A

S

tmfcpomfi($r

1

P

d

V A L U E I N H E A L T H 1 4 ( 2 0 1 1 ) S 4 8 – S 5 0

avai lable at www.sc iencedirect .com

journal homepage: www.elsevier .com/ locate / jva l

Costos de la Esclerosis Múltiple en Colombia

Martin Romero, MD, MSc1,*, Carlos Arango, MD, MSc1, Nelson Alvis, MD, MSc, PhD2, Juan Camilo Suarez, MD3,ristides Duque, MD, MEsp (Neurol)4

1Fundación Salutia Centro de investigaciones económicas, de gestión y tecnologías en salud, Bogotá, Colombia; 2Departamento de Investigaciones Económicas yociales, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; 3Instituto Neurológico de Colombia, Bogotá, Colombia;

4Neurólogo – Fundación Santafé de Bogotá, Bogotá, Colombia

A B S T R A C T

pattabsraiP

C

Objective: To estimate, according to the states of disease (remission orrelapse) and her level of progression (EDSS), the cost of treatment ofMultiple Sclerosis (MS) in Colombia. Methods: From the perspective ofhe third payer, a cost study of MS was performed using two-way esti-

ation techniques: a) “Top down” to estimate the costs during relapsesrom clinical registers of 304 patients; b) “bottom-up” to estimate theost in remission from a questionnaire (Kobelt 2006) applied to 137atients, located in different regions of Colombia. Results: The meanf patient’s age was 43,7 years and 73% of those were women. Theean annual cost per patient varied according to the disease phase,

nding the highest value in Phase II (EDSS 3 – 5,5) with $ 50.581.216 COPUS$ 25.713) and the lowest one in Phase IV (EDSS 8 - 9,5) with20.738.845 COP (US$ 10.543). The cost of Disease Modifier Drugs (DMD)

epresented 91.5% from the medial total annual cost of 1,2 and 3 O

p

this i

ntrol: �5

al So

oi:10.1016/j.jval.2011.05.023

hases. The participation of DMD was 58%.in the 4 phase. Indirect costsre minimal participation in all phases, except for 4 where increases athe expense of reduced consumption of DMD. Costs associated withhe period of relapses of MS are low against the total cost, with anverage cost of $ 2,433,182 COP ($ 1.237USD). Discussion: MS in Colom-ia is a disease with a behavioral pathology ”high cost ” to the socialecurity system (SGSSS), generated mainly at the expense of their di-ect costs, which, even without including relapses, an aggregatemount of more than 75 times the annual premium cost of healthnsurance for Colombia ($ 430,488 COP) in the year under review (2008)alabras Claves. costos, EDSS, esclerosis múltiple, recaídas, remisión.

opyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and

utcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.

Introducción

La EM es una enfermedad del sistema nervioso central que pro-duce una degeneración axonal [1]. Se estima que esta enfer-medad afecta más de un millón de personas en el mundo [2]. Seha demostrado que es menos frecuente en las regiones tropi-cales, sin que se hayan identificado los factores que lo explican[3,4]. En Colombia, se han encontrado prevalencias semejantesa otras poblaciones de bajo riesgo en el mundo [5,6], variandoentre 1,48 en Antioquia, 4,98 en Risaralda [7] y 4,41 en Bogotá [8].

La EM es la segunda causa de discapacidad neurológica enadultos jóvenes [9]. En países donde la prevalencia es alta, elimpacto económico de la enfermedad ha sido ampliamente es-tudiado [10 –29]. En Colombia, a pesar de su baja prevalencia, elimpacto económico es marcado. Para el periodo 2002-2005, laEM fue el diagnóstico que representó el mayor valor recobradoal FOSYGA (FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantías. Fondopara el manejo de recursos del SGSSS) con un monto de cerca de$ 28 mil millones de pesos de 1998, cerca de 19,5 millones de

Conflicts of interest: The authors declare total independence infrom Bayer SA, which partially funded the research.

Título corto: Costos de la esclerosis múltiple en Colombia* Autor de correspondencia: Martin Romero, Fundación Salutia Ce

y protección social, Carrera 71 B N 116 A 12, Bogotá – Colombia. TeE-mail: martin.romero@salutia.org.

