COOPAMI: Rôle des mutualités dans l’Assurance … · • Elles définissent les axes stratégiques en concertation ... l’application correcte de la loi La gestion de l’assurance

Rôle des mutualités dans l’Assurance Maladie-Invalidité

Plan

• Origines et évolution des mutualités

• Financement des mutualités

• Affiliation des membres

• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences

Interventions financières auprès des membres

• Rôles des mutualités et de l’INAMI Rôle de l’INAMI

Rôle des mutualités

• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?

Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?

Autres

Plan










Autres

Origines et évolution

des mutualités en

Belgique

Les premières formes de solidarité:

– Premières caisses d’entraide au Moyen-âge

(corporations de métiers)

– 1795: loi le Chapelier

– Début XIXème : développement de sociétés de

secours mutuel (initiative patronale, ouvrière ou

philanthropique)

= structure associative d’adhésion libre

Origines et évolution des mutualités

Création d’un cadre légal:

– Loi de 1851 : pouvoirs publics permettent aux

sociétés mutualistes d’acquérir un statut

juridique

– Loi de 1894 : élargit les missions des sociétés

mutualistes et les encourage à se fédérer pour

organiser des services communs

= base du mouvement mutualiste en Belgique


Les mutualités s’organisent

– Regroupement des sociétés locales en

fédérations puis en unions à l’échelon national

– 1906 : l’ANMC voit le jour

– Essor des services d’indemnités soutenu par le

Gouvernement

– 1920 : subsides des pouvoirs publics pour les

soins de santé

– Les mutualités diversifient leurs activités,

développent les soins préventifs (cfr.

tuberculose)


La sécurité sociale

– 28/12/1944 : la sécurité sociale obligatoire voit

le jour & naissance de l’INAMI.

– Des sociétés de secours mutuel, les mutualités

deviennent des organismes assureurs

– Loi de 1963 parachève législation, e.a. :

• Introduction système de négociations

d’accords et de conventions entre les

différents groupes de prestataires de

soins et les organismes assureurs


La loi du 6 août 1990 sur les mutualités:

– Légitimisme les mutualités dans leur mission

sur le terrain de la promotion de la santé au

sens large

– Reconnaît l’action des mutualités (au-delà de la

gestion et l’exécution de l’AO) comme

défenseur des membres et comme mouvement

social


Répartition des affiliés par OA le 31/12/13

Organisme

assureur

Nombre de

membres

% de

membres

ANMC 4.510.025 41,34

UNMN 494.055 4,53

UNMS 3.077.322 28,21

UNML 572.576 5,25

UNMPL 2.065.018 18,93

CAAMI 81.207 0,74

SNCB 108.430 0,99

TOTAL 10.908.633 100,00

Source: rapport

annuel ANMC 2013

Plan










Autres

Financement des

mutualités

Recettes de sécurité sociale

La sécurité sociale représente près de 80 milliards d’euros en 2012

(environ 21% du PIB).

Trois postes principaux la financent :

• Les cotisations sociales = charges sociales employeurs/travailleurs

• Le financement alternatif = taxations indirectes (impôts, TVA)

• Les subsides de l’Etat = impôt direct sur les personnes

Historiquement, les cotisations sociales sont la base de notre système

(bismarckien) = repose sur les travailleurs

MAIS cela change:

Les COTISATIONS SOCIALES passent de 72,8% en 2000 à 62,6 % en

2012

Le FINANCEMENT ALTERNATIF passe de 9,8% en 2000 à 20,5 % en 2012

Organisation de la sécurité sociale

(travailleurs salariés)

+

Après réforme

d'Etat

Mutualités et

caisses auxiliaires

Caisses

d'allocations

familiales ??

