Corazon Humano

1 Anatomía del Corazón

Civetta JD, Cayré RO, Civetta MM.

CONCEPTOS GENERALES El corazón es la porción diferenciada de un vaso, derivada del mesodermo intraembrionario y estructura-do formando dos "bombas" fisiológicamente separadas pero que anatómicamente forman una sola uni-dad compleja e interdependiente y que se ponen en contacto o continuidad a través de los circuitos de la doble circulación (circulación en serie). El corazón llamado "derecho" y formado como sabemos por el atrio derecho (AD) y el ventrículo derecho (VD) conectados por la válvula tricúspide, recibe la sangre venosa del cuerpo a través de los sistemas cava y seno coronario; de la AD pasa al VD, en la llamada "cámara de entrada", al producirse el cierre de la válvula tricúspide y aumentar la presión intraventricular la sangre es impulsada hacia el "tracto o cá-mara de salida" y con la apertura de la válvula pulmonar ingresa al lecho vascular pulmonar que tiene relativamente poca resistencia. Este hecho condiciona muchas de las características anatómicas del co-razón derecho, como ser la geometría de sus cámaras, los vectores de sus tractos de entrada y salida, la arquitectura miocárdica (particularmente su espesor) y sus válvulas. El "corazón izquierdo" recibe la sangre que ingresa al atrio izquierdo (AI) por las venas pulmonares y pe-queñas venas coronarias; luego del AI, alcanza el ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral y en el VI, al aumentar la presión intracavitaria, se producirá el cierre de la válvula mitral, la apertura de la válvula aórtica y la eyección a través del tracto de salida del VI, alcanzando así la gran circulación. Como la resistencia de este lecho vascular es mucho mayor y los requerimientos metabólicos de los órganos, especialmente el cerebro, muy altos, toda la estructuración anatómica será diferente al lado derecho y las fluctuaciones de presión mucho mayores. El corazón presenta una disposición muy compleja, espiral y tridimensional, que resulta difícil de inferir del estudio de piezas cardíacas aisladas. El estudio de los cortes de mediastino y de los moldes de va-ciado intracavitario, nos brindarán una información mucho más real del problema.

El corazón derecho forma la cara o borde derecho del corazón y luego describe una curva ascendente que cubre casi por completo al corazón izquierdo que queda visible sólo en una franja izquierda y el vérti-ce. El tracto de salida del VD se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda para terminar, luego de cruzarlo por delante, a la izquierda del tracto de salida del VI. (Fig. 1).

Fig. 1 . Vista anterior del corazón. AD: Atrio derecho; VD: Ventrículo de-

recho; VI: Ventrículo izquierdo; Ao: Aorta; AP: Arteria pulmonar; 1) Orejue-

la derecha; 2) Orejuela izquierda; 3) Vena cava superior.



El corazón izquierdo está situado en una posición mucho más posterior; el orificio y la válvula mi-tral, están muy cerca del orificio aórtico y la cavidad ventricular, es estrecha y cónica.

El ápex del corazón está ocupado por el vértice del cono ventricular izquierdo y la base anatómica, co-rresponde al AI (aurícula media y posterior de Galli). Estudiando un corte transversal del mediastino a nivel de la 7ª vértebra torácica (T7), podemos observar la oblicuidad del corazón envuelto en su saco pericardíaco, al mismo tiempo se determina que los tabi-ques auricular y ventricular siguen casi el mismo eje (eje largo), si bien éste se halla inclinado 45º sobre el plano sagital en tanto que el plano de las válvulas atrioventriculares (AV) (eje corto), cortan al plano septal casi perpendicularmente. El VI predomina en la cara inferior del corazón y en el borde izquierdo; esencialmente los atrios están a la derecha y posteriores respecto a sus ventrículos. Todos estos datos serán útiles a la hora de interpretar ecografías, angiocardiogramas, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM).

1

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3

4

1

2

3

4

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6

Fig. 2 . Vista lateral derecha del cora-zón. 1: Orejuela morfológicamente de-recha; 2: Borde agudo del corazón; 3:

Ventrículo derecho; 4) Aorta ascenden-te.

Fig. 3 . Vista lateral izquierda del cora-zón. 1) Orejuela morfológicamente iz-quierda; 2) Infundíbulo del VD y tronco de la AP; 3: Ventrículo izquierdo Borde romo del corazón; 4) Surco interventri-cular anterior; 5) Aorta; 6) Vena cava inferior; 7) Tronco de arteria pulmonar

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ANATOMIA DESCRIPTIVA Y RELACIONES Situado en el mediastino anterior, detrás del cuerpo del esternón y los cartílagos costales, corresponde 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda del plano medio. Se describen una base, un vértice, tres bordes y tres caras; estas últimas, se conocen con el nombre de: esternocostal o anterior, diafragmática o inferior y lateral izquierda o pulmonar (Figs. 1-4). CONFIGURACION EXTERNA Las diferentes cavidades del corazón se traducen en su superficie, bajo la forma de surcos o incisuras; los atrios están separados de los ventrículos, por los surcos atrioventriculares, que contienen los principa-les troncos y ramas de las arterias coronarias. A su vez, los ventrículos traducen sus límites en los men-cionados surcos interventriculares, visibles tanto en la cara anterior, como en la cara inferior o diafragmá-tica. (Figs. 1,3,4). CARA ANTERIOR o esternocostal: consta de un segmento ventricular y otro atrial. El sector ventricular tiene dos porciones: una porción arterial, orientada hacia arriba y atrás, oculta por la emergencia de las grandes arterias y que corresponde a los orificios pulmonar y aórtico y una porción ventricular, más am-plia y convexa, que corresponde casi completamente al VD. El segmento atrial recibe a la vena cava su-perior (VCS) por detrás y a la derecha; por delante, forma un canal que recibe al pedículo arterial del co-razón y está parcialmente cubierto por las orejuelas. (Fig. 1). CARA INFERIOR O DIAFRAGMATICA: el surco interventricular inferior divide su segmento ventricular y el segmento auricular, muy estrecho, recibe a la vena cava inferior (VCI). (Fig. 4 A). CARA IZQUIERDA O PULMONAR: el segmento ventricular corresponde al VI, es fuertemente convexo; el segmento auricular tiene a la orejuela izquierda en cuya base encontraremos la arteria coronaria iz-quierda, se aplica al infundíbulo aórtico. (Figs. 3 y 4 A)