098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, Internation

ublished by Elsevier Inc.

dólares del mismo año (cerca del 80% de lo que Colombia gastó envacunas para el Programa Nacional de Inmunizaciones) [30,31].

No se conocen estudios del costo de la EM en Colombia aunquehay publicaciones asociadas: guías de manejo [32], artículos derevisión [33], un editorial sobre la enfermedad [34] y artículos sobre

revalencia [7,8].

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio de costos de la enfermedad desde laperspectiva del tercero pagador. La descripción de costos se hizosobre pacientes ya diagnosticados considerando todos los consu-mos asociados al tratamiento (atenciones en salud como hospita-lización, consultas, etc.) incluido el tratamiento de complicacionesy los medicamentos modificadores de la enfermedad (DiseaseModifying Drugs, DMD) y los costos indirectos (incapacidades ypensiones, sin incluir las pérdidas de ingresos por reducción de laactividad laboral de pacientes y cuidadores) [35,36].Se estimaronlos costos para las recaídas y los periodos de remisión. No se in-cluyó el costo de comorbilidades.

nvestigation. However, they state that they received an allowance

de investigaciones económicas, de gestión y tecnologías en salud7 1 613 4609. Fax: � 571 6179133.

ciety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).

Mldels3m

rdmd

S49V A L U E I N H E A L T H 1 4 ( 2 0 1 1 ) S 4 8 – S 5 0

Para la captura de la información se utilizó un diseño basado enla combinación de dos técnicas de costeo: “top-down” y “bottom-up” [13,37,38]. En la primera, la información se obtiene de los reg-istros de los hospitales de donde se tomaron los datos de atencióndurante las recaídas. En la segunda, la información se obtiene di-rectamente de los pacientes durante los periodos de remisión me-diante encuesta. Esta última, se ha utilizado por Kobelt para esti-mar costos de EM [12,13,15,19–28], la cual se adaptó para Colombiacon autorización de la autora.

Los consumos encontrados en las encuestas fueron calculadosa valores de mercado de 2008. Los precios de los DMD fueron esti-mados de acuerdo al valor autorizado por el Gobierno como pagoen reembolsos.

Con base en las prevalencias de la EM en Colombia [7], se cal-cularon 2.135 pacientes para 2008. Así se valoró, como tamañoapropiado de muestra (nivel de confianza 95% y error máximo del5.5%), en 277 casos. Finalmente, se incorporaron al estudio histo-rias clínicas de 304 pacientes (27 por encima de la muestra esti-mada) dentro del periodo 2003 a 2008, en 3 hospitales del país. Parala captura de datos de los periodos de remisión se entrevistaron137 pacientes.

Se incluyeron hospitales que prestan servicios de alto grado decomplejidad, que cuentan con servicio de neurología y un sistemaelectrónico de registros clínicos. Las Historias Clínicas incluyeronlos casos que correspondían al código G35 en el CIE 10 y cuyodiagnóstico era realizado por un médico neurólogo, con una fechade diagnóstico no inferior a 2 años.

Las entrevistas consideraron pacientes con diagnóstico confir-mado de EM y que dieron su “consentimiento informado”. Paramedir la discapacidad por EM se usó la escala Expanded DisabilityStatus Scale (EDSS) (Kurtzke 1955-1983) [39–41]. Para efectos deanálisis de los pacientes se agruparon en 4 fases: a) Fase 1 - Sinlimitaciones: EDSS 0-2,5; b) Fase 2 - Con limitaciones moderadas:EDSS 3-5,5; c) Fase 3 - Con apoyo al caminar o en sillas de ruedas:EDSS 6-7,5 y d) Fase 4 - Restringido en Cama: EDSS 8-9,5.

La información fue capturada por profesionales de la salud enformularios validados y cargada en una base de datos donde secegaron los nombres de los pacientes. La información hospitalariafue generada en archivos planos y analizada en hojas de cálculoutilizando Microsoft Excel®, dada su aplicabilidad para el nivel deanálisis estadístico requerido de tipo descriptivo.

