Corso per Operatori di un Nucleo Protetto “ A.Alzheimer”

dr P.Rosacericercatore neuroscienze

TutorAnno 2010

Programma di lavoro nel

Nucleo Protetto

La nostra convinzione:

• Ci sono ancora parecchie cose da fare agli anziani colpiti da demenza.

• Ci sono:conoscenze da approfondiredati da raccogliere e studiareconfronti da fare tra ipotesi diverse

La nostra proposta:

Il MODELLO CONCETTUALE

Le PROCEDURE

I RISULTATI ATTESI

Le PROCEDURE

• Conoscere le persone e la malattia• Formare gli operatori

– motivo per cui siamo qui questa sera– incontro settimanale di equipe

• Programmare attività significative• Valutare• Modificare l’ambiente circostante• Coinvolgere la famiglia in una

“alleanza terapeutica”

Il Neuropsychiatric inventory (UCLA): schema raccolta punteggi(Cummnigs et al., 1994)

N.A. Assente Frequenza Gravità Stress dei care givers

(a) (b) a x b Deliri [ ]

[0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Allucinazioni [ ] [0][1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2]

[3] [4] [5] Agitazione [ ] [0]

[1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Depressione/disforia [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Ansia [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________

[0] [1] [2] [3] [4] [5]Euforia/esaltazione [ ] [0] [1] [2] [3]

[4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]Apatia/indifferenza [ ] [0] [1] [2] [3]

[4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]Disinibizione [ ] [0]

[1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Irritabilità/labilità [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Attività motoria aberrante [ ] [0]

[1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Comportamento notturno [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

Comportamento alimentare [ ] [0] [1] [2] [3] [4] [1] [2] [3] ____________ [0] [1] [2] [3] [4] [5]

UCLA NPI (frequenza): _______ (gravità): _______ (totale): _____/144 Stress care givers: ___________

Frequenza: 0 = mai Gravità: 1= lievi (non disturbo al paziente) Stress care givers: 0 = nessuno

1 = raramente 2 = moderati (disturbo per il paziente) 1 = minimo2 = talvolta 3 = severi (richiedono somm. farmaci)

2 = lieve3 = frequentemente

3 = moderato4 = quasi costante

4 = severo

5 = grave

UCLA: confronto tra le medie dei punteggi per ogni item ai tre rilevamenti.

0

2

4

6

8

10

12

Anomalie del comportamento tra gli Ospiti del NuP rispetto ai dati della letteratura.

0

2

4

6

8

10

12

deliri

depressione

ansia

allucinazioni

agitazione

apatia

irritabilità

disinibizione

comp.cibo

euforia

att.mot.ab.

comp.notte

La cura del delirium: un luogo per la collaborazione tra medico edinfermiere

Giuseppe Bellelli, Marco Pagani, Vincenzo De Marco, Marco TrabucchiOspedale Ancelle della Carità, Cremona, Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Lo stato confusionale acuto (delirium) è una sindrome psico-organica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e sulle capacità percettive. Dal punto di vista clinico si caratterizza per la variabilità dei sintomi, sia in termini quantitativi sia qualitativi, e per la compromissione dello stato di vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, del pensiero astratto, della memoria, del comportamento e del ritmo sonno-veglia.

Il problema “delirio”

Poiché la patogenesi del delirium è quasi sempre sostenuta da una causa somatica, la persistenza del delirium può anche essere intesa come un marcatore d’inefficacia delle cure fornite e nel contempo rappresenta un possibile target di intervento per migliorare la qualità del servizio. In quest’ottica, tutti i componenti dell’equipe sono chiamati a fornire il proprio contributo, ed in particolare l’infermiere, ASA/OSS ed il medico, che dell’equipe sono gli attori principali.

Caratteristiche principali del delirium

Epidemiologia del delirium Il delirium ha un’elevata prevalenza nei reparti ospedalieri ed in molti casi si sovrappone, a differenza di quanto si pensava anni fa, ad una condizione di demenza

Delirium prevalente /incidente Il delirium è definito prevalente quando è riscontrato all’ammissione in reparto, mentre è definito incidente quando si sviluppa durante la degenza

Durata del delirium Il delirium può durare anche dopo la dimissione dai reparti ospedalieri o di riabilitazione; in questo caso si associa ad outcome peggiori

Delirium ipercinetico/ipocinetico/misto

Il delirium è definito ipercinetico quando si associa ad ansia, iperattività e/o agitazione; è ipocinetico quando si associa a sedazione, ipoattività fino alla letargia. È misto quando le due condizioni si alternano in poche ore

Multidisciplinarità Il delirium è una condizione clinica che, per definizione, richiede una stretta collaborazione tra familiare del paziente, medico, infermiere e tutti i componenti dell’équipe.

