COOOC professional 5_ 2014_alta.pdf · UNED, 2002. - Màster d’investigació en psicologia de la infància i l’adolescència UAB, 2005. - Màster d’especialització en optometria

COOOC professional

Visió i aprenentatge (II) Desenvolupament

de les habilitats visuals

Marta Fransoy Bel

Montse Augé Serra

Quaderns científics del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 5 · Juny 2014

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

2

Marta Fransoy Bel - Col. 4965

Formació acadèmica- Diplomada en òptica. UPC, 1988.- Diplomada en òptica i optometria . UA, 1995.- Terapeuta d’escolta E-083605. ALTOM, 2005.- Màster d’especialització en optometria comportamental i teràpia visual. UPC-Pacific

University, 2010. Professor Robert Sanet.

Experiència professional- Òptica-optometrista col. 4965 des de 1988.- Professora titular d’ÒPTICA OFTÀLMICA a la Facultat d’Òptica i Optometria de

Terrassa de la UPC des de setembre de 1990.- Subdirectora de l’EUOOT de 1993 a 1996. Impulsora del programa interuniversitari

Erasmus i dels convenis de cooperació educativa i les relacions universitat-empresa.- Editora del llibre “Tecnologia óptica: lentes oftálmicas, diseño y adaptación”.

J Salvadó, M Fransoy et al. Edicions UPC. Politecnos, abril 2001.- Terapeuta d’escolta E-083605, des de 2005. Col·laboradora en equips

interdisciplinaris de visió i aprenentatge.

Montse Augé Serra - Col. 3714

Formació acadèmica- Diplomada en òptica i optometria. UPC, 1985.- Master of science in clinical optometry. Pennsylvania College of Optometry, 1995.- Bachelor of science in optometry. Pennsylvania College of Optometry, 2000.- Llicenciada en psicologia. Especialitat en clínica. UNED, 2002.- Màster d’investigació en psicologia de la infància i l’adolescència UAB, 2005.- Màster d’especialització en optometria comportamental i teràpia visual. UPC-Pacific

University, 2010. Professor Robert Sanet.

Experiència professional- Òptica-optometrista col. 3714 des de 1985.- Professora titular de la UPC. Professora de contactologia, estrabismes i teràpies

visuals des de setembre 1987 a la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa.- Coordinadora de la unitat de visió i aprenentatge del Centre Universitari de la Visió

(UPC) des de 2006.- Presidenta de la vocalia de prevenció visual, visió infantil i teràpia visual del Col·legi

Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya des de febrer 2011.

Des del curs 2007-2008, estem treballant en equip:- Impulsant accions de prevenció i cribratges visuals a les escoles.- Incorporant activitats d’innovació docent a les assignatures que impartim.- Treballant per donar a conèixer l’optometria des de la vocalia de prevenció visual,

visió infantil i teràpia visual del Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya des de febrer 2011.

- La fotografia que apareix en aquest monogràfic l’hem feta al pati de l’olivera de la FOOT, davant la placa-homenatge al nostre company Joan Salvadó i Arqués, a qui devem molta part del que sabem i que segueix entre nosaltres donant nom al nou auditori del Centre Universitari de la Visió.

Il·lustracions de Monse Fransoy Bel

ÍndexPresentació.

Introducció.

El “nen holístic” Funció del sistema nerviós central. Ubicació en l’espai. Ubicació en el temps.

De la concepció al naixement: desenvolupa-ment de l’escolta. “La nostra vida intrauterina ens deter-

mina!“ Revisió holística del sistema vestibular-

auditiu. El desig d’escolta i l’integrador coclear. Ontogènesi de l’escolta. L’escolta uterina i el moment del part. Ontogènesi de la visió. Bloqueig d’escolta i reeducació auditi-

va.

El primer any de vida: integració dels reflexos primaris. El nen acaba de néixer. Adquisicions motrius fins als 18 mesos.

Fins als cinc anys: desenvolupament de la lateralitat. Les etapes prelaterals. Problemes de lateralitat. Mètodes d’exploració en les etapes

prelaterals. Protocol d’avaluació de la lateralitat.

Dels sis als set anys: aprendre a llegir. El nen comença a l’escola... Arquitectura cognitiva de la lectura. Analogia i interacció entre les habilitats

visuals i d’escolta.

Dels vuit als dotze anys: llegir per aprendre. Percepció: estil perceptiu i aprenentatge

sensorial. Cognició: estil cognitiu i processament

analític vs. global.

En resum...

Conclusió.

Agraïments.

Referències bibliogràfiques.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

3

Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra

Visió i aprenentatge (II) Desenvolupament

de les habilitats visuals.

PresentacióTornem a ser aquí, aquest cop per parlar del desenvolupament de les habilitats vi-suals... de què passa -o ha de passar- abans que un nen pugui enfrontar-se a les tasques acadèmiques amb garanties d’èxit. El que ens mou és l’anhel de poder donar solució a les dificultats concretes de cada nen i cada família atès que, sovint, les dificultats d’aprenentatge no troben solució en un únic professional. El fet que les habilitats per l’aprenentatge siguin multimodals fa que, per solucionar-les, les famílies hagin de via-tjar d’un espai terapèutic a l’altre per acabar trobant la resposta (en el millor dels casos!). Aquesta és la realitat actual. La conseqüència d’aquesta situació és el desànim de la família. I el pitjor, que el nen pel camí pot anar perdent l’autoestima, o resultar medicat per un conjunt de signes i símptomes que es podrien resoldre organitzant bé els estímuls d’entrada: la llum (energia electromagnètica) i el so (energia mecànica), perquè després d’una correcta transducció dels senyals, puguin ser processats amb eficàcia i generar una resposta viso-motriu o viso-auditiva, adaptada a les exigències de la tasca proposada.

En el monogràfic Visió i Aprenentatge (I) vam tractar els procediments d’optometria neurocognitiva que utilitzem per avaluar les habilitats visuals necessàries per l’aprenentatge (1), però no vam estudiar el mecanisme a través del qual s’estableixen aquestes habilitats ni tampoc quins són els processos de connexió neurològica que fan possible la integració sensorial i la motora. Ens interessa el desenvolupament compara-tiu de les habilitats del nen i la seva integració des del mateix moment de la concepció fins que el sistema auditiu, motor i visual estan madurs i arriba el moment de començar a posar-los al servei del rendiment acadèmic.

Creiem que, si som coneixedors de la cronologia dels esdeveniments i transformacions que viu un ésser humà fins atènyer l’autonomia, i les implicacions de cada procés en el comportament del nen, serà molt més fàcil comprendre la naturalesa del dèficit funcio-nal i per tant, podrem dissenyar, prescriure i regular programes d’exercicis de teràpia visual tant individuals com col·lectius molt específics per l’objectiu que volem aconse-guir.

Hi ha molts llibres sobre desenvolupament infantil i sobre desenvolupament visual en concret. El nostre de capçalera és el de Ferrer i Aribau (2). No voldríem que aquest monogràfic fos només una síntesi del que podem trobar a tots ells. Durant els anys de pràctica clínica, hem estat estudiant les aportacions més rellevants de cada teoria i abordatge terapèutic amb el propòsit de comprendre en profunditat els mecanismes neurofisiològics subjacents que actuen en el moment de realitzar els procediments de reeducació auditiva, de teràpia de moviments rítmics, de teràpia visual; els exercicis de lateralitat o de processament de la informació visual i/o auditiva.

L’estudi de la neurofisiolologia, doncs, ens explica sovint per què els tractaments fun-cionen... i això és un bon punt de referència. Ens agradaria que aquesta fos la nostra aportació: que, a l’acabar de llegir aquest segon monogràfic, haguéssim aconseguit crear un mapa mental de les moltes etiologies d’un problema que, en un moment con-cret de la vida del nen o l’adult, es manifesta a través de la visió però que pot tenir les seves arrels en etapes evolutives anteriors. I que això ens ajudés tant a comprendre com jerarquitzar les intervencions, dialogant amb companys professionals d’altres discipli-nes, com per generar un llenguatge comú com a base per aquesta interdisciplinaritat...

Tenint en compte aquestes premisses, el nostre marc d’actuació professional es fona-menta en dos pilars:

1.- Respectem l’ordre ontogenètic del desenvolupament (2) de les habilitats visuals i d’aprenentatge, de manera que les nostres intervencions visuals segueixen un or-dre en un context interdisciplinari. Cada nen rep una avaluació de les habilitats d’escolta i visuals, de maduració motriu, d’integració sensorial, de processament de la informació tant d’escolta com visual i d’eficàcia d’execució de les tasques proposades. En aquest aspecte ha estat important per nosaltres conèixer la visió

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

4

Visió i aprenentatge (ii). Desenvolupament de les habilitats visuals.

fenomenològica de Rudolph Steiner (3) (filòsof austríac, 1861-1925) a partir de la qual s’han desenvolupat diversos mètodes de reorganització neurològica (com per exemple Padovan) que han anat evolucionant i encara s’apliquen en l’actualitat (4) amb bons resultats.

2.- Observem l’individu com un tot en relació adaptativa amb el seu entorn can-viant i, per tant, des de la disciplina de l’optometria comportamental i neurocog-nitiva, entenem la visió com un element del sistema organisme, considerant tots els processos des d’una perspectiva sistèmica (que te el seu origen en la Teoria General de Sistemes enunciada per L.V. Bertalanffy, 1969).

Aplicar aquesta metodologia ens funciona, tant en la pràctica clínica, pels canvis fa-vorables que observem en els nens, com a l’impartir docència a la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa, per l’entusiasme que mostren els estudiants pel concepte de l’abordatge ontogenètic i sistèmic.

És per això que us ho volem explicar, i desitgem que us resulti útil.

Introducció Per què un monogràfic sobre desenvolupament de les habilitats visuals?

Seguint en el marc proposat a la presentació, la visió, com a procés total, és influenciada per la maduració del sistema nerviós, el desenvolupament, el creixement i les experièn-cies prèvies viscudes i apreses. Com a optometristes, per poder-hi intervenir de mane-ra eficaç, hem de posseir un ampli espectre de coneixements fonamentals sobre totes aquestes etapes vitals. Amb l’objectiu principal de detectar i posar remei a les dificultats que poden interferir en l’aprofitament de l’etapa escolar, cadascun dels professionals implicats ha de saber en quin moment i amb quina intensitat aplicar el seu tractament. (5) Per això el primer apartat que tractem és el nen en la seva totalitat, el “nen holístic”.

És a dir, no podem considerar el desenvolupament de les habilitats visuals per l’aprenentatge de manera aïllada sense considerar paral·lelament les altres habilitats im-plicades: les d’escolta i les motrius. Hem necessitat aprendre com s’organitza l’estímul auditiu i interactua amb el visual, com es desenvolupa i funciona el processament audi-tiu, les sinèrgies entre les habilitats visuals i les d’escolta en la lectura, com es desenvo-lupen les habilitats motrius... i encara ens agradaria saber més sobre la influència de les emocions en l’operativitat del còrtex, ja que ens hem trobat a molts nens que no poden restablir valors normals en les seves funcions visuals, tot i fent el tractament fil per ran-da, fins que no s’intervé en la seva esfera emocional (6) i el seu entorn familiar i social.

Hem de tenir present en tot moment, que el nen viu en un entorn canviant al que s’ha d’adaptar contínuament... De fet, podem considerar que el desenvolupament és el con-junt de canvis que experimenta en totes les àrees tant en l’estructura com en la funció biològica, emocional i intel·lectual. Els adults continuem desenvolupant-nos. Fins i tot la nostra personalitat es modela segons les experiències i els aprenentatges als que hem tingut accés.

Per això aquest monogràfic vol ser un guió-resum, dels esdeveniments més importants que, des de la mateixa concepció fins l’adolescència, seran importants i condicionaran el funcionament dels sistemes relacionats amb l’aprenentatge acadèmic. Ja en el mono-gràfic Visió i Aprenentatge (I) vam veure que els tres subsistemes que s’han d’integrar són el visual i el d’escolta com a vies d’entrada i el motriu com a via de sortida. Hem destinat un apartat a cada etapa vital per poder destacar el moment òptim pel desenvo-lupament de cada sistema amb les seves habilitats corresponents.

Mentre aneu llegint aquestes pàgines trobareu alguns paràgrafs escrits en blau... Són per cridar la vostra atenció!. En ells proposem la relació del concepte que estem expli-cant amb el procés visual, de manera que us pugui servir per fer connexions en el vostre protocol d’atenció clínica.

Comencem amb la importància de l’escolta com a mecanisme inductor de la organitza-ció neurològica en l’etapa prenatal, des de la concepció al moment del part i el pas de l’escolta òssia a l’escolta aèria en el període perinatal.

Continuem amb el primer any de vida, destacant com n’és d’important madurar i inte-grar els reflexos primaris, que han estat decisius per la supervivència, per evolucionar a patrons de moviment cada cop més elaborats i tendint cap al control conscient, doncs això esdevindrà una base sòlida per la psicomotricitat fina a l’escriptura.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

5


Coincidint amb l’etapa d’educació infantil (fins als 5 anys) parlarem del desenvolupa-ment de la lateralitat, que serà decisiva per l’eficàcia lectora i en els esports.

I entrant en l’educació primària, distingirem les dues etapes: el primer cicle (6 i 7 anys), on l’important és aprendre a llegir, i el segon i tercer cicle (a partir dels 7 anys), on l’important és llegir per aprendre. Per completar el que ja vam iniciar en el monogràfic Visió i Aprenentatge (I) ens centrarem principalment en els processos d’integració i interacció entre les habilitats visuals i les d’escolta i els estils de processament de la informació en aquestes dues etapes.

Per acabar, hem elaborat una taula en la que trobareu resumides, per ordre d’adquisició durant el desenvolupament, les habilitats (vestibulars, auditives i motrius, a més a més de les d’integració sensorial i cognitives) i els mecanismes reguladors, que pot ser útil com a marc de referència a l’hora d’elaborar una anamnesi que contempli el desenvolupament integral del nen per una edat concreta. Acompanyant a la cronologia d’adquisició de les habilitats, trobareu un petit esbós de les propostes de tractament i derivacions en cada cas, que ens agradaria poder ampliar en properes publicacions.

El nen holístic:Un sistema complex en un entorn canviant.

Per què hem escollit aquest títol pel primer apartat?

Un dels quaderns que publica la Optometric Extension Program Foundation Inc. (USA), el Pediatric Optometry de R.C. Wunderlich Jr (7), explica que és molt impor-tant considerar al nen que s’està desenvolupant com un contínuum cos-ment: La seva conducta emergirà de la interacció entre l’entorn (que inclou la ubicació en l’espai i l’eix cronològic passat-present) i els processos psiconeuroinmunoendocrinòlogics (cos-ment) que governen la funció dels òrgans i sistemes somàtics.

Per tant, la disponibilitat per l’aprenentatge pot estar limitada tant per la simple carèn-cia d’algun nutrient o mineral, com pel dèficit d’atenció degut a un bloqueig de l’escolta, una cefalea, la inquietud motora deguda a un reflex primari retingut o per la preocupa-ció que sent el nen envers una situació familiar adversa. L’aïllament de l’individu, viscut en realitat o només percebut o sentit, també és un gran enemic de l’aprenentatge, doncs és evident que el ser humà és un organisme, un sistema obert, en continu intercanvi de matèria i energia amb un sistema més gran que és l’entorn!

Fent un pas endavant respecte al monogràfic anterior, ens cal considerar l’esquema de l’aprenentatge en el context de “l’aprenent”, el nen, i la seva interrelació amb el món exterior que l’envolta (figura 1).

Fig. 1. Enfocament sistèmic:

l’aprenentatge del nen en relació als

sistemes de l’entorn.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

6


Segons aquest enfocament sistèmic, el sistema nerviós central (SNC) és l’encarregat de gestionar tant els processos interns de l’organisme com els processos d’interacció amb els esdeveniments del món exterior. Ens convé, arribat a aquest punt, enunciar unes consideracions bàsiques sobre el SNC com a “director d’orquestra”, en les que fona-mentarem els continguts d’aquesta publicació:

Consideracions sobre la funció del sistema nerviós central:

- Sabem que el SNC és un sistema complex, al que arriben l’energia i la matèria neces-sàries pel seu funcionament (es considera un sistema obert). A més, rep informació de l’exterior del sistema, i en genera.

- Està composat d’elements bàsics, les neurones, que coordinen els òrgans receptors i els emissors (en forma d’organització de la informació d’entrada i planificació de l’acció de sortida, tal com mostràvem a la figura 2 del monogràfic Visió i Aprenentatge (I).

- Cada neurona o grup funcional de neurones (via neuronal) te una funció específica en el SNC i es relaciona amb els demés elements.

- Les relacions entre les parts del SNC canvien dinàmicament al llarg del temps i es fo-namenten en el mecanisme de retroalimentació, també anomenat feed-back. Els bucles de retroalimentació poden ser de dos tipus: negatius i positius, segons condueixin a la homeòstasi o al desequilibri (vegeu la taula 1). La fototeràpia optomètrica Syntonic (8), per exemple, utilitza els mecanismes de retroalimentació a través de l’estimulació-inhibició del sistema nerviós autònom simpàtic-parasimpàtic per aconseguir l’equilibri dinàmic entre els dos subsistemes, que en el procés visual tenen efectes antagònics.

- Tots els elements del sistema es coordinen per tal de desenvolupar una o diverses fun-cions, que reben el nom de propietats emergents. Segons el paradigma holístic, en els sistemes complexos, com el SNC, el resultat global és major que la suma dels resultats de les parts que l’integren, per tant, les propietats emergents generalment presenten característiques diferents i de vegades més elaborades que la suma de les propietats dels sistemes que les originen. Per exemple, en el SNC, algunes de les funcions d’elevat grau de complexitat que emergeixen de les diferents parts són, a més a més de la visió, el llenguatge, el raonament i els sentiments i l’autoconsciència. I ja sabem que, segons Skeffington, la visió com a procés complex emergeix de la interrelació de quatre sub-sistemes: antigravetat (relacionat amb els sistemes vestibulars, posturals i propiocep-tius per a l’estructuració de la percepció visual), centrament (relacionat amb el sistema oculomotor i la via visual per l’acció), identificació (relacionat amb la funció visual d’acomodació i la via visual per la cognició), i el subsistema audició-llenguatge (rela-cionat amb el sistema auditiu i fonador i la integració viso-auditiva).

- Quan es produeix una lesió en una àrea del SNC i com a conseqüència es perd alguna funció específica, la resta d’elements es redefiniran per tal de re-instaurar els processos perduts. La plasticitat cerebral (9.1) és un fenomen que es produeix al llarg de la vida, en contra del que s’havia cregut tradicionalment. I aquesta capacitat d’adaptació de les neurones és el que permet la reorganització neurològica subjacent a qualsevol entrenament visual, teràpia de moviments rítmics o reeducació auditiva, de les que parlarem més endavant. Un cas de plasticitat del procés visual al llarg de la vida, molt interessant de conèixer per les implicacions que te com a prova de l’eficàcia de la teràpia visual en casos d’estrabisme és el de Susan R. Barry, neurocientífica americana que va experimentar la visió estereoscòpica, per primer cop a la seva vida, passats el quaranta anys!. La lectura del seu llibre Ver en estéreo (9.2) és altament recomanable perquè està escrit en primera persona i ens ajuda molt a entendre com se senten els pacients amb dificultats binoculars que segueixen programes d’entrenament visual.

