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L ES TRAUMATISMES CRNIENS sont frquents chez les en-fants et reprsentent un nombre important de consul-tations mdicales.

Les traumatismes crniens mineurs (avec un score de14 ou 15 lchelle de Glasgow) forment la majorit des cas(de 80 95 %). Leur prvalence, la morbidit et les cotsqui y sont lis font de la prise en charge des traumatismescrniens mineurs un grand sujet de controverse dans la lit-trature mdicale.

Les particularits anatomiques de lenfant telles quunrapport tte-corps plus grand, des os crniens plus minceset un cerveau moins mylinis diffrent beaucoup de cellesde ladulte. On peut galement souligner des diffrencesdans la raction physiologique au traumatisme crbral :dme crbral malin et choc hmorragique par pertessanguines de la tte chez le jeune enfant.

Cela nous permet de ne pas transposer intgralementlexprience acquise auprs des adultes aux problmes detraumatisme crnien chez lenfant.

De plus, le sous-groupe des jeunes enfants gs de moins

de deux ans constitue une population haut risque de vio-lence physique ou de ngligence parentale. Lvaluation neu-rologique est aussi plus difficile cet ge. Chez le patientayant un traumatisme crnien mineur, tant donn la ra-ret des complications intracrniennes ncessitant une in-tervention neurochirurgicale prcoce, un recours libral certains outils radiologiques (tomodensitomtrie) et auxhospitalisations inutiles peut entraner des cots parfoisexagrs.

On peut classer les lsions craniocrbrales en lsionsprimaires (lsions au moment de limpact : fracture, hma-tomes) et secondaires (rponse de lorganisme cette l-sion : dme crbral et facteurs aggravants).

valuation primaire

Quelle que soit la gravit du traumatisme crnien, la priseen charge consiste assurer la permabilit des voies a-riennes suprieures (A), une ventilation adquate (B) et lastabilisation hmodynamique (C), comme le prconiselATLS1 (voir plus loin la section portant sur les conditionsde transfert).

Quels sont les signes et symptmes importants vrifier lanamnse et lexamen clinique?

Anamnse (trop souvent nglige)Il faut dabord senqurir des faits et des circonstances

ayant entour laccident ainsi que de la date et de lheurede la blessure. On doit galement tenter de dceler le ou

Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

51

Les traumatismes crniens chez lenfantppaarr MMiicchhllee VVaarrttiiaann,, DDiicckkeennss SSaaiinntt--VViill eett CCllaauuddee MMeerrcciieerr

Mme Bonsecours arrive ce matin en ambulance lurgence avec ses deux garons, Philippe (quatre ans)et Julien (20 mois). Alors quils faisaient une descente en luge, les enfants ont dvi et percut unebarrire en se heurtant la tte. Lan a perdu connaissance pendant cinq minutes. Le plus jeune taitirritable et a vomi deux reprises ; il prsente un gonflement la tempe. La mre est en pleurs.Docteur, que pensez-vous de leur tat?

Allez-vous leur faire passer des radiographies ou une tomodensitomtrie? Seront-ils hospitaliss,transfrs ou oprs?

L A P D I A T R I E I

La Dre Michle Vartian, pdiatre, exerce la Cit de la Santde Laval. Le Dr Dickens Saint-Vil, chirurgien en pdiatrie, estprofesseur agrg de clinique lUniversit de Montral et di-recteur du programme de traumatologie pdiatrique delHpital Sainte-Justine. Le Dr Claude Mercier, neurochirur-gien en pdiatrie et professeur adjoint de clinique, exerce ga-lement lHpital Sainte-Justine, Montral.

3

les mcanismes de la blessure : impact direct focal ou pro-cessus dacclration-dclration.

La cause principale de lsions fatales dans tous les groupesdge est laccident de la route2. Chez le jeune enfant, leschutes demeurent la cause la plus frquente de traumatismecrnien2. Lenfant dge scolaire consulte le plus souvent lasuite dun accident auto-piton ou auto-bicyclette2. Lado-lescent sera plutt victime dun accident dautomobile oude motocyclette et de blessures sportives2.