Assurances

privées

MALADES PENSIONNÉS CHÔMEURS VICTIMES MP VICTIMES AT ENFANTS

INAMI * ONP ONEM FMP FAT ONAFTS

FINANCEMENT

O.N.S.S

* Après la réforme d’Etat : transfert de certaines compétences aux Communautés/Régions

Légende:

- ONSS: Office national de Sécurité sociale

- INAMI : Institut national assurance maladie-invalidité

- ONP: Office national des pensions

- ONEM: Office national de l’emploi

- FMP: Fonds des maladies professionnelles

- FAT: Fonds des accidents du travail

- ONAFTS: Office National d’Allocations Familiales

pour Travailleurs Salariés.

• + adaptations suite à réforme (alloc familliales)

• + regions, communautés et changements

Répartition des prestations de la sécurité

sociale

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

Soins de santé etindemnités

Chômage Pensions Allocations familiales Accidents du travail etmaladies

professionelles

INASTI (Pensions,Allocations fam.,Assurance faillite)

2000

2006

2012

Financement des mutualités

Les mutualités ont 3 sources de financement :

1. Le montant des dépenses effectuées en

prestations (AMI).

2. Les frais d’administration.

3. Les cotisations des membres pour services

d’assurance complémentaire.

INAMI

mutualités

Responsabilité financière

Depuis l’introduction de l’arrêté royal du 12 août 1994,

ventilation de l’objectif budgétaire global de

l’assurance maladie-invalidité sur base de deux clés de

répartition.

• Clé des dépenses: fixée sur base des dépenses réelles.

• Clé normative : fonction de la structure de la

population de l’OA.

Quotité budgétaire = objectif budgétaire x [ (0,70 x clé

dép.) + (0,30 x clé norm.)

+ question réforme???

Plan










Autres

Affiliation des membres

Affiliation à une mutualité

• L’affiliation à l’assurance-maladie invalidité est

obligatoire pour toute personne vivant en Belgique.

• La personne choisit librement la mutualité à laquelle

elle s’affilie: Mutualité chrétienne

Mutualité socialiste

Mutualités libres

Mutualité neutre

Mutualité libérale

Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité.

SNCB holding

• Cotisation AO: prélevée sur le salaire, cotisation des

indépendants ou payée par l’Etat.

• Cotisation AC: payée par le membre.

Différences entre siège national et

mutualités

• Les mutualités régionales ont leur indépendance et leur

propre pouvoir décisionnel. Elles se sont engagées à

suivre des lignes directrices communes.

• Elles sont en contact direct avec les membres

(conseillers, services sociaux, médecins conseils, etc.)

• Les unions nationales ont été créées lors des

regroupements des mutualités, elles ont permis

d’acquérir une reconnaissance officielle et un statut

juridique.

• Elles définissent les axes stratégiques en concertation

avec les mutualités régionales.

• Elles représentent les mutualités régionales dans les

organes politiques et décisionnels.

Plan






• Rôles des mutualités En général

Rôle de l’INAMI



Autres

Assurance obligatoire &

assurance

complémentaire

Différences entre AO et AC

Assurance Obligatoire :

• permet le remboursement des soins de santé.

• permet également le paiement d'un revenu de remplacement en

cas de maladie, d'accident ou de maternité.

• Est commune à tous les organismes assureurs.

• Modalités prévues par les instances de l’INAMI.

Assurance complémentaire :

• Avantages développés par les mutualités.

• Différents en fonction des OA et parfois aussi en fonction des

mutualités régionales d’un même OA.

Trois orientations fondamentales

– Subsidiarité : la référence première reste l’AO

– Solidarité : l’AC est financée par la cotisation de

tous les membres

Pas de sélectivité, segmentation ni exclusion

– Contractualisation : négociations avec les

prestataires afin d’assurer la couverture des

risques au meilleur rapport qualité/prix

Principes de l’assurance complémentaire

Ex. assurance obligatoire: - Remboursement à 100% des traitements (médicamenteux) pour le cancer, à

75 % (85% pour les BIM) des antibiotiques, etc.;

- Remboursement de 18,15 € sur les 24,15 € que coûte une consultation chez

un généraliste conventionné;

- Gratuité des consultations en maisons médicales.