- En resum: de la interdepèndencia del funcionament dels diferents sistemes de l’organisme, mitjançada pel SNC, emergirà l’eficàcia d’execució del nen.

La importància de l’entorn:

Influir en l’entorn d’un nen pot ajudar-lo o desestructurar-lo. Aplicar un tractament, ja sigui visual, motriu o d’escolta, implica també influir en el seu entorn. Es per això que, en la complexitat del món en que vivim, de vegades no obtenim els resultats que desitjaríem al tractar el nen... hi ha tants factors a tenir en compte, que a continuació farem atenció a la importància de l’estructuració de l’entorn del nen (figura 2), atenent a la seva ubicació en l’espai (processament espacial) i en el temps (eix cronològic, línia de vida), per tenir una referència de situació saludable i poder discriminar quan es pro-dueixen desviacions respecte a aquesta situació ideal.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

7


RETROALIMENTACIÓ NEGATIVA POSITIVA

SINÒNIM Homeòstasi Amplificació

EFECTE EN EL SISTEMA Equilibri Desequilibri

MECANISME Inhibició

La variable de sortida te efecte inhibi-

dor sobre la d’entrada.

Acceleració

La variable de sortida te efecte accelerador o amplificador

sobre la d’entrada.

UN EXEMPLE SISTÈMIC Insulina en el nivell de glucosa en sang. La presència d’adrenalina (estimulació SNA simpàtic) aug-

menta de la freqüència de batec del cor.

UN EXEMPLE VISUAL La presència d’acetilcolina (SNA para-

simpàtic) produeix constricció pupil·lar.

La presència d’adrenalina (SNA simpàtic) facilita la dilatació

pupil·lar.

Ubicació en l’espai:

En primer lloc ens detindrem a conèixer el processament espacial del nen, és a dir, el mecanisme que li permet extreure informació rellevant del seu entorn. En el proces-sament espacial del nen actuen tres subprocessos diferents, atenent als mecanismes neurològics subjacents a cadascun, que interactuen entre si donant-nos la “sensació de” i “percepció de” desplaçament en l’espai de manera global, que ens permet fer accions coordinades amb els membres del cos, realitzar moviments en l’espai, i desplaçar-nos cap a un altre lloc, sumant la informació egocèntrica amb l’al·locèntrica (vegeu la figura 2):

• L’espai corporal: També anomenat espai personal, fa referència a les percepcions i execucions relaciona-des amb l’estructura corporal i la disposició dels seus elements en el propi organisme. Per aconseguir això, el sistema nerviós es retroalimenta dels missatges que li envia el cos a través de les vies tàctils, propioceptives i cinestèsiques . Hi ha dues maneres de processar l’organització espacial del cos, la percepció tàctil o passiva i la tactual o acti-va. De vegades es parla de la percepció hàptica per fer referència al tacte passiu i actiu conjuntament.

Taula. 1. Alguns mecanismes de

retroalimentació en l’organisme i en la

visió.

Fig. 2. Estructuració de l’entorn

espai-temps del nen.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

8


Percepció tàctil:

La identificació més elemental de la ubicació espacial és la ubicació d’un estímul que actua sobre la superfície corporal. L’àrea relativa de l’escorça somatosensorial dedicada a la sensibilitat en general i la relativa de les diverses parts del cos, són descrites per l’homuncle sensorial de Penfield (10). L’activació d’una de les parts de l’escorça somatosensorial revela la posició de l’òrgan en referència a la totalitat del cos.

Percepció tactual:

L’entrada sensorial del cos no només registra els estímuls passius que actuen so-bre la superfície corporal, també inclou sensacions que són el resultat de l’entrada combinada des de les articulacions i els músculs que produeixen una sensació de la posició corporal (propiocepció) i el moviment corporal (cinestèsia). Les sensacions que resulten del toc actiu fan possible el reconeixement dels objectes i la disposició espacial.

• Espai egocèntric o d’aprehensió: També conegut com espai peripersonal, és una esfera imaginària que abasta fins als límits dels dits amb els braços estesos, compren tot l’espai que es pot arribar a tocar amb els braços oberts. Aquest subprocés representa la ubicació dels estímuls perifèrics en referència al cos de l’observador. Per aquesta funció és necessària la integració de la informació sobre on es localitza l’estímul sobre la retina, la posició de l’ull en relació amb el cap i la posició del cap en relació a la resta de cos. A partir d’aquestes referències espacials es generen els reflexos de manteniment de la postura: reflexos de redreçament cervicals, vestibulars, visuals i corporals. I els reflexos que integren aquestes moda-litats: el cervico-cervical, el cervico-espinal, el vestíbul-cervical, el vestíbul-espinal, el vestíbul-ocular, el reflex visual de redreçament, el nistagmus optoquinètic i els reflexos somatosensorials. La regió occipitoparietal (sistema magnocel·lular) del cervell és la responsable de la contribució de la visió en aquestes habilitats de manteniment de l’equilibri postural, vinculades amb les tasques viso-espacials.

• Espai al·locèntric o distal:En aquest espai, també anomenat extrapersonal, l’ambient és el marc referència. Ser-veix per determinar la posició dels cossos en l’espai, i per a això fa ús de sistemes de coordenades com esquerra-dreta, nord-sud, independents de l’observador. Adquirir aquests conceptes és molt important en el correcte desenvolupament de la lateralitat, direccionalitat i integració bilateral del nen.

Arribat aquest punt, quan ja hem parlat de l’organització de l’espai al voltant de l’observador, ens adonem que la visió és un sistema sensorial que treballa tant en l’espai egocèntric (visió de prop) com en l’al·locèntric (visió de lluny). Les àrees cerebrals que intervenen en la visió de lluny són diferents que les que intervenen en la visió de prop! Això podria explicar el fet que un elevat percentatge de nens amb dificultats d’aprenentatge (VP) puguin tenir una agudesa visual (VL) excel·lent!.

Ja sigui mirant de lluny o de prop, les imatges que proporcionen les dues retines arri-baran al còrtex occipital per crear una única imatge de l’entorn i, des d’allà, el senyal es dividirà viatjant per la branca dorsal fins el lòbul parietal posterior (visió per l’acció, sistema magnocel·lular) i la branca ventral fins el lòbul temporal inferior (visió per la cognició, sistema parvocel·lular) amb l’objectiu d’arribar fins l’escorça prefrontal, on es realitzaran els judicis i la planificació visual, és a dir, on s’assolirà la consciència visual.

Pel camí, però, aquesta informació s’anirà processant, integrant-se amb informacions que provenen d’altres sistemes sensorials rellevants per aconseguir una resposta adap-tada.

L’optometria neurocognitiva considera que el cercle antigravetat és la base de susten-tació de la visió, doncs, per realitzar amb èxit qualsevol judici visual, per exemple valorar una distància, és necessari partir del coneixement i la seguretat de respondre a la pregunta: on sóc jo? Saber on estic ubicat i quina és la meva postura. Doncs bé, considerant el nen com un sistema complex, ens adonem que la visió (concretament el sistema oculomotor) només és una part més del sistema postural del cos, actua com un captor postural més entre els altres que són: el sistema vestibular, l’articulació tempo-ro-mandibular (que avaluen els dentistes posturòlegs mitjançant l’oclusió dental), les articulacions (les càpsules articulars, els tendons i els feixos musculars), la columna vertebral (cervicals i còccix), la pell i els peus. Tots aquests són sistemes que informen al SNC sobre la postura de l’individu (figura 3).

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

9


En el monogràfic Visió i Aprenentatge (I), concretament a la taula 2, no vam arribar a parlar de què hi ha més enllà de l’optometria neurocognitiva. La resposta és la integra-ció de la visió amb els demés sistemes de l’organisme, l’optometria en relació a altres disciplines. El fet de considerar la visió com un captor postural entre els demés (figura 3), fa que el coneixement de la Posturologia com a disciplina integradora (11) sigui important per l’optometrista per comprendre fenòmens com el cas del nen que te insu-ficiència de convergència, associada a alteracions viso espacials i viso perceptives, i que “casualment” acostuma a desviar els peus cap a fora. Aquesta associació de signes està relacionada amb la síndrome de deficiència postural. Per compensar-la, l’optometrista pot prescriure prismes actius o posturals, que corregeixen el desequilibri de les cadenes musculars i així milloren les alteracions locomotores i vertebrals, aportant equilibri postural. Compensar la desviació dels peus, doncs, influeix en l’oculomotricitat i a l’inrevés!

Ubicació en el temps:

“L’ontogènesi recapitula la filogènesi”, aquesta frase d’August Haeckel (1834-1919, biòleg naturalista, físic, filòsof i artista alemany, a qui s’atribueix la Teoria de la Reca-pitulació), conté un principi que s’ha verificat amb el pas del temps gràcies a la recerca en diferents camps. L’ontogènesi és l’origen d’un individu, el seu desenvolupament embrionari. La filogènesi és el desenvolupament d’una espècie des dels seus orígens fins al moment actual. Això significa que si ens fixem en el desenvolupament d’un embrió, veiem que reuneix cada una de les fases per les que ha que ha passat l’espècie. La filo-gènesi condueix al genotip comú de l’espècie, mentre que l’ontogènesi, juntament amb les particularitats del desenvolupament de l’individu degudes al seu entorn, fan que es manifesti el fenotip físic individual (figura 4).

Però, anant encara més enllà, les adquisicions evolutives pròpies de l’ésser humà ens diferencien de la resta d’espècies de la naturalesa:

- la verticalitat (postura erecta) i el caminar bípede,- uns sistemes auditiu i visual complexos,- l’aparell fonador complex, que permet el llenguatge verbal,- les mans hàbils: el polze en oposició permet l’escriptura,- un cervell molt desenvolupat, que permet arribar a assolir l’autoconsciència.

Aquestes adquisicions ens fan el que som: un animal que pot produir cultura!. Grà-cies a l’etapa de l’educació, l’ésser humà es va formant per manifestar el que podem anomenar el fenotip cultural (són ben diferents les característiques físiques i mentals d’una ballarina de ballet clàssic que la d’un membre d’una tribu africana!). I en acabar l’etapa d’educació escolar hem de fer front a les exigències culturals (en la Societat del Coneixement en què vivim, amb l’estesa utilització d’eines TIC tant en la vida laboral com en els espais de lleure, la bona visió esdevé determinant del grau de benestar de la persona).

Aquest marc teòric és la base que serveix per justificar que, especialment en els nens, ens proporciona molta informació (sobretot en cas de problemes de lateralitat i emo-cionals) dissenyar una anamnesi en forma de línia de vida, (figura 5) en la que podem anotar els esdeveniments més determinants que han succeït a cada etapa. Recordem que cada una de les fites del desenvolupament que no es compleix a termini pot ser la llavor d’una disfunció posterior.

Fig. 3. La visió en interacció amb els

demés captors posturals el cos.

Fig. 4. L’ontogènesi recapitula la

filogènesi.

Fig. 5. Línia de vida, eix cronològic que

proposem per l’anamnesi.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

10


Per il·lustrar aquesta idea, presentem una adaptació de la piràmide del desenvolupa-ment (12) de Lázaro i Berruezo (figura 6). Gràcies a aquesta representació pirami-dal podem localitzar ràpidament en quin moment i quines modalitats d’habilitats ha d’haver adquirit un nen abans de poder fer front als aprenentatges acadèmics (marcat amb una fletxa negra damunt la figura 6).

De la concepció al naixement:desenvolupament de l’escolta.

“La nostra vida intrauterina ens determina!“

Dick Swaab (catedràtic de neurologia i cap d’investigació a l’Institut Holandès d’Investigacions Cerebrals) afirma en el seu darrer llibre Somos nuestro cerebro (13), que el nostre llegat genètic i els factors que exerceixen un efecte permanent en el desen-volupament del cervell a l’úter matern ens condicionen de tal manera que en el fetus ja està definit el cinquanta per cent del que serem.

Existeix una memòria fetal per les vibracions, els olors, els sons i els gustos, de manera que el nadó és capaç de reconèixer la veu de la mare o la música que ella escoltava mentre estava embarassada. André Thomas (1867–1963), metge de neonats i neuròleg francès, ja va identificar aquesta reacció del nadó ens els seus primers 10 dies de vida i va anomenar-la “el senyal del nom” (14). Alfred A. Tomatis, otorinolaringòleg fran-cès (1920-2001), va ser el pioner en l’estudi de la influència de l’escolta en la vida intrauterina (14) i la posterior connexió directa entre el patró d’escolta del nen i la seva conducta (15). Els seus estudis van merèixer el reconeixement de l’Acadèmia de les Ciències de Paris el 1957, per l’enunciat de les tres lleis de l’escolta vigents encara en l’actualitat. Aquestes tres lleis són la base teòrica de l’efecte audio-psico-fonològic que proporciona l’estimulació neurofuncional auditiva (reconegut com efecte Tomatis), que en l’actualitat s’està essent ratificat per nombrosos estudis científics (16) (17) en el camp de la neurofisiologia amb tècniques de neuroimatge (18).

Com reconeix Dick Swaab en els seus estudis actuals i ja explicava Alfred Tomatis a meitat del segle passat, els estímuls presents a l’úter generen fins i tot reaccions meta-bòliques en l’organisme que s’està formant. Si la mare està estressada, vessa al líquid amniòtic cortisol i altres metabòlits tòxics, que no només tenen un efecte desorganitza-dor en l’ordre necessari pel de desenvolupament correcte del sistema nerviós, sinó que arriben a determinar l’estructura morfològica del nen que naixerà, a l’inhibir la produc-ció d’hormones sexuals del fetus. El cervell de la nena es masculinitzarà, mentre que el del nen es feminitzarà, com una preparació per la vida, amb un propòsit adaptatiu: en una situació estressant adversa, se’n sortirà millor una nena forta i competitiva, mentre

Fig. 6. Adaptació de la piràmide del

desenvolupament humà de Lázaro i

Berruezo (12). Jerarquia d’adquisició

d’habilitats des del naixement a

l’adolescència.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

11


que el nen més femení tindrà menys conflicte amb els “mascles alfa”. Tan important és l’estat vital de la mare en el període de gestació!

Revisió holística del sistema vestibular-auditiu.

És necessari, arribat aquest punt, fer una breu revisió de l’anatomia i fisiologia del siste-ma vestibular-auditiu perquè, “in utero” l’entrada sensorial preponderant és l’auditiva, atès que al quart mes i mig d’embaràs el sistema vestibular i l’auditiu (que compartei-xen estructura i localització a l’oïda interna) ja estan plenament desenvolupats i funcio-nals. Això es el que permet que l’embrió i el fetus disposin de les estructures necessàries per organitzar la memòria per les vibracions i els sons.

Nocions anatòmiques:La figura 7 és un esquema del sistema auditiu que mostra totes les estructures funcio-nals. Cal aclarir que la còclea s’ha dibuixat desenrotllada per entendre la seva dispo-sició interna. En realitat dóna dues voltes i mitja sobre sí mateixa per ocupar menys espai. Això és el que li dóna aparença de “caragol”.

En aquesta figura es pot apreciar que la primera divisió anatòmica és l’oïda externa fins al timpà, l’oïda mitjana que conté la cadena d’ossicles i finalment l’oïda interna, amb el vestíbul i el sistema pròpiament auditiu, del qual la còclea n’és l’òrgan receptor.

Nocions funcionals:

Malgrat que, tradicionalment, al sistema auditiu només s’ha atribuït la funció de re-cepció-percepció de la sensació sonora, escoltar és una habilitat complexa, amb tres di-mensions o funcions que correlacionen amb l’estructura anatòmica de vestíbul i còclea.

La funció primordial de l’òrgan sensorial de l’escolta (vestíbul i còclea) és detectar les vibracions (pertorbacions mecàniques) tant les d’amplitud molt gran, com és el cas del moviment (que són detectades pel vestíbul), com les vibracions d’amplitud extremada-ment petita, que són les ones mecàniques del so, en tot l’espectre audible (detectades per la còclea). És per aquesta raó que vestíbul i còclea comparteixen estructura i lo-calització, perquè la seva missió comuna és la de detectar vibracions. La informació emergent d’ambdues estructures viatja a través del VIII parell cranial (el nervi vestíbul-coclear, que de fet són dues estructures diferents): la destinació principal de la branca vestibular arriba a l’escorça motora del lòbul parietal mentre que la branca coclear es subdivideix en tres destinacions de les que parlem a continuació, i que corresponen a les tres funcions que hem enunciat.

Fig. 7. Esquema del sistema auditiu

(19) , traduït i copiat de Victoreen, JA.

Basic Principles of Optometry. És un

dels millors esquemes funcionals del

mecanisme de l’escolta, doncs mostra

la distribució tonotòpica de la còclea.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

12


El vestíbul (figura 8), que madura ja en la fase d’embrió, i és l’òrgan de les relacions espacials, s’encarrega de recollir informació de l’equilibri i el moviment mitjançant l’utricle (acceleracions i inclinacions verticals), el sàcul (acceleracions i inclinacions horitzontals) i els canals semicirculars (acceleracions angulars). Regeix la postura, l’equilibri l’estàtica, la motricitat i l’esquema corporal.

La còclea (figura 7), que madura en el fetus, és pròpiament l’òrgan de l’audició, capaç de captar les vibracions de freqüències compreses entre 125 Hz a 8000 Hz i fer la transducció a impuls elèctric, que serà conduït pel nervi coclear a diferents zones del cervell depenent de la freqüència de la vibració d’entrada. És responsable de la discriminació auditiva i el llenguatge, i aporta informació per construir la imatge corporal.

La localització tonotòpica dels receptors de la còclea, és la base anatòmica de les tres funcions de l’escolta:

1.- Equilibri-bipedestació: Les vibracions de baixa freqüència (de 125 a 1000 Hz), que s’analitzen a la zona distal de la membrana basilar de la còclea, un cop trans-duïdes, viatgen a través del nervi coclear fins a l’escorça del lòbul parietal, on apor-ten informació i integren amb les funcions motrius i somatosensorials. Aquests sons greus afecten el cos i la funció vestibular, fins a tal punt que els sons molt greus, com pot ser la percussió d’un tambor o un altaveu molt a prop, a més a més d’escoltar-los, els sentim com una vibració en el cos.

2.- Escolta-llenguatge: Les vibracions de freqüències mitjanes (de 1000 a 3000 Hz) que es detecten a la zona mitja de la membrana basilar de la còclea, viatgen com informació d’entrada a través del nervi coclear fins el lòbul temporal esquerre, que és la zona del còrtex encarregada de la recepció i expressió del llenguatge.

3.- Energètica-dinamització: Les vibracions de freqüència elevada (de 3000 a 8000 Hz) són les més energètiques. A més a més de dinamitzar el cervell en general, a través del nervi coclear arriben al sistema límbic i l’escorça prefrontal incidint en les emocions i els pensaments.