Il arrive que les renseignements obtenus soient vagues, enlabsence de tmoin de laccident, ou que le mcanisme dutraumatisme semble insuffisant pour justifier la blessure oususpect compte tenu de lge et du niveau de dveloppe-ment de lenfant. Dans ces cas, il faut tre vigilant quant la possibilit de violence physique ou de ngligence, sur-tout chez le jeune nourrisson de moins dun an qui nemarche pas encore.

Il demeure essentiel dtablir si lenfant a des antcdentstels que des anomalies crbrales prexistantes, de lpi-lepsie ou des coagulopathies (congnitales ou mdica-

menteuses) qui le rendent plus vulnrable des complica-tions intracrniennes post-traumatisme3.

De plus, les divers symptmes post-traumatiques ainsique leur chronologie et leur progression dans le temps doi-vent tre nots lanamnse.

Beaucoup denfants peuvent vomir deux ou trois re-prises aprs avoir subi une blessure mme mineure la tte.Par contre, des nauses et des vomissements rpts (plusde trois fois) et prolongs (plus de six heures aprs lim-pact) peuvent indiquer une lsion plus grave.

Une brve convulsion instantane (moins dune minute)au moment de limpact nest pas ncessairement un signedatteinte intracrnienne majeure. Il en est de mme pourune perte de conscience de courte dure (moins de cinqminutes). Plus la perte de conscience est prolonge, pluslatteinte crbrale primaire risque dtre importante. Ce-pendant, des convulsions prolonges, tardives ou rpti-tives peuvent indiquer des lsions plus graves comme unehmorragie intracrnienne.

Chez lenfant plus g, les cphales, avec leur degr din-tensit et leur progression dans le temps, ainsi quuneamnsie rtrograde ou antrograde doivent tre notes.

De multiples tudes amricaines ont tent dtablir lavaleur pronostique de chacun des signes et symptmes prisde faon isols1,2,4-6. Le principal signe, la perte de conscience,a souvent t voqu comme facteur de risque principalde lsion crbrale, mais nest pas un indice prdictif de l-sion chirurgicale.

Examen cliniqueLexamen comprend une valuation primaire des signes

vitaux et du statut cardiopulmonaire (A-B-C).Les indices prcoces datteinte intracrnienne sont lal-

tration de ltat de conscience (avec perte de deux pointsou plus lchelle de Glasgow), des anomalies ou des va-riations de la raction des pupilles la lumire et des signesneurologiques focaux comme une hmiparsie. Certainsenfants prsenteront des signes classiques dhypertensionintracrnienne (bradycardie avec hypertension artrielle).Si la bradycardie isole est un signe prcoce, lhypertensionartrielle apparat plus tardivement.

Le tableau I rsume les lments pertinents lexamenclinique.

Le cphalhmatome, surtout en position temporale chezlenfant g de moins de trois ans, est un indicateur pr-dictif de fracture du crne4,7,8 qui peut tre associ un h-matome pidural.


52

Signes pertinents lexamen clinique de lenfant atteint dun traumatisme crnien3

Examen physiquei Bradycardie, hypotension, hypertensioni Bombement de la fontanelle chez lenfant de moins dun ani Hmotympan et ecchymoses ou hmatomes mastodiens

(fracture du rocher)i Ecchymoses ou hmatomes priorbitaires (fracture de

lethmode)i Otorrhe ou rhinorrhe de liquide cphalorachidieni Enfoncement du crne, plaie pntrante du cuir chevelu

ou cphalhmatome (fracture de la vote)

Examen neurologiquei Score de Glasgow 14i Asymtrie pupillairei Hmorragies rtiniennes (possibilit de mauvais traitements)i Anomalies lexamen des nerfs crniens (par exemple :

prsence de strabisme, de mydriase, dhypoacousie ou de paralysie faciale)

i Paralysie ou dficit neurologique focali Asymtrie des rflexes ostotendineuxi Signe de Babinski au rflexe cutan plantaire

T A B L E A U I

Il faut toutefois aussi inclure la recherche de lsions etde blessures rvlatrices de violence physique au niveau ducou, de la colonne cervicale, des extrmits, de labdomenet du thorax (examen physique gnral).