Resultados

La valoración de los costos de las recaídas se realizó con la datahospitalaria y para los periodos de remisión la obtenida de la en-cuesta. Las características básicas y distribución de los pacientesse muestran en la Tabla 1 en Materiales Complementarios en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.023.

Los medicamentos clasificados como DMD, explican el 91,5%promedio de los costos de las fases 1, 2 y 3 de la EM (Tabla 2 en

ateriales Complementarios en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.023). Ena fase 4, se reduce la presencia de los DMD y por tanto su costoesciende a una participación dentro de la estructura de costos desta fase. La composición de la estructura de los costos directos dea EM en los periodos de remisión, sin incluir los DMD, corre-ponden a un valor relativamente homogéneo para las fases 1,2 yque fluctúa entre un valor mínimo de 2,8% en la fase 4 y un valorayor de 5,4% en la fase 2.

La estructura de los costos indirectos fluctuó dentro de unango estrecho entre un valor mínimo de 4% en la fase 1 y máximoe 4,8% en la fase 3. Sin embargo la fase 4 mostró un comporta-iento elevado, con un valor de 39,1% por efecto de la reducción

el costo directo de los DMD en esta fase (Tabla 2).En la Tabla 3 en Materiales Complementarios en: doi:10.1016/

j.jval.2011.05.023 se muestra la distribución de los costos de los

periodos de recaídas de la EM por hospital participante y en la

tabla 4 se presenta la composición de los costos por tipo de aten-ción prestada. Los costos de las estancias, los medicamentos y lasimágenes diagnósticas explican el 80% de la estructura de costosde atención de las recaídas según se ve en la tabla 4. El costo totalde las recaídas es mínimo frente al total del costo del periodo deremisión.

Discusión

Esta es una de las primeras aproximaciones a la descripción de loscostos de la EM en países en “vías de desarrollo” y el único real-izado en Colombia, utilizando métodos de estudio ya probados enotros países como ocurre con la identificación de los costos de laEM utilizando un mecanismo de “doble vía” [42,43], Los costosdirectos (la suma de costos atención en salud sin DMD y costosDMD) oscilan entre un 60,9 % en la fase 4 y un 96,0% en la fase 2.Como se aprecia en la tabla 2, la casi totalidad de estos costos, sonexplicados por los DMD, cifra mayor a la encontrada en paísescomo Estados Unidos donde los costos Directos de atención fueronel 62,8% del total de costos y donde un 34% eran DMD [20] o enEspaña (2006) en donde todos los medicamentos ocuparon más del86% del total de costos directos y en donde un 52.4% correspondíana DMD [26].

Las diferencias en las estructuras de los costos de atención ensalud en EM entre países se explica probablemente por los difer-enciales de precios como ocurre en el Reino Unido, en donde seobserva que el costo directo de los servicios de salud es cinco vecesmás elevado que en Colombia, mientras que por el contrario loscostos de los medicamentos corresponden apenas a una terceraparte de los costos en Colombia [44–46].

A pesar de que las recaídas son la principal expresión de la EM,sus costos tienen un impacto relativo menor sobre el costo total, loque se explica porque los DMD están indicados solo durante laremisión .Los principales componentes del costo de la recaída(Tabla 4 en Materiales Complementarios en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.023) son las Imágenes Diagnósticas (32,41%) y los Me-dicamentos (25,38%), similar a lo reportado por O’Brien (2006) [47].Los costos de las recaídas por fases EDSS no se obtuvieron, dadaslas restricciones de las fuentes utilizadas, lo que constituye unalimitación del estudio.

La EM es una enfermedad clasificada de “alto costo” en Colom-bia [48], dado que alcanza un costo cuyos valores son al menos 75veces superiores al valor de la prima de salud (UPC) per cápita:para 2008 el valor de cada UPC pagada fue de $430.488 COP ($218,9USD).

Agradecimientos

A los hospitales participantes, a las Fundaciones FUNDEM y ALEM.Los autores agradecemos la participación de la Fundación de

Esclerosis Múltiple y otras enfermedades- FUNDEM, Fundación In-stituto Neurológico de Antioquia-INDEA y la Fundación InstitutoNeurológico de Colombia pues sin su colaboración no hubiese sidoposible obtener los resultados aquí presentados. Los autores ac-tuaron con total independencia en todas las fases del estudio.