Quan les informacions vestibulars s’assimilen mitjançant el llenguatge (a l’incorporar la cognició, som capaços de donar nom i expressar les sensacions) els processos poden

anar augmentant de complexitat i refinar-se. Gràcies a la presa de consciència que suposa poder nomenar les coses, el processament de la informació és més complet. Per exemple: a més a més de mantenir la postura, es pot adquirir la postura d’escolta per captar millor el missat-ge, el procés de lateralitzar a la dreta l’audició ajuda a disminuir el temps processament de la informació, i per tant l’eficàcia de la resposta... totes aquestes sofistica-cions de la funció, quan es corticalitzen, proporcionen no només major consciència sinó també major potencial d’execució. És per aquesta raó que, en aplicar un progra-ma de neuroestimulació funcional de l’escolta es poden produir canvis específics, canvis a nivell d’integració sen-sorial, o canvis a nivell global de l’individu, si se seleccio-nen acuradament les freqüències adequades per cada cas.

L’aplicació més interessant en el camp de l’optometria, com ampliarem més endavant, és que, els canvis que es produeixen a nivell vestibular a l’aplicar un programa d’estimulació auditiva suposen una millora en les ha-bilitats oculomotores i en les d’integració viso-espacial (cercle antigravetat) i viso-auditiva (cercle audició-llen-guatge).

El desig d’escolta i l’integrador coclear.

L’empremta que deixen les percepcions d’escolta que viu el fetus l’acompanyarà la resta de la vida, predisposant-lo a desenvolupar un patró d’escolta individual i ca-racterístic. El nadó només podrà desenvolupar el desig d’escolta i comunicació si l’experiència sonora i vibra-cional (emocional) “in utero” li és agradable i favorable pel creixement.

Fig. 8. Detall de l’oïda interna:

estructura del laberint ossi i

membranós, on s’ubiquen el sistema

vestibular i la còclea.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

13


Durant la gestació, passem de ser un organisme unicel·lular (la fusió d’un òvul i un espermatozou) a un organisme de sistemes complexos coordinats. A mesura que les cèl·lules es van diferenciant en teixits que compleixen diferents funcions és necessari es-tablir un mecanisme que transporti la informació, ja sigui entre estructures adjacents o entre estructures allunyades dins l’organisme, i que jerarquitzi les funcions per garantir la supervivència: aquest és el rol del sistema nerviós (SN).

El grau de complexitat en l’arquitectura del SN, com a conseqüència, és directament proporcional al nivell evolutiu de l‘ésser. A mesura que les espècies han anat evolu-cionant, s’han dotat de sistemes nerviosos cada cop més complexos i, en la seva cons-trucció s’ha garantit que en tota funció de nivell superior es mantingui la informació del nivell inferior subjacent. El SNC fa còpies de seguretat d’un nivell per passar la informació al superior. Així és com en un mamífer també es manté la informació del peix que va ser (quan estava a l’úter de la mare!) Vegeu la figura 9: en l’ésser humà, la construcció del sistema nerviós és paral·lela al desenvolupament de les estructures i funcions del sistema vestibular-auditiu.

En l’evolució filogenètica, el peix només te l’utrícul, una part del vestíbul (vegeu figura 8) que detecta les acceleracions lineals verticals. Els amfibis van ser les primeres es-pècies en adaptar l’audició òssia a l’aèria, a l’oïda mitjana es va formar un ossicle -la col·lumela- per poder discriminar un major registre de freqüències auditives. El recent nascut ha de passar per un procés semblant d’acomodació de l’escolta degut al canvi de medi: durant els seus primers dotze dies de vida, l’oïda interna s’anirà buidant del líquid amniòtic per donar pas a la mobilitat de la cadena ossicular (martell, enclusa i estrep), responsable de la discriminació de més de 30.000 sons diferents, gràcies a la seva funció de transmissió del senyal sonor a la còclea. Els rèptils ja tenen utrícul i sàcul (l’estructura que detecta les acceleracions horitzontals) i això els permet aixecar el cap. Els ocells tenen lagaena, un apèndix al final del sàcul, precursor de la còclea, que els permet de realitzar el moviment retràctil del coll, tan característic. Mentre que totes les espècies tenen un sistema “vestibular rudimentari”, la cadena ossicular i la còclea, no apareixen en l’escala evolutiva fins l’ésser humà, coincidint amb l’adquisició de la postura erecta i el llenguatge... (figura 10). Les estructures anatòmiques i neurològiques i els processos neurofisiològics que integren les informacions de la còclea amb altres sistemes per assolir la verticalitat, el llenguatge i la cognició associades, constitueixen el que el que Tomatis va anomenar el sistema integrador coclear (14).

Quina relació hi ha entre aquesta evolució del sistema vestibular-auditiu i les adquisi-cions exclusives de l’ésser humà? Mitjançant l’integrador coclear, el cos es verticalitza per augmentar la superfície de recepció de les vibracions (els receptors de la pell com meissner i paccini, són de la mateixa naturalesa que les cèl·lules de corti, els audiorecep-tors de la còclea!) Aquesta millora significativa en la recepció de la informació implica que la comunicació assoleix un rol prioritari en la supervivència del grup humà. El perfeccionament de la cadena ossicular ajuda a desenvolupar la discriminació auditiva, fonamental per la identificació i producció de fonemes complexos, propis dels diferents idiomes... Diguem-ho a l’inrevés, la gran capacitat discriminadora de l’oïda humana és el que ha permès l’aparició dels quasi 7000 idiomes del món!. L’audició, doncs, és el sistema de major discriminació entre tots els sistemes sensorials.

Fig. 9. Filogènesi del sistema nerviós

en paral·lel a l’auditiu.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

14


Ontogènesi de l’escolta.

A la figura 11 trobareu resumida l’ontogènesi de l’escolta. Les fletxes marrons horit-zontals representen alguns dels riscos més importants pel correcte desenvolupament del sistema vestibular-auditiu. Entre elles, les otitis a l’oïda mitjana són el principal enemic! El motiu és el següent: Si es presenten de manera recurrent en l’etapa d’adquisició del llenguatge, d’ 1 a 3 anys, provocaran dificultats de discriminació auditiva (i per tant de producció dels sons en la parla) que es manifestaran, entre d’altres símptomes:

• en la lectoescriptura, com a errades ortogràfiques (el nen no podrà recordar com escriure perquè no sap com sona el fonema, situació que de vegades s’atribueix a causes visuals sense fer un diagnòstic diferencial).

Fig. 10. Procés d’hominització.

Adquisició de la verticalitat, el

llenguatge i la cognició: caminar-parlar-

pensar (3).

Fig. 11. Ontogènesi de l’escolta.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

15


• en el llenguatge oral, com a dificultats en la pronunciació. Molts nens que no pro-nuncien bé són derivats directament al logopeda per fer reeducació, sense passar abans per una avaluació completa de les habilitats d’escolta. De vegades el tracta-ment s’allarga sense millores significatives i es produeix l’abandó del tractament... La logopèdia reeduca la via de sortida (la fonació) i en aquest cas el que el nen necessita és una reorganització de la informació d’entrada (20), i una bona anàli-si dels sons que li arriben per poder-los processar adequadament (primera llei Tomatis). Quan es realitza una neuroestimulació funcional de l’escolta a aquest nen, a més a més de millorar el seu procés de lectoescriptura, la seva actitud cap a l’aprenentatge canvia, doncs capta millor els missatges i això afavoreix que presti més atenció. Hi ha molts diagnòstics de trastorn de dèficit d’atenció (TDAH) que amb una avaluació prèvia de les habilitats d’escolta i visuals i la reeducació audi-tiva i visual adequades es podrien evitar, doncs l’origen està en la desorganització de l’estímul d’entrada (21) (22)!

Perquè es produeixi la funció d’integració coclear és necessari que existeixi el desig d’escolta. I aquest es va adquirint (o no!) des del moment de la concepció. Si es trac-ta d’un nen desitjat o no, si ha arribat en el millor moment per la família, si la mare gaudeix de bona salut o passa estrès o algun dol durant l’embaràs... Totes aquestes informacions arriben a la vida que està en formació, a través de la bioquímica del líquid amniòtic o la veu de la mare (que viatja per conducció òssia a través de la columna vertebral fins que la vibració arriba a l’úter, que la transmet perfectament perquè és un medi aquós).

A l’univers uterí, doncs el nen flota en aigua tèbia i està envoltat de sons. Els sons orga-nitzen la matèria (23). L’aigua és un vehicle d’informació (24). I aquesta realitat te les seves implicacions en la gestació. No podem aprofundir en aquestes temes, però a les referències bibliogràfiques podeu trobar una ampliació interessant.

L’escolta uterina i el moment del part.

Però... què escolta el fetus? L’escolta del fetus és molt característica. Només pot escol-tar la veu de la mare, ja que al tenir el canal auditiu extern i l’oïda mitjana plens de líquid, les freqüències greus queden filtrades. Aquest és un fenomen adaptatiu. Afortu-nadament, el nen que s’està formant, te l’escolta tancada als sons greus i això li evita percebre contínuament el soroll repetitiu i eixordador de la vida vegetativa de la mare (el batec del cor, els budells, la respiració...).

El moment del part és molt important! Les estructures òssies són tan fràgils que qual-sevol pressió o trauma mecànic durant el part pot deteriorar les estructures auditives i visuals! El sofriment fetal, les ventoses, els fòrceps afecten l’articulació temporo-man-dibular (per on passa el nervi trigemin, comú al sistema visual i auditiu), i la piràmide petrosa de l’os temporal, on s’allotja l’òrgan de l’audició! El treball de part fa que les estructures òssies del crani hagin d’adaptar-se al canal del part, i això proporciona una informació propioceptiva importantíssima, que, en cas de néixer per cesària, el nen no haurà integrat. Després d’un part difícil o en casos de cesària convé fer al nadó una exploració osteopàtica per reajustar les articulacions i proporcionar l’estimulació que no ha tingut lloc degut al part induït quirúrgicament. Per tant, com a optometristes, és molt recomanable que, en assabentar-nos d’aquest fet durant l’anamnesi, suggerim a la família de visitar l’osteòpata.

Ontogènesi de la visió.

I... a l’aterrar en el món, el primer que comença a actuar és la gravetat. El nadó, a més a més d’acomodar l’escolta del medi aquàtic al medi aeri (de l’escolta per via òssia a l’escolta per via aèria) ha de començar a adaptar-se a la gravetat, trobar el vector gravi-tacional invariant a partir del qual establir les seves coordenades. Això anirà esdevenint poc a poc gràcies a les informacions vestibulars, visuals i el sistema motor. La visió ocuparà el lloc prioritari un cop desenvolupada, degut a les característiques de l’entorn i les exigències culturals de la nostra societat. Per això, arribat aquest punt, tal com mostra la figura 12, creiem interessant recordar el desenvolupament ontogenètic de la visió d’una manera sintètica i comparativa amb la de l’escolta.

Tomatis es va referir a l’integrador visual com el procés neurofisiològic través del qual s’integra la informació que prové dels ulls i de l’oïda, i que dóna lloc a a la percepció vi-sual i espacial. Per exemple, vies neuronals específiques connecten els nuclis vestibulars del tronc de l’encèfal amb el IV i VI parells cranials i el nuclis oculomotors que partici-

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

16


pen en el reflex vestíbul-ocular. L’oïda interna està involucrada a través d’aquest i altres mecanismes neurofisiològics en el funcionament dels ulls. Els moviments oculars com les fixacions, els seguiments oculars mantenint el cos immòbil (per exemple la lectura), o els seguiments oculars mentre es mou el cos al mateix temps (per exemple quan passe-jant llegim un cartell o un senyal de trànsit) no es podrien realitzar sense la intervenció de la informació intacta provinent de l’oïda interna. Amb l’entrenament auditiu tant l’oculomotricitat, com la integració viso-motora, com la percepció visual experimenten canvis positius, degut a la millora de la funció vestibular i el to muscular (vegeu la re-ferència 25.1). D’aquesta millora en les habilitats viso-motores i en la percepció visual en parlarem de manera més extensa als apartats aprendre a llegir i llegir per aprendre.

El bloqueig de l’escolta i la reeducació auditiva.

Al contrari del que ocorre amb la visió, l’escolta és l’únic sentit que s’inhibeix sense la intervenció de la voluntat. Quan no volem mirar tanquem els ulls, si no volem olorar, tapem el nas.... si no volem o no podem escoltar, hi ha un mecanisme inconscient, el bloqueig de l’escolta, que fa deturar el moviment de la cadena ossicular, i per tant es deixa de rebre el missatge sonor amb claredat i el sistema nerviós central desestima la informació per manca de discriminació (és un mecanisme semblant a la supressió d’una imatge monocular quan la fusió sensorial és impossible...).

Quines causes poden desencadenar un bloqueig d’escolta? Doncs, entre d’altres causes, sentir un entorn hostil, amenaçant. Com dèiem al principi d’aquest apartat, quan la mare està estressada, el fetus percep les hormones de l’estrès com una amenaça i “des-connecta” de l’entorn. Si existeix un bloqueig d’escolta en aquesta etapa, les conseqüèn-cies són imprevisibles, però estan relacionades amb un dèficit en el vincle mare-fill i una gran dificultat d’adaptació del nen a l’entorn. Les teories més innovadores ho relacio-nen amb els trastorns d’espectre autista, però encara es considera que falten estudis per poder-ho confirmar (25.2). Tanmateix, el fet de tenir-ho en compte ens pot ser d’ajuda per segons quins casos haguem d’enfrontar. La tècnica de reeducació de l’escolta apli-cada a les dones embarassades ajuda a relaxar la mare, com a conseqüència, crear condicions metabòliques favorables dins l’úter, enviar un missatge sonor constructiu al fetus, i això ajuda a millorar en el futur nen el desig d’escolta i el vincle amb la mare, base essencial per una bona vida emocional i de relació.

El bloqueig) de l’escolta (també anomenat tancament de l’escolta) pot succeir en qual-sevol etapa vital, per un trauma, un canvi brusc en la qualitat de vida, un daltabaix emocional, un dol, una malaltia, perquè la manera de comunicar de l’interlocutor ens sembla agressiva (o no ens interessa gens!) ... o també degut a una situació estressant a l’aula perquè el nen no aconsegueix llegir bé la pissarra, li salten les línies, no entén els dictats, o no pot llegir fluidament en veu alta!.

Fig. 12. Ontogènesi de la visió.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

17


El bloqueig de l’escolta te una causa física: els músculs del martell i de l’estrep, que estan innervats pel cinquè i setè parells cranials respectivament, deixen de funcionar (podeu ubicar-los a la figura 7). Com més temps estiguin aturats o a baix rendiment, més es va deteriorant la recepció del senyal auditiu (es perd discriminació), i el nen (o l’adult) perd l’interès en la tasca... En conseqüència disminueixen l’atenció, la concen-tració i la memòria, atributs imprescindibles per l’aprenentatge!.

La reeducació auditiva, explicat molt superficialment, es fonamenta en tornar a dotar de funcionalitat als músculs de l’oïda mitjana. En realitat és una fisioteràpia dels mús-culs de l’oïda mitjana. Però com no podem entrar dins l’os temporal, l’estimulació es fa mitjançant material sonor (habitualment música de Mozart i cants gregorians), que en definitiva són ones mecàniques que fan vibrar el timpà (per via aèria) i el crani (mi-tjançant un auricular, per via òssia). El test d’escolta que es realitza prèviament, avalua les dues modalitats d’escolta i amb les respostes obtingudes es dissenya el programa d’entrenament d’escolta més indicat per estimular el dèficit de detecció de cada banda freqüencial. Amb una selecció acurada les freqüències que dispensem, calculant quin ha de ser el retard entre el senyal acústic aeri i ossi, enviant el missatge lateralitzat a una de les dues orelles en cas que sigui necessari, s’aconsegueix entrenar aquests dos músculs que tornen a activar la cadena ossicular, i automàticament millora la discriminació auditiva. Això sempre que no hi hagi cap impediment físic a nivell d’alguna deficiència estructural en el sistema , que ha de ser diagnosticat pel metge oto-rino-laringòleg. La funció i les habilitats d’escolta, i les d’integració viso-auditiva, a l’igual que succeeix amb la visió, es poden entrenar en qualsevol moment de la vida!

Per acabar aquest apartat, i com a curiositat, la Bíblia ja ens presentava un bon resum de l’evolució ontogenètica dels sistemes sensorials:

En el principi era el Verb… Jn. 1:1-3 .

... I llavors Déu digué: “Faci’s la Llum” Gèn:1:3-4

El primer any de vida: Integració dels reflexos primaris

El nen acaba de néixer...

... a partir d’aquest moment ha de desplegar els mecanismes de supervivència. En els primers mesos de vida haurà d’evolucionar i substituir els reflexos uterins pels reflexos primaris que, al seu torn, hauran de ser integrats per convertir-se en posturals.

Paul D. Mc Lean (1913-2007), metge i neurocientífic nordamericà (26), en la línia del que hem exposat fins ara, va proposar la teoria evolutiva del cervell triple, segons la qual, el cervell humà (neocòrtex) és la síntesi de l’evolució dels cervells de les espècies filogenèticament anteriors: el cervell rèptil (tonc de l’encèfal) i el mamífer (sistema lím-bic) A la taula 2, relacionem els reflexos del nadó amb els estadis evolutius del cervell humà i les estructures neurològiques corresponents segons la classificació de Mc Lean. Ens hem permès afegir les estructures corresponents al cervell del peix (medul·la espinal i substància d’activació reticular), que són les que maduren “in utero”.

Aquest model ens serà molt útil quan parlem de la maduració dels reflexos en els primers mesos de vida i per entendre la seqüència d’adquisició d’habilitats durant els primers anys del nen. La maduració del cervell, te lloc de baix a dalt, de dins a fora i de darrera cap a davant, de manera que l’escorça prefrontal és l’última estructura en mielinitzar-se, coincidint cronològicament amb el final de l’adolescència. Això pot explicar que el comportament “poc coherent” o massa arriscat dels adolescents es deu (només en part!) a la manca de maduració de l’estructura cerebral responsable de la planificació i avaluació de riscos, de l’elaboració de judicis i de la consciència.

Per entrar en matèria pel que fa al primer any de vida del nen, comencem fent un breu recordatori dels tres tipus de reflexos, que figuren a la taula 2, i que experimenta (o hauria d’experimentar) el nen en el seu desenvolupament. Ens centrarem a explicar els primaris:

- Intrauterins: controlats per la medul·la espinal, determinen la supervivència del fetus i ajuden al nadó, que viu en un principi dins l´úter matern on es desenvolu-pa, a sortir per el canal del part i començar a succionar per alimentar-se de la llet materna.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

18


- Primaris: controlats pel tronc de l’encèfal, es desenvolupen a partir dels uterins, i es manifesten fins als 6-12 mesos de vida. Ajuden al desenvolupament de la mobi-litat i a la supervivència del nadó.

- Posturals: controlats pels ganglis basals, es desenvolupen a partir dels reflexos primaris i son importants per el control postural.

Els reflexos primaris (27) són moviments automàtics i estereotipats dúna o varies parts del cos, sense processament cortical ni control voluntari, dirigits des de el tronc ence-fàlic.

Per l’adequat desenvolupament neurològic del nadó, és necessari que aquests reflexos que li serveixen per sobreviure durant els primers mesos de vida, madurin i siguin integrats (o inhibits) per centres més sofisticats del cervell, per donar pas als reflexos posturals controlats des de les parts superiors del cervell. La integració dels reflexos primaris suposa l’adquisició dúna nova habilitat i el desenvolupament dún nivell de maduració neurològica superior.