Le score de Glasgow est un outil essentiel pour lvalua-tion et la prise en charge du patient victime dun trauma-tisme crnien (tableau II). Il est cependant plus difficile mesurer chez le jeune enfant de moins de deux ans (ta-bleau II), dont lexpression verbale est diffrente de celledes enfants plus gs9.

Le score de Glasgow permet de classer les traumatismescrniens en trois catgories : majeur (de 3 8), modr (de

9 13) et mineur (14 ou 15), incluant les traumatismes l-gers et minimes. Cette classification ainsi que la marche suivre et le traitement sont rsums aux tableaux III et IV.

Quand est-il indiqu de procder une radiographie du crne et une tomodensitomtrie cervicale?

Lindication et le choix des examens radiologiques d-pendent donc du type de traumatisme crnien.

Radiographie du crneLes indications de la radiographie du crne sont prcises


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53

T A B L E A U IIchelle de Glasgow (de 2 5 ans)

Ouverture des yeux

Spontanment 4

Aux stimuli verbaux 3

Aux stimuli douloureux 2

Aucune rponse 1

Rponse verbale

Mots appropris, sourit, fixe et suit du regard 5

Mots inappropris, pleure, est consolable 4

Hurle, est inconsolable 3

Gmit aux stimuli douloureux 2

Aucune rponse 1

Rponse motrice

Rpond aux demandes 6

Localise la douleur 5

Se retire la douleur 4

Flexion la douleur (dcortication) 3

Extension la douleur (dcrbration) 2

Aucune rponse 1

Total (entre 3 et 15)

chelle de Glasgow (de 0 2 ans)

Ouverture des yeux

Spontanment 4

Lorsquil pleure 3


Aucune rponse 1

Rponse verbale

Agit normalement 5

Pleure 4

Hurlements inappropris 3

Gmissements (grunting) 2

Aucune rponse 1

Rponse motrice

Mouvements spontans intentionnels 6

Se retire au toucher 5


Flexion anormale (dcortication) 3

Extension anormale (dcrbration) 2

Aucune rponse 1


chelle de Glasgow standard( cinq ans)

Ouverture des yeux

Spontanment 4

Aux stimuli verbaux 3


Aucune rponse 1

Rponse verbale

Est orient et parle 5

Est dsorient et parle 4

Paroles inappropries 3

Sons incomprhensibles 2

Aucune rponse 1

Rponse motrice

Rpond aux demandes 6

Localise la douleur 5


Flexion la douleur (dcortication) 3

Extension la douleur (dcrbration) 2

Aucune rponse 1


La radiographie doit tre faite en prsence dun cphalhmatome (sensibilit de ce signe phy-sique de 80 100% pour la dtection dune fracture) ou sil y a enfoncement la palpation ducrne chez tout enfant de moins de trois ans. Elle sert principalement diagnostiquer les frac-tures, surtout celles qui sont accompagnes dun diastasis de plus de 3 mm, qui risquent de secompliquer dun kyste leptomning dans 3% des cas.

R E P R E

la figure 1, de mme que la conduite ultrieure qui en d-coule. Elle ne sert qu poser le diagnostic de fracture ducrne, car elle nindique pas ncessairement une atteinteintracrnienne, mais un risque augment (20 fois). La ra-diographie doit tre faite en prsence dun cphalhma-tome (sensibilit de ce signe physique de 80 100 % pourla dtection dune fracture) ou sil y a enfoncement lapalpation du crne chez tout enfant de moins de trois ans.Elle sert principalement diagnostiquer les fractures, sur-tout celles qui sont accompagnes dun diastasis de plusde 3 mm, qui risquent de se compliquer dun kyste lepto-mning dans 3 % des cas2,7. Cette complication se pro-duit lorsque la fracture a provoqu une lacration de ladure-mre, et elle volue avec le temps vers la formationdun kyste leptomning qui largit la fracture (growing

fracture, ou fracture volutive). Ces kystes peuvent causerdes atteintes neurologiques si le diagnostic et la rparationchirurgicale ne sont pas faits prcocement. Tradition-nellement, pour ce type de fracture, une radiographie decontrle de quatre six semaines aprs le trauma et unevaluation en neurochirurgie sont recommandes2,7.Actuellement, lHpital Sainte-Justine, lors du diagnos-tic dune fracture du crne associe un diastasis, on ef-fectue une chographie de surface du trait de fracture afinde dpister cette lacration dure-mrienne. On peut alorseffectuer la rparation chirurgicale avant quun kyste lep-tomning se dveloppe afin dviter ses complicationsmorbides.