A B EL BORDE DERECHO es agudo y neto y LOS IZQUIERDOS son por el contrario redondeados. (Figs. 2, 3 y 4 B).

Fig. 4 . A) Vista de la cara inferior y de la base del corazón. B) Vista lateral izquierda del corazón. 1 y 2) Venas pulmonares izquierdas; 3) Rama derecha de la arteria pulmonar; AP: Arteria pulmonar; AI: Atrio izquierdo; AD: Atrio derecho; OI: Orejuela izquierda; VD: Ventrículo derecho; VI: Ventrículo izquierdo. 4 y 5) Venas pulmonares derechas. 6) Sur-

co interventricular inferior. VCI) Vena cava inferior.



La BASE DEL CORAZON corresponde a los atrios y en ella, se observa el surco interauricular y en la zona intercava, el SULCUS TERMINALIS de His, que separa las porciones derivadas del seno venoso, de aquéllas que lo hacen del atrio primitivo. (Figs. 4 A y 5). El VERTICE corresponde al VI. (Fig. 4 B).

CONFIGURACION INTERNA Como se mencionara en el inicio de este capítulo, las cavidades que constituyen el corazón, aurícula de-recha, ventrículo derecho, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo, están separadas por los tabiques o septum cardíacos y las válvulas atrioventriculares. (Figs. 6 y 8 A, B). Tabiques o septum cardíacos : Dentro del corazón, se pueden identificar tres tabiques: interventricular, atrioventricular e interauricular. Tabique interventricular: Tiene dos porciones, una muscular o trabeculada y otra membranosa . Está orientado hacia adelante a la derecha y arriba y es convexo hacia el VD. En su estructura, el 90% es muscular y el 10% restante, mas pequeño y fibroso, con un espesor de 10 a 12 mm. y ubicado por detrás de la porción muscular, constituye la porción membranosa. (Figs. 6 y 8). Tabique atrioventricular: une la porción previamente descrita y el tabique interauricular. Está limitado cau-dalmente por la inserción de la valva interna o septal de la tricúspide y cefálicamente, por la inserción de la porción septal de la valva anterior de la válvula mitral. Dicho septum, separa la aurícula derecha del ventrículo izquierdo. (Fig. 8 A, B). Tabique interauricular: es cuadrilátero, de 2,5 mm. de espesor y ofrece en ambas caras accidentes que describiremos con la configuración interna de los atrios. (Figs. 6 y 8 B). Cavidades cardíacas: La superficie interna de las cavidades cardíacas ventriculares son irregulares y anfractuosas, estas irregularidades están formadas por elevaciones o columnas carnosas que según su conformación se clasifican en: columnas de primer orden o músculos papilares, que se unen a la pared ventricular sólo por su base y que por su vértice, emiten cuerdas tendinosas destinadas a fijar las valvas de las válvulas atrioventricula-res (Figs. 6, 7, 8); columnas carnosas de segundo orden, fijadas por sus extremos y libres en su sector intermedio (Fig. 11 y 12) y de tercer orden, que son simplemente elevaciones de la pared ventricular.

Fig. 5 . Vista posterior de la base del corazón y de las grandes arterias. AD: Atrio derecho; AI: Atrio izquierdo; VCS:

Vena cava superior; VCI: Vena cava inferior; Ao: Aorta; VI: Ventrículo iz-quierdo; API: Rama izquierda de la

arteria pulmonar; APD: Rama derecha de la arteria pulmonar; 1) Sulcus ter-

minalis de His; 2: Ligamento arterioso; 3) Vena pulmonar superior izquierda;

4) Vena pulmonar inferior izquierda; 5) Vena pulmonar superior derecha; 6)

Vena pulmonar inferior derecha.



AURICULA O ATRIO DERECHO : Es voide y vertical entre las venas cavas y en ella, se describen 6 paredes de las cuales nos interesan: su pared interna o medial, formada por el tabique interatrial (IA) donde se encuentran la fosa oval y el anillo de VIEUSSENS, de significación embriológica e importancia clínica (Fig. 7); también en esta pared, se encuentra un sector del septum atrioventricular (Fig. 9).; su pa-red superior donde desemboca la VCS (Fig. 8 B) y su pared inferior donde encontramos la desembocadu-ra de la vena cava inferior (VCI), su válvula de Eustaquio y la válvula de Tebesio a nivel del orificio de en-trada del seno coronario (Fig. 7). La pared anterior corresponde al orificio tricuspídeo. La pared posterior, presenta una eminencia entre las cavas que es la crista terminalis , la cual corresponde externamente, al surco de His. (Figs. 5, 6 y 8 A). La pared externa ofrece sólo los músculos pectíneos, testimonios de su origen en el atrio primitivo, se prolonga en la orejuela derecha que tiene características anatómicas que deben recordarse para la inter-pretación de los ecocardiogramas. (Fig. 6)

VENTRICULO DERECHO

AD

VD

AI

VI

1

2

3

Fig. 7 . Cara medial del atrio derecho, corresponde a parte del tabique IA y parte de la válvula tricúspide. VCS:

Vena cava superior; VCI: Vena cava inferior; FO: Fosa oval); MPM: Músculo papilar medial del VD; SC: Orificio del seno coronario; VD: Ventrículo dere-

cho. 1: Valva medial de la tricúspide; 2: Valva anterior de la tricúspide; 3: Vál-vula de Eustaquio; 4: Válvula de Tebe-

sio.