Es important que el nadó passi per totes les fases del desenvolupament. En cas contrari, es produirà una immaduresa neurològica. Hi haurà una part del cervell que no s’haurà desenvolupat adequadament o que no haurà rebut la suficient estimulació.

Els reflexos primaris presents després dels 6 o 12 mesos de vida poden impedir la ma-duració de patrons de comportament, fent-se evident una desorganització estructural del sistema nerviós central (taula 3).

REFLEXOSDESORGANITZACIÓ

NEUROLÒGICA LLEU

DESORGANITZACIÓ

NEUROLÒGICA SEVERA

Uterins Absents Presents

Primaris Presents Presents

Posturals Presents Absents

Més del 90% dels problemes dáprenentatge i atenció es deuen a que algun dels reflexos primaris pot no haver madurat en el seu període de desenvolupament, i mantenir-se actiu més enllà dels 6 anys... La conseqüència és una reacció en cadena que acostuma a ser la causa de problemes dátenció i hiperactivitat, que si no es detecten i tracten a temps poden concloure en fracàs escolar.

EVOLUCIÓ DE

L’ARqUITECTURA

CEREBRAL MC LEAN

REFLEXOSESTRUCTURES

IMPLICADESFUNCIÓ ACTIVITATS REGULADES

Cervell del peix INTRAUTERINS Medul·la òssia

Substància d’activació

reticular

Auto-preservació

Conservació de l’espècie

Respiració.

Activitat cardíaca.

Cervell reptilià PRIMARIS Tronc de l’encèfal

Ganglis basals

Fer-actuar:

Control de l’activitat motora

en connexió amb l’escorça

motora

Pràctica.

Rutina.

Patrons.

Hàbits.

Cervell mamífer POSTURALS Sistema límbic

Amígdala

Hipocamp

Sentir-emocions:

Vincle i comportament

maternal

Joc

Memòria

Aprenentatge

Ànim.

Motivacions.

Afectes.

Regulació de l’estat intern i

la relació amb l’entorn.

Reacció de “fugida-atac”.

Cervell humà MOVIMENTS

VOLUNTARIS

Neocòrtex Hemisferi dret:

Crear

Cos callós:

connexió inter-hemisfèrica

Hemisferi esquerre:

Raonar

Funcions psicològiques

superiors.

Presa de decisions.

Planificació.

Judicis i valoracions.

Atenció.

Iniciativa.

Control d’impulsos.

Taula. 2. Subdivisions evolutives del

cervell i la seva relació amb els reflexos.

Taula. 3. Grau de desorganització

neurològica segons la presència de

reflexos en el nadó.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

19


Cada minut en la vida dún nadó es generen 4.7 milions de noves connexions neuro-lògiques. Aquest procés es dóna gracies a l’estimulació que el nadó rep a través dels diferents sentits auditiu, visual, tàctil, cinestèssic, quan se’l gronxa, se l’acaricia.... amb moviments rítmics i també a través dels moviments que fa de forma espontània, seguint l’ordre de desenvolupament. Aquesta estimulació que el cervell del nen aconsegueix amb aquests moviments rítmics en el primer any de vida son fonamentals per el futur desenvolupament i maduració del cervell. Tot i que la maduració del cervell tindrà lloc durant tota la infància del nen, l’estimulació correcta durant el primer any de vida és decisiva per establir les bases del desenvolupament posterior (28).

Els patrons de moviment específic executats els primers mesos de vida del nen tenen un efecte inhibidor dels reflexos primaris. Tanmateix, si aquests reflexos continuen actius ens indica que hi haurà una immaduresa neurològica i afectarà a nivell motor i senso-rial al nen. La detecció de reflexos primaris no integrats ens indica que el nen presenta un retard en el seu desenvolupament neurològic. Per això, davant de qualsevol sospita, considerem que és imprescindible realitzar la avaluació dels reflexos primaris i, si cal, tractar amb teràpia de moviments rítmics.

Quan el nadó es incapaç de moure’s lliurement, hi ha molt pocs estímuls que es trans-metin al neocòrtex per la via del sistema dáctivació reticular (SAR) del tronc encefàlic. La tasca del SAR és activar el neocòrtex. Si hi ha una excitació insuficient del neocòrtex el nen continuarà inactiu i no estarà atent a les senyals sensorials, raó per la qual les neurones i la xarxa nerviosa del neocòrtex no es desenvoluparà a temps correctament.

El cerebel també es important per connectar el cervell i mantenir l’atenció. La funció del cerebel es modular els nostres moviments per tal que siguin rítmics, coordinats i suaus. Els moviments rítmics que s’indueixen al nadó al bressolar-lo, per exemple, des-envolupen també les neurones del cerebel i la seva xarxa de connexions amb els lòbuls frontals. Aquesta es una de les raons per les quals els moviments rítmics dels nadons són tan importants pel creixement de les connexions neuronals cap al còrtex prefrontal i el desenvolupament de la capacitat de concentració i parla.

Si aquests moviments no s´han fet o no s´han mantingut el temps suficient, els reflexos continuaran actius. Podem ajudar a integrar-los mitjançant un programa déxercicis personalitzat, la teràpia de moviments rítmics (TMR). Un cop integrats els reflexos, acostumem a observar òptims resultats a nivell motor, en la coordinació ull-mà, en el rendiment acadèmic, i en l’esfera emocional.

Kerstin Linde, fotògrafa i terapeuta corporal, va crear la TMR a partir de l’observació dels moviments que els nens fan espontàniament des de que neixen i els seus efectes a nivell neurològic. La TMR, doncs, és un programa déxercicis basat en aquests movi-ments espontanis del nadó i dissenyat especialment per afavorir les connexions neuro-nals i la seva mielinització (figura 13). En aplicar-la, va obtenir resultats espectaculars en casos de paràlisi cerebral i en problemes de desenvolupament motor.

(a) (b) (c)

La primera fase de la TMR comença amb una sèrie d’exercicis passius, que són induïts al nen per part de l’adult i continua amb la fase activa. Aconsegueix millorar el to mus-cular i/o relaxar les tensions i les espasticitats. Es interessant poder treballar aquests exercicis amb els nadons, com un joc, com a tasca preventiva, per ajudar-lo en el seu desenvolupament neurològic i motor.

Fig. 13. Mielinització de la xarxa

neuronal (a) al néixer,

(b) als 3 mesos i (c) als 3 anys de vida.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

20


Els moviments passius es poden activar empenyent el cos del nen de forma rítmica, des dels peus, estant estirat a terra cap per amunt, o també des del maluc en direcció al cap, estant el nen en posició fetal. Es fàcil comprovar que aquests moviments produeixen molta estimulació a diferents modalitats sensorials: el moviment del cap estimula el sentit vestibular. Gronxar rítmicament des de els peus en direcció al cap o al maluc de costat a costat aconsegueix estimular els sentits propioceptius en moltes articulacions. Els moviments rítmics també estimulen el sentit del tacte a través de la pell gracies a la fricció de l’espatlla amb el terra.

Els moviments rítmics augmenten el to muscular dels muscles extensors que ajuden a mantenir l’espatlla i el cap en posició recta. La postura del cos, la respiració i la resis-tència milloraran i el neocòrtex es desenvoluparà per l’estimulació del tronc encefàlic. També milloren l’atenció i la concentració i ajuden a estimular els ganglis basals que maduren i integren els reflexos primaris, facilitant al nen la seva capacitat per regu-lar el seu nivell d’activitat. De vegades hi ha nens diagnosticats de trastorn de dèficit d’atenció i hiperactivitat (TDAH), que amb l’aplicació de la TMR experimenten una disminució notable dels símptomes. Aquest és un motiu més que suficient per realitzar l’avaluació dels RRPP a la menor sospita: per fer el diagnòstic diferencial i evitar que un nen acabi prenent medicació per controlar el suposat TDAH.

El ritme dels moviments provoca una estimulació alterna del cervell a través dels sen-yals nerviosos de les cèl·lules sensorials dels sentits vestibular, tàctil i propioceptiu. Els senyals nerviosos es transmeten al cervell mitjançant les substancies transmissores, la dopamina, el glutamat i el GABA. L’absència d’aquests neurotransmissors podria ser la causa de que, fins i tot aplicant la TMR de manera exhaustiva, no s’aconseguís integrar els reflexos primaris de manera satisfactòria. Per això és tan important l’enfocament holístic del cas: una avaluació psiconeuroimmunoendocrinològica pot ajudar a conèi-xer els dèficits mol·leculars i a aplicar el tractament nutricional/ortomol·lecular corres-ponent per restablir els nivells normals.

Quan diem que un nen té reflexos primaris presents, no significa que el nen no hagi pas-sat per aquest procés maduratiu, sinó que en algun moment del seu desenvolupament evolutiu hi ha hagut una aturada o un bloqueig, causant de la desorganització.

Alguns dels reflexos primaris retinguts que poden interferir en el nen amb problemes dáprenentatge son els següents:

- Reflex de moro. (figura 14) És el primer dels reflexos primaris en aparèixer. En el naixement està present i ha de desaparèixer als 3 mesos de vida. Pot ser vestibular, tàctil, visual o auditiu. Si aquest reflex queda retingut provocarà hipersensibilitat en la visió, audició i/o tàctil, problemes vestibulars o problemes immunològics.

- Reflex tònic laberíntic. (figura 15) Es desenvolupa a les 20 setmanes de gestació i ha de desaparèixer entre els 3 i 4 mesos després del naixement. Quan el cap sínclina cap endavant el tronc, els braços i les cames es dobleguen (reflex tònic laberíntic anterior) i, pel contrari, quan el cap sínclina cap a darrera, el to dels músculs extensors del coll (reflex tònic laberíntic posterior), léspatlla i les ca-mes augmenta i el cos séstira. Si aquest reflex no síntegra provoca dificultats en l’orientació espacial, el càlcul de distàncies i problemes de coordinació corporal i déquilibri.

- Reflex tònic asimètric del coll. (figura 16) Apareix a les 18 setmanes de gestació, ajuda a baixar per el canal del part i ha de desaparèixer entre els 3 i els 9 mesos de vida. El moviment del cap del nadó cap un costat provocarà léxtensió del braç i la cama cap al cantó on ha girat el cap, així com la flexió dels membres de la part contrària del cos. És la primera coordinació ull-mà. Si aquest reflex queda retingut provocarà problemes de lateralitat, déquilibri i en els seguiments oculars.

- Reflex tònic simètric del coll. (figura 17) Apareix sobre els 6 mesos de vida i es relaciona amb el gateig. Quan el nen esta en posició quadrúpeda l’extensió del cap cap amunt provoca léxtensió dels braços i la flexió de les cames i, al contrari, la flexió del cap provocarà la flexió del braços i la extensió de les cames. Si aquest reflex queda retingut està relacionat amb problemes acomodatius i problemes de coordinació ull-mà.

- Reflex espino-galant. (figura 18) Apareix a les 20 setmanes de gestació i desapa-reix entre els 3 i 9 mesos de vida. Si séstimula léspatlla en un costat de la columna vertebral, es provoca que el maluc roti 45º cap el costat de l’estímul. Si aquest reflex queda retingut provoca problemes de concentració i problemes de memòria.

Fig. 14. Reflex de moro.

Fig. 15. Reflex tònic laberíntic anterior

i posterior.

Fig. 16. Reflex tònic asimètric del coll

(RTAC)

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

21


Adquisicions motrius fins als 18 mesos.

Hem parlat dels principals reflexos primaris que, de ser retinguts, interfereixen en ma-jor proporció amb les habilitats visuals necessàries per l’aprenentatge. Com hem vist, els reflexos primaris han de ser integrats per esdevenir reflexos posturals, en el camí cap a la verticalitat.

Durant el primer any i mig (29), el nen passa d’estar estirat a caminar i pujar i baixar escales!. La figura 19 és un esquema gràfic del desenvolupament motriu ideal d’un nen fins als 18 mesos, que resumint, passa per les següents etapes:

Als 2 mesos: eleva el tòrax.Als 3 mesos: intents arribar als objectes, però generalment no ho aconsegueix.Als 4 mesos: pot seure sense recolzament.Als 5 mesos: agafa objectes amb les mans.Als 6 mesos: s’asseu amb facilitat a la trona i pot agafar objectes que pengen.Als 7 mesos: si algú l’asseu, pot mantenir-se assegut.Als 8 mesos : s’asseu per si mateix.Als 9 mesos: s’aixeca, si pot recolzar-se en un moble. Pot reptar sobre el seu abdomen.Als 10 mesos: camina si se’l sosté amb les dues mans.Als 11 mesos: es manté de peu ell sol.Als 12 mesos: camina si se’l agafa de la mà.Als 13 mesos: camina per si sol.Als 18 mesos: puja i baixa escales!

Verticalitat i sistema vestibular.

Als 11 mesos, aproximadament, el nen es manté de peu sol. Ja sabem que l’adquisició de la posició erecta, la verticalitat, te moltes implicacions: només s’aconsegueix amb una perfecta integració entre les informacions que aporten diferents canals sensorials, els sistemes vestibular, visual, cinestèssic i somatosensorial. Representa la conquesta de l’espai, des de les informacions egocèntriques a les al·locèntriques, com es pot com-provar a la taula 4. I en aquest estadi, el sistema vestibular juga un paper fonamental. Ens entretindrem a parlar-ne, perquè la interacció vestibular-visual és el fonament de molts procediments de teràpia visual neurocognitiva, que presentarem en el proper monogràfic.

Com ja hem vist, el sistema vestibular és el conjunt d’estructures que tenen per funció detectar els moviments del cos amb relació a l’ambient i els canvis de postura en re-lació a la gravetat. Els senyals vestibulars involucrats en tasques perceptives, com per exemple la visió i l’audició, estan mitjançades per diferents parts del còrtex parietal posterior. En resposta a aquesta informació d’entrada al sistema, es generen respostes motores adequades per garantir una visió clara i un balanç corporal estable.

L’input del sistema s’inicia en els receptors laberíntics de l’oïda interna: els canals se-micirculars i els otòlits presents en el sàcul i l’utricle, on s’origina la branca vestibu-

Fig. 17. Reflex tònic simètric del coll

(RTSC).

Fig. 18. Reflex espino-galant

Fig. 19. Esquema del desenvolupament

motor fins l’any i mig.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

22


lar del VIII parell cranial (el nervi vestíbul-coclear). Els canals semicirculars detecten l’acceleració angular (rotació del cap) i els otòlits els moviments d’acceleració lineal (translació) i els d’inclinació. El nervi vestibular acaba als nuclis vestibulars de tronc cerebral, des d’on surten àmplies connexions amb el cerebel, els nuclis oculomotors, la medul·la espinal i l’escorça cerebral. Els reflexos vestibulars són dos: el reflex vestibu-loocular, que assegura la millor visió possible estabilitzant la mirada en moure el cap, i el reflex vestibuloespinal, que ajuda a mantenir la postura vertical del cos. Les conne-xions amb el còrtex permeten la percepció conscient del moviment.

En la construcció de l’espai, doncs, hi ha una correlació molt estreta entre el rol de les vies vestibulars i les vies de percepció visual i somatosensorial. Els tres sistemes proporcionen informacions redundants pel coneixement de la posició i moviment del cos relatiu a l’espai exterior. Per exemple, pel que fa a l’establiment de la línia mitjana (que és necessari avaluar sistemàticament, com a fonament de la integració viso-espa-cial), és necessària una bona integració dels tres sistemes. El coneixement complet de la orientació del cos a l’espai, degut a un sistema coherent de coordinació egocèntrica i al·locèntrica no es desenvolupa completament en el nen fins als 7-8 anys!. Si la línia mitjana no està ben ubicada, es produeix una percepció anòmala de la posició dels objectes a l’espai, que pot provocar desorientació i imprecisions en l’execució. Com a tractament optomètric comptem amb el recurs d’adaptar prismes bessons (11).

Caminar-parlar-pensar.

Als 13 mesos, la majoria de nens caminen per si sols. El fet de començar a caminar marca un abans i un després en el desenvolupament del nen. Aquesta nova habilitat permet que se’n derivin d’altres de complexitat superior, que cal tenir molt presents: si aproximadament a l’any el nen comença a caminar, cap als dos anys comença a parlar i cap als tres comença a pensar (quan se’n adona que te capacitat de crear idees, doncs incorpora el concepte “jo”, la identitat individual). El procés de caminar, doncs, te moltes implicacions...

Comprendre el procés evolutiu caminar-parlar-pensar (3) és primordial per poder-lo aplicar en els processos terapèutics, en el nostre cas, per dissenyar els programes d’entrenament viso-motor, viso-perceptiu o viso-cognitiu. Fent un resum:

• caminar implica que el nen ha vençut la gravetat, ha passat de la posició horit-zontal a la vertical, pot situar el seu cos a l’espai amb equilibri i domina totes les direccions. Per arribar a aquest punt, un cop integrats els reflexos primaris, ha hagut de passar per les fases de volteig reptat i gateig abans de poder avançar en posició vertical.. i és fonamental per la maduració adient del nen, com ja hem explicat a l’apartat dels reflexos primaris, passar per totes les etapes.

• parlar no es tracta només d’utilitzar el llenguatge oral, sinó els diferents tipus de llenguatge: escrit, musical, codificat, gestual... com a canals d’expressió. Els nens comencen a la vida comunicant-se amb el seu cos. De fet, “és impossible no comunicar”

• pensar en l’etapa del nen que comença, no fa referència només a la capacitat de crear idees, sinó a la capacitat d’aprendre i adaptar-se al medi (conducta emer-gent). Quan es tracta d’activitats intel·lectuals (i acadèmiques!), la paraula i el pensament van estretament lligats.

Aquest procés de “caminar-parlar-pensar”, el psicòleg experimental austríac Jean W. F. Piaget 1896-1980), molt reconegut per la seva teoria del desenvolupament cognitiu, també el va reconèixer com crucial i es referia a ell com “intel·ligència sensoriomotriu-llenguatge-pensament reflexionat” (30) (31).

FUNCIÓ SENYALS MARC DE REFERÈNCIA

Percepció de verticalitat Vestibulars

(posició i acceleració lineal del cap)

Geocèntric

(vector gravitacional invariant)

Orientació corporal (posició del cap) Cinestèssiques

Somatosensorials

Egocèntric

Reflex Vestíbul-ocular Vestibulars

Visuals

Egocèntric

Representació i orientació espacial Visuals

Vestibulars

Al·locèntric

Taula. 4. Estructuració de l’espai gràcies

als senyals vestibulars, visuals,

cinestèssics i somatosensorials.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

23


Entendre que el pensament i el llenguatge es fonamenten en les habilitats motrius és bàsic per copsar la importància del desenvolupament motor en l’aprenentatge acadè-mic doncs aquest es fonamenta en el llenguatge i el pensament, recordeu la figura 6 per il·lustrar aquest concepte.

Si la paraula es desenvolupa a partir del caminar, el pensament es desenvolupa grà-cies a l’evolució del llenguatge. A partir d’aquesta realitat podem inferir que estimular l’escolta, que és la via d’entrada del llenguatge, tindrà repercussió als tres nivells...