Le mdecin doit aussi demander une radiographie ducrne lorsquil souponne que lenfant a t victime de


54

Prise en charge de lenfant ayant subi un traumatisme crnien majeur ou modr

Type Majeur (score de Glasgow entre 3 et 8) Modr (score de Glasgow entre 9 et 13)

Prise en charge i Intubation endotrachale i Assurer la permabilit des voies ariennesinitiale i Ventilation (avec monitorage : oxymtrie i Intubation orotrachale

et capnomtrie) + Si les voies ariennes ne sont pas protges i Ranimation liquidienne (NaCl 0,9 %) et si le score de Glasgow se dtriore

pour obtenir une stabilit hmodynamique + Si le patient est agit et non coopratif pour i Soupon dhypertension intracrnienne : les examens dinvestigation ou le transfert

+ Mesures de base (voir le texte) i Soupon dhypertension intracrnienne :+ Hyperventilation (PCO2 35 mmHg) + Mesures de base (voir le texte)

i Communiquer avec le neurochirurgien + Hyperventilation (PCO2 35 mmHg)et le centre de traumatologie i Communiquer avec le neurochirurgien + 1g/kg de mannitol en bolus si ltat et le centre de traumatologie

du patient est hmodynamiquement stable+ Antibioprophylaxie (plaie craniocrbrale)

Investigation i Radiographie de la colonne cervicale (latrale) i Radiographie de la colonne cervicale (latrale)i Tomodensitomtrie crbrale et cervicale si le patient est inconscient ou a une cervicalgie

jusqu C1-C2 si possible (ne devrait pas i Tomodensitomtrie crbrale et cervicale (C1-C2)retarder le transfert)

Conduite tenir i Transfert ds que ltat du patient est stable i Transfert au centre pdiatrique de soins tertiaires ou un centre de soins tertiaires dot de spcialistes en chirurgie pdiatrique

Suivi i Suivi long terme (squelles probables) i Un suivi long terme ( un an) peut tre ncessairepar une quipe multidisciplinaire (physiatre, dans certains cas.orthophoniste, physiothrapeute, ergothrapeute, neuropsychologue, etc.)

T A B L E A U III


55

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violence physique ou de ngligence. La prsence de mul-tiples fractures dges diffrents sur les clichs de la sriesquelettique peuvent confirmer ce doute clinique.

Radiographie de la colonne cervicale (de locciput jusqu C7-D1)

Une radiographie de la colonne cervicale incluant un


56

Investigation et traitement de lenfant ayant subi un traumatisme crnien

F I G U R E 1

Indications dune radiographie du crne :i Cphalhmatome chez un enfant g de 3 ans ou moinsi Enfoncementi Plaie pntrante ou traumatisme contondanti Soupon de problme denfant maltrait

Si le rsultat est normal,voir le tableau IV

Fracture linairesans diastasis ( 3 mm)

Observation pendant 6 h

tomodensitomtrie crbrale (selon ltat clinique, voir le tableau IV)

Patient asymptomatique lobservation

Cong avec feuillet explicatif

Transfert un centre pdiatriquede soins tertiaires

Fracture enfonce, avec diastasis ( de 3 mm)

ou passant par un sillon vasculaire

Tomodensitomtrie crbrale et transfert un centre

de soins pdiatrique

Tout patient ayant un score de Glasgow 13, un dficit neurologique focal, une coagulopathieconfirme, ou qui prsente des convulsions tardives, rptitives ou prolonges doit automati-quement subir une tomodensitomtrie crbrale, soit lurgence de lhpital (sans toutefois quecela retarde indment son transfert), soit au centre spcialis de soins tertiaires.