Fig. 6. Vista superior de corte trans-versal de corazón humano mostrando las cuatro cavidades cardíacas y los

tabiques cardíacos. AD) Atrio derecho; AI) Atrio izquierdo; VD) Ventrículo de-recho; VI) Ventrículo izquierdo; 1) Sep-tum interatrial; 2) Tabique interventricu-lar (porción membranosa); 3) tabique interventricular, (porción muscular).



Tiene tres paredes: interna, anterior e inferior, estas dos últimas, con un espesor de alrededor de 5 mm. (Fig. 10). De cada una de ellas, surgen columnas carnosas; las de primer orden constituyen los músculos papilares, que fijan, por medio de las cuerdas tendinosas, las valvas de la válvula tricúspide a dichos músculos papilares. Se describen en la cavidad del VD, una cámara de admisión o de entrada que sigue la dirección del flujo sanguíneo atrioventricular, otra trabeculada que se extiende desde la base de los músculos papilares al ápex del ventrículo y finalmente, una cámara de eyección o salida, que termina en la válvula arterial pul-monar. (Fig. 11). El espolón de Wolf, es un engrosamiento de la pared ventricular interna que contribuye a separar las cá-maras del VD, se lo conoce también como crista supraventricularis . Entre las columnas carnosas de segundo orden, debe destacarse la cintilla arciforme que se extiende desde la pared interna a la inferior, se llama también banda moderadora (moderator band) porque con-tiene una porción de tejido de conducción del corazón (rama derecha del Haz de His). (Figs. 11 y 12).

A B

La válvula tricúspide se inserta en el orificio homónimo que mide unos 120 mm de circunferencia en el hombre y 105 en la mujer; se proyecta sobre la pared torácica a nivel del esternón entre el 4º y el 6º espacio, delineando una zona ovoidea de arriba abajo y de izquierda a derecha; debe aclararse que este sitio es el anatómico, ya que la auscultación de esta válvula debe realizarse hacia la región xifoidea. La válvula en sí, tiene la forma de un embudo con tres valvas triangulares (anterior, interna o septal e infe-rior) fijadas a la pared por cuerdas tendinosas que proceden en parte de los músculos papilares corres-pondientes y también del pilar adyacente (de aquel situado en sentido antihorario observando desde la cavidad ventricular). (Fig. 8).

Los músculos papilares o columnas de primer orden, son tres y corresponden, cada uno, a las paredes ventriculares, se denominan interno, anterior e inferior. (Figs. 6, 7, 8 y 9).

Fig. 8. Cortes transversales de corazón humano A: Vista caudal de la porción cefálica del corte (cinco cámaras); B: Vista cefálica de la porción caudal del corte (cuatro cámaras). AD) Atrio derecho; AI) Atrio izquierdo; VD) Ventrículo derecho; VI) Ventrículo izquierdo; VT) Válvula tricúspide; VM) Válvula mitral; 1) Crista terminalis; 2) Porción lisa del AD; 3) Por-ción trabeculada del AD; 4) Porción membranosa del septum interventricular.



El pilar anterior se desprende de la parte media de la cara anterior, tiene forma cónica y sus cuerdas tendinosas se fijan mayoritariamente en la valva tricuspídea anterior, y algunas en la parte infe-rior de la valva inferior. (Fig. 11).

El pilar inferior generalmente está formado por dos músculos papilares, sus cuerdas tendinosas alcanzan la valva inferior y pocas en las extremidad inferior de la valva interna. (Fig. 8 B).

El músculo papilar interno o medial, es muy pequeño y puede faltar; se denomina músculo papi-lar del cono arterial por su situación. (Fig. 7).

A nivel de la cara derecha del tabique IV se distingue una estructura que es característica de la misma: la trabécula septomarginal, adosada a la pared septal, tiene una forma de Y conformando un re-lieve variable, su extremo basal está bifurcado en dos ramas: una anterior y otra posterior; su extremo apical se une a la banda moderadora. (Fig.11).

Fig. 9 . Cara medial del atrio derecho, corresponde a parte del tabique IA y

parte de la válvula tricúspide. AD: Atrio derecho; VD: Ventrículo derecho. 1)

Porción membranosa del septum atrio-ventricular (transiluminación); 2: Por-

ción muscular del septum AV; 3) Valva septal de la tricúspide.

Fig. 10 . Corte transversal de las cáma-ras ventriculares. VD: Ventrículo dere-cho; VI: Ventrículo izquierdo. 1) Mús-culo papilar anterolateral izquierdio; 2)

Idem posteromedial; MO: Margen o borde obtuso; MA: Margen o borde agudo. Obsérvese el espesor de las

paredes de ambos ventrículos.



El orificio arterial pulmonar se ubica a la izquierda del tricuspídeo y por delante y a la izquierda del orificio aórtico (Fig. 14), mira hacia atrás, a la izquierda y arriba; mide entre 65 y 70 mm. de circunferencia y se proyecta sobre la parte interna del tercer cartílago costal izquierdo, si bien el foco auscultatorio es más alto (sobre el 2º espacio izquierdo, paraesternal).