Materiales Complementarios

Material complementario que acompaña este artículo se puedeencontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi:10.1016/j.jval.2011.05.023 o si es un artículo impreso, estará enwww.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen,

número y artículo).

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

S50 V A L U E I N H E A L T H 1 4 ( 2 0 1 1 ) S 4 8 – S 5 0

R E F E R E N C I A S

[1] Medina-Redondo F, Herrera-Carranza J, Sanabria C, et al. [Theefficiency and cost-utility ratio of interferon beta in the treatment ofmultiple sclerosis in Andalusia]. Rev Neurol 2004;39:1–6.

[2] Miltenburger C, Kobelt G. Quality of life and cost of multiple sclerosis.Clin Neurol Neurosurg. 2002;104:272–5.

[3] Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiplesclerosis. N Engl J Med 2000;343:938–52.

[4] Kurtzke JF. Multiple sclerosis: changing times. Neuroepidemiology1991;10:1–8.

[5] Cooper GS, Stroehla BC. The epidemiology of autoimmune diseases.Autoimmun Rev 2003;2:119–25.

[6] Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NM. Epidemiology andestimated population burden of selected autoimmune diseases in theUnited States. Clin Immunol Immunopathol 1997;84:223–43.

[7] Sanchez JL, Aguirre C, Arcos-Burgos OM, et al. [Prevalence of multiplesclerosis in Colombia]. Rev Neurol 2000;31:1101–3.

[8] Toro J, Sarmiento OL, Diaz del Castillo A, et al. Prevalence of multiplesclerosis in Bogota, Colombia. Neuroepidemiology 2007;28:33–8.

[9] Casado V, Martinez-Yelamos S, Martinez-Yelamos A, et al. Direct andindirect costs of Multiple Sclerosis in Baix Llobregat (Catalonia, Spain),according to disability. BMC Health Serv Res 2006;6:143.

[10] Phillips CJ. The cost of multiple sclerosis and the cost effectiveness ofdisease-modifying agents in its treatment. CNS Drugs 2004;18:561–74.

11] Taylor B, McDonald E, Fantino B, Sedal L, MacDonnell R, Pittas F, etal. The cost of multiple sclerosis in Australia. J Clin Neurosci 2007;14:532–9.

12] Kobelt G, Pugliatti M. Cost of multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol2005;12(Suppl. 1):63–7.

13] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, Jonsson B. Costs and quality of life inmultiple sclerosis in Europe: method of assessment and analysis. EurJ Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S5–13.

14] Rieckmann P. [Early multiple sclerosis therapy in the effects of publichealth economics]. Med Klin (Munich) 2001;96(Suppl. 1):17–21.

15] Berg J, Lindgren P, Fredrikson S, Kobelt G. Costs and quality of life ofmultiple sclerosis in Sweden. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S75–85.

16] De Judicibus MA, McCabe MP. The impact of the financial costs ofmultiple sclerosis on quality of life. Int J Behav Med 2007;14:3–11.

17] Ganzinger U, Badelt C, Vass K, et al. [Health care costs of multiplesclerosis in Austria. Cross-sectional study including consideration ofquality of life]. Nervenarzt 2004;75:1000–6.

18] Henriksson F, Fredrikson S, Masterman T, Jonsson B. Costs, quality oflife and disease severity in multiple sclerosis: a cross-sectional studyin Sweden. Eur J Neurol 2001;8:27–35.

19] Kobelt G. Costs and quality of life for patients with multiple sclerosisin Belgium. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S24–33.

20] Kobelt G, Berg J, Atherly D, Hadjimichael O. Costs and quality of life inmultiple sclerosis: a cross-sectional study in the United States.Neurology 2006;66:1696–702.

21] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life inmultiple sclerosis in The Netherlands. Eur J Health Econ2006;7(Suppl. 2):S55– 64.

22] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of multiplesclerosis in Italy. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S45–54.

23] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of multiplesclerosis in Germany. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S34–44.

24] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of patients

with multiple sclerosis in Europe. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:918–26.