R E P R E

clich latral doit tre effectue chez tout patient incons-cient ou souffrant de cervicalgie qui a subi un trauma-tisme crnien.

Tomodensitomtrie crbraleLa tomodensitomtrie crbrale est lexamen de rf-

rence (gold standard) pour lvaluation de latteinte intra-crnienne due un traumatisme. Cependant, en raison deson cot, elle soulve de multiples controverses dans la lit-trature canadienne et amricaine en ce qui concerne sapertinence dans les cas de traumatismes crniens mineurs(lgers)1,2,4-8,10,11. Tout patient ayant un score de Glasgowinfrieur ou gal 13, un dficit neurologique focal, unecoagulopathie confirme, ou qui prsente des convulsionstardives, rptitives ou prolonges doit automatiquementsubir cet examen, soit lurgence de lhpital (sans toute-fois que cela retarde indment son transfert), soit au centrespcialis de soins tertiaires9,10.

Cependant, lindication de la tomodensitomtrie cr-brale pour les patients qui ont subi un traumatisme lger(score de Glasgow de 14 ou 15) ne fait pas lunanimit10,11,surtout pour les enfants gs de moins de deux ans. Plu-sieurs tudes amricaines font tat dun risque de lsionsintracrniennes de 3 6 %1,5,6 dans cette population de pa-tients dont le statut neurologique est normal. Ces lsionsoccultes sont mme plus frquentes chez les nourrissonsgs de moins dun an (29 %). Les patients de moins dedeux ans ayant une fracture du crne prsenteraient dans15 30 % des cas une atteinte intracrnienne7,8. Les princi-pales faiblesses de la majorit de ces tudes sont la dfini-tion du traumatisme mineur (incluant des cas de score deGlasgow 13) et linclusion de cas denfants maltraits(histoire non fiable, possibilit de lsions anciennes) et depatients ayant une coagulopathie. Il faut aussi noter lemanque de prcision sur la nature et limportance des l-sions diagnostiques la tomodensitomtrie. Les lsionsncessitant une intervention chirurgicale variaient de 0,4 3,2 % du total des traumatismes mineurs selon les sries5,6,et lindication chirurgicale diffrait dun milieu lautre.

Lassociation des trois variables suivantes reprsentait lemeilleur facteur prdictif positif1 : i chute de plus dun mtrei ge de moins dun an, et i cphalhmatome.

Ltude pancanadienne sur les traumatismes crniensmineurs (mais incluant quelques patients ayant un scorede Glasgow de 13)11 a dsign le mcanisme de trauma (ac-

cident dautomobile), le score de Glasgow et la perte deconscience comme facteurs prdictifs principaux. De plus,cette tude fait tat dune incidence de 5 % danomalies la tomodensitomtrie, mais seulement 2 patients sur 1164ont ncessit une intervention neurochirurgicale.

Les tableaux III et IV rsument les indications de latomodensitomtrie et soulvent loption de la priodedobservation prconise par les recommandationscanadiennes10,11.

Il faut tenir compte de laccessibilit de la tomodensito-mtrie dans certains centres accueillant les patients trau-matiss, mais galement du facteur de lloignement et dutemps de transfert vers un centre de soins tertiaires. Lex-pertise de lquipe mdicale et sa capacit de garder le pa-tient en observation varient galement selon les rgions.Un rsultat de tomodensitomtrie normal, quoique ras-surant, ne remplace pas la surveillance neurologique n-cessaire dans les cas dhmorragies intracrniennes plustardives8.

La ralisation de la tomodensitomtrie peut ncessiterune sdation qui nuit lvaluation neurologique subs-quente et peut entraner un risque datteinte respiratoire.Son rsultat doit galement tre bien interprt.

Rsonance magntique nuclaire (RMN)Des tudes rcentes indiquent que la RMN a une meil-

leure sensibilit que la tomodensitomtrie pour dtecterles lsions axonales diffuses, les atteintes du parenchymecortical et du tronc crbral ainsi que les hmatomes in-tracrniens de petite taille7.