Assessment e trattamento delle potenziali cause di delirium

Cause possibili di delirium È presente una delle seguenti condizioni?

Farmaci •Nuovi farmaci, modificazioni del dosaggio o discontinuità nella somministrazione•Farmaci con effetti neurologici (es. sedativi, narcotici, anticolinergici)

Infezioni •Segno/segni di infezione: febbre, congestione, lesione arrossata, secrezioni purulente•Infezione delle vie urinarie, polmonite, ferita infetta, altro

Liquidi •Disidratazione: mucose disidratate, scarsa assunzione di liquidi, febbre, diarrea, terapia diuretica•Scompenso cardiaco: dispnea, difficoltà nel cammino, edema agli arti inferiori

Dolore non controllato •Dolore non controllato: dolore riferito, smorfie, agitazione•La dose dei farmaci per il controllo del dolore è inadeguata, sono stati prescritti farmaci non narcotici, sono stati utilizzati farmaci per il controllo del dolore solo al bisogno e non regolarmente

Ritenzione vescicale •Revisione schede minzionali: vi sono perdite rilevanti di urina o vi è oligoanuria•Gonfiore addominale all’esame obiettivo dell’addome

Occlusione intestinale •Revisione schede intestinali: vi sono anormalità del transito intestinale•Esame addome per gonfiore addominale; esplorazione rettale per individuare fecalomi o feci liquide

Altro •Nuovi problemi medici, valori di laboratorio anomali, condizioni mediche croniche che si sono destabilizzate, altro

Il delirio come indicatore dell’assistenza.

Il delirium può anche essere utilizzato come un marker dell’evoluzione clinica del paziente. Il medico, e con lui l’equipe, modificano i propri atteggiamenti terapeutici alla stessa stregua di quanto si verifica in un paziente con la febbre. Se il delirium persiste, indirettamente ciò significa che l’equipe non è stata in grado di individuarne le cause sottostanti, né di mettere in atto gli interventi di management necessari. Al contrario la rimozione del delirium è il risultato di una serie di interventi appropriati e dell’efficacia dell’equipe.

Depressione e malattia di Alzheimer

• Nel 1952 Madden coniò il termine pseudodemenza per descrivere un quadro clinico simile a quello della demenza primaria ma in realtà secondario a vari disturbi psichiatrici e solitamente reversibile, che poteva accompagnarsi alla depressione.

• Altri Autori hanno considerato la depressione come un disturbo in comorbidità, come parte integrante del quadro clinico o come complicanza della demenza

• La depressione con sintomi cognitivi reversibili potrebbe costituire un prodromo per la demenza

Malattia di Alzheimer e depressione• Nella malattia di Alzheimer, la depressione non

rappresenta una manifestazione aspecifica. Pazienti dementi con depressione possono essere identificati da elevati livelli di punteggio della scala di Hamilton

• Il profilo dei disturbi depressivi è sovrapponibile a quello di pazienti non dementi con depressione

• La demenza, per sé, non produce sintomi depressivi in assenza di umore depresso

• La consapevolezza dei sintomi depressivi da parte dei pazienti è spesso ridotta

Criteri diagnostici per la depressione nella demenza di Alzheimer proposti dal National Institute of Mental

HealthTre o più dei seguenti sintomi sono presenti durante un periodo di due settimane e

rappresentano un cambiamento rispetto al precedente funzionamento: almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) riduzione dei sentimenti di piacere.(Nota: non includere sintomi chiaramente dovuti a una condizione medica generale oltre alla demenza , o che risultano sintomi della demenza non correlati all’umore)

1) Umore depresso clinicamente significativo (depressione, tristezza, perdita di speranza, scoraggiamento, facilità al pianto)

2) Riduzione dei sentimento positivi o di piacere per i contatti sociali3) Isolamento o ritiro sociale4) Disturbi dell’appetito5) Disturbi del sonno6) Alterazioni psicomotorie7) Irritabilità8) Faticabilità o mancanza di energia9) Sentimenti di autosvalutazione, colpa eccessivi o inappropriati10) Ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria con un piano o un tentativo