De fet, tot el cervell contribueix a la producció del llenguatge, fins i tot la medul·la espinal fa la seva aportació al mantenir la postura d’escolta. Dit d’una altra manera, el llenguatge integra amb totes les funcions, aportant cognició.

Fins als cinc anys: Educació infantil, desenvolupament de la lateralitat.

El nen comença a l’educació infantil, P3, P4 i P5!

El desenvolupament de la lateralitat infantil és primordial, tant en láprenentatge esco-lar com en la pràctica esportiva, on cal que hi hagi una adequada coordinació ull-mà.

En la pràctica clínica diària ens trobem moltes vegades nens sense cap defecte refractiu important, ni cap diagnòstic de carència o limitació intel·lectual. Però aquests nens, malgrat tot, són incapaços d’aprendre a llegir d’acord amb el nivell adequat a la seva edat. O, si n’aprenen, no són capaços de fer-ho amb el rendiment esperat: inverteixen lletres o paraules, sense obtenir el correcte significat de la lectura.

Un bon mètode de prevenció d’aquestes situacions és el de realitzar exàmens exhaustius del procés de lateralització del nen. En aquest apartat expliquem quin és el procés saluda-ble per poder detectar situacions anòmales o de retard respecte a les habilitats esperades, per poder intervenir el més aviat possible, abans de començar a l’educació primària.

El nen ha d’organitzar una bona simetria funcional, corporal i neuronal de les dues parts del seu cos per arribar a una bona integració bilateral. La coordinació corporal, léquilibri i el sentit direccional són habilitats que sádquireixen amb una bona integra-ció bilateral (figura 20), que és l’habilitat que ens permet ser conscients de les dues parts del nostre cos separada i simultàniament. El nen arriba a aquest estadi cap als 4-5 anys sempre que hagi desenvolupat correctament les etapes prelaterals, de les que parlarem més endavant. Léspecialització lateral d’un costat del cos a partir tir dels 5 anys d´ edat s’anomena dominància lateral (32) (33) (34).

Els dos hemisferis cerebrals han d’actuar de forma integrada a través del cos callós, la funció principal del qual és obrir vies de connexió interhemisfèriques. Les funcions es-pecifiques de cada hemisferi es mantenen diferenciades i és el cos callós el que comunica i compara les informacions que rep dels dos doncs cada hemisferi està especialitzat en unes funcions concretes relacionades amb la visió:

• esquerre o simbòlic. És el controlador dels processos relacionats amb el llenguatge i és el que percep els detalls de les imatges visuals (cercles de Skeffington identifi-cació i audició-llenguatge).

• dret o visual. És l’encarregat de processar la informació viso-espacial no verbal i és relaciona amb la percepció global de les imatges visuals. (cercles de Skeffington antigravetat i centrat)

La dominància lateral és un punt de referència en l’activitat interhemisfèrica del cos callós, ja que a partir dels 3 anys d’edat, el nen ha de gaudir d’una bona connexió interhemisfèrica, per tal de distribuir les funcions entre els dos hemisferis cerebrals perquè puguin actuar complementant-se entre ells. Només l’activitat integrada dels dos hemisferis permet un bon aprenentatge.

El nen comença a construir la seva lateralitat en el moment de néixer, passa per les etapes prelaterals (fins als 5 anys) abans de poder establir completament la lateralitat:

• Si aconsegueix una bona lateralització i a més a més desenvolupa correctament les seves habilitats viso-motrius, no presentarà dificultats a l’ingressar a l’etapa escolar.

• Però si no organitza bé la seva lateralitat, manifestarà problemes d’aprenentatge a l’etapa escolar. I entre un 20% un 30% dels nens arriben a l’edat adulta amb problemes de lateralitat.

Fig. 20. Per reeixir en les proves

d’equilibri a la barra i la plataforma

cal tenir una bona integració bilateral.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

24


Les etapes prelaterals.

Durant les etapes prelaterals, les fites del desenvolupament són:

• Que el domini del cos i els principals òrgans sensorials sigui completament simè-trica (simetria funcional).

• Una bona coordinació automàtica contralateral i una funció tridimensional vi-sual, auditiva i tàctil.

• El màxim grau d’activació del cos callós com a via de connexió entre els dos he-misferis cerebrals.

Per assolir aquests objectius s’ha de produir una correcta organització a nivell postural, a nivell sensorial i a nivell motor, que hem representat com a resum a la taula 5.

A continuació fem una revisió de les adquisicions més característiques de cada etapa prelateral:

Etapa monolateral alternant (figura 21).De 0 a 3 mesos: El nen adquireix el reflex tònic simètric.

• Comença a controlar el cap i mantenir la línia mitja del seu cos.• Té un cert control de les seves extremitats.• Estableix les primeres relacions viso-manuals.• Comença a elaborar respostes de fixació i seguiment.• Els seguiments visuals relacionats amb l’alineació foveal.

De 3 a 6 mesos: El nen és capaç de fer el volteig.

• Presenta un control total del seu cap i comença a coordinar les seves extremitats.• Activació progressiva dels òrgans sensorials.• Les seves mans es converteixen en un instrument per agafar objectes.• Comença a explorar i conèixer el seu entorn més immediat.

De 6 a 8 mesos: El nen aprèn a desplaçar-se amb el reptat circular.

• Domina els dos costats del seu cos boca avall.• Ja pot mantenir-se assegut amb un bon domini del cap.• Obté una representació espacial bidimensional més amplia dintre del seu camp

visual.• Poden aparèixer alteracions importants: - Desenvolupament. Manca de moviment dúna o les dues cames. - Sensorials. Problemes de binocularitat o auditius

Etapa bilateral (figura 22)De 8 a 12 mesos: El nen comença a preparar-se pels moviments de desplaçament cap endavant.

• Domina el moviment cap avall que li permet ampliar el seu camp perceptiu.• Dirigeix els ulls de forma simètrica i pot efectuar moviments de convergència.• De vegades encara tendeix a suprimir un ull alternativament.• Comença a desenvolupar la percepció tridimensional de l’espai i els objectes.• Desenvolupa el reptat lineal homolateral. • Té un major control de les seves extremitats encara que domina l’acció dels braços

sobre les cames.

EDATORGANITZACIÓ

POSTURAL MOTORA SENSORIAL

0-8 MESOS Monolateral alternantReflex tònic cervicalVolteig a terraReptat circular

Percepció fons-formaPercepció siluetes

8-12 MESOS Bilateral Reptat lineal homolateral Percepció duocular

1-5 ANYS ContralateralReptat lineal contralateralGateig contralateralDeambulació homo i contralateral

BinocularitatIdentificació objectes i símbolsDistingir codis alfanumèrics

MÉS DE 5 ANYS UnilateralLateralitatDirecionalitatCoordinació ull-mà

Dominància visualDominància auditivaDominància manual

Taula. 5. Adquisicions en les etapes

evolutives respecte a

l’organització postural, motora i

sensorial.

Fig. 21. Primera etapa, monolateral

alternant.

Fig. 22. Etapa bilateral, reptar.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

25


Etapa contralateral (figures 23 i 24)De 12 a 18 mesos: El nen aprèn a desplaçar-se amb un patró contralateral de coordi-nació.

• Domina el reptat contralateral lineal i aprèn a gatejar.• S’activa la via creuada del moviment on intervé el cos callós. • Activació important de la percepció tridimensional.• El gateig afavoreix la visió binocular, la motilitat ocular i el reflex postural.• El nen amplia el seu camp de visió molt més enllà cap a objectes i figures més

distants.• Comença a dir les primeres paraules.

Dels 18 mesos als 3 anys: El nen consolida la deambulació i la identificació dóbjectes.

• La deambulació amb un patró homolateral (18 m - 24 m.) i un patró contraleteral (més de 24 m.)

• Maduració definitiva de les extremitats inferiors i la manipulació bimanual hàbil.• Consolida la binocularitat i la visió tridimensional.• Desenvolupa el sistema acomodatiu.• Comença a identificar objectes i símbols.• Aprèn a conèixer el concepte a dalt- a baix.• Ampliació de paraules i comença a dir les primeres frases completes.

Dels 3 anys als 5 anys: El nen consolida la coordinació contralateral i el treball senso-motriu interhemisfèric.

• Control total de la monopedestació.• Millora la carrera i el salt.• Desenvolupa el coneixement i el pensament.• Reconeix el concepte davant-darrera.• Integra l´ abans i després lligat al temps immediat.• Comença a identificar codis alfanumèrics.• És normal l’alternança de les mans al menjar, dibuixar o manipular.

Per valorar si durant les etapes prelaterals s’ha aconseguit un grau de lateralització prou consistent per iniciar l’etapa unilateral, podem fer unes senzilles proves al nen (figura 25):

Etapa unilateral (figura 26)A partir dels 5 anys: El nen consolida la dominància lateral i les habilitats viso-espa-cials.

• La dominància lateral dún costat del cos va progressant des de els 3 anys i ha d’estar ben desenvolupada al voltant dels 7 anys d’edat.

• Adquireix una dominància visual, auditiva i manual.• Aprèn i consolida la lecto-escriptura.• Control de la manipulació especialitzada.• Adquireix unes referències d’orientació en l’espai i el temps molt més amplies.

Fig. 23. Etapa contralateral, gatejar.

Fig. 24. Deambulació contralateral.

Fig. 25. Exercicis-joc que podem fer per valorar el grau de simetria funcional

del nen al final de l’etapa contralateral.Fig. 26. Etapa unilateral. Dominàncies.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

26


Problemes de lateralització.

Diem que un nen presenta risc lateral quan en la seva vida coexisteixen vàries de les causes que poden interferir en el correcte desenvolupament de la lateralitat, com ja vam enumerar en el monogràfic Visió i Aprenentatge (I), i ara recordem: un part traumàtic, asimetries facials o cranials degut a l’ús de fòrceps, problemes sensorials visuals o au-ditius, alteracions de la psicomotricitat de base, nens a qui han corregit l’ús de la mà preferent, accidents físics i alteracions o disfuncions cerebrals, i els impactes emocionals negatius (que poden anar des de la gelosia envers un germà, un canvi sobtat d’escola o de domicili, una separació familiar traumàtica i sobretot, els maltractaments físics i psíquics). És per això que proposem fer l’anamnesi d’un nen en forma de línia de vida, i registrar cronològicament tots els canvis que s’han produït..., per petits i insignificants que ens semblin, doncs l’impacte que produeixen en l’estabilitat emocional del nen pot ser decisiva perquè s’instauri una lateralitat deficient!

Entre les situacions que poden alertar-nos que hi ha algun obstacle en el correcte des-envolupament comptem, com a més significatives, les següents:

A l’etapa bilateral:

• El nen que als 9 mesos encara no és capaç de reptar.• El nen que repta sense utilitzar les cames o amb una sola cama.• El nen que repta amb les mans flexionades o bloquejades.• Els estrabismes que es mantenen.

A l’etapa contralateral:

• Acceptar com a bon gateig qualsevol desplaçament. • Escurçar l’etapa de gateig.• Utilitzar els caminadors o el parc.• Afavorir lútilització dúna mà, sense permetre que sigui el nen qui determini la

mà preferent.

Als 4 o 5 anys: quan se suposa que s’han assolit les habilitats contralaterals:

• Nens que no acaben de definir una mà preferent.• Nens amb problemes d’atenció i amb conductes hiperactives.• Nens que tenen una grafia immadura.• Els que ordenen les coses al revés.• Els que tenen dominàncies oculars mixtes.• Els que escriuen el seu nom al revés.• Nens amb dominàncies creuades.

Si en un nen de 4 a 5 detectem alguna de les condicions anteriors i ha passat per alguna o vàries de les causes de risc lateral, podem ajudar-lo a identificar la seva lateralitat, fent-li prendre consciència de com realitza petites tasques quotidianes (sense fer-lo sen-tir pressionat a “fer bé” les coses!) com són:

• Higiene personal.• Obrir una porta.

Fig. 27. Reubicació dins l’aula d’un nen

amb risc lateral.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

27


• Esprémer una taronja. • Activitats lúdiques. • Activitats esportives.

Cal deixar que el nen explori quina és la seva mà preferent, i és important recordar que està contraindicat forçar l’ús d’una mà en activitats culturals com són:

• Escriure.• Dibuixar.• Agafar els coberts.• Retallar.

Els mestres a léscola també poden ajudar al nen amb risc lateral promocionant les següents activitats:

A partir dels 4 anys:• Ocupar un lloc a l’aula que li permeti utilitzar el llibre amb la mà dominant i no

li tapi la visió.• Fer una rotació a dins de l’aula en forma de 8 tombat (figura 27).• Disposar instruments per dretans i esquerrans.• Fer activitats relacionades amb l’orientació espacial.• Fer les primeres activitats gràfiques a la pissarra.

A partir dels 5 anys:• Practicar exercicis i jocs per millorar la coordinació oculo-manual i oculo-podal.• Exercicis d’associació amb imatges situades a diferents distàncies.• Fer tasques de pre-escriptura amb la mà dominant.

Mètodes déxploració de la lateralitat en les etapes prelaterals.

Podem començar observant el nen en les seves conductes quotidianes fora de la con-sulta. Per això haurem de demanar la col·laboració dels adults que l’envolten. I a la consulta l’explorarem en forma de jocs, que no tingui la sensació de ser examinat per evitar l’estrès de la situació. Basant-nos en el que acabem de comentar, distingirem dos tipus d’exploració:

Observació continuada del nen:Es demana als adults del seu entorn (pares i familia, mestres, monitors de menjador i altres educadors) que es fixin com el nen realitza les seves actvitats.

• Comprovar si té una tendència lateral dominant a partir dels 3 anys.• Observar la conducta espontània.• No fiar-se de conductes poc espontànies.• Valorar la mà i el peu que utilitza habitualment.• Observar quin ull fa servir per mirar a través d’un forat o quina orella utilitza per

escoltar darrera una porta.

Exploració directa:• Es tracta de veure com el nen s’organitza, es mou, s’expressa o col·loca el seu cos. Per

tant, a la consulta es bo animar-lo a fer algunes tasques de la vida quotidiana en què hi intervingui el seu sentit de direccionalitat, lateralitat o integració bilateral de ma-nera natural i espontània, com un joc (sense que ell tingui consciència que està essent examinat...), i nosaltres anotem les troballes un cop hem acabat la sessió.

• Està especialment indicada en: - Nens amb una lateralitat poc marcada. - Nens amb asimetries o que presenten alguna disfunció sensorial o cerebral. - Els que en l’observació continuada canvien constantment de costat.

Protocol d’avaluació de la lateralitat.

En les exploracions que realitzem a nens amb risc lateral, utilitzem qüestionaris que incorporen les següents informacions:

1. Història del cas, línia de vida del nen.

2. Exploració del desenvolupament prelateral.

3. Valoració de la lateralitat manual. a. proves de participació bimanual. b. proves de resposta monomanual. c. habilitats d’influència cultural.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

28


d. proves de competivitat bimanual. e. sentit direccional de la grafia.

4. Valoració de la lateralitat podal.

5. Valoració de la lateralitat auditiva.

6. Valoració de la lateralitat visual. a. organització prelateral. b. dominància ocular. c. velocitat i comprensió lectora. d. valoració postural.

7. Valoració de la integració bilateral (figura universal)

8. Bateria de proves. (Piaget, Gardner, Rey…)

És important recollir en la història del cas:1. Signes i símptomes: - confusions espacials i temporals. - problemes d’atenció. - nens desmotivats a l’escola. - pobre comprensió lectora. - postures inadequades. - gira el paper al llegir o escriure. - pot llegir i escriure en totes direccions. - respon més fàcilment oralment que per escrit. - inversions de lletres i números. - canvia les lletres i paraules a l’escriure . - escriu desordenadament. - borra a l’escriure constantment. - escriptura ascendent i descendent. - problemes en les activitats aritmètiques. - problemes en la pràctica esportiva. - es mal destre en les activitats quotidianes.

2. Antecedents personals - problemes a l’embaràs o al part de la mare. - historial de les etapes prelaterals del nen. - alteracions sensorials o cerebrals. - tractaments mèdics o farmacològics. - situació a l’escola. - situació familiar.

3. Antecedents familiars. - línia de dominàncies laterals a la família directa. - alteracions sensorials o cerebrals.

Dels sis als set anys:Primer cicle d’educació primària, aprendre a llegir.

El nen comença a l’escola...

En aquest apartat ens centrarem a parlar dels processos i habilitats necessàries per superar les tasques acadèmiques que exigeix el sistema educatiu vigent. Per això focalit-zem en els dos cursos que configuren el cicle inicial de l’educació primària, i en l’apartat següent tractarem del cicle mitjà i superior, quan el nen te de 8 a 12 anys.

Hem anat veient com les dificultats en la lectoescriptura són un desordre heterogeni relacionat amb les habilitats de llenguatge, parla, percepció auditiva, habilitats motrius i percepció visual.

La classificació en cicle inicial i cicle mitjà te sentit perquè l’edat de set anys és la que prenem com a referència per establir les etapes de l’aprenentatge. Respectant la varia-bilitat individual de maduració, abans dels 7 anys el nen aprèn a llegir i quan aconse-gueix automatitzar la lectura entra en la fase en què llegir serà el vehicle per continuar aprenent.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

29


Ja sabem pel primer monogràfic que les habilitats visuals necessàries en una i altra etapa són diferents. Concretant, hem d’assegurar-nos que al començar l’escola el nen gaudeix de:

• una motilitat ocular precisa.• bones habilitats viso-espacials.• la majoria d’habilitats perceptives que podem avaluar amb el TVPS (1):

- discriminació. - constància de forma visual. - memòria visual...

Però no ens podem deturar en les habilitats visuals. En aquesta etapa hem de fer èmfasi en la importància de de la correcta integració amb les habilitats d’escolta i motrius. La integració viso-auditiva és fonamental per poder associar els grafemes escrits amb el so dels fonemes, especialment en aquesta etapa “d’aprendre a llegir”, en què l’hemisferi esquerre del cervell és el protagonista, ja que per discriminar les lletres cal fer un anàlisi seqüencial de descodificació (ruta fonològica, vegeu la figura 28).

En canvi, a l’etapa de “llegir per aprendre”, que analitzarem en el proper apartat, l’hemisferi dret va prenent el relleu. Havent automatitzat la descodificació, el més im-portant serà la capacitat de l’hemisferi dret d’interpretar (gràcies al magatzem de me-mòria a llarg termini que ens permet comparar amb l’experiència prèvia) i integrar el context per extreure el significat del que es llegeix (mecanisme que es coneix com ruta lèxica, representada també a la figura 28).

Llegir: via fonològica i via lèxica.

La concepció cognitiva de la lectura es fonamenta en els processos i funcions mentals implicades en l’acte de llegir. La figura 28 representa l’arquitectura cognitiva de la lectura, com un model modular tipus mapa conceptual, en el que podem diferenciar les interconnexions entre les unitats funcionals i la seqüència amb la que s’han de pro-duir els processos per optimitzar l’eficàcia lectora (35). Convé fixar-se especialment en les dues vies principals que acabem de comentar: la lèxico-semàntica (amb la variant lèxico-asemàntica) i la via fonològica:

Poder anomenar oralment un mot llegit, és una habilitat de la via lèxico-semàntica, doncs es troba el significat de la paraula llegida abans de pronunciar-la. Les etapes que compren aquesta via són les següents:

El sistema d’anàlisi visual, que es posa en funcionament des del moment que un mot és percebut, realitza dues funcions:

Funció 1.- Reconèixer la paraula com una seqüència de lletres situades i orde-nades espacialment (funció vestibular, motilitat ocular, cercle antigravetat i cen-trament de Skeffington). La llargada de la paraula ajuda al seu reconeixement visual, per processament global de l’hemisferi dret.