La tomodensitomtrie demeure suprieure la rso-nance magntique nuclaire pour le diagnostic des h-morragies sous-arachnodiennes et lexploration du trau-matisme crnien en phase aigu. La RMN est utile dans lescas de lsions chroniques (problme denfant maltrait) etde lsions de la dure-mre (kyste leptomning), et ellepermet de mieux objectiver ltendue des lsions axonalesdiffuses dans un but pronostique en cas de squelles post-traumatiques.

Comment stabiliser ltat de ces patients et lesquels transfrer un centre de soins tertiaires?9,10

La dcision dhospitaliser et de transfrer le patient sefonde principalement sur le type de traumatisme et sa gra-vit ainsi que sur les signes radiologiques. Cette dmarcheest bien rsume au tableau III. La stabilisation de ltat du


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57

patient ayant subi un traumatisme et la planification dutransfert doivent tre discutes ds que possible aveclquipe du centre pdiatrique de soins tertiaires, dont leneurochirurgien.

Dans quelles circonstances est-il indiqu de transfrerlenfant un centre pdiatrique de soins tertiaires ?i Score de Glasgow 13i Chute de deux points dans les mesures sries du scorede Glasgow initiali Dficit neurologiquei Fracture du crne enfonce, avec diastasis ou basilairei Plaie craniocrbrale ouverte (avec coulement de li-quide cphalorachidien)i Rsultat de tomodensitomtrie positifi Possibilit de problme denfant maltraiti Polytraumatisme.

Comment oprer le transfert ?Score de Glasgow 8 (traumatisme crnien majeur)A i Intubation orotrachale (squence rapide incluant

ladministration de lidocane en prmdication) avecmesures de protection de la colonne cervicale ;i Tube nasogastrique (orogastrique sil y a soupon defracture de la base du crne) ;i Collet cervical rigide.

B i Maintien de la PO2 100 mmHg (saturomtrie 95%)et de la PCO2 idale 35 mmHg. Des pressions par-tielles de gaz carbonique plus basses ( 30 mmHg)ne sont plus recommandes en raison de la vasocons-triction et de lhypoperfusion crbrale secondaires12.

C i tablir deux lignes de perfusion intraveineuse de so-lut physiologique (NaCl 0,9%) avec apport hydriquese situant entre 75 et 100 % des besoins dentretien si

ltat du patient est hmodynamiquement stable, ouen bolus sil est instable.

i Sonde vsicale (valuation de la diurse).i Sdation postintubation (transfert)

+ Perfusion de midazolam (0,2 mg/kg/h)+ Perfusion de fentanyl (3 5 g/kg/h).

Score de Glasgow entre 9 et 13 (traumatisme crnienmodr)i Intubation orotrachale si les voies ariennes ne sontpas protges.i ABC.

Prvention des lsions secondairesi Utilisation dune sdation approprie lors de lintu-bation orotrachale (viter laugmentation de la pressionintracrnienne).i viter :

+ lhypoxmie+ une hypercapnie ou une hypocapnie exagre+ lhyperthermie+ lhypovolmie ou lhypervolmie+ les dsquilibres lectrolytiques.La lsion crbrale secondaire rsultant de lhypoten-

sion systmique est le facteur pronostique le plus nfastedes traumatismes crniens majeurs.i Surlever la tte de 20 30 degrs en laissant les jugu-laires libres.i Placer la tte en position neutre3.i Rduire les stimuli au minimum (succion, mouvement,douleur)3.i Aprs discussion avec le neurochirurgien en pdiatriedu centre de soins tertiaires : administrer 1 g/kg de man-nitol en bolus si lon souponne un engagement. i Ne pas donner de strodes aux victimes dun trauma-


58

La lsion crbrale secondaire rsultant de lhypotension systmique est le facteur pronostiquele plus nfaste des traumatismes crniens majeurs.

La prise en charge des traumatismes crniens mineurs (score de Glasgow de 14 ou 15) dpendde lvolution de ltat du patient durant la priode dobservation et des rsultats radiologiques.

