Corso  di  Analgosedazione  Procedurale  nel  bambino:  

 dai  principi  alla  pra6ca  clinica  

Rimini  25/11/2017  

PROCEDURA  NEL  PAZIENTE  CON  DISABILITÀ  NEUROCOGNITIVA  FOCUS  SULLA  VALUTAZIONE  E  

GESTIONE  DEL  PZ  CON  DISABILITÀ    

Maria  CrisBna  Mondardini  

Valutazione del Pz

•  Condizioni attuali del pz•  Sviluppo: accrescimento e acquisizioni psico-fisiche•  Precedenti problemi associati a sedazione o anestesia•  Valutazione vie aeree: punteggio scala di Mallampati•  Valutazione funzionalità respiratoria•  Allergie•  Trattamenti farmacologici in corso•  Classe ASA

PARTICOLARE ATTENZIONE A:

•  Potenziali problemi respiratori e delle vie aeree

•  ASA > II

Classificazione ASA

Quale sedazione?

Sedazione MinimaTo achieve conscious sedation consider:

•  Nitrous oxide (in oxygen) or•  Midazolam

If these sedation techniques are not suitable or sufficient, refer to a specialist team for an alternative sedation technique

•  Farmaci con più ampio margine di sicurezza

•  Farmaci con margine di sicurezza ridotto

Quando possibile, procedere per gradi

FARMACI

SICUREZZA

Setting

Paziente

Indagine Team

•  La sedazione deve essere indotta in un locale completamente attrezzato per anestesia generale e per ogni possibile situazione di emergenza

•  Il Team possegga tutti i requisiti e sia in grado di gestire la necessità di applicare una tecnica sedativa alternativa per raggiungere il target di sedazione prestabilito e tutte le possibili complicanze

Il Prescrittore si assume piena resposanbilità per la prescrizione e la gestione di medicinaliü  deve seguire le linee guida e le raccomandazioni,

ü  conoscere l’RCP del prodotto, lo stato autorizzativo eü  le indicazioni del Prontuario Nazionale

•  Informati i genitori ü  sulla tecnica sedativa propostaü  su eventuali possibili alternativeü  sui rischi associati ü  sui beneficiü  sul loro possibile ruolo durante l’induzione al sonno

•  Ottenuto il Consenso

•  Preparato il pz con digiuno (regola 2-4-6) somministrata la terapia abituale

•  Il pz viene accompagnato dai genitori nella sala di sedazione

•  Prima della sedazione, inizia monitoraggio ECG, Sat O2 e quando la sedazione è profonda monitorare End-Tidal CO2

TERAPIE POLIFARMACOLOGICHE E INTERAZIONI

•  Antiepileptic drugs exert their effect by facilitating GABA-mediated inhibition,anesthetics also act on the GABAA receptor, this may influence depth of anesthesia

•  Protein binding and enzyme induction effects of drugs could influence thepharmacokinetics and pharmacodinamics of sedative and analgesic drugs used

•  Comedication could affect the dosages required

Procedura dolorosa o non-dolorosa ?

?•  non utilizzare routinariamente oppioidi o ketamina

•  Midazolam per procedure di breve durata

•  TPS, sevoflurane, propofol per procedure di media, lunga durata

•  Midazolam o Protossido di Azoto

•  Ketamina o midazolam con fentanyl

•  Propofol con fentanyl

Painless Painful

L’applicazione di una qualsiasi di queste strategie farmacologiche determina un livello di sedazione da moderata a profonda

Propofol

TPS

Sevorane

Associazione di più farmaci

Il bambino con disabilità

La via di somministrazione

cosa dice la letteratura?

?

•  non utilizzare routinariamente oppioidi o ketamina

•  Midazolam per procedure di breve durata

•  TPS, sevoflurane, propofol per procedure di media, lunga durata

•  Midazolam o Protossido di Azoto

•  Ketamina o midazolam con fentanyl

•  Propofol con fentanyl

Painless Painful

Non possiamo sottovalutarela condizione di

dolore preesistente

Procedura dolorosa o non-dolorosa ?