La válvula anexa al orificio pulmonar tiene tres valvas sigmoideas en nido de paloma, de concavi-dad superior y ubicadas de la siguiente forma: una anterior y dos posterolaterales, derecha e izquierda (Fig. 14); en sus bordes libres se observa el nódulo fibroso de Morgagni que es un espesamiento que contribuye funcionalmente al cierre valvular.

Es importante, desde el punto de vista funcional y morfológico reconocer las tres cámaras del VD, una de entrada o de admisión, una trabeculada y una cámara de salida.

El límite entre las cámaras de entrada y de salida, se establece por la valva anterior de la tricús-pide, el pilar anterior, la banda moderadora (cintilla arciforme) y el músculo papilar del cono arterial que forman, en conjunto, un “tabique perforado”. (Fig. 12).

La cámara de salida es el infundíbulo pulmonar que tiene la forma de un embudo cuyo vértice corresponde a las valvas sigmoideas de la arteria pulmonar. En la pared interior de este embudo es don-de se encuentra la crista supraventricularis que separa la zona del orificio pulmonar y el tricuspídeo y que se extiende de la pared anterior del ventrículo derecho a la superficie septal derecha del tabique interven-tricular; por lo tanto se pueden describir en la cresta supraventricular una porción parietal y otra septal que se une a la cara derecha del tabique IV entre las ramas anterior y posterior de la trabécula septomar-ginal. (Figs. 11 y 13)

Fig. 11 . Vista de la superfice derecha del tabique IV. AP: Arte-ria pulmonar; VT: Válvula tricús-pide; TSM: Trabécula septomar-ginal. 1) Rama anterior de la tra-bécula septomarginal; 2) Rama posterior de la TSM; 3) Músculo papilar del cono arterial o pilar medial; 4) Porción septal de la cresta supraventricular; 5) Por-ción parietal de la cresta supra-ventricular; 6) Banda moderado-ra; 7) Músculo papilar anterior.

Fig. 12 . Cara medial del VD, corres-ponde a parte del tabique IV. TSM:

Trabécula septomarginal; VT: Válvula tricúspide; 1) Banda moderadora o cintilla arciforme; 2) Músculo papilar

anterior.



AURICULA O ATRIO IZQUIERDO Es un ovoide transversal donde desembocan las venas pulmonares; su pared interna es la pared izquier-da del tabique interauricular y en ella se describen: hacia arriba y adelante el repliegue semilunar, de con-cavidad anterosuperior, donde a veces se encuentra una hendidura por donde se establece una comuni-cación entre la AD con la AI, a través de la fosa oval (foramen oval permeable), aunque esto puede care-cer de valor funcional; por delante del mismo, los vestigios de la fosita preseptal y el repliegue arqueado, visibles en fetos e infantes. Las paredes superior e inferior no ofrecen características dignas de mención, su pared anterior está ocu-pada por el orificio mitral y en la posterior desembocan las venas pulmonares. (Figs. 6 y 8). VENTRICULO IZQUIERDO Tiene la forma de un cono aplanado de gruesas paredes, su vértice está ocupado por numerosas colum-nas carnosas de segundo y tercer orden que le confieren un aspecto "areolar" diferente al lado derecho, esta característica hace que sea, esta porción, menos apta que la punta del VD para el implante y fijación de electrodos intracavitarios de marcapasos implantables. Se describen dos paredes: una izquierda cóncava, corresponde a la cara pulmonar y una derecha forma-da por la cara izquierda del tabique IV (Fig. 10)., que en su porción más alta corresponde a la porción in-terventricular del tabique o septum atrioventricular. (Fig. 8 B). Los músculos papilares de primer orden (pilares del VI) nacen de la cara izquierda del ventrículo y de los bordes cercanos a la misma, por su ubicación se conocen con el nombre de pilares anterolateral y poste-romedial. (Figs. 8 y 10). La válvula mitral está ubicada en la porción de entrada del VI, que se extiende desde el anillo mitral has-ta la inserción de los músculos papilares (figs. 8 y 15); se sitúa por detrás y a la izquierda de los orificios arteriales (Fig. 14). Mira hacia atrás, hacia la derecha y hacia arriba. Se proyecta en la extremidad interna de los cartílagos costales izquierdos 4º y 5º y en la parte adyacente del esternón (esta proyección no corresponde al foco de auscultación que se ubica en la punta del cora-zón). Consta de dos valvas, una valva derecha, interna y anterior (DIA) o gran valva, que se conoce también con el nombre de aórtica y otra posterior. La valva anterior, por su continuidad con la pared porterior de la aorta ascendente, tiene dos partes, una septal que se inserta en el anillo fibroso mitral y otra libre que forma la pared externa del tracto de salida ventricular izquierdo (Fig. 15); esta porción libre es la que es-tablece la continuidad mitroaórtica (Fig. 15). Esta valva es también la que más excursiona y separa el orificio mitral del aórtico. La valva izquierda o posterior es menor en altura y mira hacia arriba, atrás y a la derecha, también se la denomina valva mural. (Fig. 15). El orificio aórtico está ubicado en la parte superior de la base del VI, por encima, por delante y a la dere-cha del orificio mitral y por detrás del orificio pulmonar (Fig. 14). Mira hacia atrás a la derecha y arriba. Su proyección parietal, en forma de elipse alargada, por su parte superior corresponde al extremo interno del 3º cartílago costal izquierdo y desciende sobre el esternón hacia abajo y a la derecha, hacia el 5º espacio derecho sin alcanzarlo. Su foco de auscultación corresponde al 2º cartílago costal derecho. Las valvas aórticas, en número de tres son dos anteriores o coronarianas y una posterior no coronariana (Figs. 14 y 15); en su borde libre el nódulo de Arancio permite la mejor coaptación valvular durante el cie-rre (estos nódulos pueden destruirse en la endocarditis de la válvula aórtica, facilitando la incompetencia valvular).