Si la tomodensitomtrie ne rvle aucune anomalie ou nest pas indique initialement, une ob-servation de six heures avec surveillance neurologique lurgence simpose pour les traumatismescrniens lgers.

R E P R E S

tisme crnien.i Administrer un anticonvulsivant sil y a crise convulsiveobjective (18 mg/kg de DilantinMC en bolus) ou si la to-modensitomtrie montre une contusion corticale.i En prsence dune plaie craniocrbrale ouverte oudune fistule de liquide cphalorachidien, une antibiopro-phylaxie est gnralement donne mme si ce sujet de-meure controvers.

Prise en charge des traumatismes crniens mineurs (lgers et minimes) (score de Glasgow de 14 ou 15)

Les patients ayant subi un traumatisme crnien mineur(lger ou minime) (voir la classification du tableau IV) peu-vent avoir leur cong aprs tre rests en observation de deux six heures. On remet alors un feuillet explicatif aux parents(annexe).

La prise en charge des traumatismes crniens mineurs(score de Glasgow de 14 ou 15) dpend de lvolution deltat du patient durant la priode dobservation et des r-sultats radiologiques (tableau IV).

Si la tomodensitomtrie ne rvle aucune anomalie ounest pas indique initialement, une observation de sixheures avec surveillance neurologique lurgence simposepour les traumatismes crniens lgers. Aprs cette priode,si les symptmes du patient sattnuent et que le rsultatde lexamen neurologique demeure normal, lenfant peutquitter lhpital avec des feuillets explicatifs conditionque les parents soient fiables.

Si le patient souffre de vomissements rpts ncessitantune rhydratation par voie intraveineuse, une tomodensito-mtrie crbrale est envisager. Sil na pas de lsions intra-crniennes, il peut tre hospitalis sur place au centre olvaluation initiale a t effectue. Si lon doute de la fia-bilit des parents ou quon souponne de la ngligence oudes mauvais traitements, une hospitalisation devient obli-gatoire mme dans les cas de traumatismes crniens mi-neurs (fracture linaire, rsultat de tomodensitomtrienormal, par exemple).

Suivi

Une deuxime tomodensitomtrie crbrale de contrleen priode aigu aprs un premier rsultat dexamen nor-mal nest indique quen cas de dtrioration neurologique.

Les fractures accompagnes dun diastasis de plus de 3 mmncessitent un suivi radiologique et neurochirugical, commenous lavons dit prcdemment. Le suivi des fonctions neu-

rocognitives par une quipe multidisciplinaire spcialise estrecommand dans les cas de traumatismes crniens majeurset modrs plus haut risque de squelles neurologiques.

M ALGR LES DBATS et controverses au sujet des trauma-tismes crniens chez les enfants, lvaluation initialede ces patients doit tre mthodique et individualise enfonction de lge et de la gravit du cas ainsi que des res-sources du centre de soins primaires.

Sil y a lieu, un contact tlphonique prcoce avec lecentre pdiatrique de soins tertiaires recevant ce type depatients est essentiel leur prise en charge optimale. Destudes multicentriques venir devraient prciser certainesrecommandations, surtout pour les jeunes enfants ayantsubi un traumatisme crnien mineur. c

Date de rception : 14 mai 2002.Date dacceptation : 20 novembre 2002.

Mots cls : traumatisme crnien, score de Glasgow, tomodensitomtrie c-rbrale, radiographie simple du crne.

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Form

ation

cont

inue

59


60

Traumatisme crnien lger

Quest-ce quun traumatisme crnien lger?

Souvent appel commotion crbrale , on parle de traumatisme crnien lger lorsque le cerveau est secou durement lintrieur de labote crnienne. Cette secousse provoque un drangement du fonctionnement du cerveau.

Lexamen clinique de votre enfant a rvl quil se porte bien et quil ny a pas lieu de sinquiter. Il est prfrable de retourner la maisonafin de complter son rtablissement. Il sy sentira plus laise et profitera dun environnement plus reposant chez lui.

