Co  se    mění  v  péči  o  CMP  mo1o:  co  je  lepší,  hrušky  nebo  jablka  ?  

12.10.  2011  Lukáš  Klečka  

Proč  je  třeba  mluvit  o  mrtvicích?  

     

       

                       400  na    100  000  obyvatel  

Rok   Počet  CMP  

Muži   ženy   Ischemie   Krvácení+  SAK  

Trombolýza  

Rekanalizace  +  LIT.  

%  trombolýz  

2010   530   248   282   490   40   38   6   8.97  

2009   446   195   251   387   59   20   10   7.75  

2008   458   217   241   396   62   25   9   8.58  

Poměr  krvácení  a  ischemie  

Co  se    mění  v  péči  o  CMP  

•  Organizace  péče  

•  Diagnos]ka  

•  Terapie  

Organizace  péče  

•  Síť  iktových  center  •  10  KCC,  38  iktových  center,  ostatní  neurologická  oddělení  

•  Výběrové  řízení  2010,  realizace  1.1.2011  •  KCC:  neurologie,  NCH,  intervence  24/7,  podmínka  více  než  500iktů  za  rok,  více  než  20  trombolýz,  více  než  50  EAT,  více  než  50  intervencí  na  karo]dách,  JIP  jen  pro  ikty  12  lůžek  

Organizace  péče  

•  Iktové  centrum:    neurologie  s  JIP,  8  lůžek  pro  ikty,  CT,  SONO,  kardiolog.,  více  než  300  iktů  za  rok,  více  než  20  trombolýz  za  rok  

•  MNO:    600  iktů  za  rok,  EAT  48,  stenty  >  50,  trombolýza:    2009:  (20+10),  2010:  38  +6),  2011:  (32+8),  NCH,  akutní  intervence  ne  v  režimu  24/7,  JIP  lůžka:  NCH  5,  neurologie  6  

Organizace  péče  

•  Moravskoslezský  kraj:  •  KCC:  FN  Ostrava  •  Iktová  centra-­‐  dle  velikos]  spádu:  

•  Vítkovická  nemocnice  •  MNO  •  Karvinská  hornická  nemocnice  •  Krnov  •  Třinec  

Iktová  centra  MS  kraje  

Spád  KCC  do  8  hodin-­‐FN  Ostrava  

Co  se    mění  v  péči  o  CMP  

•  Organizace  péče  

•  Diagnos]ka  

•  Terapie  

Diagnos]ka-­‐  co  zůstává  

� Ideálním  protokolem  za  současných  podmínek    je:  Na]vní  CT  mozku                                          +  

       Perfúzní  CT  mozku                                      +  

       CT  angiografie  

                         Možno  nahradit  duplexním  SONO  karo]d  +  TCCS  � Případně  ideálním  MRI  protokolem  

         

blood  volume,  blood  flow,  ]me  to  peak    

Diagnos]ka-­‐  co  nového  

•  Standartem  CT  a  výše  uvedené,  minimálně  64  detektorů,  128  již  i  CTA  zadní  jámy,  256  …..  

•  Stále  častěji  MRI  protokol:    zaváděcí  sekvence,  T1,  T2,  DWI,  ADC  mapa,  MRA    celkem  do  15  ]  minut  

•  Zobrazí  kvalitně  celý  mozek  včetně  kmene,  je  senzi]vní  i  pro  zadní  jámu  

•  Výtěžnost  mul]detektorového  CT  (nad  128)  je  prak]cky  stejná  jako  MRI  

MRI  -­‐  zobrazení  CMP  

Diagnos]ka-­‐  co  nového  

•  Ultrazvuk:  Karo]dy-­‐  jemnější  diagnos]ka  •  TCCS:    dnes  rozlišení  jako  MRI  •  Cévy:    ACM,  ACA,  ACI,  ACP,  AB,  komunikanty,  ovalmická  periferie,  aneurysmata  včetně  longitud.  sledování,  na]v  event.  +  echokontrast  