La falta de consenso en lo referente a la nomenclatura de las estructuras que integran el aparato valvular aórtico, hace necesario definir los términos que se utilizan en esta región:

Raíz aórtica: es el segmento proximal de la aorta comprendida entre su porción ascendente, “porción tubular” y el tracto de salida ventricular izquierdo que la soporta. Esta porción aórtica, también conocida como “porción sinusal”, comprende las valvas y los senos de Valsalva .

Cresta o unión sinotubular: es la saliente o cresta circular ubicada en la cara luminal de la aor-ta y que separa la porción tubular de la porción sinusal de la aorta. (Fig. 16).

Senos de Valsalva: constituyen la porción dilatada de la raíz de la aorta comprendida entre la pared aórtica y la valva correspondiente; su límite superior lo constituye la cresta sinotubular y su límite inferior el punto más bajo de inserción de las valvas. (Figs. 15 y 16).

Infundíbulo ventricular izquierdo: es la porción fibromuscular del ventrículo izquierdo, que so-porta la raíz de aorta y cuya pared interna está constituida por el tabique interventricular y su pared exter-na por la porción libre de la valva anterior de la mitral. Dicha pared externa constituye la continuidad fi-brosa mitroaórtica. (Fig. 15). Las valvas de la válvula aórtica tienen una inserción semicircular en la raíz de la aorta y separan la porción hemodinámica de la aorta ascendente y del tracto de salida ventricular izquierdo. (Figs 15 y 16). La inserción superior se realiza en la pared de la aorta a la altura de la cresta o unión sinotubular, mientras que la inserción más inferior o nadir , se efectúa en el miocardio ventricular izquierdo. (Fig. 16). Este tipo de inserción determina que dicha porción del miocardio ventricular izquierdo, quede dentro del seno de Valsalva que hemodinámicamente pertenece a la aorta. Las inserciones superiores de las valvas en la pared de la aorta, determinan que exista una porción de dicha pared, de forma triangular, cuyo vér-tice superior corresponde a la unión comisural de dos valvas adyacentes. Dicha porción de aorta denomi-

Fig. 13 . Cara medial tracto de salida del VD o infundíbulo pulmonar y por-ción proximal de la arteria pulmonar (AP). TIV : Triángulo intervalvar, inter-puesto entre dos válvulas sigmoideas pulmonares; CSV: Cresta supraventri-cular; VT: Válvula tricúspide. 1) Banda parietal de la CSV; 2) Banda septal de la CSV; 3) Rama anterior de la trabé-cula septomarginal.

Fig. 14 . Vista superior del corazón lue-go de extirpados los atrios y secciona-das las grandes arterias por encima de

sus pisos valvulares. VT: Válvula tri-cúspide. VM: Válvula mitral: Ao: Aorta;

AP: Arteria pulmonar. Obsérvese la ubicación de la raíz aórtica entre am-

bos orificios AV.



nada triángulo intervalvar , anatómicamente es pared de aorta, pero hemodinámicamente corresponde al tracto de salida ventricular izquierdo. (Fig. 16).

ARQUITECTURA MIOCARDICA

Los aspectos estructurales de la arquitectura muscular de las aurículas no tienen implicancia fisiológica. Las fibras ventriculares se fijan y apoyan sobre un esqueleto fibroso particularmente denso a nivel de los

orificios; están totalmente separadas de las fibras atriales y tienen una compleja disposición existiendo capas super-ficiales y profundas constituyendo los clásicos casquetes derecho e izquierdo reunidos por otras capas que fusio-nan ambos sacos musculares (sobre esta disposición existen estudios que establecen la existencia de una capa muscular única y dispuesta de tal manera que genera las dos cavidades (Torrent Guasp).

La existencia del mencionado esqueleto fibroso es motivo de discusión y se están realizando trabajos de

investigación que demostrarían diferencias notables con las descripciones generalmente aceptadas. Existirían en ambos ventrículos fibras longitudinales, circulares y oblicuas o radiadas, que al contraerse durante la sístole, permi-tirían el acercamiento de las válvulas atrioventriculares, hacia el ápex. SISTEMA CARDIONECTOR Está constituido por un conjunto de fibras musculares diferenciadas, que siendo el único nexo entre las musculaturas atrial y ventricular, tiene a su cargo la excitación y conducción sinérgica de las cámaras cardíacas y constituye el sistema cardionector formado por los siguientes elementos:

• El NODULO SINUSAL o DE KEITH y FLACK • Las vías de conducción interatriales e internodales • El NODULO ATRIOVENTRICULAR DE ASCHOFF-TAWARA y • El FASCICULO ATRIOVENTRICULAR DE HIS.

Fig. 15 . Vista izquierda de un corte sagital del corazón (eje largo).

VD: Ventrículo derecho; VI: Ventrículo izquierdo; Ao: Porción ascendente del cayado de la aorta; AI: Atrio izquierdo;

CMAo: Continuidad mitroaórtica. 1) Porción libre de la valva anterior de la mitral; 2) Porción septal de la misma;

3) Valva mitral posterior.

Fig. 16 . Vista medial del tracto de sali-da del VI y porción ascendente del ca-yado aórtico. VI: Ventrículo izquierdo; Ao: Porción ascendente del cayado de

la aorta; TIV: Triángulo intervalvar; UST: Unión sinotubular; VM: Válvula

mitral; 1) Valva sigmoidea coronariana derecha de la aorta (obsérvese el os-tium de la coronaria derecha; 2) Sig-moidea no coronariana o posterior.



