DERRAME PLEURAL

Dr. Jorge Yáñez Villaseñor

La cavidad pleural es espacio virtual formado por 2 capas que son la pleural visceral y parietal que posee una pequeña cantidad de líquido en su interior. Este favorece el movimiento pulmonar generado por las diferencias de volúmenes.

FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO PLEURAL

El líquido pleural se genera a partir del plasma por filtración de este. Existe un equilibrio constante en relación a su formación y reabsorción dado por el balance entre la presión hidrostática y oncótica de la sangre explicado por la ley de starling. La presión hidrostática desplaza el líquido del intersticio y linfáticos pulmonares hacia el espacio pleural; la oncótica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un remanente que además es reabsorbido por el sistema linfático.

MECANISMOS DE FORMACIÓN DEL DERRAME PLEURAL

Existen diversos mecanismos que pueden afectar de alguna medida la formación normal de liquido pleura y por ende contribuir al acumulo de mayor cantidad de liquido

� Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural.

� Disminución de la presión oncótica intravascular.

� Aumento de la permeabilidad capilar con salida de líquido y proteínas.

� Obstáculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastínicos.

� Paso de liquido peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o de pequeños orificios del diafragma.

� Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA PRESENCIA DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PLEURAL

Se produce una limitación restrictiva sobre el parénquima pulmonar que está dada por varios factores:

1. Dolor torácico por irritación pleura parietal que interfiere con los movimientos respiratorios.

2. Disminución de volumen pulmonar generando atelectasias pasivas bajo el liquido pleural que conduce a trastornos V/Q por colapso alveolar y consecuentemente a hipoxemia

3. Aplanamiento dela cúpula diafragmática por el peso del liquido generando mayor trabajo muscular respiratorio

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

La mayoría se deben ya sea por aumento del ultrafiltrado o inflamación con aumento de la permeabilidad.

Esto genera 2 tipos de derrames los transudados y exudados

TRANSUDADOS Se produce por un aumento de la presión hidrostática o disminución de coloidoosmotica lo que refleja una indemnidad de la pleura. Dentro de este grupo esta la insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, peritoneodiálisis, insuficiencia hepática, hipotiroidismo y tromboembolismo pulmonar

EXUDADO Se producen por un aumento de la permeabilidad capilar lo que refleja un proceso inflamatorio de la pleura. Dentro de estos están los derrame para neumónicos, tuberculosos,neoplásicos, enfermedades del colágeno vascular, fármacos, patología gastrointestinal(abscesos, pancreatitis y perforación esofágica) y en relación a cirugíacardiotorácica.

Existen otros derrames de menor frecuencia de presentación secundarios a la presencia de sangre y líquido linfático en la cavidad pleural que corresponde a hemotórax y quilotorax respectivamente.

EXUDADOS

• Cancer

• Infecciosas

• Derrame praneumonico

• Tuberculosis pleural

• Enfermedades gastrointestinales.

• Pancreatitis

• Abscesos

• Perforación esofágica

• Enfermedades colágeno vascular• Artritis reumatoide

• Lupus eritematoso sistémico

• Tromboembolismo pulmonar

• Otros

• Fármacos

• Post cirugía cardiaca e infarto pulmonar

• Quilotorax

TRANSUDADOS

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Patología renal : insuficiencia renal , síndrome nefrotico, diálisis peritoneal

• Insuficiencia hepática crónica• Hipotiroidismo

• Tromboembolismo pulmonar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sintomatología depende de la cantidad de líquido, la velocidad en que se presenta, la presencia de patología cardiorrespiratoria previa y la causa que lo esté generando.

Disnea: Es el síntoma mas frecuente, se produce por la disminución de la movilidad de la pared torácica, desplazamiento mediastinal contralateral, pérdida de volumen pulmonar del lado afectado o estímulo a los mecanorreceptores que influyen en la actividad neuronal respiratoria centra

Tos no productiva por inflamación pleural o compresión pulmonar.

Dolor torácico por inflamación de la pleura parietal inervada por ramas intercostales. Es agudo, localizado de tope inspiratorio.

Al comprometerse la pleura diafragmática puede presentarse dolor en el hombro oen hipocondrio por estimulación del nervio frénico.

Examen físico

Inspección Puede observarse aumento del hemitórax afectado, disminución de la movilidad. Desplazamiento de la tráquea hacia el lado contralateral en caso de derrames masivos

Palpación y percusión Disminución o abolición de las vibraciones vocales. Matidez a la percusión generando en líquidos que están libres en la pleura una concavidad de borde superior denominada curva de Damoisseau.

Auscultación, disminución del murmullo pulmonar, soplo espiratorio en la porción superior del derrame y disminución de vibraciones vocales.

EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA

Frente a un cuadro clínico sugerente de un derrame pleura, debe efectuarse un estudio imagenológico para confirmar su presencia y descartar otras alteraciones como atelectasia, ascenso del diafragma o masa pulmonar.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Confirma el derrame pleural, detecta derrames de pequeña cuantía e informa la presencia de alteraciones radiológicas acompañantes

Inicialmente se produce una obliteración del espacio costofrenico evidenciándose inicialmente en una placa lateral y en forma posterior en la placa frontal. La imagen característica es la de una opacidad de bordes regulares con una curva de concavidad superior.

Sin embargo existe la posibilidad que en patologías con importante componente inflamatorio, como los derrames asociados a infección, se produzcan tabicaciones y loculaciones con lo cual la distribución del liquido pleural adopta otras características adoptando la deforma de un a D

En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado hacia el lado contrario

TOMOGRAFÍA AXIAL DE TÓRAX

Se solicita en las siguientes circunstancias, derrame paraneumonico complicado o empiema y neoplasia. Debe realizarse con contraste

ECOGRAFÍA TORÁCICA

Visualiza derrames de pequeña cuantía, loculos, presencia de tabiques y ayuda para marcar sitios de punción.

ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL

Una vez confirmado el derrame, se debe efectuar una toracocentesis diagnostica.

TORACOCENTESIS

Es el procedimiento que permite extraer líquido pleural para poder analizarlo . Esta puede ser diagnóstica si el objetivo solamente es el análisis del líquido o evacuadora en la cual se extraerá una cantidad suficiente para lograr alivio sintomático del paciente. Se recomienda no exceder de 1,5 lt por el riesgo de desarrollar edema exvacuo o estar midiendo las presión del liquido pleural mientras se efectúa el procedimiento cuidando de no disminuir la presión bajo un valor de menor a 20 cm de H20

TÉCNICA DE LA PUNCIÓN PLEURAL

Debe localizarse el lugar del derrame mediante el examen físico o por marcación ecográfica. A continuación se infiltra la piel con lidocaina al 2%. Luego se introduce una jeringa por el borde superior de la costilla y se extraen al menos 20 cc para estudio. Las complicaciones son escasas y principalmente son el dolor en el sitio de punción, la punción de un vaso intercostal, el neumotórax y la reacción vasovagal.

Los exámenes que se solicitaran para el análisis del líquido pleural son los siguientes:

• Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, glucosa y ADA • Medir en suero LDH, proteínas totales • pH: usar la máquina de medición de gases en sangre • Recuento celular diferencial :polimorfonucleares, mononuclerares y eosinofilos • Citología • Otros : dependiendo del escenario clínico del paciente

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL

Para diferenciar entre transudados y exudados se usan los criterios de Light, que tiene una sensibilidad de 98% y especificidad de 83%. Basta con uno sólo de estos criterios para clasificar al derrame como un exudado, requiere la toma simultanea de LDH y proteinas sericas

Criterios de Light

• Prot pleural /Prot serica > 0,5 • LDH pleural/LDH serica > 0,6 • LDH pleural > ⅔ del Límite superior LDH sérica

Otro método diagnostico es la medición de LDH y colesterol en liquido pleural, en este caso deben cumplirse los dos criterios. Tiene la ventaja de no requerir muestra de sangre periferica

Criterios de Cruz

• LDH > 88 % LSN • colesterol >43

Recuento diferencial de leucocitos

El número de leucocitos escasamente aporta información, el análisis más importante lo da el predominio de células .

Polimorfonucleares : se observa en enfermedades de curso agudo como Neumonía, TEP, pancreatitis, enfermedades del colagenovascular , fármacos, sarcoidosis y la tuberculosis pleural en sus dos primeras semanas

Mononucleares ( linfocitos) se observa en procesos crónicos como Neoplasia, Tuberculosis, linfoma y artritis reumatoide .

Eosinofilos: Cuando se observa más de un 10 % se considera positivo. En este caso puede corresponder a las siguientes condiciones: Presencia de aire o sangre en el espacio pleural, derrames malignos, asbestosis, Infecciones micóticas , hipersensibilidad por drogas , infarto pulmonar , Churg Strauss

Ph liquido pleural : La principal utilidad es en derrame paraneumonico para diagnosticar si corresponde a uno complicado con un valor para este caso menor de 7,2.

ADA: adenosindeaminasa

Enzima relacionada con actividad de linfocitos T activados. Su principal uso es en el estudio de exudados mononucleares ya que valores bajos orientan a neoplasia y valores elevados a tuberculosis, artritis reumatoide y linfoma. El valor de corte utilizado es de 44 U/Lt.

Estudios microbiológicos

Tinción de Gram : la positividad ayuda a plantear el diagnostico de un derrame paraneumonico complicado Se deben solicitar cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad y especificidad que la tinción de gram, su rendimiento mejora si se siembra en frasco para hemocultivos.