Funció 2.- Identificar un grup de lletres simultàniament (cercle identificació de Skeffington). En aquest nivell, una paraula no es diferencia d’una seqüència de caràcters sense sentit. Per reconèixer la forma de la paraula s’ha d’activar el sis-tema de reconeixement visual de paraules, que s’anomena lèxic visual d’entrada, mentre que, un cop reconeguda, és el sistema semàntic el que atribueix un sentit a la paraula a través de la representació mental (és molt important la capacitat de visualització).

El lèxic fonèmic de sortida és el sistema que permet la formació dels fonemes ne-cessaris per articular la paraula llegida (habilitat d’integració viso-auditiva, cercle audició-llenguatge de Skeffington).

Representada en verd a la figura 28, existeix paral·lelament la via lèxica-asemàntica que permet reconèixer els grafemes de la paraula, atribuir sentit a la paraula indivi-dualment però no a la frase a la que pertany (per exemple “els calaixos del jardí polsós pinten capses de migdia”)

I, a més a més de les vies lèxiques, els infants amb habilitats lectores normals també poden utilitzar la via fonològica (representada en vermell a la figura 28), que és una via indirecta de de lectura per associació. Aquesta via és una drecera que permet associar els grafemes als fonemes sense passar per la representació semàntica. Primer s’analitza la paraula segmentant els grafemes individualment, i els converteix en fonemes un a un seguint les regles de la llengua. La última fase consisteix en sintetitzar els fonemes per generar les paraules. Mitjançant aquesta via no només es poden llegir paraules

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

30


desconegudes sense entendre-les (d’una llengua estrangera, per exemple) sinó també els no-mots pronunciables (com “fibutrosal”).

Les dues vies, lèxica i fonològica no competeixen sinó que són complementàries. La utilització d’una o l’altra és un procés automàtic en les situacions de la vida quotidiana i depèn del grau de coneixement de les paraules que apareixen en l’escrit. És probable, a més, que els dos camins s’exerceixin simultàniament, primer la identificació directa de paraules (més ràpida) i després la verificació per mediació fonològica.

Analogia i interacció entre les habilitats d’escolta i visuals

En aquest esquema de la figura 28, quina és la contribució de les habilitats visuals i les d’escolta?

Així com la visió és el conjunt d’habilitats que ens permeten extreure el significat de l’escena que contemplem, escoltar és el conjunt d’habilitats que ens permeten detectar, analitzar, classificar, seleccionar, interpretar i entendre els senyals sonors que arriben a les nostres oïdes, i el processament auditiu central és la seqüència de fenòmens que ens proporciona la resposta a la pregunta “què fem amb el que sentim?”.

Com a sistemes sensorials que són, hi ha una gran analogia funcional entre els proces-sos visuals “mirar-veure” i els auditius “sentir-escoltar”. Mentre que mirar i sentir són sensacions, veure i escoltar són verdaderes percepcions en les que la intenció, l’atenció, la concentració i la memòria juguen un paper imprescindible. La taula 6 mostra un resum d’aquesta analogia, relacionant cada funció amb els exàmens diagnòstics que s’utilitzen per avaluar-les, les disciplines i professionals que les tracten.

Fig. 28. Model cognitiu de

reconeixement, comprensió i

denominació de les paraules llegides

i escoltades, adaptat de Quercia,

Robichon i Alves da Silva (35).

Taula. 6. Analogia funcional, mirar és a

veure el que l’audició és a l’escolta.

MIRAR (FORMAR IMATGES A LA RETINA)

(examen de salut ocular i estat refractiu)OFTALMOLOGIA

OPTOMETRIA ESTRUCTURAL

VEURE(EXTREURE INFORMACIÓ DEL qUE MIREM)

(processament de la informació visual i integració sensorial)OPTOMETRIA NEUROCOGNITIVA

Sensació Percepció

Procés passiu Procés actiu (intenció i atenció)

Mecanisme involuntari Mecanisme voluntari

Procés no selectiu Procés selectiu

Fenomen global (funció perifèrica) Fenomen concret (funció central)

SENTIR (AUDICIÓ)(salut de l’òrgan de l’audició i audiometria)

OTO-RINO-LARINGOLOGIAAUDIOPROTESISTES

ESCOLTAR(processament auditiu central i integració sensorial)

AVALUACIÓ NEUROFUNCIONAL DE L’ESCOLTA.TERAPEUTES D’ESCOLTA

ÉS A

ÉS AEL qUE

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

31


Ja sabem que podem explorar les habilitats de processament de la informació visual mitjançant el Test of Visual Perceptual Skills, TVPS (1). De manera anàloga, podríem avaluar les habilitats de processament auditiu central amb el TAPS (Test of auditory processing skills)(36), però encara no s’ha adaptat al castellà ni al català. Es tracta d’una prova que s’administra mitjançant dos CD i s’enregistren els valors obtinguts en formularis idèntics als del TVPS. Les habilitats d’escolta més característiques que podríem avaluar amb aquest test són les que mostra la taula 7.

HABILITAT D’ESCOLTA DE qUÈ ES TRACTA...

DISCRIMINACIÓ AUDITIVA Capacitat de detectar diferències en paraules que sonen gairebé igual.

MEMÒRIA AUDITIVA Capacitat de retenir seqüències de caràcters alfanumè-rics. Un nen de 4 anys ha de ser capaç de retenir 4 dígits, un de set, 5 dígits i un de deu, 6 dígits. L’avaluem amb el test Visual Auditory Digit Span, VADS, que, a més a més, ens dóna informació sobre la relació entre la memòria visual i l’auditiva i l’execució oral i escrita.

FIGURA-FONS AUDITIVA Capacitat de seleccionar l’estímul auditiu enmig concentrar l’atenció en un so en condicions de soroll o d’estímuls múltiples (orquestra- violí solista).

SEQÜENCIACIÓ AUDITIVA Capacitat de posar els sons de les paraules en ordre. Dificultat en lletrejar o recordar seqüències de termes (dies de la setmana, mesos de l’any).

SÍNTESI FONÈMICA Unir sons individuals per formar paraules.

TANCAMENT AUDITIU Escolta global, capacitat d’anticipar el final d’una parau-la o oració.

INTEGRACIÓ VISO-AUDITIVA Capacitat d’establir la correspondència entre una imatge i un so, essencial per al lectoescriptura i el càlcul. L’avaluem amb el test Auditory Visual Integration Test, AVIT, i el VADS (1).

En l’actualitat la majoria d’aquestes habilitats, poden ser avaluades mitjançant un test d’escolta (una avaluació neurofuncional), l’eina diagnòstica més rellevant de la tècnica de reeducació auditiva. El test d’escolta examina la quantitat i la qualitat de la funció d’escolta en les seves tres dimensions mentre que l’audiometria tonal només determina el llindar de sensació auditiva.

Sense ànim d’aprofundir en el tema, en el test d’escolta (figura 29) es diferencien tres zones que corresponen a les freqüències baixes (àrea taronja), mitjanes (àrea blava) i les agudes (àrea lila), que corresponen a la distribució tonotòpica de la còclea (recordeu la figura 7). Avaluar la resposta auditiva de cadascuna de les freqüències i àrees ens dóna informació implícita del funcionament de l’escolta a nivell vestibular, de llenguatge (recepció i expressió) i funcions psicològiques com els pensaments i les emocions (àrea lila). L’anàlisi global de les habilitats d’escolta en el test ens orienta sobre el compor-tament emergent del nen... Es pot dir, que per la seva condició de sistema integrador, tal com escolta un nen, així es comporta. L’escolta, doncs, és la porta d’entrada del comportament! (37). Vegeu la figura 31, que mostra aquesta relació.

Parlant de comportament, creiem que és important ressaltar que, en l’etapa d’educació infantil és habitual trobar nens amb problemes d’integració sensorial en general (no només viso-auditiva), que es manifesten principalment pel comportament “estrany” en relació als seus parells de classe. Les seves reaccions als estímuls sensorials que reben poden considerar-se “inadequades” (hipersensibilitat, dèficit de sensibilitat, manca de modulació de l’estímul...) si es compara amb el que s’espera per l’edat. El processament de la informació queda interromput o es dificulta, i això te un impacte negatiu en mol-tes de les habilitats necessàries: des de la coordinació motriu, passant per la capacitat de concentració, l’aprenentatge, i repercutint en la conducta, les habilitats socials i com a conseqüència en la comunicació! No és l’objecte d’aquest apartat allargar-nos en aquesta qüestió, però és molt aconsellable llegir les referències (38) i (39) sobre integració sensorial.

Després d’explicar com el test d’escolta ens ajuda a identificar la naturalesa de les di-ficultats en les habilitats d’escolta del nen (segons la localització en la zona 1, 2 ó 3), ens centrem en la importància de la integració viso-auditiva en la tasca d’aprendre a llegir. Si relacionem les habilitats de visió i escolta segons el model de Skeffington, com

Taula. 7. Habilitats de processament de

la informació auditiva.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

32


mostren la figura 30 i la taula 8, ens adonem que les funcions dels cercles antigravetat i centrament (mitjançades per la via magnocel·lular) integren amb la informació vesti-bular i estan relacionades amb la funció de l’atenció i l’acció. Les funcions pròpies dels cercles identificació i audició-llenguatge (corresponents a la via parvocel·lular) integren amb la informació auditiva, que prové de l’anàlisi de freqüències de la còclea i aporten la cognició.

Fig. 29. Les tres zones funcionals del

test d’escolta zona 1 (125 a 1000 Hz),

zona 2 (1000 a 3000 Hz) i zona 3 (3000

a 8000 Hz) que permeten valorar les

funcions vestibular, equilibri, postura i

coordinació, recepció i expressió del

llenguatge i emocions i pensament.

Fig. 30. Integració de les habilitats visuals magno amb el sistema vestibular

i les parvo amb el sistema auditiu, per proporcionar l’atenció i cognició necessàries per llegir.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

33


FUNCIÓ DEL SISTEMA

SISTEMES qUE INTEGREN

VIES NEUROLÒGIqUES

IMPLICADES

PROCESSAMENT DE LA INFORMACIÓ

FUNCIÓ SIMPTOMES DE DISFUNCIÓ

AG: On sóc jo?

VISUAL MAGNO

I

VESTIBULAR

VIA DORSAL

NERVI VESTIBULAR

GLOBAL ATENCIÓ AG: Manca d’equilibri, inestabilitat en la postura.

C: On és l’objecte? C: Dificultat de trobar els objectes.

I: què és ? VISUAL PARVO

I

AUDITIU

VIA VENTRAL

NERVI AUDITIU

ANALÍTIC COGNICIÓ I: Limitació en la me-mòria visual.

A-L:què veig?Explico el que veig...

A-L: Puc recordar com es diu? Què he de dir? què he de fer?

Utilitzant aquest mapa conceptual podem dissenyar exercicis de teràpia visual com-prenent la repercussió que tindran en la integració viso-auditiva, i entendre per què, al realitzar un programa de neuroestimulació de l’escolta també milloren les habili-tats visuals sobretot de motilitat ocular i convergència, les d’integració viso-espacial, viso-motora i viso-auditiva, l’atenció i la memòria. I, de nou, veiem com amb un bon diagnòstic diferencial de la via d’entrada i aplicant el tractament en ordre podem es-talviar molt de temps, recursos i energia a la família del nen que presenta dificultats d’aprenentatge.

A continuació entrem en la següent etapa, en la que es dóna per suposat que el nen ha d’haver automatitzat la lectura. Per saber si això és així, aquest és un moment òptim per detectar-ho amb el test Developmental Eye Movements (DEM) (1) i poder prendre la millor decisió per enfocar el tractament més indicat.

Dels vuit als dotze anys: Segon i tercer cicle d’educació primària, llegir per aprendre.

El nen ja te vuit anys i comença tercer de primària...

Què ocorre si els resultats del DEM que acabem de realitzar són baixos respecte als valors normalitzats? Recordem que només un 20-25% dels nens amb dificultats de lectura tenen un problema oculomotor de base (tipologia II). El 75-80% dels casos res-tants solen ser deguts a la manca d’atenció sostinguda o d’automatisme en la resposta viso-verbal (entrada: estímul visual-sortida: producció oral, vegeu la figura 28).

El que pot ocórrer és que les habilitats visuals que donàvem per conquerides en el primer cicle de primària, no s’han assolit correctament. El nen no ha aconseguit un nivell suficient en les activitats de percepció visual, processament i interpretació de la informació visual, encara li costa discriminar entre diferents lletres i /o caràcters alfa-numèrics, o no ha desenvolupat la memòria visual i no pot recordar el què ha après. En aquest cas, correspon iniciar una teràpia visual de processament de la informació visual per assentar les bases necessàries per passar a l’etapa de llegir per aprendre.

En aquest trànsit d’etapa hi ha una estructura cerebral fonamental que és el cos callós, que permet la transferència d’informació entre els dos hemisferis. Per això és tan im-portant haver completat el procés de lateralització de manera total, doncs és garantia que el cos callós està en plena forma. Si no és així, el canvi d’etapa serà difícil, ja que per més que el nen reconegui les lletres i les articuli juntes, potser no aconsegueix entendre el significat d’una frase o paràgraf.

Amb el pas dels cursos escolars, augmenta el temps de dedicació a les activitats acadè-miques i la complexitat del contingut dels textos i de les operacions aritmètiques, es fa petita la mida de la lletra (o número), augmenta el número de paraules (o opera-cions) per full. L’exigència en la velocitat i comprensió lectora també incrementa. És per aquest motiu que les habilitats visuals fonamentals en l’etapa de llegir per aprendre són:

- una motilitat ocular fina.- un bon funcionament del sistema binocular i acomodatiu.- una bona percepció i processament de la informació visual.

Taula. 8. Integració de les habilitats

visuals magno amb el sistema vestibular

i les parvo amb el sistema auditiu.

Símptomes de disfunció.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

34


Aquestes habilitats permeten al nen reconèixer paraules senceres, fent la imatge men-tal gràcies a la contribució de la memòria visual (com si es tractés d’una fotografia de la paraula), i extreure el significat del què llegeix (la via lèxica de la figura 28). La integració viso-auditiva ja ha d’estar automatitzada. Si tots aquests processos estan a punt, el nen serà capaç de dedicar llargues estones a la lectoescriptura sense disminuir rendiment ni eficàcia degut al cansament o deteriorament de la funció (40). Per tant, el temps d’estudi serà productiu.

En el primer monogràfic (1) vam tractar àmpliament les habilitats de binoculari-tat i acomodació, pel que fa a tècniques diagnòstiques, i en una propera publicació n’abordarem els mètodes d’entrenament.

Per això, arribat aquest punt, i amb la intenció d’arrodonir aquesta exposició amb els pro-cessos cognitius superiors que es construeixen a partir d’aquesta etapa, us proposem con-tinuar endavant centrant-nos en la percepció i els estils de processament de la informació.

Percepció: estil perceptiu i aprenentatge sensorial.

La percepció és el procés bàsic del desenvolupament cognitiu. El desenvolupament de la percepció passa per diferents etapes, des de la sensoriomotora a la conceptualització (3) (12) (30) (31), recordeu la piràmide del desenvolupament que mostra la figura 6.

Tot i que existeixen les cinc modalitats perceptives, cada nen te un estil perceptiu domi-nant, és més hàbil processant la informació que li arriba per un dels canals sensorials. Així direm que un nen és més visual, més auditiu, o més cinestèssic. És possible que, per cada tasca, el mateix nen utilitzi modalitats perceptives diferents. Les taules 9 i 10 són un resum de les característiques de l’aprenentatge sensorial visual i l’auditiu, respectiva-ment. Coneixent la preferència de cada nen, es poden dissenyar procediments i realitzar exercicis de teràpia visual que tinguin en compte en quin canal (visual o auditiu) el nen és més resolutiu i, per augmentar-ne l’eficàcia, reforçar-lo a l’hora de realitzar la tasca, amb la modalitat sensorial preferent. En una intervenció integral i interdisciplinària es pot suggerir als pares i mestres d’utilitzar recursos pedagògics adequats per cada mo-dalitat. Aquest tema, però, l’ampliarem en una altra ocasió.

ESTIL D’APRENENTATGE VISUAL: El nen aprèn veient, mirant demostracions.

LECTURA Li agraden les descripcions. De vegades s’atura a visua-litzar l’escena.

LLETREIG Reconeix les paraules mitjançant la visió, li influeix la configuració de la paraula.

ESCRIPTURA Acostuma a ser bona, des dels primers anys. La mida i l’espaiat correctes.

MEMÒRIA Recorda les cares, oblida els noms... ha de prendre notes.

DISTRACCIONS El confon el desordre en el camp visual o els moviments sobtats.

SOLUCIÓ DE PROBLEMES Anticipa la planificació, fa llistes i esquemes. Organitza els pensaments escrivint-los.

EN MOMENTS D’INACTIVITAT Fa dibuixets o busca estímuls visuals.

EN NOVES SITUACIONS Observa atentament els seus voltants.

COMUNICACIÓ S’impacienta quan ha d’escoltar un discurs llarg, no parla massa.

APARENÇA GENERAL És meticulós i endreçat, polit en les activitats que fa.

Mentre realitzem l’examen optomètric al nen que està en l’etapa de llegir per aprendre, convé que prenguem nota de quina és la seva modalitat perceptiva preferent. Això ho aconseguim al realitzar el test VADS. Mentre el fem, observem atentament al nen si va movent els llavis, subvocalitzant com si repetís les seqüències de números, o si per recordar fa una levosupraversió. En el primer cas està utilitzant la memòria auditiva, mentre que en el segon està visualitzant, recordant el número que ha vist, del que ha enregistrat una imatge. Tot i que nosaltres com a examinadors veiem clar com reté la informació, hem de preguntar al nen: Com has aconseguit recordar tan bé aquest nú-mero? I així, al mateix temps, l’estem ajudant a adquirir autoconsciència, que també podem valorar.

Taula. 9. Característiques de l’estil

d’aprenentatge visual.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

35


La modalitat perceptiva auditiva és molt útil en l’etapa d’aprendre a llegir, ajuda a descodificar les grafies, associant-les amb el so que correspon. Però a l’etapa de llegir per aprendre, convé que la visió sigui la modalitat dominant per garantir l’eficàcia i el rendiment del nen (o l’adult!).

ESTIL D’APRENENTATGE AUDITIU: El nen aprèn a través d’instruccions verbals, pròpies o d’altri.

LECTURA Evita les descripcions, ignora les il·lustracions, i subvo-calitza.

LLETREIG Utilitza recursos fonètics.

ESCRIPTURA Li costa en els primers anys.

MEMÒRIA Recorda els noms, i oblida les cares...c Recorda per repetició auditiva.

DISTRACCIONS El distreuen molt els sons i els sorolls.

