discutirn los cambios que se han producido en la ltima dcada con respecto al manejo de cinco aspectos del soporte vital avanzado. Todos los miembros del panel son pediatras intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Carmen Amalia Mazzei del Hospital Universitario de Los Andes. 36

La administracin de 60 ml/kg de fluidos isotnicos durante la primera hora del shock se asocia con una reduccin (x9) de la mortalidadRivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001

Cada hora de retraso en corregir la hipovolemia duplica la mortalidad

Carcillo JA. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA 1991

Los resultados de este estudio son desconcertantes y la comunidad mdica mundial no parece dispuesta a aceptar tales hallazgos, entre tanto los autores del FEAST han hecho un reclamo a la OMS por no incluir los resultados de sus hallazgos en las recomendaciones que el organismo internacional de salud ha hecho en su ltimo libro sobre la atencin del nio hospitalizado37

En la edicin 2013 del libro de la OMS se mantiene el esquema de bolos de 20 mk-kg, y se aadi una nota, en letra pequea y cursiva, en la que se advierte del peligro de infundir lquidos rpidamente en nios con paludismo o anemia severa(a pesar de que el estudio FEAST observ igual mortalidad en nios con y sin malaria o anemia)38

Hasta ahora las guas norteamericanas y europeas no han modificado sus recomendaciones sobre la administracin de fluidos al paciente peditrico en shock sptico, consistentes en administrar bolos de 20 cc-kg en 15 minutos hasta lograr recuperacin del paciente o hasta la aparicin de signos de sobrecarga de volumen. Pero que tan inocua esta recomendacin? 39

En los ltimos aos se han publicado gran cantidad de investigaciones que han demostrado una asociacin independiente de la sobrecarga de fluidos con deterioro de la funcin respiratoria y la mortalidad. 40

Los resultados de esta revisin sistemtica demuestra claramente que no hay asociacin entre la PVC y el volumen sanguneo circulante y por lo tanto no es til para predecir la respuesta a la fluidoterapia.Marik PE, Baram M, Vahid B. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134:172178.El asunto sigue sin resolverse, pero para muchos autores el problema real es que no existe un mtodo fiable para evaluar la respuesta hemodinmica a la fluidoterapia y por lo tanto no se puede determinar cuntos lquidos deben administrarse antes de comenzar a utilizar drogas vasoactivas e inotrpicas. Como se puede ver en esta cuadro de una publicacin francesa, la presin venosa central tiene un rea bajo la curva que relaciona sensibilidad/especificidad de 0,55 y por lo tanto no es un mtodo sensible o especfico para determinar el volumen diastlico final. 411) La variacin de la presin del pulso (PPV) derivada del anlisis de la forma de la onda arterial y la variacin del volumen sistlico derivado del anlisis de contorno de pulso

han demostrado ser altamente predictivos de la respuesta de fluidos.

PEROrequiere que el paciente reciba ventilacin mecnica con VT = 8 ml/kg o ms, est relajado, no tenga arritmias y un aparato que cuesta 260 dlares

2) Cambios dinmicos en la velocidad de flujo artica / volumen sistlico evaluados por ECO-Doppler esofgicoPERO

MEDICIONES DINMICASLamentablemente, medidas ms confiables de la respuesta a fluidos, denominadas medidas dinmicas, basadas en las interacciones cardiopulmonares durante la ventilacin mecnica no son aplicables en la mayora de los hospitales durante la resucitacin inicial. 42

Los resultados de este estudio son desconcertantes y la comunidad mdica mundial no parece dispuesta a aceptar tales hallazgos, entre tanto los autores del FEAST han hecho un reclamo a la OMS por no incluir los resultados de sus hallazgos en las recomendaciones que el organismo internacional de salud ha hecho en su ltimo libro sobre la atencin del nio hospitalizado43

Apegarse a recomendaciones del PALS y la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis: 20 ml/kg en bolos (60 ml/kg o ms en los primeros 15 minutos) hasta alcanzar metas o signos de sobrecarga . Emplear bolos de 10 ml/kg y administrados en mayor tiempo en caso de: desnutricin, anemia, malaria, dengue, cardiopata, enfermedad renal o cualquier otra condicin de riesgo de sobrecarga de volumen.