•  Vyšetření  cerebrální  vasomotorické  reak]vity  •  Anatomické  struktury:  zejména  kmene-­‐  neurodegenera]vní  onemocnění,  RS,  atd.,  op]cký  nerv  

TCCS  

•  Fusion  imaging:    TCCS  +  MRI  •  Terapeu5cká  metoda:  SONOtrombolýza,  SONOtripse,  užívá  se  standardní  diagnos]cká  sonda  nastavena  na  max.  výkon  

•  Vyšetření  hlubokého  žilního  systému,  význam  v  patogenezi  RS,  CCSVI  -­‐  Chronic  Cerebro  Spinal  Venous  Insufficiency  

CCSVI  -­‐  Chronic  Cerebro  Spinal  Venous  Insufficiency  

•  Diagnos]ka:  •           CT  venografie,    SONO  +  TCCS,  MRI    3T-­‐                        venografie  •  Obraz  segment.  stenos,  dilatací    a  chlopenní  insuff.,  vede  k  refluxu    krve  do  mozku,    ukládání  depozit  železa  a  metabolických  produktů    vede  k  akcentaci  autoimunity.  

•  Může  se  jednat  jeden  z  mechanismů  rozvoje  RS  

angiografie  

•  Diagnos]ka  jen  v  rámci  indikace    k  výkonům  na  tepnách:  sten]ng,  EAT,  aneurysmata,  AVM…  ne  již  ru]nní  diagnos]ka  

•  Výkony:                elek]vní      x      akutní  

Co  se    mění  v  péči  o  CMP  

•  Organizace  péče  

•  Diagnos]ka  

•  Terapie  

Terapie  

•  Důraz  na  rekanalizaci,    ne  na  podání  tromboly]ka  

•  Upřesnění  indikací  •  Prodloužení  terapeu]ckého  okna  •  Kombinace  metod  •  Bezpečnost  •  Nové  metody      

Rekanalizace  •  Cílem  je  zajis]t  op]mální  otevření  mozkové  cévy,  které    zajisx  

dostatek  O2  a  glukosy  pro  neuron  včas,  což  vede  k  nárůstu  soběstačnos]  během    3  měsíců(  odds  ra]o  =  5,4)  

•  i.v.  trombolýza:  kompletní  rekanalizace  ACI  do  8%,  ACM  do  10%,  parciální        cca  40%    (TICI/TIBI)  

•                                                                                     X    •  i.a,  kombinace  metod  zvýšení  účinnos]  při  stejném  %  komplikací            

(  Solitaire  AB  parciální  nad  90%,  kompletní  TICI  3  50%)  

•  TICI-­‐  trombolysis  in  cerebral    infarc]on,  TIBI-­‐  Thrombolysis  in  Brain  Ischemia  •   0-­‐    bez  toku  t;  1-­‐    minimalní;  2-­‐obleněný;  3-­‐  zpomalený;  4-­‐  steno]cký;    5-­‐    normal.    

Podat  trombolýzu  ,  či  nepodat  

•  Zde  CT  ischemie  a  krvácení  

Indikace,  bezpečnost-­‐  poznámky  

•  Věk:  nad  80  let  profit  (ECASS  3,  ECASS  3,  N  Engl  J  Med.,  2008,      metaanalýza,  J  Neurol  Neurosurg  Psychiatry,  2011):  horší  outcome,  vyšší  mortalita  pro]  mladším  80]  let,  SICH  stejné.    Ve  stejné  věkové  skupině  nad  80  let,  více  mRS    0-­‐2  u  trombolyzovaných    

•  Epilepsie-­‐  nutný  průkaz  uzávěru  

     Kontraindikace??          Absolutní  :  IC  krvácení,….  relat.:  ,  ale  významné:  •  Hypertenze-­‐  nutnost  razantní  korekce  •  Diabetes-­‐  nad  20mmol/l,  či    razatní  korekce  •  Věk  nad  80let  •  Čas  nad  3  hodiny  od  vzniku  •  Nádory,  stavy  po  operacích  mozku,  další  interní  choroby  (Jaterní,  

renální  selhávání,  atd…)  