SOLUCIÓ DE PROBLEMES Es parla a si mateix per intentar resoldre els problemes.

EN MOMENTS D’INACTIVITAT Taral·leja melodies, parla als demés o a si mateix.

EN NOVES SITUACIONS Parla de la situació, dels pros i els contres i sobre com actuar.

COMUNICACIÓ Gaudeix molt d’escoltar però s’impacienta per parlar. Li agrada escoltar-se a ell mateix.

APARENÇA GENERAL No concedeix massa importància a la combinació de colors en la roba, per exemple.

Cognició: estil cognitiu i processament analític vs. global.

En aquesta etapa escolar també podem centrar la nostra atenció en avaluar l’estil cognitiu del nen a nivell de la dependència-independència de camp. L’estil cognitiu pot ser definit com la manera d’organitzar la informació visual del món exterior de manera individual i estable . Per això, de forma general, l’estil cognitiu dependència-independència de camp (DIC) fa referència a l’ús de determinats referents interns o externs en l’anàlisi de la informació d’entrada perceptiva (“l’input” perceptiu). Així, per l’observador “dependent de camp” (DC), l’organització del camp circumdant a l’escena observada influeix clarament en la percepció de la mateixa, i els components dels voltants es perceben difosos. En l’estil de percepció “independent de camp” (IC) es detecten les parts com a components discrets dins d’un camp organitzat . Per això, es pot afirmar que existeix una influència significativa del factor DIC en la utilització de la informació visual, posant-se de manifest que existeix una variable interna del subjecte en la primacia global o analítica del processament de l’escena visual. L’objectiu prin-cipal dels exercicis de teràpia visual de processament de la informació és, justament, entrenar aquesta atenció interna per tal de poder-la dirigir a voluntat i sostenir-la en el temps. És molt important entendre quin tipus de “processador” és el nen per tenir èxit en la teràpia visual.. També és fonamental conèixer que mentre el processament visual és un 80% global, el processament auditiu és un 80% seqüencial (o analític).

Com a resum final d’aquest apartat, a la figura 31, hem completat l’esquema d’aprenentatge del que partíem a (1), incorporant els processos de percepció, atenció i memòria necessaris per la cognició i l’aprenentatge.

Taula. 10. Característiques de l’estil

d’aprenentatge auditiu.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

36


Fig. 31. Esquema del processament de

la informació visual i auditiva,

amb la incorporació dels processos

cognitius superiors.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

37


En resum...Hem intentat subratllar quins són els processos que més habitualment interfereixen en l’aprenentatge en cadascuna de les etapes de desenvolupament de l’infant. Hem vist que no sempre és la visió el sentit que interfereix més. Però si que ho és, i amb una repercussió fonamental, en el moment que el nen comença a utilitzar la visió de prop per adaptar-se a les exigències culturals.

En cas de dubte sobre l’origen de les dificultats d’aprenentatge del nen (que no hem pogut esbrinar ni amb els signes i símptomes que manifesta, ni amb una bona anam-nesi seguint l’eix cronològic o línia de vida del nen), proposem que les intervencions diagnòstiques que s’hagin de realitzar respectin l’ordre de l’ontogènesi. L’anamnesi ens informarà sobre la història prenatal, incloent concepció, gestació, part i etapa perinatal, i sabrem si van existir desencadenants de bloqueigs en el desenvolupament dels meca-nismes d’escolta. A partir dels 4-5 anys, depenent de la maduració del nen, una avalua-ció mitjançant el test d’escolta ens guiarà per saber si existeix un bloqueig que dificulta la comunicació a tots nivells o l’eficàcia a nivell vestibular-propioceptiu-coordinació (zona 1), a nivell del desenvolupament del llenguatge, receptiu i expressiu (zona 2) o a nivell d’emocions-cognició (zona 3). L’avaluació dels reflexos primaris es pot fer en tot moment quan hi ha evidències d’immaduresa motriu, i la teràpia de moviments rítmics es pot aplicar sempre si hi ha compromís de constància per part dels pares. L’avaluació postural inclourà la intervenció de diferents especialistes per detectar la possible síndrome de deficiència postural i les accions terapèutiques que poden incloure la prescripció de prismes bessons, posturals o microprismes. I l’avaluació optomètrica comportamental/neurocognitiva que inclourà les proves de funció visual, eficàcia vi-sual, processament de la informació visual i integració sensorial i motora(viso-auditiva, viso-espacial i viso-motora, ens permetrà decidir el tractament més indicat per cada cas, amb sistemes compensadors, prismes bessons, posturals o microprismes, teràpia visual o la combinació de tots ells...

I encara podem afegir la importància que el nen sigui acompanyat per pediatres holís-tics que tinguin en compte totes aquestes interaccions. Professionals que puguin incidir en l’adequació de la dieta, detectant les possibles intoleràncies, i prescriure remeis que actuïn en l’esfera emocional-psicològica com poden ser la homeopatia i la teràpia floral de Bach. Comptar amb neuropsicòlegs que utilitzin les tècniques de diagnòstic per la imatge també resultarà de gran ajuda.

Quan haguem avaluat les possibles causes en la via d’entrada i el processament de la in-formació, és fonamental que puguem comptar amb educadors de la via de sortida com els logopedes i els psicòlegs sistèmics i professionals que apliquen tècniques de biodes-codificació i constel·lacions familiars, tècniques de relaxació i visualització, coaching i programació neurolingüística en els seus abordatges del comportament del nen...

I ja, per acabar, hem elaborat la taula 12, on trobareu resumides, per ordre d’adquisició durant el desenvolupament, les habilitats (vestibulars, auditives, motrius i visuals, a més a més de les d’integració sensorial i cognitives) i els mecanismes reguladors. Desitgem que us sigui útil, juntament amb la piràmide del desenvolupament (figura 6) com a re-sum dels continguts d’aquesta publicació i com a marc de referència a l’hora d’elaborar una anamnesi que contempli el desenvolupament integral del nen per una edat concreta (l’ideal seria disposar d’una anamnesi interdisciplinària que inclogués les informacions decisives i fos un punt de partida en l’itinerari a seguir!). Acompanyant a la cronologia d’adquisició de les habilitats, trobareu un petit esbós de les propostes de tractament i derivacions en cada cas.

Al començament del monogràfic, a la referència (2), us explicàvem que el nostre llibre de capçalera sobre desenvolupament i visió és el de Ferré i Aribau. “Casualment”, el dia abans de tancar la redacció d’aquest text, l’ACOTV (Associació Catalana d’Optometria i Teràpia Visual) (41) ens ha obsequiat amb el llibre de Ferré i Ferré, Neuro-psico-pe-dagogía infantil (42) que, de ben segur, passarà a ser també un llibre de capçalera, per nosaltres i per tots aquells que vulgueu aprofundir en el món interior i les emocions del nen, a comprendre’l exhaustivament, per esdevenir encara millors terapeutes. Incloem, doncs, aquesta obra en les referències, doncs l’hem consultada per arrodonir la taula 9, tot agraint a l’ACOTV la seva aportació.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

38


DE LA CONCEPCIÓ AL NAIXEMENT

ESCOLA BRESSOL PREESCOLAR EDUCACIÓ PRIMÀRIA

PRIMER CICLE SEGON I TERCER CICLE

EDAT -9 mesos a 0 anys fins a 11 mesos fins a 18 mesos fins a 3 anys 3 a 5 anys 6 a 7 anys 8 a 12 anys

NIVELL MADURATIU

MOTOR REFLEXES UTERINS (MEDUL·LA ESPINAL)

VOLTEIGREPTATGATEIGVERTICALITAT

CAMINA BECORRE AMB PRECAUCIÓPUJA I BAIXA ESCALES AMB AJUT DE L’ADULTLES BAIXA DE CUL

TREPAEVITA OBSTACLESMUNTA EN TRICICLE

PATRÓ CONTRALATERAL COORDINACIÓ ULL-MÀLATERALITAT BEN DEFINIDAPATRÓ UNILATERAL

COORDINACIÓ ULL-MÀDIRECCIONALITATINTEGRACIÓ BILATERAL

ESCOLTA SISTEMA VESTIBULAR I AUDITIU FUNCIONALS ALS 4,5 MESOS

MADURACIÓ DEL CERVELL AUDITIU UTILITZA DE SISA VINT PARAULES ENTENDIBLES PERÒ N’ENTÉN MOLTES MÉS

MODULA EL VOLUM I EL TO DE L’EXPRESSIÓ ORALPREGUNTA QUÈ, ON , QUI?

PREGUNTA AMB INSISTÈNCIA PER QUÈ COM? QUAN? I EL SIGNIFICAT DE LES PARAULES.

LA SEVA PARLA ÉS FLUÏDA, S’AJUSTA A LES NORMES GRAMATICALS I FONÈTICAMENT CORRECTA EXCEPTE CONFUSIONS EN ELS FONEMES S, F, D

GAUDEIX DE LA IRONIA, ELS ACUDITS I LES ENDEVINALLES,. ASSOLEIX UN BON NIVELL D’ABSTRACCIÓ.

VISUAL FORMACIÓ DE LES ESTRUCTURES DEL SISTEMA VISUAL

BINOCULARITAT I CONVERGÈNCIA IDENTIFICACIÓ OBJECTES I SÍMBOLS IDENTFICACIÓ DE COSDIS ALFANUMÈRICS

AGUDESA VISUAL 20/20BINOCULARITAT

OCULOMOTRICITATACOMODACIÓ OCULARPERCEPCIÓ VISUALDOMINÀNCIA VISUAL

EFICÀCIA VISUALPERCEPCIÓ VISUAL

TASqUES HABITUALS

CRÉIXER ORDENADAMENT PER MADURAR

INTERACTUAR AMB ELS ADULTSJUGAR

OBEIR ORDRES SENZILLES FER LA PINÇA ESCRIBANA (AMB ELS DITS COR, ÍNDEX I POLZECOPIA UNA CIRCUMFERÈNCIA I LES LLETRES V, H, T

DIBUIXMANUALITATS

APRENDRE A LLEGIRMANUALITATS

LLEGIR PER APRENDREESCRIURE

HABILITATS NECESSÀRIES

CAPTAR ELS ESTÍMULS :VESTIBULARSD’ESCOLTAPROPIOCEPCIÓPER GUIAR EL DESENVOLUPAMENT

RECONEIXER I RESPONDRE AL SEU NOM.

IDENTIFICAR OBJECTES I SÍMBOLS. COMENÇAR A LLEGIRCOMENÇAR A COMPTAR. SAP DE MEMÒRIA DE L’1 AL 10.

FUNCIÓ VISUALPERCEPCIÓ DE LA FORMAOCULOMOTRICITATBINOCULARITAT

FUNCIÓ VISUALOCULOMOTRICITATVISIÓ BINOCULARPERCEPCIÓ VISUAL

FUNCIÓ VISUALOCULOMOTRICITATACOMODACIÓBINOCULARITAT

EXAMENS OPTOMÈTRICS

OBSERVACIÓ DIRECTA DE CAP, PUPIL·LES, TEST BRÜCKNER EPICANTO, REFLEXES: PARPELLEIG, NASOPALPEBRAL...REACCIÓ AL PARXE,NISTAGMUS OPTOCINÈTIC, TEST DE MIRADA PEFERENCIAL,

ESTAT OCULOMOTOR: VERSIONS, VISIÓ BINOCULAR: ANGLE KAPPA, TEST HIRSCHBERG, TEST KRIMSKY POTENCIALS VISUALS EVOCATS

COVER TEST, PUNT PROPER DE CONVERGÈNCIA, RANGS DE VERGÈNCIA FUSIONAL, ESTEREÒPSIA.

AGUDESA VISUALEXAMEN REFRACTIUSEGUIMENTS I SACÀDICSPROVES D’OCLUSIÓPPCESTEREÒPSIA VISIÓ DEL COLOR

FUNCIÓ VISUALOCULOMOTRICITAT: SEGUIMENTS SACÀDICS I FIXACIONSPPA I FLEXIBILITAT ACOMODATIVAGRAUS DE FUSIÓPERCEPCIÓ VISUALCOORDINACIÓ ULL-MAINTEGRACIÓ VISO-ESPACIAL: INVERSIONSINTEGRACIÓ VISO-AUDITIVAAVALUACIÓ POSTURAL


VALORS NORMALS VALORAR LA RESPOSTA DEL NEN A LES PROVES QUALITATIVES

VALORAR LA RESPOSTA DEL NEN A LES PROVES QUALITATIVES

AV ≤ 0.8HIPERMETROPIA APROX. 1.00 D.ESTEREÒPSIA MAJOR DE 40 SEG. ARC

AV > 0.8HIPERMETROPIA 0.75- 1.00 D.ESTEREÒPSIA 40 SEG. ARC

AV = 1.0HIPERMETROPIA 0.75 D.OCULOMOTRICITAT SPECTVPS PERCENTILS > 50%

AV = 1.0HIPERMETROPIA 0.50-0.75 D.OCULOMOTRICITAT SPECFLEXIBILITAT ACOMODATIVA 12 CPMESTEREOPSIA 40 SEG. ARC

TRACTAMENT PROPOSAT

NEUROESTIMULACIÓ FUNCIONAL DE L’ESCOLTA A LA MARE

TERÀPIA DÉSCOLTATERÀPIA MOVIMENTS RÍTMICS



TERÀPIA DÉSCOLTATERÀPIA MOVIMENTS RÍTMICSTERÀPIA VISUAL

TERÀPIA DÉSCOLTATERÀPIA MOVIMENTS RÍTMICSPATRONS CONTRALATERALSTERÀPIA VISUAL

TERÀPIA DÉSCOLTAPATRONS CONTRALATERALSTERÀPIA VISUAL

OBSERVACIONS L’ESTAT FÍSIC-EMOCIONAL-MENTAL DE LA MARE ÉS DECISIU PER L’ORGANITZACIÓ NEUROLÒGICA I EL DESENVOLUPAMENT INTRAUTERÍ

LES OTITIS DE REPETICIÓ A L’OÏDA MITJANA PODEN SER UN OBSTACLE IMPORTANT PEL DESENVOLUPAMENT DE LA DISCRIMINACIÓ AUDITIVA.

PROBLEMES DÍNTEGRACIÓ VISO-AUDITIVAPROBLEMES DÍNTEGRACIÓ VISO-MOTORA

PROBLEMES DÍNTEGRACIÓ VISO-AUDITIVAPROBLEMES DÍNTEGRACIÓ VISO-MOTORAPROBLEMES DÍNTEGRACIÓ BILATERAL


Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

39


Taula. 12. Un resum del desenvolupament de les habilitats d’escolta, motrius i visuals,

valors normals, propostes de tractament i derivacions.

DE LA CONCEPCIÓ AL NAIXEMENT

ESCOLA BRESSOL PREESCOLAR EDUCACIÓ PRIMÀRIA

PRIMER CICLE SEGON I TERCER CICLE

EDAT -9 mesos a 0 anys fins a 11 mesos fins a 18 mesos fins a 3 anys 3 a 5 anys 6 a 7 anys 8 a 12 anys

NIVELL MADURATIU

MOTOR REFLEXES UTERINS (MEDUL·LA ESPINAL)

VOLTEIGREPTATGATEIGVERTICALITAT

CAMINA BECORRE AMB PRECAUCIÓPUJA I BAIXA ESCALES AMB AJUT DE L’ADULTLES BAIXA DE CUL

TREPAEVITA OBSTACLESMUNTA EN TRICICLE

PATRÓ CONTRALATERAL COORDINACIÓ ULL-MÀLATERALITAT BEN DEFINIDAPATRÓ UNILATERAL

COORDINACIÓ ULL-MÀDIRECCIONALITATINTEGRACIÓ BILATERAL

ESCOLTA SISTEMA VESTIBULAR I AUDITIU FUNCIONALS ALS 4,5 MESOS

MADURACIÓ DEL CERVELL AUDITIU UTILITZA DE SISA VINT PARAULES ENTENDIBLES PERÒ N’ENTÉN MOLTES MÉS

MODULA EL VOLUM I EL TO DE L’EXPRESSIÓ ORALPREGUNTA QUÈ, ON , QUI?

PREGUNTA AMB INSISTÈNCIA PER QUÈ COM? QUAN? I EL SIGNIFICAT DE LES PARAULES.

LA SEVA PARLA ÉS FLUÏDA, S’AJUSTA A LES NORMES GRAMATICALS I FONÈTICAMENT CORRECTA EXCEPTE CONFUSIONS EN ELS FONEMES S, F, D

GAUDEIX DE LA IRONIA, ELS ACUDITS I LES ENDEVINALLES,. ASSOLEIX UN BON NIVELL D’ABSTRACCIÓ.

VISUAL FORMACIÓ DE LES ESTRUCTURES DEL SISTEMA VISUAL

BINOCULARITAT I CONVERGÈNCIA IDENTIFICACIÓ OBJECTES I SÍMBOLS IDENTFICACIÓ DE COSDIS ALFANUMÈRICS

AGUDESA VISUAL 20/20BINOCULARITAT

OCULOMOTRICITATACOMODACIÓ OCULARPERCEPCIÓ VISUALDOMINÀNCIA VISUAL

EFICÀCIA VISUALPERCEPCIÓ VISUAL

TASqUES HABITUALS

CRÉIXER ORDENADAMENT PER MADURAR

INTERACTUAR AMB ELS ADULTSJUGAR

OBEIR ORDRES SENZILLES FER LA PINÇA ESCRIBANA (AMB ELS DITS COR, ÍNDEX I POLZECOPIA UNA CIRCUMFERÈNCIA I LES LLETRES V, H, T

DIBUIXMANUALITATS

APRENDRE A LLEGIRMANUALITATS

LLEGIR PER APRENDREESCRIURE

HABILITATS NECESSÀRIES

CAPTAR ELS ESTÍMULS :VESTIBULARSD’ESCOLTAPROPIOCEPCIÓPER GUIAR EL DESENVOLUPAMENT

RECONEIXER I RESPONDRE AL SEU NOM.

IDENTIFICAR OBJECTES I SÍMBOLS. COMENÇAR A LLEGIRCOMENÇAR A COMPTAR. SAP DE MEMÒRIA DE L’1 AL 10.

FUNCIÓ VISUALPERCEPCIÓ DE LA FORMAOCULOMOTRICITATBINOCULARITAT

FUNCIÓ VISUALOCULOMOTRICITATVISIÓ BINOCULARPERCEPCIÓ VISUAL

FUNCIÓ VISUALOCULOMOTRICITATACOMODACIÓBINOCULARITAT

EXAMENS OPTOMÈTRICS

OBSERVACIÓ DIRECTA DE CAP, PUPIL·LES, TEST BRÜCKNER EPICANTO, REFLEXES: PARPELLEIG, NASOPALPEBRAL...REACCIÓ AL PARXE,NISTAGMUS OPTOCINÈTIC, TEST DE MIRADA PEFERENCIAL,

ESTAT OCULOMOTOR: VERSIONS, VISIÓ BINOCULAR: ANGLE KAPPA, TEST HIRSCHBERG, TEST KRIMSKY POTENCIALS VISUALS EVOCATS

COVER TEST, PUNT PROPER DE CONVERGÈNCIA, RANGS DE VERGÈNCIA FUSIONAL, ESTEREÒPSIA.