Balance hdrico neutro (+/- 10 cc/kg) luego del segundo da de hospitalizacin.Hasta que no aparezca nueva evidencia, parece prudente44

FLUIDOS

National Patient Safety Agency (NPSA)Gran Bretaa. El cambio ms resaltante en la fluidoterapia peditrica ha provenido de diversos estudios que han sealado la asociacin entre el uso de fluidos hipotnicos y el desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias. La diapositiva muestra el alerta de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente de Gran Bretaa con respecto al uso de fluidos hipotnicos.45a) Requerimientos por Kg. de peso corporal (Sistema de Holliday-Segar):

0 a 10 Kg.: 100 mL.Kg.da10 a 20 Kg.: 50 mL.Kg.daMs de 20 Kg.: 20 mL.Kg.da. b) REQUERIMIENTOS DE SODIO

2 a 3 mEq.Kg.da. 20 a 40 mEq.m2 .da. Solucin salina 0,30%

100 ml = 5,1 meq

Tradicionalmente, la hidratacin parenteral para lquidos de mantenimiento se calcula basndose en los requerimientos hdricos de acuerdo al gasto calrico, tal como se hace con la frmula de Holliday. Por otra parte, los requerimientos hdricos de sodio se estiman en 2 a 5 meq/kg/dia. Para satisfacer ambos requerimientos la solucin salina 0,30% (con dextrosa) resulta ideal y por eso ha sido utilizada ampliamente en pediatra. 46

Pero es muy importante recordar que estos clculos estn basados en estimaciones para nios con mecanismos homeostticos normales, algo que no es habitual en el caso de nios hospitalizados por infecciones respiratorias o del sistema nervioso central, ciruga mayor, trauma o sepsis. 47

J Pediatr 2014;165:163-9Ahora entendemos que la regulacin del agua en los nios enfermos se ve afectada por estmulos osmticos y no osmticos (estrs, dolor, infecciones) que aumentan la secrecin de hormona antidiurtica. Por tal motivo, la composicin de la fluidoterapia es ahora objeto de debate, particularmente respecto a la tonicidad.Pero qu dicen los estudios actuales sobre esta prctica? Ahora se sabe que la mayora de los nios hospitalizados presentan condiciones que se asocian con aumento de la secrecin de hormona antidiurtica lo cual los expone al desarrollo de hiponatremia, sobre todo en los nios que reciben fluidos hipotnicos.48

J Pediatr 2014;165:163-9En el reporte anteriormente citado (diapositiva anterior) se incluyeron 10 estudios aleatorizados controlados que comparan el uso de soluciones salinas isotnicas vs hipotnicas en nios enfermos hospitalizados en salas generales y en unidades de cuidados intensivos. En ocho de los 10 estudios se compar una solucin isotnicas con solucin 0,30 o 0,45%. Nueve de los 10 estudios revelan una diferencia significativa en la frecuencia de hiponatremia durante la hospitalizacin. En los nueve estudios la frecuencia fue entre 2 y 7 veces mayor en los nios que recibieron fluidos hipotnicos49

J Pediatr 2014;165:163-9Igualmente, los estudios demuestran que el riesgo de desarrollar hiponatremia es dos a 14 veces mayor cuando se usan fluidoterapia hipotnica en comparacin con soluciones isotnicas. Qu soluciones isotnicas? Repetimos: solucin salina 0,9% con dextrosa (glucofisiolgica), ringer lactato con dextrosa, o solucin con 140 meq/L (no disponible en el mercado).50Aporte de sodio que se administra a un nio cuando se emplea solucin salina 0,9% como fluidoterapia.Solucin salina 0,9%

100 ml = 15,4 meq100 ml/kg/d = 15,4 meq/kg/dSolucin salina 0,45%100 ml = 7,7 meq100 ml/kg/d = 7,7 meq/kg/dCONSECUENCIAS: Hipernatremia, acidosis hiperclormica, sndrome de desalinizacin, hipertensin arterial, sobrecarga hdrica en desnutridos, nios menores de 1 ao y nefropatas.Sin embargo, la administracin de solucin salina al 0,9% segn frmula de Holliday representa un aporte de 15,4 meq/kg/da de sodio. Si bien se estara administrando una solucin isotnica, podr el paciente manejar una carga de sodio tal alta, casi cinco veces mayor de la recomendada habitualmente sabiendo las potenciales consecuencias de esta situacin?51

Utilizar solucin dextrosal 0,45% en nios:Sin trastornos de la natremia.Desnutridos.Enfermedad renal o cardacaNatremia entre 145 y 154 meq/LUtilizar solucin fisiolgica o ringer lactato (o glucofisiolgica si est indicado) en nios (> 1 ao):Con natremia menor de 138 meq/LEn el perodo perioperatorio.Con meningitis, bronquiolitis, neumona y otras condiciones & con aumento de secrecin de HAD (80% Holliday)Reposicin de prdidas gastrointestinalesLa OMS y hospitales peditricos de gran reputacin recomiendan el empleo de soluciones salinas al medio (0,45%) como fluidoterapia de mantenimiento con excepcin de casos especiales en los que la natremia es baja o la condicin clnica se asocia con incremento de secrecin de hormona antidiurtica.52

