SINDROMUL MEDIASTINAL

DIVIZIUNEA TOPOGRAFICA A MEDIASTINULUIDinspre anterior spre posterior:

- mediastin anterior = spaţiul proiectat ventral de un plan ce trece anterior de marginea anterioară a traheii

- mediastin mijlociu = spaţiul situat între două planuri ce trec prin marginea anterioară a traheii şi cea anterioară a esofagului

-mediastin posterior = spaţiul situat posterior de linia ce trece prin marginea anterioară a esofaguluiDinspre cranial spre caudal:

- mediastin superior = spaţiul cuprins între apertura toracică şi linia tangentă la marginea superioară a crosei aortice

- mediastin mijlociu = spaţiul cuprins între linia tangentă la marginea superioară a crosei aortei şi linia tangentă la bifurcaţia traheii

- mediastin inferior = spaţiul situat caudal de linia tangentă la bifurcaţia traheii

CONTINUTUL MEDIASTINULUI

Mediastinul superior:-loja anterioară:

-tiroidă-paratiroide-timus

-loja mijlocie:-tiroidă-trahee-ganglioni

-loja posterioară:-esofag-coloana vertebrală-lanţul simpatic

Mediastinul mijlociu:-loja anterioară:

-aortă ascendentă-timus

-loja mijlocie:-crosa aortei-trahee-bronhii principale-ganglioni

-loja posterioară:-esofag-aortă descendentă-coloana vertebrală-lanţul simpatic

Mediastinul inferior:-loja anterioară:

-originea aortei şi porţiune aortă ascendentă-cord

-loja mijlocie:-ganglioni

-loja posterioară:-esofag-aortă descendentă-coloana vertebrală-lanţul simpatic

TIPURI DE LEZIUNI1. opacităţi mediastinale = tumori2. hipertransparenţe3. calcificări

1.Opacităţile mediastinale

Caractere generale Rg:intensitate supracostalăomogenecontur extern net şi continuuconvexă spre plămânracord în pantă lină cu marginea mediastinalălimită internă invizibilă

Examenul CT defineşte natura lor prin măsurarea densitometrică:vasculară

1

parenchimatoasăchisticălipomatoasă

Semne Rg de însoţire:1.Semnul cervico-toracic:

-pentru masele mediastinale superioare-localizare posterioară – depăşeşte nivelul articulaţiei sterno-claviculare-localizare anterioară – nu depăşeşte cu marginea cranială nivelul articulaţiei sterno-claviculare

2.Deplasarea unui organ mediastinal spontan vizibil:-aceste organe sunt cele evidenţiate prin substracţie –traheea şi bronhiile primitive-se face în direcţie opusă tumorii mediastinale

3.Deplasarea uneia/mai multor linii mediastinale:=semn constant-mai bine vizibil pe o radiografie penetrată

4.Semnul convergenţei hilare:-când vasele pulmonare periferice converg spre o masă hilară şi se pierd pe marginea externă a opacităţii, aceasta corespunde AP-dacă traiectul continuă, opacitatea NU este vasculară

5.Semnul acoperirii hilare:-dacă în cazul unei opacităţi hilare, hilul este vizibil la mai mult de 1 cm în interiorul marginii mediastinului = tumora este anterioară

6.Semnul icebergului:-o formaţiune tumorală mediastinală inferioară a cărei margine externă se apropie de diafragm şi rămâne vizibilă în regiunea supradiafragmatică = intratoracică

7.Semnul atracţiei esofagului:-o masă tumorală a mediastinului mijloci care nici nu împinge, nici nu tracţionează esofagul este esofagiană

8.Semnul siluetei:-două opacităţi de densităţi similare situate în contact una cu cealaltă îşi şterg contururile pe lungimea porţiunii de contact=semn general

2

TIPURI DE (PSEUDO)TUMORI

Mediastinul anterior:Antero-superior:

-guşa tiroidiană – cea mai frecventăAntero-mijlociu:

-tumori timice-teratoame-anevrisme Ao ascendentă

Antero-inferior:-chiste pericardice-lipoame, fibroame

Mediastinul mijlociu:-adenopatii-chist bronhogenic

3

Mediastin inferior:-tumori neurogene-anevrisme Ao descendentă-tumori esofagiene-guşă plonjantă-meningocel, etc

2.Hipertransparenţe= prezenţa de aer sau gaz în zone unde acesta nu trebuie să existePneumomediastin:

-Rg de faţă –hipertransparenţe liniare verticale care dublează conturul mediastinului şi cordului-Rg de profil –hipertransparenţe ce siluetează elemente anatomice (Ao, traheea, esofagul, cordul)

Hernia hiatală:-apare ca o transparenţă sau o imagine hidroaerică situată retrocardiac

Abcesul mediastinal:=masă situată postero-superior, uneori cu nivel lichidian-fără efect de masă asupra traheei

3.Calcificări Adenopatii calcificate:

-complet sau parţial calcificate, în funcţie de boala de bazăCalcificări vasculare:

-fine, semicirculare, la nivelul Ao, coronarelor, AP –mai rarCalcificări cardiace:

-la nivelul pericardului, valvularCalcificări intratumorale:

-de obicei nodulare –în guşe plonjante-la nivelul teratoamelor-excepţionale, de tip periferic în chistele bronhogenice

SINDROMUL VASCULAR

Circulaţia pulmonară este alcătuită din:1) circulaţie nutritivă:

- din circulaţia sistemică- Aa bronşice = ramuri din Aa intercostale = ramuri din aortă

2) circulaţie funcţională = mica circulaţie: VDàplămânàAS

R adiologic convenţional se vede circulaţia funcţională :- trunchiul arterei pulmonare- cele două artere pulmonare- desenul pulmonar normal = arterele- venele:

- sunt situate la periferia unităţilor anatomice (nu în centrul lor)

4

- traiect mai orizontal- ramificaţie de tip lateral

- capilarele nu se văd în mod normal (la nivelul mantalei pulmonare)

Caracteristicile circulaţiei pulmonare funcţionale:- debit mare (debitul VD = debit VS)- presiune mica (de 5 ori mai mică decat cea sistemica)- rezistenta periferica mica- complianta capilara mare (suporta si 2x vol. sanguin bazal)- depinde de gravitaţie:

- In porţiunea apicală Palv > PAp → transparenţă pulmonară mare- In porţiunea bazală Palv < PAp → desen pulmonar bogat

Cauzele hemodinamice ale sindromului vascular:- modificări de flux- modificări de presiune- modificări de volum

Clasificarea sindroamelor vasculare:1. sdr. pulmonar vascular precapilar2. sdr. pulmonar vascular capilar3. sdr. pulmonar vascular postcapilar

1. SDR. PULMONAR VASCULAR PRECAPILAR = suma modificărilor circulaţiei pulmonare arteriale2 tipuri:

a) Cu hipervascularizaţieb) Cu hipovascularizaţie

1.1. SDR. DE HIPERVASCULARIZAŢIE ARTERIALĂ PULMONARĂ: = pletoră pulmonarăCauzele creşterii debitului arterial pulmonar:

- shunt sistemico-pulmonar- hipervolemie- hiperkinezie (hipertiroidie)

Radiologic:- reducerea transparenţei pulmonare global- creşterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmonar- redistribuţie baze – vârfuri- hiluri pulmonare de dimensiuni normale- absenţa sdr. alveolar sau interstiţial

1.2. SDR. DE HIPOVASCULARIZAŢIE ARTERIALĂ PULMONARĂ (difuză):- bilaterală:

- congenitală- datorată obstrucţiei la ieşirea din VD/pe traiectul Ap (frecvent tetralogia Fallot)- hipertransparenţă pulmonară difuză, simetrică- desen pulmonar sărac- hiluri pulmonare mici

- unilaterală:- congenitală (sdr. Janus)- dobândită:

5

-cu hil mic homolateral: – stenoză bronhie primitivă-cu hil mare homolateral: – tumoră cu invazie arterială

– tromb arterial

1.3 SDR. DE HIPERTENSIUNE PULMONARĂ PRECAPILARĂ:Combină pletora pulmonară centrală cu olighemia perifericăCauza = spasmul sfincterului de la delimitarea metaarteriolei pulmonare de cea musculară, ca răspuns la creşterea presională intravascularăRadiologic:

- o zonă centrală = pletora- o zonă periferică = olighemie- limita celor două zone este netă (întreruperea bruscă a benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale dilatate)- cordul drept este dilatat (datorită hiperpresiunii)- iniţial leziunea este reversibilă

2. SDR. PULMONAR VASCULAR CAPILARCauza = compromiterea patului capilar pulmonar prin:

-procese de fibroză-hiperinflaţia alveolară cu hiperpresiune asupra capilarelor

Radiologic:-semne de sdr. interstiţial-semne de sdr. bronşic-hipertensiune pulmonară precapilară

3.SDR. PULMONAR VASCULAR POSTCAPILAR :

3.1. SDR. DE STAZĂ VENOASĂ PULMONARĂ1. Acută

- prin insuficienţa acută a VS- Rg = EPA

2. Cronică- egalizarea baze-vârfuri - primul semn Rg- redistribuţia vasculară - la presiuni de 12-25 torr- edemul interstiţial

- la presiuni de 25-35 torr- apariţia linii Kerley B- desen areolar perialveolar- îngroşare pleurală/epanşament lichidian pleural

6

- nodulii interstiţiali –tardiv- edem alveolar

- peste 35 torr- aspect de sdr. alveolar nesistematizat

3.2. SDR. DE HIPERTENSIUNE PULMONARĂ RETROGRADĂEvoluţia în timp a stazei venoase cronice duce la creşterea progresivă a presiunii în teritoriul arterial pulmonar → spasm metaarteriolar → capilar protejat → suprasolicitarea cordului dreptRadiologic:

- persistă edemul interstiţial cronic+/- semnele de hipervascularizaţie arterială pulmonară

SINDROAMELE CARDIACE

MODIFICARI GLOBALE DE VOLUM AL CORDULUI:

1) Opacitatea cardio-pericardică global redusă:Etiologie:

- varianta anatomica (microcardie) - sdr. de malnutritie - sdr. de deshidratare - emfizem pulmonar - pericardita constrictiva

Radiologic: - toate diametrele cordului micsorate

- fara modificari de contur

2) Opacitatea cardio-pericardică global MARITA:Etiologie:

- varianta de normal (nou-nascut si copil mic)- lez. valvulare multiple- cardiomiopatii severe- pericardite exsudative- DSA mare- mixedem, anemie severa, b. Ebstein,…

Radiologic: - creste diametrul transvers al cordului (>1/2 din diametrul max al toracelui)- “deschiderea” unghiurilor cardio-frenice- reducerea amplitudinii pulsatiilor+/- modif circulatie pulmonara+/- calcificari valvulare

MODIFICARI DE CONFIGURATIEDeterminate de marirea de volum electiva a uneia sau mai multor cavitati ale cordului

7

Marirea de volum a ASEtiologie:

- cresteri ale volumului sanguin intracavitar :- IM pura- DSV- DSA cu inversare de sunt

- cresteri de presiune in AS:- SM- mixom atrial

- ca efect al IVSRgr de FATA:

- esofag baritat impins lateral- arc suplimentar drept paralel sau secant cu arcul AD- unghi carinar >90º- arc suplimentar stang convex intre VS si TP = auricul stg.

Rgr de PROFIL cu Esofag baritat:1. amprentarea esofaguilui fara modif de traiect2. impingere esofag pana la CV3. impingere esofag dincolo de CV

Marirea de volum a VSEtiologie:

- afectiuni miocardice:- ischemie- cardiomiopatii- miocardite

- cresteri ale volumului sanguin intracavitar:- IAo- IM- DSV

- cresteri presionale intracavitare:- SAo- coarctaţia Ao- HTA

-stari hiperkinetice: - anemie- hipertiroidism- boala Paget

DILATARE:Rgr de FATA:

- arc VS alungit, deplasat spre stg, “ingropat in diafragm”- unghi cardio-frenic stg obtuz

Rgr de PROFIL: 1. VS posterior de VCI2. VS posterior de esofag (impinge post esofagul baritat)3. VS posterior de marg anterioara a corpurilor vertebrale

HIPERTROFIE:Rgr de FATA:

- VS = “scurtat”

8

- apex supradiafragmatic si rotunjitRgr de PROFIL = fara modificarià se pot utiliza incidente OAS la diferite grade de inclinare

Marirea de volum a ADEtiologie:

- creşterea volumului sanguin intracavitar:- DSA- insuficienţa tricuspidiană

- creşterea presiunii intracavitare:- stenoza tricuspidiană- atrezia de tricuspidă (pentru a supravieţui trebuie să existe DSA, deci mărirea este moderată)

Rgr de FATA:- arc AD bombat si deplasat spre dreapta cu >2cm de marginea corpilor vertebrali- unghi cardio-frenic drept ascutit

AD nu se vizualizeaza pe rgr de profil

Marirea de volum a VDEtiologie:

- secundar oricarei cauze de insuficienta cardiaca dreapta- hipertensiune pulmonara:

- fibroze pulmonare difuze- TEP- boli congenitale cu sunt stanga-dreapta- vasculite pulmonare- idiopatica

- cresterea presiunii intracavitare:- toate tipurile de stenoza de AP

- cresterea volumului sanguin intracavitar:-DSA-DSV

Rgr de FATA:- bombare segment cranial al arcului inf stg.- apex ascensionat supradiafragmatic- unghi cardio-frenic stang ascutit

Rgr de PROFIL: - unghi cardio-frenic anterior obstruat- dispare spatiul clar retrosternal

à Se poate utiliza si incidenta OAD: bombarea conturului anterior (N=rectiliniu)

MARIREA DE VOLUM A AORTEIAo ascendentă:

- Rg de faţă = arcul superior drept9

- Rg de profil = porţiunea cea mai cranială a marginii anterioareCrosa Ao:

-Rg de faţă = butonul aortic-Rg în incidenţă OAS = marginile cranială şi caudală

Ao descendentă:-Rg de faţă = marginea ei externă-Rg de profil = anterior de corpii vertebrali

Mărirea de Ao ascendentăRg de faţă:

- bombarea arcului superior drept- primul segment al ei = supravalvular

(nu se vede Rg, el fiind înglobat în opacitatea cardiacă)Rg de profil:

- bombarea porţiunii celei mai craniale a marginii anterioare a opacităţii cardio-mediastinaleMărirea crosei aortice

Rg de faţă:-butonul aortic este mai bombat-posibilă ascensionare a butonului aortic

Rg de profil:-poate ocupa toată lărgimea toracelui

Mărirea Ao rtei descendente Rg de faţă:

- opacitate fuziformă sau în bandă ce dublează conturul lateral stâng al coloanei vertebraleRg de profil:

- opacitate în bandă ce ocupă spaţiul situat anterior de corpii vertebrali şi care se suprapune peste aceştia

10