AGUDESA VISUALEXAMEN REFRACTIUSEGUIMENTS I SACÀDICSPROVES D’OCLUSIÓPPCESTEREÒPSIA VISIÓ DEL COLOR



VALORS NORMALS VALORAR LA RESPOSTA DEL NEN A LES PROVES QUALITATIVES

VALORAR LA RESPOSTA DEL NEN A LES PROVES QUALITATIVES

AV ≤ 0.8HIPERMETROPIA APROX. 1.00 D.ESTEREÒPSIA MAJOR DE 40 SEG. ARC

AV > 0.8HIPERMETROPIA 0.75- 1.00 D.ESTEREÒPSIA 40 SEG. ARC

AV = 1.0HIPERMETROPIA 0.75 D.OCULOMOTRICITAT SPECTVPS PERCENTILS > 50%

AV = 1.0HIPERMETROPIA 0.50-0.75 D.OCULOMOTRICITAT SPECFLEXIBILITAT ACOMODATIVA 12 CPMESTEREOPSIA 40 SEG. ARC

TRACTAMENT PROPOSAT

NEUROESTIMULACIÓ FUNCIONAL DE L’ESCOLTA A LA MARE




TERÀPIA DÉSCOLTATERÀPIA MOVIMENTS RÍTMICSTERÀPIA VISUAL

TERÀPIA DÉSCOLTATERÀPIA MOVIMENTS RÍTMICSPATRONS CONTRALATERALSTERÀPIA VISUAL

TERÀPIA DÉSCOLTAPATRONS CONTRALATERALSTERÀPIA VISUAL

OBSERVACIONS L’ESTAT FÍSIC-EMOCIONAL-MENTAL DE LA MARE ÉS DECISIU PER L’ORGANITZACIÓ NEUROLÒGICA I EL DESENVOLUPAMENT INTRAUTERÍ

LES OTITIS DE REPETICIÓ A L’OÏDA MITJANA PODEN SER UN OBSTACLE IMPORTANT PEL DESENVOLUPAMENT DE LA DISCRIMINACIÓ AUDITIVA.

PROBLEMES DÍNTEGRACIÓ VISO-AUDITIVAPROBLEMES DÍNTEGRACIÓ VISO-MOTORA



Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

40


ConclusióCreiem que en els nens està el futur i la llavor del canvi. Per tant, sentim nostra la gran responsabilitat de vetllar per la seva integritat i benestar, per facilitar el seu camí al món adult en plena possessió de les seves facultats al seu màxim potencial, perquè puguin oferir el millor de si mateixos al món.

Per nosaltres ha estat molt valuós apropar-nos al mètode pedagògic de Rudolph Steiner (3) que es basa en el desenvolupament natural del nen. Segons la seva pedagogia, tot es fa en el moment adequat pel nivell maduratiu, res s’anticipa. Des d’aquesta perspectiva, és molt im-portant que no forcem el desenvolupament, sinó que proporcionem les condicions adequa-des en el moment adequat... per tant, hem de fer molta atenció a l’estimulació primerenca, doncs podríem anticipar funcions que el nen no esta preparat per assolir!

És bo conscienciar als adults que acompanyen al nen en la criança i creixement, que amb les tasques que proposen als fills poden ajudar o dificultar el seu desenvolupament i aprenentatge. Val més prevenir que curar... i convé adoptar actituds preventives el més aviat possible. Per això, cal atrevir-se a fer sentir als pares co-responsables, donant-los unes senzilles pautes de prevenció pel correcte desenvolupament del nen, començant per l’estimulació del nadó i seguint per cada etapa evolutiva, com us proposem a continuació:

• Procurar molt contacte amb la mare principalment, per estabilitzar la base emo-cional, i també amb el pare (que, sobretot a partir dels sis anys esdevé la figura referent d‘actuació i projecció social).

• Evitar deixar el nadó al bressol sempre cap per avall, perquè pugui anar fent mo-viments rítmics que li ajudin a integrar els reflexos primaris.

• Evitar que la llum sempre li arribi del mateix costat, anar canviant el bressol d’ubicació per estimular els dos ulls de manera equivalent, evitant penalitzacions sistemàtiques.

• Evitar la presència de toxines ambientals (com és el mercuri de les vacunes, la pol·lució electromagnètica tan present a les llars pels dispositius sense fils. Des-connectar-los sempre a la nit per propiciar un descans reparador).

• Evitar la utilització abusiva de caminadors, trones i tots els aparells que forcen la postura del nen, que no sorgiria normalment dels seus propis recursos. Enlloc d’això, a partir dels tres mesos, deixar el bebè moure’s lliurement per terra, això sí, ben protegit d’obstacles i fred.

• Evitar que vegin massa la televisió a edats primerenques, doncs als ser un hipnòtic tan potent (els nens queden com desconnectats de l’entorn al mirar-la), inhibeix el moviment, tan necessari per l’estimulació i desenvolupament cerebral!

• Procurar al nen suficients ocasions de joc desestructurat (que pugui aprendre per assaig-error) i simbòlic.

• Promoure els espais de contacte verbal amb la família. Els àpats solen ser una ocasió excel·lent.

• Fer tots els àpats possibles en família. A més a més de promoure el diàleg, és una bona prevenció dels trastorns alimentaris (que tenen major prevalença en nens que han de menjar sols).

• Vigilar la dieta, sobretot si cal reduir les mucositats (que es compliquen en otitis mitjana), evitar farines refinades, làctics i sucre blanc, que són mucogènics. I els greixos per qüestions cardiovasculars. L’anàlisi mitjançant biorresonància és molt útil per determinar les possibles intoleràncies alimentàries que poden interferir en el correcte desenvolupament del nen (43).

• Promoure l’activitat física periòdica.

• Assegurar les hores de son necessàries, doncs dormir sistemàticament de manera insuficient deteriora la memòria, l’atenció i per extensió, la salut mental.

• Evitar proposar objectius acadèmics o de desenvolupament abans de temps (mas-sa continguts, massa d’hora, massa ràpid...), doncs aquesta situació propicia l’experiència de fracàs i, per extensió, pot fer disminuir l’autoestima, amb totes les repercussions que això comporta.

Com a terapeutes de la visió és important recordar sempre que:

Un bon principi en la vida (des de la concepció!) és la millor prevenció a tots els nivells.

Els optometristes som els professionals que podem aconseguir crear les condicions ne-cessàries perquè el pacient pugui arribar a millorar el seu rendiment visual i a aprendre mitjançant la visió.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

41


La funció d’escolta i el moviment es desenvolupen des de la gestació i la funció visual es desenvolupa des del naixement.... Es poden entrenar a qualsevol edat, mitjançant la pràctica reglada, programada i constant d’estimulació. Per aconseguir el nostre propò-sit, però, cal tenir ben present el context del nen... i de l’adult!

En un proper monogràfic, Visió i Aprenentatge (III) Terapia Visual Neurocognitiva, presentarem els procediments d’entrenament específic per cada tipus de disfunció vi-sual i d’integració amb les altres modalitats sensorials, tenint presents les sinèrgies amb altres disciplines que hem presentat aquí i que podem concretar treballant amb altres professionals, per potenciar els resultats de la intervenció i que el nen, i la família, ho percebi de la manera més satisfactòria possible.

Fins aviat!

Agraïments Abans de concebre la possibilitat d’escriure sobre un tema cal estimar-lo. Per arribar a estimar-lo cal conèixer-lo no només en teoria, sinó haver-lo viscut en primera per-sona i entusiasmar-se amb ell. En el nostre cas, l’entusiasme neix de comprovar com, en l’aplicació diària del protocol interdisciplinari que proposem, en que l’optometria neurocognitiva juga un paper central, es pot arribar a ajudar a tants nens i famílies a re-cuperar l’equilibri i a evolucionar cap al seu màxim potencial. Volem expressar el nos-tre profund agraïment cap als que han estat els nostres Mestres a la Universitat: Joan Salvadó (DEP) i Carlos Saona, veritables pioners de l’Òptica Oftàlmica i l’Optometria Cognitiva-Conductual (behavioral l’anomenàvem en aquells temps!). I després, durant la nostra formació post-universitària: als Mestres Robert Sanet i Pilar Vergara, exem-ples vivents d’entrega, entusiasme i amor per la professió, virtuosos de la teràpia visual neurocognitiva i mentors de moltes promocions d’optometristes motivats, a través del seu impuls, a millorar l’aprenentatge i la qualitat de vida de nens i adults.

Sentim una profunda gratitud per la Dra. Cori López Xammar i la Dra. María Pérez Be-nítez, les primeres Mestres que ens van desvetllar l’abast i la trascendència d’aprendre a escoltar en l’equilibri, la comunicació, la cognició, les emocions i el benestar integral de les persones.

Agraïm de tot cor a tots els que ens heu encoratjat a seguir escrivint després del primer monogràfic dedicat a Visió i Aprenentatge, que es va publicar al maig de 2013. Ara, un any després, veu la llum aquesta segona part amb l’ànim de comprendre i d’aprofundir en els processos que comprovem dia a dia en la nostra pràctica clínica.

Ha passat un any perquè, mentrestant, hem estat promocionant la salut visual a les es-coles, fent cribratges exhaustius de les habilitats visuals, des del paradigma neurocogni-tiu que vam compartir amb vosaltres en la primera publicació (44). Aquesta experièn-cia, ens ha valgut el reconeixement en el marc de la setena convocatòria d’experiències d’Aprenentatge-Servei de la Fundació Jaume Bofill, a qui agraïm que ens hagi concedit un ajut i valorat la nostra tasca com una experiència formativa d’innovació docent pels estudiants de la FOOT i de servei a la societat per la prevenció del fracàs escolar. Ens agrada molt poder aportar un gra de sorra a la difusió i reconeixement de l’Optometria Neurocognitiva en diferents àrees de la societat, de camí a l’evolució de la professió.

Per això, en aquesta ocasió, a més de tots aquells que ja vam reconèixer al primer vo-lum, volem donar les gràcies també...

... als nostres companys del COOOC Vicenç Masià, que ha iniciat la seva tasca com a cap de l’equip d’edició dels monogràfics de la revista Optometristes.cat, i a en Xavi Llobet, amb qui hem compartit converses sobre la influència de l’escolta en la visió i el desenvolupament.

... als nostres estudiants de la FOOT, que ens acompanyen il·lusionats a difondre la nostra tasca i que aprenen com esdevenir bons optometristes.

I a totes les escoles, com el Cim i la Roser Capdevila de Terrassa, la Rivo Rubeo de Rubí i la Gaudí de Sabadell, institucions que ens han acollit durant aquest curs 2013-2014 per apropar a la realitat el nostre somni: que a cada centre educatiu hi treballi un optometrista professional, vetllant per la salut, funcionalitat i rendiment visual dels alumnes... els adults del futur!

Per tots vosaltres!

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

42


Referències bibliogràfiques(1) Fransoy M, Augé M, Visió i Aprenentatge (I) Optometria neurocognitiva a l’etapa

escolar. Quaderns científics del Col·legi d’Òptics Optometristes de Catalunya. Nº 4. Barcelona 2013.

(2) Ferré, J, Aribau E. El desarrollo neurofuncional del niño y sus trastornos: visión, aprendizaje y otras funciones cognitivas. Barcelona: Lebón, 2002.

(3) Steiner R. Andar, hablar, pensar. Buenos Aires: Errepar, 2002.

(4) http://estimulacionydesarrollo.blogspot.com.es/2007/11/el-mtodo-padovan-de-fo-noaudiologa-y.html

(5) Scheiman MM, Rouse MW(2006). Optometric management of learning-related vi-sion problems. 2a Ed. St. Louis: Mosby Elsevier. ISBN 0-323-02965-5.

(6) Constel.lacions familiars i pedagogia sistèmica: http://www2.hellinger.com/es

(7) Wunderlich RC Jr. Pediatric Optometry. A pediatricians perspective. Introduction to behavioral optomery. Optometric Extension Program Foundation Inc. Santa Ana, California, 1991.

(8) Gottlieb RL, Wallace LB. Syntonic phototherapy. Photomedical Laser Surgery. 2010 Aug, 28(4):449-52. DOI: 10.1089/pho.2010.9933

(9) (9.1) Nieto Sampedro M. Plasticidad neuronal. Mente y cerebro. Investigación y ciència, 4: 11-19. 2003. Plasticitat cerebral: https://www.youtube.com/watch?v=eyDBMZ59P-k

(9.2) Barry S.R. Ver en estèreo. Ed BGA asesores. Madrid, 2012.

http://www.rtve.es/alacarta/videos/redes/redes-ver-mundo-estereo/1127290/

(10) Sensory maps in the human Brain. Nature 1994 vol. 368. pág. 592-593.

(11) Gagey PM, Weber B. Posturologia, Regulación y aptraciones de la bipedestación. Masson. Barcelona, 2001.

(12) Lázaro A, Berruezo P. La pirámide del desarrollo humano. Revista Iberoamerica-na de Psicomotricidad y Técnicas Corporales, 34 vol.9(2) pp.15-42. 2009.

(13) http://www.lavanguardia.com/lacontra/20140305/54402023374/la-contra-dick-swaab.html

(14) Tomatis A A. Nueve meses en el paraíso. Ed Biblària.Col. Didascàlica. Barcelona 1989.

(15) Tomatis A A. El fracaso escolar. Ed Biblària.Col. Didascàlica. Barcelona 1989.

(16) Gerritsen J. PhD. A review on research done on Tomatis Auditory Simulation. ©Jan Gerritsen , 2009. http://ebscohost.com

(17) Sacarin L, Early Effects of the Tomatis Listening Method in Children with Atten-tion Deficit. A clinical dissertation presented to the Graduate Faculty of Antioch University Seattle as partial fulfillment of the requirements for the Degree Doctor in Psychology by Liliana Sacarin, M.S., M.A. January 2013.

(18) Vervoort J, de Voigt MJA, Van den Bergh W, MD Mejora en disfunciones neu-rológicas y psicomotoras severas tratadas con el método Tomatis de Audio-Psi-co-Fonología (APF), medidas a través del EEG Brain Map (Mapa de Actividad Cerebral por Electroencefalograma) y Potenciales Evocados Auditivos. Journal of Neurotherapy, Vol. 11(4) 2007 Consulta on line en http://jn.haworthpress.com ©2007 The Haworth Press.

(19) JA. Basic principles of otometry. CC Thomas Publisher. Springfield III, 1973.

(20) Tomatis A.A. El oído y el lenguaje. Editions du Seuil, París. Ed. Hogar del Libro S.A. Barcelona 1990.

(21) Hall L, Case-Smith J. The Effect of Sound-Based Intervention on Children With Sensory Processing Disorders and Visual–Motor Delays The American Journal of Occupational Therapy pp 209-215 March/April 2007, Volume 61, Number 2.

(22) Barnhardt C, Cotter SA, Mitchell GL, Scheiman M, Kulp MT, for the CITT Study Group. Symptoms in Children with Convergence Insufficiency: Before and After Treatment. Optometry and Vision Science, vol 89, nº 10, pp 1512–1520. Copyright © 2012 American Academy of Optometry.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

5 · J

uny

2014

43


(23) El so com organitzador de la matèria: https://www.youtube.com/watch?v=GtiSCBXbHAg

(24) L’aigua com a vehicle d’informació i emoció: Emoto M. Mensajes del agua: la belle-za oculta del agua. 11ª edición. La liebre de marzo, 2010. ISBN 9788487403682. https://www.youtube.com/watch?v=FrRD10dLK1o

(25) (25.1) Sollier P. Listening for wellness. An introduction to Tomatis Method. The Mozart Center, 2005.

(25.2) AbediKoupaeia M, Poushanehb K, Mohammadic AZ, Siampour N M.Ad. Sound Therapy: An Experimental Study with Autistic Children. Procedia-Social and Behavioral Sciences Volume 84, 9 July 2013, pp. 626–630. The 3rd World Conference on Psychology, Counseling and Guidance, WCPCG-2012.

(26) Mc Lean PC. A Triune Concept of the Brain and Behaviour (The Clarence M. Hincks memorial lectures) University of Toronto Press, 1974. ISBN-13: 978-0802032997.

(27) Blomberg H. Terapia de movimiento ritmico. Movimientos que curan. Cupiditas Discendi Ab. Madrid, 2011 .

(28) Goddard S. Reflejos, aprendizaje y comportamiento. Una ventana abierta para en-tender la mente y el comportamiento de los ninos y adultos. Vida & Kinesiologia. Barcelona, 2005.

(29) Sheridan MD, Desde el nacimiento a los 5 años: proceso evolutivo, desarrollo y progresos infantiles. Narcea de Ediciones S.A. Madrid, 2003.

(30) Piaget J, Inhelder B. Psicología del niño. Ed. Morata. Madrid 2008. ISBN: 9788471121035.

(31) Piaget J, La representación del mundo en el niño. Ed Morata. Madrid 2007. ISBN: 9788471121325.

(32) Roure M. Predominis visuals. Barcelona: Pagès editor, 2012. ISBN: 978-84-9975-245-7.

(33) Ferré J, Casaprima V, Catalan J, Mombiela JV El desarrollo de la lateralidad in-fantil: Niño diestro - niño zurdo. 3a Ed. Barcelona: Lebón, 2004. ISBN 84-89963-06-1.

(34) Augé M, Fransoy, M. Visión y aprendizaje (I): detección de disfunciones visuales. Logopèdia: Revista del Col·legi de Logopedes de Catalunya,19, 15-18. 2010.

(35) Quercia F, Robichon F, Alves da Silva O. Dyslexia de developpement et proprio-ception. Approche clinique et thérapeutique. pp 133-154. Association Graine de lecteur. Dijon, 2006.

(36) Martin N, Brownell R. Test of auditory processig skills- Manual. 3rd. Edition. Academic Therapy Publications. Novato, California, 2005.

(37) Bérard G. Audition égale comportement. Maisonneuve, 1982.

(38) Goldstein ML, Morewitz S. Chronic Disorders in Children and Adolescents. Chapter 6: Sensory Integration Dysfunction. pp 125-130. Springer.com, 2011.

(39) Viader B, Maldonado A. Per què em sento diferent? CEIB. Barcelona, 2006.

(40) Vergara P. Tanta inteligencia, tan poco rendimiento. Podría ser la visión la clave para desbloquear su aprendizaje? Rona Visión, S.L. Madrid, 2008.

(41) Associació Catalana d’Optometria i Teràpia Visual. http://www.acotv.org/

(42) Ferré J, Ferré M. Neuro-psico-pedagogia infantil. Bases neurofuncionales del aprendizaje neurocognitivo y emocional. Ediciones Lebón, S.L. Barcelona, 2013. ISBN 978-84-92785-33-9.

(43) Diagnòstic d’al·lèrgies-intoleràncies als aliments: http://moraterapia.blogspot.com.es/

(44) Promoció de la Salut Visual a les Escoles amb Optometria Neurocognitiva: http://www.fbofill.cat/?codmenu=01&not=1079 http://enaccio.debats.cat/

Rocafort 65, baixos - 08015 Barcelona - Tfn: 93 424 51 02 - Fax: 93 424 11 50

Documents

COOOC professional 5_ 2014_alta.pdf · UNED, 2002. - Màster d’investigació en psicologia de la infància i l’adolescència UAB, 2005. - Màster d’especialització en optometria