Indikace,  bezpečnost-­‐  poznámky  

•  CMP    obvykle  nebolí  •  Doba  okna  je  4,5  hodiny  pro  IVT,  počítá  se  od  posledního  kontaktu,  ale  je  to  počátek  CMP  

•  Odpověď:  studie  WAKE-­‐UP,  nábor  od  2012,  kdy  indikací  pro  trombolýzu  je  mismatch  FLAIR  x  DWI,  kdy  FLAIR  (fluid  a1enuated  inversion  recovery)  je  první  4.5  hodiny  nega]vní  až  v  90%  

Časování  výkonů  

� Trombolýzu  lze  podat  •  Systémová  trombolýza  do  4.5  hodin  od  vzniku                  Změna  doporučení  od  roku  2008,  ECASS  3,  N  Engl  J  Med.  2008                  Stále  jediná  schválená  metoda  

•  Lokální  trombolýza  +  mechanická  rekanalizace  při  uzávěru  střední  mozkové  tepny  do  6]  hodin.  

                       kvalita  studií…,  výrazně  vázáno  na  zkušenost  intervenčního  týmu  

•  SONOtripse:  lze  provést  do  8  hodin  

•  Při  uzávěru  ve  V-­‐B  povodí  do  12(24)hodin  od  vzniku  

Směřování trombolýzy dle časového okna - MNO

0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů

0-6 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů

4,5-6 hodin 6-8 hodin Basilární tepna klinicky a zobr.

Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA

CT a CTA

M1 uzávěr- ANO NE

i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg

Rekanalizace-NE ANO

Neurologická JIP

i.a trombolýza do 22mg rtPA Rekanalizace NE ANO

CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM

NE

SONOtripse

i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg

Rekanalizace-ANO NE

Není okluze kmene + pod 4,5hod

Kombinace  metod,  nové  metody  •  i.v.  v  dávce  0,9mg  rt-­‐  PA,  max.  90mg,  zaxm  žádné  další  

tromboly]kum  •  i.a.  trombolýza,  do  22mg  k  trombu  či  do  trombu  •  Kombinace  i.v.  +  i.a.  •  i.a.  +  mechanická  rekanalizace  •  Primární  intrakraniální  angioplas]ka  •  Extrakční  systémy:  MERCI,  CATCH,  Solitaire  AB  -­‐  

samoexpandibilní    stent,  možnost  opakované  extrakce  •  i.v.  +  TCCS:  SONO  trombolýza,  SONOtripse  •  Akutní    desobliterace  ACI  •  Endovaskulární  sonotrombolýza  systém  EKOS  •  Intravaskulární  laser,  atd.  

Farmakologická  terapie  •  An5trombo5cká  terapie:  primární    prevence:  ASA  nesnižuje  riziko  CMP  

•  Sekundární:  ASA  50-­‐320  mg  ,    ASA  +  dipyridamol,  Clopidogrel  v    monoterapii  či  kombinaci  (max.  3  měsíce  po  CMP)  

•  An5koagulace:  časná  an]koagulace  do  3  hodin  od  vzniku  heparinem  či  LMWH,  s  benefitem  (RAPID)-­‐  v  indik.  případech  kardioembolické  CMP  

•  Jinak  LMWH  jen  v  prevenci  TEN,  zvýšení  rizika  SICH  •  Plný  heparin  či  terap.  LMWH  není  v  sek.  prevenci  

nekardioembolické  CMP  indikován  •  Warfarin  za  7-­‐14  dní  od  vzniku  (nesignifikantní  pokles  

recidivy  iCMP,  signifikantní  nárůst  SICH,  metaanalýza)  •  Nová  p.o.  an]kogulancia….  