Sono soddisfatti i criteri del DSV IV per demenza di Alzheimer• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione

dell’autonomia• I sintomi non si presentano esclusivamente nel corso di delirium• I sintomi non sono dovuti all’effetto di sostanze farmacologiche• I sintomi non sono meglio giustificati da altri sintomi psichiatrici

Depressione come espressione del processo dementigeno

Numerose evidenze epidemiologiche suggeriscono che la depressione

agisca come fattore di rischio per la demenza

APATIA E DEPRESSIONE

SINTOMI DELL'APATIA

• Risposta emotiva offuscata

• Indifferenza• Scarso coinvolgimento

• Scarsa intraprendenza

• Incostanza

SINTOMI COMUNI

• Riduzione interessi

• Lentezza psicomotoria

• Astenia• Ipersonnia• Anosognosia

SINTOMI DELLA DEPRESSIONE

• Disforia• Ideazioni suicidiarie

• Sensi di colpa• Eccessiva criticità

• Pessimismo• Mancanza di speranza

APATIA: definizione

• Strauss (2000) ha proposto la seguente definizione: ASSENZA DI RISPOSTA A VARI STIMOLI DOVUTA A MANCANZA DI INIZIATIVA (affettiva, comportamentale o cognitiva).

• Alla sua espressione clinica concorrono aspetti cognitivi e non cognitivi

• Le alterazioni comportamentali (isolamento sociale, scarsa partecipazione affettiva all’ambiente, ecc.) rappresentano aspetti clinici nettamente distinti da quelli affettivi che caratterizzano i disturbi dell’umore.

Il problema “apatia” in corso di demenza.

• Il sintomo “apatia”ha un’elevata incidenza fra i pazienti affetti da malattia di Alzheimer in fase lieve e non sembra dipendere dal grado di compromissione cognitiva

• Nonostante l’associazione fra apatia e depressione risulti statisticamente significativa, la GDS non sembra in grado di discriminare i pazienti apatici dai non apatici

• L’apatia, a differenza della depressione, si associa a maggiore compromissione funzionale e determina un maggior carico assistenziale

Apatia e outcomes

• In soggetti con AD e apatia è stata riportata una più veloce progressione del livello di declino cognitivo rispetto a pazienti senza apatia (Doody, 1995)

• L’apatia è risultata più comune in quei soggetti che non mostravano risposta clinica al donepezil (Mega, 1999)

• In uno studio longitudinale condotto su pazienti affetti da malattia di Alzheimer, l’apatia è risultata persistere e peggiorare durante i 33 mesi di follow-up (Petry, 1989)

La nostra proposta:

Il MODELLO CONCETTUALE

Le PROCEDURE

I RISULTATI ATTESI

Obiettivi della terapia antidemenza.

Per il paziente

• Guarigione

• Modificazione della storia naturale della malattia

• Miglioramento delle funzioni cognitive, dello stato funzionale, dei sintomi non cognitivi

• Miglioramento dello stato generale di salute

• Soddisfazione e qualità della vita

• Riduzione dell’istituzionalizzazione

Per chi lo assiste

• Mantenimento di una buona salute

• Assenza di depressione ed ansia, senso di colpa

• Sufficienti interazioni sociali

• Mantenimento di una buona qualità di vita

Significato di terapia

È un termine di origine greca (therapeìa), che significa cura. È l’insieme dei mezzi per curare e possibilmente guarire l’organismo malato o eliminando le cause della malattia o alleviando i disturbi che questa produce.

Curare significa prendersi carico delle cure, delle terapie; è diverso da assistere.

Assistere è un termine che deriva dal latino, che significa stare accanto, è ciò che completa l’azione del curare.

Per noi, oggi:terapia = curare + assistere

I RISULTATI attesi o sperati

• Si possono ottenere cambiamenti di comportamento in OSPITI, FAMIGLIARI, OPERATORI

• Un comportamento può essere:* adattato* cambiato* generalizzato* eliminato

• L’autonomia funzionale può essere migliorata

Il “modello ”si caratterizza per:

• Valorizzare il rapporto umano:– Conversazione– Contatto umano

(musica; massaggio; coccole; passeggiate; animali domestici; fiori e piante; ginnastica di gruppo; …)

– L’assistenza come principale componente della terapia

(tutto lo staff è la più importante forma di terapia; la sua efficacia è nel MODO DI DARE ASSISTENZA)

– Sostenere l’ammalato e la sua famiglia• Semplicità dell’ambiente; domestico,

accogliente.

In cammino