Nous aimerions vous donner quelques conseils :i Donnez-lui 15 mg/kg dactaminophne (Tylenol ou Tempra) toutes les quatre six heures pour soulager les maux de tte.i Donnez-lui une dite lgre pour une dure de 24 heures et tant quil aura des nauses : liquides, bouillons, jello, et ce, selon son tat ou

sa tolrance.i Gardez-le au repos pour une priode de 48 heures. Il doit viter les exercices violents et les sports de contact pendant quatre six

semaines.

Au cours des premires 24 heures, il est normal que votre enfant soit somnolent, vous navez pas le rveiller chaque fois. Stimulez-le phy-siquement pour quil se retourne dans son lit sans se rveiller. Sil ne bouge pas, rveillez-le compltement.

Puisque vous assurez le suivi la maison, il est important que vous reconnaissiez diffrents signes et symptmes. Voici quelques exemplesde symptmes lis au syndrome postcommotionnel :i Maux de ttei Vertigesi Fatiguei Trouble de la mmoire, de lattention et de concentrationi Changement de comportement (irritabilit ou agressivit).

Si votre enfant prsente un ou plusieurs des symptmes mentionns, sachez que la rcupration complte de son tat de sant peut prendreun certain temps. La phase aigu peut durer de quatre six semaines. La majorit des gens ayant subi un traumatisme crnien lger ne gar-dent aucune squelle long terme de leur traumatisme.

Vous devez revenir immdiatement lhpital dans les deux premiers jours qui suivent laccident si votre enfant :i vomit plus de trois fois sur une priode de six heures aprs le traumatisme ou si les vomissement se produisent aprs une priode dac-

calmie ou de repos ;i prsente une ingalit des pupilles ;i prsente des convulsions ;i prsente un saignement de loreille, du nez, ou un coulement clair du nez ;i est confus (ne sait plus o il est, qui il est).

Si les symptmes suivants saggravent, appelez-nous au (514) 345-4611 :i Maux de ttei Troubles visuelsi Comportement de plus en plus inhabitueli Troubles de lquilibre.

Si les circonstances du traumatisme impliquent un vhicule motoris (peu importe la responsabilit), veuillez communiquer avec la Socitde lassurance automobile du Qubec au numro suivant : 1 888 810-2525 (SAAQ).

Si les symptmes persistent, vous pouvez galement communiquer avec un intervenant spcialis en neurotraumatologie au (514) 345-4931,poste 6270.

Source : Choquette F, Trudel C. Traumatisme crnien lger. Hpital Sainte-Justine, Montral, octobre 2002.

A N N E X E ( R E M E T T R E A U X P A R E N T S )

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12. Lacroix J, Gauthier M, Beaugels F, rd. Urgences et soins intensifspdiatriques, une approche clinique multidisciplinaire. Montral,Paris : Les Presses de lUniversit de Montral, 1994.


61

Pediatric head trauma. Pediatric head traumas remain a ma-jor cause of emergency room visits. Initial management con-sist of maintaining a patent airway (A), adequate ventilation(B) and hemodynamic stability (C). Using the Glasgow comascale (GCS), head traumas are classified as major (GCS 8),moderate (GCS : 9-13) or minor (GCS : 14-15). All patientswith GCS 13 should undergo brain scanning in order todetermine the extent of intracranial injury. Subsequent treat-ment should be directed to limit or prevent secondary cere-bral damages by maintaining adequate cerebral perfusionpressure and normovolemia. The investigation of childrenwith minor head injury remains controversial, particularlythe use of CT scan and skull X-rays. Skull X-rays are indi-cated in children 3 years of age with a scalp hematoma,suspicion of child abuse and according to the mechanism ofinjury. Although linear skull fractures do not mean signifi-cant intracranial injury, depressed, open or complex fracturesrequire further investigation with CT scan. Similarly, all pa-tients with persistent or repetitive seizures, hemorrhagicdiathesis or focal neurologic deficit require cerebral CT.Children with severe or moderate head injury should betransfered to a pediatric trauma center; those with minor in-jury can be observed in the emergency room for six hourswith resolution of symptoms in most cases, and subsequentlydischarged home with reliable parents.

Key words: pediatric head trauma, Glasgow coma score, brain CT, skullX-ray.

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