Correction dossier 2

• Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite) metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai), et hyperthermie (hemoc, prelevements)

1) decrivez votre examen clinique

• INTERROGATOIRE• antecedents personnels gynecologiques:         date premieres règles, nombres grossesses,

parité, fausse couche spontannée, interruption volontaire grossesse

        antecedent infection gynecologique : salpingite, endometrite, infections sexuellement transmissibles

INTERROGATOIRE

        antecedent d'infection urinaire; pyelonephrite, cystite, malformation renale

        mode de contraception        rapports sexuels non protegés

INTERROGATOIRE

• antecedents personnels generaux (on le place ici car sera moins coté que les antecedents gynecologiques)

INTERROGATOIRE

• signes fonctionnels gynécologiques :         en faveur d'une infection gynecologique:• douleur, dyspareunie, leucorrhées, metrorragie         en faveur d'une grossesse extrauterine:• amenorrhée secondaire, retard de regle, douleur

pelvienne, metrorragie

INTERROGATOIRE

• signes fonctionnels urinaires :        brulures mictionnelles, polyrurie,

hematurie, dysurie

EXAMEN CLINIQUE

• signes généraux• sepsis: température, tension arterielle,

bandelette urinaire• abdominal:• sensibilité, defense, contracture

abdominale.localisation.Murphy

EXAMEN CLINIQUE

• gynécologique         palpation pelvienne:defense localisée en

sus pubien ou hypochondre gauche         toucher vaginal:recherche d'une douleur,

d'un empatement du cul de sac vaginal, d'une masse latero uterine

        examen sous speculum à la recherche de leucorrhées, de metrorragie, aspect col

• Dans ses antecedents on retrouve une salpingite infectieuse à 20 ans (IST, recidive, sequelles, GEU), une fausse couche spontanée à 23 ans une phlebite surale gauche sans facteur declenchant. (coagulopathie),

• Elle a une contraception par stérilet (GEU) et des rapports réguliers (grossesse)

• L'examen clinique retrouve des leucorrhées (prélèvements), des urines malodorantes (BU), une défense en fosse iliaque gauche et un empâtement de l'hypochondre droit

2) Quel diagnostic suspectez vous?Justifiez.Quels sont vos deux diagnostics

différentiels?

• Ne pas justifier quand ce n’est pas demandé

• Un diagnostic au singulier

• L’ASPECT

• Localisation (g ou dte), Aigu/chronique, Sevère/benin, Poussée, Etiologie, Complication, Terrain

diagnostic

• salpingite aigue infectieuse compliquée d'un pyosalpinx gauche et d'un syndrome de fitz hugh curtis

justification

        terrain : femme jeune, porteuse sterilet, antecedent d'infection uteroannexielle

        signes fonctionnels: hyperthermie, douleur pelvienne, leucorrhée, metrorragie

•       

justification

        examen clinique : douleur à la palpation pelvienne et syndrome infectieux franc

        pyosalpinx: empatement cul de sac vaginal gauche

        fitz hugh curtis: douleur en hypochondre droit

diagnostics differentiels

        grossesse extra uterine        pyelonephrite aigue infectieuse

gauche

3)Quel est votre bilan paraclinique?

• Diagnostique

• Etiologique

• Gravité

• Terrain

• Pré operatoire

Diagnostique/etiologique

1. examen direct bacteriologique et mycologique sur prélèvement vaginal, endocervical et leucorrhée avec recherche de mycoplasme, chlamydia, gonocoque

• PCR gonocoque et chlamydia sur prelevement endocervical ou urinaire

Diagnostique/etiologique

• retrait sterilet examen direct bacteriologique et mise en culture

• Bilan infectieux: hemoculture, NFS, CRP

Diagnostique/etiologique

• Diagnostics etiologiques différentiels :        ECBU        BHCG

complications:

        echographie pelvienne voie sus pubienne et endovaginale: recherche d'une masse latero uterine en faveur d'un pyosalpinx, epanchement cul de sac douglas

        echographie abdominale et hypochondre droit : corde de violon

terrain

• Serologie VIH VHC VHB syphilis (TPHA VDRL)

préoperatoire

• Groupe rhesus RAI

• NFS plaquette TP TCA à la recherche de trouble de coagulation

• Le diagnostic est confirmé

4) Quelle est votre prise en charge etiologique

?• On ne demande QUE la prise en charge

etiologique, ne pas perdre temps ni enerver le correcteur avec reponse inadequate

• Hospitalisation en gynecologie en urgence

• La mise en condition nest souvent pas cotée sauf dans dossier de reanimation type choc hemorragique où les 2 voies veineuses peripheriques et la surveillance hemodynamique sont aussi importantes que le traitement

Prise en charge etiologique

• retrait du stérilet +mise en culture

• (souvent la cause du sepsis est oubliée et vaut un pas mis zero)

Prise en charge etiologique

        triantibiotherapie bactericide probabiliste actif sur intracellulaire, les enterobacteries secondairement adapté à l'antibiogramme type ceftriaxone + metronidazole+doxycycline pendant 14 jours

• Attention, ne pas mettre bactericide si antibiotique bacteriostatique, probabiliste adaptée au germe, ne pas inventer des posologies au risque de tuer le patient

Prise en charge etiologique

        traitement chirurgical: coelioscopie therapeutique: lavage peritoneal, drainage pyosalpinx, adhesiolyse

• La coelio est aussi diagnostique, pronostique mais non cotée ici

• Est proposée d’emblée ici devant la suspicion de pyosalpynx.sinon traitement médical seul initialement