TEC

MANEJO DEL TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO53

Tude J et al. Mortality in Children With Severe Head Trauma:Predictive Factors and Proposal for a New Predictive ScaleNeurosurgery 2010; 67:15421547.HIPOTENSIN (PAS)RN = < 60 mmHg1 m - 1 a = < 70 mmHg1 a 10 a < 70 + (edad en aos x 2) mmHgMs de 10 < 90 mmHgEl aspecto ms significativo en el manejo del TEC en la ltima dcada es el reconocimiento de factores de riesgo clnicos de mal pronstico modificables con la atencin inicial del paciente. En esta tabla se observan los factores identificados en 315 nios con TEC severo atendido en un hospital de nios de IV nivel en Pars. Puede observarse que las variables respiratorias, hemodinmicas, metablicas y de la coagulacin estan asociadas con mortalidad, as como variables clnicos relacionadas directamente con el trauma (ECGw, Politrauma, Indice de trauma peditrico (PTS)) 54

Lesin primariaLesin secundariaHipotensinHipoxiaHipo/hipercarbiaCoagulopataHipoglicemiaEstos factores no relacionados directamente con las fuerzas mecnicas que produjeron el traumatismo generan lesiones secundarias que incrementan entre dos y 10 veces las probabilidad de muerte y secuelas neurolgicas severas55

Vavilala M, et al. Acute Care Clinical Indicators Associated with Discharge Outcomes in Children with Severe Traumatic Brain Injury. Crit Care Med. 2014; 42(10): 22582266La identificacin de Fx de riesgo ha conducido a establecer guas de manejo basadas en evidencia cientfica con objetivos y metas teraputicas. En la grfica se muestran los resultados de un estudio en los que se evalu la asociacin entre la supervivencia y el grado de cumplimiento de las guas para el manejo del TEC en nio versin 2003. Puede observar que si el cumplimiento de las recomendaciones era mayor del 60% la supervivencia fue cercana al 100%.56

Secuencia rpida de intubacin:Etomidato o ketamina?De acuerdo a las guas vigentes, el manejo de va area y la ventilacin deben asegura una SO2 > 94% y normoventilacin, sobre todo en las primeras 48 horas. Existe controvesia sobre cul es la mejor medicacin para realizar la intubacin. Las benzodiacepinas u opioides pueden disminuir la PA con las consecuencias ya conocidas, por otra parte, la ketamina fue excluida porque reportes de la dcada de los 70 indicaban que poda incrementar la PIC; por tal razn se preconiz el uso de etomidato (hipntico comienzo de accin entre 30 y 60 segundos, con un efecto mximo en 1 minuto y una duracin de 3 a 10 minutos, mnimos efectos cardiovasculares) pero se ha demostrado que su uso se asocia con insuficiencia adrenal hasta en 50% de los pacientes con TEC . Recientemente, diversos estudios aleatorizados y controlados indican que la ketamina podra no aumentar la PIC sino reducirla. La FDA y las guias 2012 no recomienda el uso de propofol para este propsito en nios.57Normovolemia:PVC = 7 11 mmHg (9 a 15 cm de agua) PAS > p.75 para la edad PPC = 40 - 65 mmHgRESUCITACIN DEL SHOCK: Cristaloides, hemoderivadosNORADRENALINA Use and Effect of Vasopressors afterPediatric Traumatic Brain Injury. Dev Neurosci 2010;32:420430Acute Management of Children With Traumatic Brain Injur. Clinical Pediatr Emerg Med; 2015; 16 (1):48-54

Solucin salina 0,9% (considerar aadir glucosa en > 1 ao)Vavilala MS, BowenA, LamAM, et al: Blood pressure and outcome after severe pediatric traumatic brain injury. J Trauma 2003; 55:1039-1044Deber administrarse fluidos isotnicos de acuerdo a frmula de Holliday (no est indica la restriccin). Si el paciente se encuentra en shock, debe corregirse segn criterios habituales y no debe utilizarse la resucitacin hipotensiva (que consiste en alcanzar PA en p.5 para la edad). En cuanto a las drogas vasoactivas se ha demostrado que la noradrenalina permite mejor presin perfusin cerebral que adrenalina o dopamina. Los hemoderivados se administrarn segn las necesidades del paciente, tener en cuenta que la coagulopata es un factor de mal pronstico en TEC y se presenta en 25% de los casos de TEC severo en nios, por lo tanto58