[25] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of multiplesclerosis in Switzerland. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S86–95.

[26] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of multiplesclerosis in Spain. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S65–74.

[27] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of multiplesclerosis in the United Kingdom. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S96–104.

[28] Kobelt G, Berg J, Lindgren P, et al. Costs and quality of life of multiplesclerosis in Austria. Eur J Health Econ 2006;7(Suppl. 2):S14–23.

[29] McCrone P, Heslin M, Knapp M, et al. Multiple sclerosis in the UK:service use, costs, quality of life and disability. Pharmacoeconomics2008;26:847–60.

[30] Cubillos L, Alfonso E. Análisis descriptivo preliminar de los recobrosen el SGSSS 2002 a 2005 Bogotá D.C.: PARS. Ministerio de la ProtecciónSocial 2006.

[31] Pinto Masis D, Castellanos M. Caracterización de los recobros portutelas y medicamentos no incluidos en los POS. Gerencia y Políticasde Salud 2004;3:40–61.

[32] Espinosa E, Pérez J C. Guías de manejo de esclerosis múltiple en niños.Acta Neurol Colomb 2002;18:52–8.

[33] Gutiérrez-Álvarez Á. Esclerosis múltiple: evidencias y controversias.Rev Cienc Salud 2006 enero-junio de 2006;4:52–8.

[34] Pradilla G, León-Sarmiento F. Esclerosis múltiple en Colombia:cerrando la brecha. Acta Neurol Colomb 2007;23:3–5.

[35] Birnbaum HG, Ivanova JI, Samuels S, et al. Economic impact ofmultiple sclerosis disease-modifying drugs in an employedpopulation: direct and indirect costs *. Curr Med Res Opin 2009;25(4):869–877.

[36] Trojano M, Paolicelli D, Fuiani A, et al. Postmarketing evidence ofdisease-modifying drugs in multiple sclerosis. Neurol Sci2008;29(Suppl. 2):S225–6.

[37] Travis JF. Bottom-up cost accounting system a superior method forcontrolling healthcare costs. Mod Healthc 1987;17:50.

[38] Chapko MK, Liu CF, Perkins M, et al. Equivalence of two healthcarecosting methods: bottom-up and top-down. Health Econ 2008;18:1188 –1201.

[39] Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: anexpanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444–52.

[40] Gaspari M, Roveda G, Scandellari C, Stecchi S. An expert system forthe evaluation of EDSS in multiple sclerosis. Artif Intell Med 2002;25:187–210.

[41] Kurtzke JF. A new scale for evaluating disability in multiple sclerosis.Neurology 1955;5:580–3.

[42] Durelli L, Verdun E, Barbero P, et al. Every-other-day interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta-1a for multiple sclerosis:results of a 2-year prospective randomised multicentre study(INCOMIN). Lancet 2002;359:1453–60.

[43] Prosser LA, Kuntz KM, Bar-Or A, Weinstein MC. Cost-effectiveness ofinterferon beta-1a, interferon beta-1b, and glatiramer acetate in newlydiagnosed non-primary progressive multiple sclerosis. Value Health2004;7:554–68.

[44] PSSRU. Unit Costs of Health and Social Care 2008. London: PersonalSocial Services Research Unit; 2008 [updated 2008; cited 2009 May];Available from: http://www.pssru.ac.uk/pdf/uc/uc2008/uc2008.pdf.[Accessed March 8, 2011].

[45] bnf.org. British National Formulary. London; 2009 [updated 2009; citedMay 2009]; Available from: http://www.bnf.org/bnf/bnf/57/37092.htm?q�%22betaferon%22. [Accessed March 8, 2011].

[46] PLM FARMAPRECIOS. Colombia. Marzo- Abril de 2009.[47] O’Brien JA, Ward AJ, Patrick AR, Caro J. Cost of managing an episode of

relapse in multiple sclerosis in the United States. BMC Health Serv Res2003;3:17.

[48] David I, Medina A, Martinez E. Enfermedades de alto costo en afiliado

a un sistema institucional de aseguramiento y prestación de serviciosde salud Rev Fac Nac Salud Pública 2006;24:98 –105.