Baciloscopía y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es de un 10 a 20%

BIOPSIA PLEURAL

La biopsia pleural puede efectuarse a través de tres métodos:

AGUJA DE COPE

Su principal indicación es en el estudio de TBC . Se deben tomar 4 muestras. La sensibilidad para neoplasia es de 50% y es menor que la de la citología, porque el compromiso tumoral de la pleura es irregular y el de la hoja parietal es más tardío que el de la visceral. Para TBC la sensibilidad de 75% y aumenta a 90% al agregar cultivo de la muestra.

VIDEOTORACOSCOPIA

Se observa las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja, especialmente en lesiones neoplásicas.

TORACOTOMÍA

Se efectúa cuando los métodos anteriores no ha logrado dar un diagnostico y se necesita una precisión de este.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES DERRAMES PLEURALES

DERRAME PLEURAL DE ORIGEN CARDÍACO

Es la una de las causas más frecuentes de derrame pleural. Se caracteriza por ser transudado. Generalmente es bilateral. El uso de diuréticos puede aumentar la concentración de proteínas y LDH en la cavidad pleural, generando así un falso exudado pleural, en esta situación debe medirse el gradiente de proteinas. Un valor mayor a 3,1 corresponde a un transudado

El tratamiento es el de la insuficiencia cardíaca y a veces, en pacientes con mucha sintomatología debe realizarse una toracocentesis evacuadora. . En los casos de refractariedad a la terapia puede considerarse la pleurodesis o derivación pleuroperitoneal.

DERRAME PARANEUMONICO

Es la 1ª causa de exudado pleural. Ocurre en un 40% de las neumonías. Las manifestaciones clínicas son similares a la neumonía. También puede presentarse en abscesos pulmonares

Se reconocen tres fases evolutivas:

1. Fase exudativa: hay aumento de la permeabilidad de los capilares. El derrame es rico en polimorfonucleares, proteínas y fibrinógeno.

2. Fase fibrinopurulenta: El derrame rico en polimorfonucleares y detritus celulares. Hay depósito de fibrina en la superficie pleural y se forman adherencias que loculan la cavidad.

3. Fase organizada: Hay invasión de la red de fibrina por fibroblastos con depósito de colágeno sobre las pleuras parietal y visceral. La pleura se recubre de tejido fibroso .

Se reconocen tres tipos de derrames para neumónicos:

DERRAME PARANEUMÓNICO NO COMPLICADO: pH > 7.2, LDH < 1000, glucosa > 40mg/dl, tinción de gram negativa

DERRAME PARANEUMÓNICO COMPLICADO pH< 7.2, LDH > 1000 y glucosa < 40mg/dl , tinción de gran positiva

EMPIEMA Presencia de pus en la cavidad pleural . Se debe sospechar ante la persistencia de fiebre pese a tratamiento antibiotico. También puede presentarse como un cuadro crónico con compromiso del estado general, leucocitosis y anemia. Su pronóstico es variable, con una mortalidad de 15 a 40%.

Tratamiento

En el derrame paraneumónico no complicado el tratamiento es sólo con antibióticos.

En el derrame paraneumónico complicado el tratamiento consiste en antibióticos y el drenaje de la cavidad pleural mediante la instalación de un tubo de drenaje pleural.

En el empiema el tratamiento son los antibióticos con cobertura para gérmenes aerobios y anaerobios con drenaje pleural. A veces es suficiente solo con la instalación de un tubo de drenaje, pero en otras circunstancias como la presencia de múltiples lóculos deberá efectuarse una cirugía mediante videotoracoscopía o toracotomía con decorticación.

PLEURITIS TUBERCULOSA

La etiopatogenia se explica por la rotura de un foco caseoso subpleural que da origen a una reacción de hipersensibilidad retardada frente a los antígenos de micobacterium TBC. El número de micobacterias en la pleura es escaso. La inflamación causa un aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales y la generación de un derrame pleural tipo exudado que inicialmente es de predominio PMN y luego en linfocitos.

Generalmente son pacientes jóvenes con dolor pleurítico, fiebre y tos no productiva de menos de 1 mes de evolución. Puede haber disnea, febrículas, astenia, anorexia y pérdida de peso.

Es un derrame unilateral y el tamaño es menos de un 50% del hemitorax afectado. El análisis del líquido pleural muestra un exudado de predominio linfocitario con ADA > 44 UI, tiene un rendimiento de 90%.

La baciloscopia es positiva en un 5- 10% y el cultivo es positivo en un 25- 30%.

El rendimiento del cultivo de biopsia pleural tiene una positividad cercana al 65%. La combinación del cultivo positivo de la biopsia sumado a la formación de granulomas puede aumentar el rendimiento hasta un 85%.

