Upload
bibiana-fantoni
View
216
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Corso ECM - 20/10/2007
“Il paziente diabetico: Neuropatie ed arteriopatie degli arti inferiori”
E. STRATI
(Chirurgia generale-Ospedale civile-Locri-AS 9)
COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO
Grand Hotel President-Siderno (RC)
Principali organi bersaglioPrincipali organi bersaglio
• Rene
•Occhio
•Sistema nervoso periferico
•Cuore
•Arterie
•Piede
•Apparato urogenitale
Altri distretti
Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia
•Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro
•Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito:
- coronaropatia
- vasculopatia cerebrale
- vasculopatia periferica (aop)
Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia
Fattori di rischio non modificabili:
•Predisposizione genetica
•Età
•Sesso
•Durata della malattia diabetica
Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia
Fattori di rischio modificabili (metabolici):
•Iperglicemia cronica
•Disfunzione endoteliale
•Dislipidemia
•Disordini emoreologici in senso protrombotico
•Insulino-resistenza
•Ipertensione arteriosa
Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia
Fattori di rischio modificabili (ambientali):
•Sedentarietà
•Disordini alimentari
•Tabagismo
Diabete Mellito e MicroangiopatiaDiabete Mellito e Microangiopatia
Arteriopatia perifericaArteriopatia periferica
•Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro
•Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro
•Claudicatio intermittens con assenza dei polsi periferici, alterazioni distrofiche della cute ed infine dolori a riposo
PiedePiede
Organo bersaglio della malattia Organo bersaglio della malattia diabeticadiabetica
Piede diabeticoPiede diabetico
Tutte le complicanze ulcerative e Tutte le complicanze ulcerative e non del diabete agli arti inferiorinon del diabete agli arti inferiori
15% dei pazienti diabetici
=
almeno una volta nella vita
Causa principale di amputazione
Amputazione per cause vascolari
20 volte maggiore in un diabetico
Quindi……..
Attenta sorveglianza !!!
Intervento specialistico precoce e aggressivo…….
Da parte di chi?
Il chirurgo vascolare?
Non basta !
L’internista?
Non basta !
Il diabetologo?
Non basta!
Il neurologo?
Non basta!
Intervento specialistico precoce e aggressivo e……
multidisciplinare
Classificazione dei soggetti a rischio
• BASSO RISCHIO: sensibilità normale e polsi periferici palpabili
•MEDIO RISCHIO: neuropatia o assenza di polsi periferici o altri fattori di rischio
•ALTO RISCHIO: neuropatia + deformità del piede o segni cutanei di ischemia o pregresse ulcerazioni
Quali sono le cause?
•Evoluzione complicanze croniche (neuropatia-micro-macroangiopatia periferica)
•Esposizione del piede a traumi => primum movens
Vera e propria
catena patogenetica
Componente motoria neuropatia
=
Ridotta motilità piede
Componente sensitiva neuropatia
=
Riduzione della sensibilità
Sovraccarichi importanti non avvertiti
perchè
Non dolorosi
LESIONI
(cute, fasce,tendini, spazi articolari, ossa)
Nessun sintomo di avvertimento
Progressività della lesione
Mal perforante plantare
> 50% arteriopatia obliterante periferica
Ischemia
Ulcera
Localizzazioni più frequenti
ZONE MARGINALI
(INSUFFICIENTE COMPENSO EMODINAMICO)
Caratteristiche AOP
diabetici non diabetici
Età insorgenza
Interessamento
Circoli collaterali
Sintomaticità
evoluzione
40-50 anni
Polidistrettuale
Scarsi
Ridotta
Rapida
60-70 anni
Focale
Presenti
Spiccata
Variabile
Ischemia complica il quadro clinico
per
• Riduzione processo di guarigione
• Ulteriore evoluzione
• Predisposizione aumentata alle infezioni (ascesso, gangrena, osteomielite)
FISIOPATOLOGIA DELLA PADFISIOPATOLOGIA DELLA PADCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLOCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO
Durante un esercizio fisico vi è una aumentata richiesta di O2
a livello del muscolo scheletricoNel paziente con PAD
vi è un aumento del consumo endoteliale di O2
MICROCIRCOLO MICROCIRCOLO (ENDOTELIO)(ENDOTELIO)
Maggior consumo in loco dell’O2 circolante
MUSCOLO SCHELETRICOMUSCOLO SCHELETRICO
Pochissimo OPochissimo O2 2 utilizzabile dal utilizzabile dal
tessutotessuto
Ne deriva una discrepanza nell’utilizzo dell’ O2 tra endotelio e muscolo scheletrico