Farmakologická  terapie  iktu  •  Hypolipidemika:  metaanalýza  26  studií:  redukce  RR    21%,  fatálních  CMP  o    9%  •  SPARCL-­‐Stroke  Preven]on  by  Aggressive  Reduc]on  in  Cholesterol  Levels  ,  2006:  •   16%  pokles  rizika  iCMP  při  terapii  80mg  Atorvasta]nu,  za  cenu  minim.  nárůstu  rizika  ICH,    NNT  258  

•  Poslední  metaanalýza  z  2011  nepotvrzuje  riziko  nárůstu  ICH  při  terapii  sta]ny  v  sek.  prevenci  CMP  (obvyklé  dávkování  není  80mg  J)  

•  Přesto  závěrem:  terapie  sta]ny  je  na  zvážení  u  pac  s  anamnesou    lobárního  krvácení    •  Kontrola  glykemie:  kontroverznost  těsné  kontroly  hyperglykemie,  výrazné  riziko  

opakované  hypoglykemie)  •  O2  terapie-­‐  3l/min  brýlemi,  5-­‐6l/min  maskou  •  Terapie  a  prevence  komorbidit:  ATB,  atd.    •  An]depresiva  v  kombinaci  s  rehabilitací  vedou  ke  zepšení  

motorických  funkcí  90  dní  po  CMP(  fluoxe]n  20mg/den,5-­‐10  dní  po  CMP),  (FLAME:Chollet,  F.  et  al.,  Lancet,  2011)  

Farmakologická  terapie  iktu  

•  Nootropika  bez  efektu  v  každé  fázi  iktu  •  Neuroprotekce:  nefunguje  

•  Recentní  studie  :-­‐    např.:  •  Dokončená  AXIS  2:    ovlivnění  rozsahu  infarktového  ložiska  v  

povodí  ACM  podáním  leukocytárního  růstového  faktoru  (vliv  na  velikost  penubry)  

•  Elektros]mulace  trigeminálního  jádra  do  24  hodin  od  vzniku  CMP  

•  A    další  …  

Kontroverznost  terapie  CMP  -­‐příklady  

•  Intenzivní  farmakologická  terapie  x  intervence  •  Sten]ng  Versus  Aggressive  Medical  Therapy  for  Intracranial  Arterial  

Stenosis,  SAMMPRIS  Trial  ,  N  Engl  J  Med.  2011  •  Primární  Endpoint:  30  denní  mortalita  a  morbidita  

•  Farmakologická  větev:  kontrola  TK,  dyslipidemie,  diabetu,  ASA  +  clopidogrel,  zanechání  kouření:    5,8%  

•  Stent  PTA  symptoma]cké  steno]cké  tepny  (70-­‐99%)  :  14,7%,  předčasně  ukončeno  po  náboru  471  pacientů  

Kontroverznost  terapie  -­‐příklady  •  Kontrola  TK  po  CMP  •  Permisivní  hypertenze  po  CMP  zlepšuje  outcome  pacientů  (Sandset  et  al,  2011).  

•  Candesartan  (atacand)  x  placebo  (KV  smrt,  CMP,  IM)    111  x  120  příhod,    vyšší  mRS  ve  intervenční  skupině  po  6  měsících,  odds    ra]o    1,17,      2029  pacientů,  Candesarten  ]trován  do  16mg  

•  Ale  jak  dlouho  a  do  jaké  výše  TK  •  Riziko  krvácení,  riziko  rekurence  iktu  •  Nadále  tedy  plax  kontrola  nad  220  sTK  a  120dTK  

(Stroke,  2007)  a  pro  IC  krvácení  180-­‐200  (Stroke,  2010)  •  V  chronické    fázi  nadále  plax:  cílové  hodnoty  TK  =  snížení  rizika  o  

30-­‐40%  

Terapie  maligního  edému  mozku  

•  Při  uzávěru  kmenových  cév  je  smrxcí  maligní  edém  mozku  

•  Faramakologická  terapie:  •  Hypertonický  NaCl  10%  do  CVK  •  Manitol  20%  v  dávce  0,5g/kg  co  6-­‐8  hodin  •  UPV  s  normoven]lací  či    minimální  hyperven]lací  •  Analgosedace  •  Barbiturové  koma  