La biopsia puede realizarse con aguja de cope o por VATS

Otros exámenes que se pueden solicitar son PCR para micobacterium TBC la cual tiene un rendimiento variable de 40-80%, de Interferón – gamma con un rendimiento superior al 95%, pero de un alto costo lo cual limita su utilidad.

Tratamiento: La pleuritis Tuberculosa suele resolverse espontáneamente, sin embargo, hasta en el 50% de los casos desarrollarán TBC pulmonar o extrapulmonar en los 5 años siguientes por lo que debe hacerse tratamiento antiTBC y uso de corticoides sistémicos.

DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO

Puede ser secundario a un tumor primario de la pleural como el mesotelioma, o más frecuentemente ser secundario a diseminación metastásica. Los tumores que en forma más frecuente se disemina en la pleura son el pulmonar, mama,

La presencia en cáncer pulmonar de derrame pleural implica un mal pronóstico ya que corresponde a etapa IV

El liquido macroscópicamente es citrino o hematico, es un exudado de predominio mononuclear ( linfocitario) con ADA disminuido (bajo 44 U/Lt). La citología es positiva en un 60% y la biopsia por aguja de Cope tiene un rendimiento de 50% por lo que el método de elección frente a una citología negativa es la biopsia por VATS con un rendimiento mayor al 95%.

Es importante considerar que en un paciente con cáncer pulmonar la etiología del derrame puede ser por infeccion o falla cardiaca

Tratamiento: El objetivo del tratamiento es paliativo para controlar la disnea, para esto se realiza pleurodesis con talco o tetraciclina. Las condiciones para realizar esto son un derrame pleural sintomático, la reexpansión pulmonar una vez efectuada toracocentesis evacuadora y una sobrevida mayor a un mes

En relación a la reexpansion pulmonar es muy importante que esto ocurra ya que la pleural visceral y parietal deben adosarse para la efectividad del procedimiento. Si esto no ocurre debe pensarse en una atelectasia por lesión endobronquial o falta de reexpasionpor compromiso ganglionar o menos frecuente por linfangitis carcinomatosa.

En aquellos pacientes que no puede realizarse la pleurodesis debe efectuarse toracocentesis en forma repetida

En tumores quimiosensibles como linfoma ,mama o cnacer pulmonar células pequeñas puede observarse su evolución ya que con este tratmiento un grupo importante puede disminuir.

DERRAME PLEURAL SECUNDARIO A TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Se presentan hasta en un 50%, generalmente son de escasa cuantía y en relación a un infarto pulmonar. Generalmente es un exudado pero en un 25 a 40% de los casos puede ser un transudado. Dentro de sus características macroscópicas es citrino o hematico.

DERRAME PLEURAL DE ORIGEN HEPÁTICO

Alrededor de un 10% de los pacientes con daño hepático crónico desarrollan ascitis y concomitantemente derrame pleural el cual generalmente se ubica al lado derecho. Se produce por paso de líquido a través de defectos diafragmáticos.

El estudio muestra un transudado. En algunos casos puede estar en relaciona una peritonitis bacteriana espontanea, cumpliendo similares criterios diagnósticos en el liquido pleural que en el peritoneal.

El tratamiento es el de la ascitis, en pacientes refractarios puede considerarse la pleurodesis o TIPS

DERRAME PLEURAL DE ORIGEN PANCREÁTICO

En patología pancreática puede aparecer derrame pleural en un 50% de los casos, en relación a una pancreatitis, absceso y pseudoquiste pancreático. El mecanismo es por paso de liquido desde el páncreas o de la cavidad peritoneal ( ascitis pancreática) o comunicaciones desde pseudoquites ( fistulas).

El liquido corresponde a un exudado polimorfonuclear con niveles elevados de amilasa . El cuadro clínico corresponde al de la patología pancreática.

DERRAME PLEURAL DE ETIOLOGÍA RENAL

1. Síndrome Nefrótico Se produce por disminución de la presión oncótica secundario a hipoalbuminemia. Generalmente es bilateral y es un transudado. El tratamiento corresponde a la enfermedad de base.

2. Diálisis peritoneal: se presenta generalmente en el lado derecho, es un transudado. Tiene un nivel de glucosa intermedio entre el suero y líquido de diálisis, LDH baja y proteínas menor a 1 gr/dl

DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A ENFERMEDADES DEL MESÉNQUIMA.

El mecanismo es inmunológico, sin embargo debe considerarse además otras etiologías según el contexto clínico como neumonía, insuficiencia renal.

1. Artritis reumatoide : 3-5% de los pacientes presenta un derrame pleural. Es un exudado con glucosa menor de 30mg/dl y pH bajo < 7.2. El factor reumatoideo es positivo.

2. Lupus eritematoso sistémico : 50% desarrolla derrame pleural que generalmente es bilateral. El derrame es un exudado con pH y glucosa normales. Los anticuerpos antinucleares se encuentran elevados. El tratamiento es corticoides en bajas dosis.