Ex. avantages complémentaires: - L’hospi solidaire : couverture hospitalisation dont bénéficient tous les adultes

et enfants du ménage

- Garde d’enfants malades à domicile

- Intervention pour l’orthodontie et les moyens curatifs alternatifs

- Vacances pour les enfants et les jeunes

- Informations et avis via les journaux ‘En Marche’, ‘CM-be’ et ‘Visie’ et les

services socio-éducatifs

Exemples d’assurance obligatoire et

d’assurance complémentaire

Types d’interventions

Types d’interventions - synthèse

• AO: Remboursement à posteriori

Tiers payant – tiers payant social

MAF (maximum à facturer)

• AC: Remboursement à posteriori

Réductions à l’achat

Services en nature

Plan










Autres

Rôles de l’INAMI

Rôle de l’INAMI

L’INAMI organise, gère et contrôle l'assurance obligatoire

en Belgique.

L’INAMI est placé sous l’autorité du Ministre des Affaires

sociales.

Il organise aussi la concertation entre les différents

acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités: les mutualités,

les représentants des professionnels de la santé,

des dispensateurs de soins individuels et des institutions,

les représentants des syndicats et des employeurs.

Rôle de l’INAMI

• Organiser et gérer l’assurance soins de santé

• Organiser et gérer l’assurance indemnités

• Informer les dispensateurs de soins sur les règles de

l’assurance obligatoire

• Contrôler la bonne application des règles

Rôles des mutualités

1. L’exécution de l’assurance soins de santé et indemnités

2. Co-gestion du système AMI et lobbyiste politique

3. Organisation de services et avantages complémentaires

4. Mouvement social

5. La solidarité au-delà des frontières

Missions et domaines d’action de la MC

L’exécution de l’assurance soins de

santé et indemnités

La MC, tout comme les autres

mutualités:

– Rembourse les prestations de soins de

santé et paye les allocations aux

personnes malades et invalides

– Procède aux contrôles garantissant

l’application correcte de la loi

La gestion de l’assurance soins de santé

et indemnités

– Négocie les accords et conventions avec les

prestataires de soins au sein des organes de l’INAMI

– Participe à la définition de la politique soins de santé

– Cherche à accroître la performance d’un système

accessible à l’ensemble de la population

– Soutien une attention permanente aux patients plus

vulnérables

Dans ce cadre, le service Recherche et Développement joue un

rôle central

Co-gestionnaire du système et lobbyiste

politique

L’organisation de services et

d’avantages complémentaires

Aperçu services et avantages offerts : – L’hospi solidaire : couverture hospitalisation dont bénéficient tous

les adultes et enfants du ménage

rend l’hospitalisation accessible sans mettre en danger le

budget familial

– Garde d’enfants malades à domicile

– Intervention pour l’orthodontie et les moyens curatifs alternatifs

– Vacances pour les enfants et les jeunes

– Informations et avis via les journaux ‘En Marche’, ‘CM-be’ et

‘Visie’ et les services socio-éducatifs

L’organisation de services et

avantages complémentaires

Le mouvement social

– Réseau associatif composé de services et

mouvements associés actifs dans le domaine

de l’aide sociale, promotion santé, éducation

permanente, etc.

– Action secteur socio-éducatif selon 3 axes : – Promotion santé : Information, prévention et éducation

pour la santé

– Vie associative et action collective : permet aux

personnes et associations de personnes (âgées,

jeunes, handicapées, etc.) de se prendre en charge, de

défendre leur intérêts et de conscientiser la société

– Bénévolat : permet une participation active à notre

organisation et renforce la qualité de vie (+/- 18.000

bénévoles au niveau national)

Renforce le tissu social et entretient un réseau

de solidarité

Le mouvement social

Le SECTEUR SOCIO-ÉDUCATIF:

– Mouvement pour les aînés : UCP (fr) et OKRA (nl)

– Au total + 260.000 membres

– Sport, culture, voyages, conseil, défense des droits...