El nodo sinusal , considerado como el marcapaso fisiológico del corazón, se aloja en la pared del

AD; su extremo superior se encuentra a nivel del surco entre la pared atrial y la porción anterolateral de la desembocadura de la vena cava superior, desde allí continúa hacia abajo y atrás, en la parte más alta del sulcus terminalis de HIS, que señala el límite de la pared atrial derivada del seno venoso embrionario y la que pertenece al atrio primitivo; tiene unos 20 mm. de longitud, 1 mm. de espesor y 3 mm. de anchura en su parte más convexa y está a 1 mm. por debajo del epicardio y más cerca de éste que del endocar-dio.

El nódulo está recorrido constantemente por la arteria del nodo sinusal , dependiente en general de la arteria coronaria derecha, que se caracteriza por disponer de un espacio luminal perivascular bas-tante amplio.

Este complejo anatómico, tendría un efecto de aparato receptor capaz de "monitorear" la presión aórtica y la frecuencia cardíaca, actuando en definitiva como un circuito de retroalimentación para estabi-lizar la frecuencia de descarga según las necesidades del organismo. Fibras internodales e interauriculares: James sustenta la existencia de tres vías internodales:

• Fascículo internodal anterior: naciendo del nódulo sinusal se dirige hacia la izquierda, por delante de la vena cava superior y se subdivide en dos ramas, una que transcurre por la cara dorsal del AI (fascículo de Bachman) y otra que alcanza el nódulo atrioventricular a través de la porción an-terior del tabique interauricular.

• Fascículo Medio: Corre por el tabique interauricular y, pasando por debajo de la desembocadura de la vena cava superior, alcanza el nódulo atrioventricular.

• Fascículo Posterior: recorre la Crista Terminalis y confluye con los otros dos a nivel del nódulo atrioventricular.

Otros trabajos (Janse y Anderson, 1974; Becker y Anderson, 1976) no confirmaron estos hallazgos.

El nódulo atrioventricular de Aschoff-Tawara es ovalado, de eje anteroposterior, con un diá-metro mayor de 7 a 8 mm; se encuentra bajo el endocardio de la pared septal del atrio derecho, cercano a la base del triángulo de Koch* y está atravesado por una malla de colágeno. Los miocitos nodales son escasos y profundos, hay mayor cantidad de miocitos transicionales que forman haces longitudinales que se prolongan hacia el haz de His.

Periféricamente existirían miocitos de Purkinje que conectarían las fibras auriculares con este nódulo; las fibras transicionales serían responsables del retraso fisiológico de la conducción al llegar a este nódulo.

Está irrigado por la arteria del nódulo auriculoventricular, rama de la coronaria derecha en el 90% de los casos y de la circunfleja en el 10% restante.

La inervación simpática y parasimpática proviene de los neumogástricos, especialmente del iz-quierdo.

El Haz de His : es un fascículo delgado y cilíndrico que se desprende al extremo anteroinferior del nodo AV y se dirige hacia adelante atravesando el trígono fibroso derecho y alcanza el tabique membra-noso atrioventricular siguiendo por su borde posteroinferior hasta la porción muscular o trabeculada del tabique interventricular.

En este fascículo podemos distinguir dos tramos: uno denominado penetrante y otro conocido como no penetrante o ramificante .

La porción penetrante del Haz de His , de 0.5 a 1 cm. de longitud, se extiende desde el nódulo

atrioventricular hasta el origen de las primeras ramas, en la zona membranosa del tabique interventricu-lar, donde transcurre por su parte posteroinferior. Da nacimiento a las primeras ramas (fascículo posterior de la rama izquierda), a la altura de la valva aórtica no coronariana.

La porción ramificante del haz de His se prolonga desde la emergencia de los primeros filetes de la rama izquierda hasta el nacimiento de la rama derecha y las últimas fibras que constituyen la divi-sión anterior de la rama izquierda.

Este fascículo recibe irrigación a través de la arteria del nódulo atrioventricular en su mitad poste-rior y de las ramas septales de la descendente anterior (DA) en el resto. La inervación es simpática y pa-rasimpática. * El triángulo de Koch es una parte de la cara medial o interna del atrio derecho, de base inferior, lim itado por la inserción de la valva septal de la válvula tricúspi de hacia delante, el tendón de Todaro hacia detrás y el orificio del seno coronario hacia abajo