Children  with  Cogni6ve  Ipairments  are  o<en  at   of  pain    

because  of  frequent  hospitaliza6ons  and  procedures  as  a  result  of  physiological  altera6ons  

Nei bambini con disabilità cognitiva il dolore è un’esperienza rispetto

ai bambini senza disturbi cognitivi

IMPATTO  •  sulle capacità adattive •  sulle performance fisiche, comunicative, di socializzazione, •  sulla Qualità della Vita

It is unknown if cerebral palsy is a risk factor for pain after surgery in children

OCmizzazione  periprocedurale  Cosa  fare  prima  della  

procedura  ?    

Tecniche comportamentali per controllare l’ansia anticipatoria

Valutazione del dolore

Controllo del dolore (valutare dosaggio, intervalli tra le somministrazioni, potenza antalgica del farmaco)

Per  lungo  tempo    l’OBIETTIVO  primario  della  RICERCA  sul  dolore  nel  paziente  con  disabilità  cogniBva  è  stato  FOCALIZZATO  sulla  sua  VALUTAZIONE  

Alterazione della funzione

cognitiva

Alterazione della funzione

motoria

Alterazione dei processi

neurobiologici della

nocicezione

•  difficoltà comunicative •  risposte disadattive

•  ipertono•  ipotono •  distonie

Alla difficoltà di valutazione propria dell’età evolutiva…

… se ne aggiungono altre, di gradualità ampiamente variabile

QUANTITATIVE  SENSORY  TESTING  

 

E’  vero  che  il  Pz  con  deficit  cogniBvo  presenta  sensibilità  dolorifica  diversa?  

No,  solo  un  tempo  di  reazione  più  lungo  

   

•  C’è  un  significa6vo  rallentamento  dell’espressione  di  dolore  o  discomfort  

•  C’è  maggiore  difficoltà  nella  localizzazione  dello  s6molo  freddo  

 

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEDICATI

La valutazione complessa e problematica ostacolata da difficoltà comunicative, distonie, deficit neuromotori

è alto il rischio di sottostima e di ritardo Possono essere indicatori della presenza di dolorerisposte comportamentali disadattive, self-injury

variazione delle abilità funzionali quotidiane

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEDICATI Le scale di autovalutazione raramente

possono essere utilizzate in questi pazienti, sebbene siano state valutate

versioni semplificate per i casi di disabilità cognitiva meno gravi, con

risultati interessanti

SCALE ALGOMETRICHE DEDICATE SETTING DOLORE

ACUTO PROCEDURALE

TRADUZIONE VALIDATA IN LINGUA ITALIANE

Revised FLACC

NCCPC-PV

IL RUOLO DEI GENITORI NELLA VALUTAZIONE

Il contributo dei genitori/caregivers è fondamentale essendo i principali interpreti dei comportamenti

capaci di riconoscere precocemente le loro variazioni

In alcune scale (INRS, FLACC revised) i genitori/caregivers hanno il compito di inserire indicatori

comportamentali di dolore unici e tipici dei loro piccoli, in altre (DESS, PPP) è indispensabile il loro input per la

valutazione dello stato basale del pz

La NCCPC-PV non necessita del contributo dei genitori

NCCPC-PV

Comportamento individualizzato:

Comportamento individualizzato:

Comportamento individualizzato:

Comportamento individualizzato:

Comportamento individualizzato:

FLACC-R

Uno Studio diconfronto tra le

due scale

OCmizzazione  periprocedurale  

Ottimizzazione del trattamento antalgico

•  Valutazione del trattamento in corso

•  Modifica del trattamento in corso secondo le linee guida e le raccomandazioni

BEHAVIOR THERAPY TECHNIQUES

BEHAVIOR THERAPY TECHNIQUESHave been used to increase children’s compliance with a number of stressful medical procedures

Ø  Reinforcement proceduresØ  Escape extinctionØ  Counterconditioning

Take Home Messages

•  Team di Specialisti e Setting adeguato

•  Genitori preziosi alleati

•  Verifica e adeguamento della Terapia in corso

•  Valutazione delle Interazioni Farmacologiche

•  Avvalersi, quando possibile, delle Tecniche Comportamentali