– Mouvement pour les personnes malades et handicapées :

Alteo (fr) et CM-Ziekenzorg (nl)

– Plus de 10.000 bénévoles

– Sport, culture, loisirs, entraide, conseil, défense des droits...

– Mouvement pour les jeunes : Jeunesse et Santé (fr) et

Kazou (nl)

– Service social (accompagnement individuel et action

collective)

– Solival (favorise l’autonomie des personnes malades et

handicapées)

Le mouvement social

La solidarité au-delà des frontières

Deux objectifs en matière de coopération :

– Soutenir des initiatives locales durables qui

contribuent à améliorer l’état de santé des

populations, en particulier par la création et le

soutien de mouvements mutualistes

autonomes

– Rendre le mouvement mutualiste chrétien

conscient de la nécessité de la solidarité

internationale

Collaboration avec « Solidarité mondiale »

(MOC)

La solidarité au-delà des frontières

Exemple de projets soutenus par les

mutualités belges

• La MC de Liège et le Burkina Faso. Le soutien technique

et financier de la MC au RAMS (réseau d’appui aux

mutuelles de santé) permet :

d’améliorer l’accès aux soins en assurant la viabilité de mutuelles de

santé existantes et en contribuant à la création de nouvelles

mutuelles.

de renforcer les actions de prévention pour la santé au sein des

mutuelles ainsi que l’adhésion aux mutuelles de santé.

de développer de nouveaux outils de communication tout en facilitant

leur maîtrise et leur diffusion sur le terrain.

d’encourager le conventionnement et l’innovation des centres de

santé, ainsi que l’efficience des mutuelles de santé par l’attribution

tous les deux ans d’un prix "Dominique Legrand" .


mutualités belges

de promouvoir, par le développement des mutuelles de santé, le droit

à la protection sociale des travailleurs à statut précaire, de

l’économie informelle, des populations rurales et autres groupes

vulnérables

de contribuer à l’élaboration , la mise en œuvre, la gestion et le

développement de l’Assurance Maladie Universelle (AMU) au Burkina

Faso

de renforcer les capacités organisationnelles et institutionnelles du

mouvement mutuelliste par une politique concertée de plaidoyer

menée au sein du Cadre de Concertation des Structures d’Appui aux

Mutuelles de Santé (CCSAM)


mutualités belges

• Autres perspectives du partenariat MC Liège - RAMS

Burkina Faso :

Collaboration avec la Haute école Helmo pour l’offre de stages

en soins infirmiers au Burkina Faso à partir 2014-2015

Mission de l’ASBL Médecins du désert en nov. 2014 (opération

de la cataracte et contrôle de la vue pour des personnes

indigentes )

Voyage d’immersion avec Solidarité Mondiale pour trois

membres du comité de partenariat et fête des 10 ans du

comité le samedi 18 octobre

Collaboration avec l’UCL, l’Université Saint Louis ,le Centre

Muraz (Bobo Dioulasso) sur la thématique des personnes âgée

Contacts pour nos mouvements socio-éducatifs

Plan






• Rôles des mutualités En général

Rôle de l’INAMI



Autres

Challenges

Une telle gestion nous coûte-t-elle cher?

• Frais d’administration des mutualités = dépenses liées à

la gestion et à l’exécution de l’AMI obligatoire = 4,3 %

des dépenses totales de santé

• Frais d’administration des assureurs ≈ 20 %

Echelle à laquelle les mutualités opèrent

Pas de recherche de profit (élaboration de service de qualité pour les

membres)

Pourquoi y a-t-il toujours différentes

mutualités?

• Tout d’abord historique.

• Différentes visions et différentes valeurs liberté de

choix pour les citoyens.

• Différenciation des services.

• La concurrence renforce, en général, la qualité des

services.

Autres

• Privatisation?

• Croissance des dépenses de santé.

• Inégalités dans l’accès aux soins de santé.

Encore des questions?

Documents

COOPAMI: Rôle des mutualités dans l’Assurance … · • Elles définissent les axes stratégiques en concertation ... l’application correcte de la loi La gestion de l’assurance