Rama derecha del Haz de His : es un fascículo cilíndrico de 4.5 a 5.0 cm. de longitud, el primer segmen-to se dirige hacia adelante y abajo, y recibe irrigación de la arteria del nódulo atrioventricular. El segundo tramo es intramiocárdico y tiene la misma irrigación que el anterior y el tercer tramo, subendocárdico, transcurre por la banda moderadora (cintilla arciforme) hasta llegar al músculo papilar anterior, donde emite sus ramas terminales. Rama izquierda : (Fig.17) de forma acintada, se compone de una serie de fibras paralelas que se des-prenden del haz de His en una extensión de 4 a 6 mm., las primeras integran la división posteroinferior y las últimas la anterosuperior. No supera los 10 mm de longitud y su ancho máximo se localiza a nivel de la bifurcación, se dirige hacia abajo y algo hacia adelante. La división anterosuperior de la rama izquierda mantiene la misma dirección que el tronco y llega al mús-culo papilar anterior después de atravesar el tracto de salida del VI. Está irrigada por las primeras perfo-rantes de la arteria descendente anterior (DA). La división posteroinferior describe una curva de concavidad posterior. Su irrigación deriva de la DA y de la descendente posterior (DP). Tanto el tronco como las divisiones de la rama izquierda son subendocár-dicas. En el VI, la activación de la cara anterior depende de la división anterior, en tanto que la división posterior hace lo propio con la pared posteroinferior. El septum recibe fibras de ambas ramas. Se ha propuesto una tercera rama (rama septal) de la rama izquierda, destinada al septum, la cual no ha sido suficiente-mente demostrada hasta la fecha. Red de Purkinje: tanto la rama derecha como las divisiones anterior y posterior de la rama izquierda, al llegar a los músculos papilares correspondientes, se ramifican en una amplia red que fue descripta como red de Purkinje que alcanza a la totalidad de la pared miocárdica en sus 2/3 internos. Desde el punto de vista funcional, las redes originadas en cada una de las ramas del haz de His, son in-dependientes. IRRIGACION ARTERIAL Las arterias coronarias, derecha e izquierda nacen de la aorta a nivel de los senos aórticos co-rrespondientes (coronarianos). La disposición general concuerda con su denominación ya que forman una corona oblicua e invertida con un círculo anastomótico situado en los surcos atrioventriculares y co-nectado por asas marginales e interventriculares que se entrecruzan en el vértice. La disposición es subepicárdica y se profundizan en los surcos atrioventriculares e interventricu-lares; algunas fibras del miocardio pueden sobrecruzar las ramas del sistema coronario, formando puen-tes, y tendrían implicancia imagenológica y clínica. (Fig.19)

VM Ao

VI

1 2

Fig. 17 . Disección de corazón humano mostrando los fascículos anterior y

posterior de la rama izquierda del Haz de His. El endocardio ventricular ha

sido resecado. VM: Válvula mitral; Ao: Aorta; VI: Ventrículo izquierdo; 1) Fas-cículo anterior; 2) Fascículo posterior.



La arteria coronaria derecha (CD) (Figs.18,19) nace del seno coronariano derecho y se dirige hacia de-lante y a la derecha por el surco atrioventricular hasta el borde agudo donde se curva para seguir por de-trás hasta la cruz del corazón. Sus ramas irrigan el corazón derecho y algunas partes de las cavidades izquierdas y del tabique atrioventricular. Las primeras ramas son la arteria del cono que en oportunida-des puede nacer separadamente del seno coronariano derecho y la arteria del nodo sinusal que es una rama auricular; la primera se ramifica por la cara anterior de la porción inferior del cono pulmonar y la porción superior del VD y se anastomosa con una rama similar de la arteria coronaria izquierda formando el anillo vascular de VIEUSSENS . Las ramas auriculares y ventriculares anteriores nacen del primer segmento de la CD que se extiende desde su origen hasta el borde derecho, las ramas ventriculares, naciendo en ángulo recto se ramifican hacia el vértice sin alcanzarlo, excepto la arteria marginal derecha del borde agudo que es la más im-portante.

Del segundo segmento de la CD salen las ramas posteriores del VD, generalmente dos, que irrigan la cara diafragmática del mismo; antes de alcanzar la cruz emite ramas interventriculares posteriores, una de las cuales sigue el surco interventricular posterior. Las ramas auriculares forman grupos de vasos anteriores, laterales y posteriores pequeños; el grupo posterior puede dar ramas a una o ambas aurículas. La arteria del nódulo sinusal, ya mencionada, puede considerarse una arteria de la aurícula ya que se distribuye por el miocardio de ambas cavidades auriculares, nace de la coronaria izquierda sólo en un 35% de los casos; en general se origina de la CD, naciendo del segmento inicial o anterior de la misma. Las ramas septales de la CD son vasos relativamente cortos y van desde la rama interventricular poste-rior hacia la región posterior del tabique, son numerosas; la primera septal es la más voluminosa y es la que en la mayoría de los casos irriga el nódulo atrioventricular. La arteria coronaria izquierda (CI) (Figs.18,19) es más gruesa e irriga mayor cantidad de miocardio que la derecha. Nace en el seno coronariano izquierdo, surge en el surco atrioventricular girando a la iz-quierda, en este tramo puede dar origen a la arteria del nódulo sinusal (con escasa frecuencia) y siempre se divide en sus ramas terminales: las arterias descendente anterior (DA) y la circunf leja (CX). (Fig.19) La DA desciende por el surco interventricular anterior, emite ramas derechas e izquierdas y ramas ante-roseptales, en ocasiones ramas posteriores. Las ventriculares izquierdas son más importantes en número y volumen que las derechas, se llaman arterias diagonales izquierdas y se numeran ordinalmente. En ocasiones la primera diagonal, la más voluminosa, puede nacer directamente del tronco coronario y en-tonces se habla de trifurcación o tercera rama de la CI. Cerca del origen de la DA puede nacer la arteria izquierda del cono .

Ao

AP 1

2

Fig. 18 . Disección de corazón humano mostrando los orígenes y porciones proximales de las arterias coronarias derecha e izquierda. Ao: Aorta; AP:

Arteria pulmonar (reclinada).1) Arteria coronaria derecha; 2) Arteria coronaria

izquierda



Las arterias septales anteriores son ramas que nacen perpendicularmente de la DA y penetran en el septum irrigando sus 2/3 ventrales. Las septales distales posteriores proceden del mismo tronco arterial luego de pasar el ápex del corazón y su importancia dependerá de la dominancia de la circulación coro-naria.