FISIOPATOLOGIA DELLA PADFISIOPATOLOGIA DELLA PADCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLOCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO
ATTIVAZIONE DELL’ENDOTELIO
ATTIVAZIONE DEI LEUCOCITI E DELLE PIASTRINE
AUMENTO DEL CONSUMO ENDOTELIALE DI O2
ALTERAZIONI EMOREOLOGICHE
DANNO ENDOTELIALE
ARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORIARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORICONSIDERAZIONI RIASSUNTIVECONSIDERAZIONI RIASSUNTIVE
L’endotelio attivato aumenta il proprio consumo L’endotelio attivato aumenta il proprio consumo di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore riduzione dell’ossigeno che raggiunge i tessuti, riduzione dell’ossigeno che raggiunge i tessuti, condizione che aggrava l’ipossiacondizione che aggrava l’ipossia
L’attivazione dei leucociti e delle piastrine L’attivazione dei leucociti e delle piastrine favorisce i processi della coagulazione e favorisce i processi della coagulazione e l’occlusione dei vasil’occlusione dei vasi
Il danno endoteliale, in condizione di attivazione Il danno endoteliale, in condizione di attivazione del microcircolo, induce vasocostrizione, del microcircolo, induce vasocostrizione, riduzione dell’attività fibrinolitica con formazione riduzione dell’attività fibrinolitica con formazione di microtrombidi microtrombi
Grande problema del piede diabetico
INFEZIONE
InfezioneInfezione
Immunodeficienza acquisita
Ischemia distrettuale
Evoluzione dell’infezione nel
piede diabetico
Perché ?
Prima peculiarità
Caratteristiche del circolo arterioso
“Sindrome delle dita blu”
Seconda peculiarità
La sua struttura di organo osteo-muscolo-tendineo
Terza peculiarità
Vicinanza degli spazi articolari e dei segmenti ossei alla cute
Staphylococcus Aureus
Infezioni in oltre il 76% dei casi
Dimensione del problema
IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE (SID) del Distretto di Montecchio segue (SID) del Distretto di Montecchio segue attualmente i pazienti diabetici :attualmente i pazienti diabetici :• per esecuzione di prelievi venosi per per esecuzione di prelievi venosi per controllo della glicemia, controllo della glicemia,• per la gestione della terapia insulinica per la gestione della terapia insulinica (stich glicemici e preparazione della insulina)(stich glicemici e preparazione della insulina)• per medicazioni per ulcere al piede per medicazioni per ulcere al piede • per medicazioni di ulcere in altre sedi per medicazioni di ulcere in altre sedi (ulcere da decubito)(ulcere da decubito)
PREVENZIONEPREVENZIONEIN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE IN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE EVIDENZA A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI EVIDENZA A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI
INTERVENTIINTERVENTI Studio condotto a Liverpool su 2001 Studio condotto a Liverpool su 2001
diabetici ad alto rischio di ulcere del piede diabetici ad alto rischio di ulcere del piede prevedeva prevedeva • nel gruppo di trattamento nel gruppo di trattamento sedute settimanalisedute settimanali
eseguite da eseguite da personale infermieristicopersonale infermieristico e podologi e podologi in cui si insegnavano norme igienico-in cui si insegnavano norme igienico-comportamentali, venivano prescritte scarpe comportamentali, venivano prescritte scarpe adatte, veniva insegnata l’importanza adatte, veniva insegnata l’importanza dell’ispezione e della cura delle infezioni fungine, dell’ispezione e della cura delle infezioni fungine, dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo della glicemia.della glicemia.
• Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i controlli e le cure abitualicontrolli e le cure abituali
RISULTATIRISULTATI
Dopo un follow up di un annoDopo un follow up di un anno
LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO SIGNIFICATIVOSIGNIFICATIVO: : 8 (7,76% ) 8 (7,76% ) contro contro 26 (26%)26 (26%)
COSI’ COME LE AMPUTAZIONI : COSI’ COME LE AMPUTAZIONI : 7 (6,79%) 7 (6,79%) contro contro 21 (21%)21 (21%)
Patologia multidisciplinare
Equipe medico-chirurgica integrata
Chirurgo vascolare Neurologo
Internista
Diabetologo Medico di base
Ma soprattutto………