Dekompresivní  kraniotomie-­‐chirurgická  terapie  

The  Lancet  Neurology,  2009  

DECIMAL=DEcompressive  Craniectomy  In  MALignant  middle  cerebral  artery  infarc]on.    DESTINY=DEcompressive  Surgery  for  the  Treatment  of  malignant  INfarc]on  of  the  middle  cerebral  arterY.  HAMLET=Hemicraniectomy  Aver  Middle  cerebral  artery  infarc]on  with  Life-­‐threatening  Edema    

Dekompresivní  kranitomie  

•  Co  jsem  věděli:  •             operovaní  exitus:  20-­‐30%  (8-­‐50%)  •             konzerva]vní  terapie    70-­‐80%  

•  Co  víme(  tušíme  ?)  po  analýze  prospek]vních  studií:  

•  Věk  :    ≤  60  let  •  Čas:    do  48  hodin  od  vzniku  •  Je  vstupní  klinický  stav  kontraindikací?  

Hypotermie  •  Pokles  teploty  o  1°C  vede  ke  snížení  spotřeby  O2  o  6%,    •  snížení  produkce  volných  radikálů,  snížení  koncentrace  

prozánětlivých  cytokinů  •  hypotermie  ke  35°C  jádra  •  Malé  studie:  COOL  AID  I,  II,  ICTuS,  ICTuS-­‐L,  2006-­‐kombinace  

hypotermie  a  dekomprese  (Els  T.,  Cerebrovasc  Dis  21,  2006)  •  Bez  sta]s]cké  významnos]  na  klinický  stav  po  3  měsících,  

vyšší  množství  pneumonií,  různé  protokoly  chlazení  •  Popsán  jistý  benefit  ke  zlepšení  klinického  stavu,  málo  

subjektů  dosáhlo  cílové  teploty,  •   diskutuje  se  od  kdy,  jak  dlouho,  jak  intezivně,  metody…  

Hypotermie  

•  Odpovědí  může  být  prospek]vní  studie  •  EuroHYP-­‐1:  1500  pacientů,  NIHSS    6-­‐18  do  6  hodin  od  vzniku  CMP,  bez  trombolýzy  či  s  IVT,  

•  Chlazení  po  dobu  24  hodin  na  34-­‐35°C  jádra  •  Iniciace  20ml/kg  FR    4°C  po    30-­‐60min,  pak  kon]nuální  chlazení  po  dobu    24  hodin  

•  Nábor  od  2010  

SONO  TROMBOLÝZA  

CT  angiografie  

LOKÁLNÍ  TROMBOLÝZA  A  MECHANICKÁ  REKANALIZACE  

LOKÁLNÍ  TROMBOLÝZA  A  MECHANICKÁ  REKANALIZACE  

Kardioembolická  CMP  

STÁLE  JSEM  NEOPOVĚDĚL  ZA  JSOU  LEPŠÍ  JABLKA  NEBO  HRUŠKY  

Jablka  nebo  hrušky  

•  Epidemiologická  observační  studie,    (9/11  online,  11/11  in  Stroke)  

•  20  000,  věk    20-­‐65  let,  follow-­‐up  10  let,  Nizozemí  

•  Sledován  příjem  ovoce  a  zeleniny  ve  stravě.  •  Rozdělena  dle  barvy:  zelená  (kiwi,  brokolice)  žlutá/oranžová(citrusy,  mrkev),  fialová/červená  (rajčata,  bobule),  bílá  (cibule,  česnek,  jablka,  hrušky,  banány,  okurky)  

Jablka  nebo  hrušky  

•  Zelená,  žlutá,  červená  bez  snížení  rizika  

•  Bílá:riziko  sníženo  o  52%,  •  Každých  25g/den  snižuje  

riziko    o  9%  •  První  kvar]l:  ≤  78g/den,  4  

kvar]l:  >  171g/den  •  Vysoký  obsah  vlákniny,  

querce]n  v  jablcích  •  Vliv    životního  stylu?  

Barva   Medián  příjmu  v  gramech  

Zelená   62  

Žlutá/oranžová   87  

Červená/fialová   57  

bílá   118