La arteria circunfleja (CX) (Figs.18,19) posee casi el mismo calibre que la DA, sigue el surco atrioven-tricular izquierdo curvándose en el borde izquierdo y continúa en la parte posterior del surco para terminar en la mayoría de los corazones un poco a la izquierda de la cruz. En algunos casos se prolonga formando la arteria descendente posterior. Da numerosas ramas dentro de las que se destaca la arteria marginal izquierda que irriga el borde romo del corazón. Las ramas ventriculares anteriores son paralelas a las diagonales o las sustituyen. Las ramas ventriculares posteriores son menos numerosas y más delgadas. Las ramas auriculares anterior, lateral y posterior están destinadas a la AI; tres ramas inconstantes son la arteria del nódulo sinusal, la arteria del nodo atr ioventricular y la arteria anastomótica de KU-GEL o arteria anastomótica auricular magna. En lo referente a la irrigación arterial coronaria debe tenerse en cuenta que existen en conjunto tres va-riedades: balanceada, en la cual el riego coronario está equilibrado entre los sectores dependientes de la coronaria derecha y de la izquierda; variedad predominante izquierda o dominancia izquierda y finalmente la disposición llamada dominancia derecha. El origen de la descendente posterior determina la dominan-cia de la irrigación del corazón. DRENAJE VENOSO Se realiza a través del sistema venoso coronario, cuyo principal exponente es la gran vena coronaria, que recorre el surco interventricular anterior, luego el atrioventricular izquierdo y termina dilatándose en el se-no coronario, que desemboca en la AD, a nivel del tabique interatrial (Fig. 7), en un orificio limitado por la válvula de Tebesio. Entre el seno coronario y la gran vena coronaria se encuentra la válvula de Vieus-sens. Recibe la vena inferior del VD, la vena interventricular inferior y la vena coronaria menor, además de la vena de Marshall o vena oblicua de la aurícula izquierda que levanta, a nivel del pericardio seroso el pliegue vestigial. PERICARDIO El corazón está rodeado por un saco fibroseroso, pericardio , que comprende dos partes, un saco exter-no fibroso y uno interno, compuesto de dos hojas: peri cardio seroso, con una hoja parietal y otra visceral. La serosa contiene entre sus hojas una cavidad virtual denominada cavidad pericárdica con escasa can-tidad de líquido claro, unos 15 ml.

Ao

AP 1 2

PM

Fig. 19 . Disección de corazón humano mostrando el origen, trayecto y ramas de la arteria coronaria izquierda. Ao: Aorta; AP: Arteria pulmonar (reclina-

da); PM: Puente miocárdico. 1) Arteria descendente anterior; 2) Arteria circun-

fleja.



La zona de unión de ambas hojas de la serosa determinan una línea de reflexión que ofrece puntos de interés particular en la zona del pedículo arterial del corazón. A su vez la cavidad pericárdica presenta divertículos en las regiones donde se insinúa entre los grandes vasos y las cavidades del corazón. La línea de reflexión anterior se extiende desde el borde inferior del origen de la arteria pulmonar izquier-da o algo por debajo, hasta la cara anterior del cayado aórtico en la vecindad del nacimiento del tronco arterial braquiocefálico, desde allí desciende sobre la cara ventral de la vena cava superior. La serosa forma dos manguitos principales, uno que rodea a los grandes vasos y se conoce con el nom-bre de seno TRANSVERSO de THEILE y otro, vaina del pedículo venoso, irregular y que se insinúa en-tre las venas pulmonares por detrás del atrio izquierdo, se la conoce como fondo de saco de HALLER o seno OBLICUO. El seno transverso semeja un conducto que pasa por detrás de los troncos arteriales pulmonar y aórti-co; limitado hacia delante por la cara posterior de los vasos mencionados, corresponde hacia atrás a la cara anterior, zona medial, de ambas aurículas y a la vena cava superior, la cara superior del seno trans-verso está limitada por la cara inferior de la rama derecha de la arteria pulmonar. A ambos lados comuni-ca con la gran cavidad pericárdica mediante unas hendiduras, limitada la derecha por la aorta hacia de-ntro, la orejuela y aurícula derechas y la vena cava superior hacia fuera y la arteria coronaria derecha hacia abajo; el orificio izquierdo está limitado por la arteria pulmonar hacia la derecha, la aurícula izquier-da y su orejuela a la izquierda y la coronaria izquierda, hacia abajo. El fondo de saco de Haller o seno oblicuo se dispone como un divertículo que se ubica entre las venas pulmonares izquierdas por un lado, y la vena cava inferior y las venas pulmonares derechas en el lado opuesto. Se extiende por la cara posterior de la aurícula izquierda que a través de este divertículo peri-cárdico se relaciona con la cara anterior del esófago. Otra formación digna de mención es el pliegue vestigial de Marshall , repliegue seroso ubicado por de-trás del orificio izquierdo del seno transverso, contiene el ligamento del mismo nombre o la vena oblicua de la aurícula izquierda y es residuo del conducto de Cuvier izquierdo (vena cava superior izquierda); se extiende desde el borde superior del origen de la arteria pulmonar izquierda a la vena pulmonar superior del mismo lado. Su importancia quirúrgica reside en que marca el límite más interno de colocación de una ligadura intrapericárdica de la arteria pulmonar izquierda, más allá puede incluirse en la misma al tronco de la pulmonar. Se describen otros divertículos menores cuya descripción escapan a los objetivos de este capítulo. El pericardio fibroso es un saco poligonal de base inferior que envuelve a la serosa, cuya hoja parietal está adherida al saco fibroso y fija el corazón al esternón, a la columna vertebral, al diafragma y al borde inferior del cuerpo tiroides, por medio de ligamentos y franjas adiposas; de menor importancia son los ligamentos víscero-pericárdicos que unen el corazón a la aorta, esófago, tráquea y bronquios.

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