Uso de cido tranexmico en la primera hora del trauma en pacientes con shock hemorrgicoMonitorizar los niveles de calcio ionizadoAdministracin de plasma en pacientes con hemorragia masiva, en una relacin 1 (plasma):2 (concentrados globulares)Mantener contaje plaquetario sobre 50.000 y sobre 100.000 xmm3 en pacientes con hemorragia.Iniciar tromboprofilaxis luego de 24 h del cese de la hemorragia (adolescentes o nios con Fx de riesgo)Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guidelineSpahn et al. Critical Care 2013, 17:R76Es conveniente seguir guias o recomendaciones como las que se presentan (Europeas) en esta diapositiva para detener el sangramiento y evitar la coagulopata, sin embargo, no existen guas especficas sobre la prevencin de coagulopata en nios con TEC severo.59

Otras medidas generales:Control de temperatura corporal = 35,5 37C, evitar hipertermia.Sedacin y analgesia: Precaucin con presin arterial.Control de la glicemia: mantener entre 80 y 160 mg / dlSodio srico entre 145 y 155 mmol / L; osmolaridad srica inferior a 360 mOsm / kg si recibe salina hipertnica y de 320 mOsm/kg si recibe manitol.Prevencin de convulsiones tempranas ( 20 mmHg) dos aspectos se encuentran en estudio: terapia hiperosmolar y craniectomia descompresiva.61Hasta que estos dos tipos de osmoterapia no sean adecuadamente comparadas en nios, la eleccin de manitol o solucin salina hipertnica en el manejo del TEC peditrico es una cuestin de preferencia del mdico

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Use of hyperosmolar therapy in the management of severe pediatric traumatic brain injury. Pediatric Critical Care Medicine 2003; 4 (3): S40-S44Hay evidencia clase II que soporta el uso de solucin salina al 3% para el tratamiento de la HEC asociada a TEC en nios y evidencia clase III para su administracin en infusin continua. Hay insuficiente evidencia para recomendar o refutar el uso de manitol en comparacin con solucin salina.

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatric Critical Care Medicine 2012; 13(1): S36-S41Con respecto a la terapia hiperosmolar observamos que en las guas americanas 2003 se deja a criterio del mdico cul emplear. En las guas 2012 tampoco hay un pronunciamiento al respecto, pero la redaccin parece sugerir el uso de salina al 3%.

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Bennet T, et al. Osmolar Therapy in Pediatric Traumatic Brain Injury. Crit Care Med 2012; 40(1): 208215Este estudio norteamericano que utiliz la base de datos del sistema pblico de salud de los EEUU demuestra que luego de la publicacin 2003, los mdicos comenzaron a emplear en forma creciente la solucin salina al 3% en tanto que el manitol se comenz a usar con menos frecuencia.63EFECTIVIDADLi et al. Comparison of equimolar doses of mannitol and hypertonic saline for the treatment of elevated intracranial pressure after traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis.Medicine (Baltimore) 2015; 94(17):e736. Meta-anlisis: comparar la eficacia de manitol y solucin salina hipertnica para reducir la presin intracraneal (PIC) despus de una lesin cerebral traumtica (TBI) .Resultado evaluado: Cambio de la PIC desde el inicio hasta la terminacin de la infusin y a los 30, 60, y 120 minutos despus de la terminacin de la infusin, as como el cambio de osmolaridad desde el inicio hasta la terminacin.Por otra parte, un meta-anlisis reciente (2015) que compar las dos terapia hiperosmolares con respecto a su efectividad en reducir la PIC y su impacto sobre la osmolarilidad encontr 64Bsqueda en: PubMed, Cochrane, Embase, ISI Web of Knowledge jasta julio 3 de 2014.

Total: 7 estudios aleatorizados, 169 pacientes

Salina al 3%: Mayor reduccin de la PIC a los 60 y 120 minutos (-3 a -5 mmHg con respecto al manitol).

No hubo diferencias en la osmolaridad media.

Qu significacin clnica tiene esta diferencia de 3 a 5 mmHg?La solucin salina al 3% lograba mayor reduccin de la PIC sin un efecto nocivo sobre la osmolaridad al compararlo con el manitol. Sin embargo, la diferencia encontrada puede no tener mayor significacin clnica (slo 3 a 5 mmHg)65

Rutinariamente:Solucin salina al 3% en infusin a 0,5 1 ml/kg/h

Manitol al 18% en caso de:Signos de herniacin cerebral inminente.Osm < 320 mosm/kgPREPARACIN DE SOLUCIN SALINA 3%:

Sol salina 20% (55 ml) + solucin 0,9% (445 ml)Siguiendo las recomendaciones 2012, en la UCI del hospital se emplea solucin salina al 3% en infusin de .y reservamos el uso de manitol para casos de herniacin cerebral inminente siempre y cuando la Osm < 320 mOs/L66

CRANIECTOMIADESCOMPRESIVAOtro punto debatido se refiere al uso de craniectomia descompresiva67

Taylor A et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst. 2001 Feb;17(3):154-62El tratamiento de la HEC estaba guiado por la presin de perfusin cerebral, la cual se consider adecuada en los siguientes valores ajustados por la edad:

Neonato: >30 mmHg1 mes 1 ao: >40 mmHg1 ao 4 aos : >50 mmHg5 aos 8 aos : >60 mmHg8 aos y ms: >70 mmH

Para lograr la PPC adecuada se tomaron las siguientes medidas:Reducir la PIC por debajo de 20 mmHg con hiperventilacin moderada, drenaje de LCR y tiopental, segn fuera necesario.Elevando la PAM con: fluidos, noradrenalina

Muestra: nios con HEC durante el primer da despus de la admisino con evidencia de herniacin cerebral fueron asignados aleatoriamente a manejo mdico covnencional (grupo control) o a craniectoma descompresivams tratamiento mdico convencional (grupo de descompresin).El nico estudio aleatorizado sobre la utilidad de la CRANIECTOMIA DESCOMPRSIVA (CD) en nios para controlar la HEC refractaria a tratamiento mdico fue realizado por Taylor en una UCI de 16 camas en el Royal Childrens Hospital en Australia. Los pacientes con evidencia de HEC (medicin de PIC o datos clnicos) fue asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento (con y sin CD). Los resultados fueron:68

(14%)(53,8%)El grupo de pacientes que fue objeto de CD en las primeras 24 h de evolucin tuvo menores nivele de PIC y mejores resultados de la funcin nerviosa a los 6 meses (14% vs 54%) 69Pechmann A, et al. Neuropediatrics. 2015 Feb;46(1):5-12 Decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury in children: complications and outcome.COMPLICACIONES EN NIOS CON TEC y CD

PorcentajeHigroma83%Resorcin asptica del hueso reimplantado50%Hidrocefalia post-traumtica42%Epilepsia post-traumtica33%Reintervenciones diferentes a la craneoplastia75%Puntuacin promedio en escala de resultados de Glasgow3,3 1,2 (*)(*) En la escala de resultados de Glasgow una puntuacin de 3 corresponde a discapacidad severaLuego de este estudio fueron frecuentes las publicaciones basadas en casusticas de casos que reportaban beneficios y desventajas de la CD, por ejemplo este grupo aleman publica en 2015 los resultados de su experiencia con CD en 12 nios durante el perodo 2005-2013 revelando la alta incidencia de complicaciones y los pobres resultados funcionales obtenidos con el procedimiento.70

Mejor control de la PIC.Menos tiempo en VM y en UCIPeores resultados funcionales (70% vs 51%)DECRA

Otro estudio aleatorizado multicntrico ms reciente realizado en Australia, Nueva Zelandia y Arabia Saudita que incluyo 156 pacientes, el estudio DECRA, encontr que la CD permiti un mejor control de la PIC y redujo el tiempo de estada en UCI pero los resultados funcionales fueron peores (70% con discapacidad moderada y severa en el grupo CD vs 51% en el grupo de tto. Mdico. Otro estudio se encuentra en curso RESCUEicp, incluye paciente de 17 pases, hasta ahora (18 de mayo 2015) se han reclutado 400 pacientes.71

No se analiz en detalle los dos estudios aleatorizados multicntricos.

Sugiere la realizacin de CD en casos de HEC refractaria.

Tcnica: Duraplastias amplias, no dejar el hueso flotante, bifrontales o hemisfricas

Las guas 2012 no analizaron en detalle los estudios aleatorizados antes mencionados, slo series de casos. Las guas sealan la CD como una estrategia teraputica en nios con HEC refractaria a tratamiento mdico de primero y segundo nivel. Seala que las duraplastias deben ser amplias, con craniectoma bifrontales o hemisfricas. Puede mencionarse aqu que de los tres pacientes peditricos con TEC severo no penetrante con signos de herniacin cerebral a los que se practic CD en el IAHULA, dos sobrevivieron con discapacidad moderada. 72

PROFILAXIS ANTIMICROBIANAEN TECREVISAR ARTICULOS.73

INDICACIONES DE TAC EN TEC MODERADO Y LEVE (NIOS)

1.Sospecha de lesin intencional. 2.Convulsin postraumtica sin antecedentes de epilepsia. 3.Puntuacin en la ECGw

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Conversatorio Atencion Del Niño Grave