UE13 Système cardiovasculairePr VITTELe 24/01/2019 de 13h30 à 15h30Ronéotypeur: Margot Hendrick/Sana BoumedieneRonéoficheur: Margot Hendrick/Sana Boumediene

Cours 1 (partie 1): Anatomie de l'appareil cardio-vasculaire

La prof a accepté de relire la ronéo. Elle n’a pas suivi l’ordre de ses diapos qui sont disponibles sur moodle (UE13->programme, objectifs,référentiels->Cœur et médiastin) Les parties “Veines du cœur”, “Péricarde” et “Aorte” seront présentes dans le cours suivantLes points importants sont indiqués en gras. Elle n'a pas précisé ce qui pourrait tomber au partiel.ACD : artère coronaire droiteACG : artère coronaire gaucheEIC : espace inter-costaleVG : ventricule gaucheVD : ventricule droitVBC : veine brachio-céphaliqueCuspide=valvule

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I. Le diaphragmeII. Les orifices du diaphragmeIII. Le médiastinIV. Le thymusV. Le cœurVI. Les quatre cavités

1. Atrium droit2. Ventricule droit3. Atrium gauche4. Ventricule gauche5. Paroi des ventricules

VII. Les quatre valves1. Valve atrio-ventriculaire droite2. Valve atrio-ventriculaire gauche3. Structure fibreuse du cœur4. Valves artérielles

VIII. Le système cardio-necteur1. Nœud sino-atrial2. Nœud atrio-ventriculaire3. Faisceau atrio-ventriculaire4. Activation du cœur

VIII. Les artères coronaires1. Artère coronaire droite2. Artère coronaire gauche3. Le coroscanner

IX. Auscultation

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Introduction :

L'appareil cardiovasculaire est situé dans le thorax. Le thorax est divisé en deux parties : le médiastin qui est médian et contient l'appareil cardiovasculaire, et les

gouttières pleuro-pulmonaires qui elles sont latérales et contiennent les poumons enveloppés par la plèvre. L'abdomen et le thorax sont séparés par le muscle diaphragme.

I. Le diaphragme

Le diaphragme est le grand muscle de la respiration, s'il se trouve paralysé, le sujet aura des difficultés àrespirer. Il s'incère sur l'ouverture inférieure ou caudale du thorax à l'aide d'un muscle digastrique composé d'unepartie antérieure, une postérieure et un tendon intermédiaire, le centre tendineux du diaphragme. Il sépare le thoraxde l'abdomen et est percé d'orifices qui laissent passer les gros vaisseaux ainsi que l'oesophage.

Sa partie sternale s'incère à la face postérieure du processus xiphoïde qui se projette en Th10, et se termine surla foliole antérieure.

Sa partie costale s'incère sur la face postérieure des cartilages costaux (de Th7 à 12) et aux extrémités des côtesflottantes à l'aide de 3 ligaments (5 en tout):

• 1 ligament arqué médian: forme le hiatus (=orifice) aortique fibreux qui se projette en Th12• 2 ligaments arqués médiaux (droite et gauche): qui vont du processus costiforme de L1 au bord latéral de

L2, donnant l'arcade du psoas. Le muscle psoas passe en dessous de ce ligament.• 2 ligaments arqués latéraux: entre la 12e côte et le processus costiforme de L1. Il forme l'arcade du carré

des lombes sous laquelle passe le muscle carré des lombes.

Sa partie lombale est composée des piliers du diaphragme. Le pilier droit plus long s'incère sur la faceantérieure des corps vertébraux de L2 et L3 et le pilier gauche sur le corps vertébral de L2.

Les piliers s'incèrent sur les bords supérieurs et inférieurs (crâniaux et caudaux) des corps vertébrauxet vont former une sorte d'arcade fibreuse, un orifice, qui va laisser passer tous les vaisseaux et nerfspostérieurs de la colonne vertébrale afin de vasculariser et innerver les muscles du dos ou muscles érecteursdu rachis.

II. Les orifices du diaphragme (A SAVOIR ++)

Ces piliers se rejoignent sur la ligne médiane pour former le ligament arqué médian sous lequel passent l'aorteet le conduit thoracique.

Les deux piliers vont se croiser pour former l'orifice oesophagien qui est musculaire . Cet orifice vamaintenir l'oesophage en place et permet d'éviter le reflux gastro-oesophagien. En général, le pilier droit passe enavant du gauche. Cela a son importance en chirurgie: afin d'éviter ce reflux, on va retendre les insertions lombalesdes piliers du diaphragme.

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Hiatus de la veine cave inférieure

Hiatus œsophagien

Hiatus aortique

Pilier droit

Ligament arqué médian

Ligament arqué médial

Ligament arqué latéral

Pilier gauche

Au niveau du centre tenidneux du diaphragme, au centre de la foliole antérieure se trouve un orificetendineux circulaire se projettant sur Th9 qui laisse passer la veine cave inférieure.

En Th12, l'aorte passe par un orifice fibreux, accompagné par le conduit thoracique ainsi que la vieneazygos, qui, elle, passe dans un dédoublement des piliers.

III. Le médiastin

Le médiastin se décrit en différentes parties. De l’avant vers l’arrière on a :

• Le médiastin antérieur (1) contenant : le coeur, entouré du péricarde devantTh6, Th7 et Th8; la partie ascendante intra-péricardique de l’aorte et sapartie horizontale enjambant le pédicule pulmonaire gauche; l’artèrepulmonaire; les gros troncs veineux; les nerfs phréniques

• Le médiastin moyen (2) contenant : arbre trachéo-bronchique• Le médiastin postérieur (3) : l’ensemble des gros vaisseaux donc l’aorte,

l’oesophage, la veine azygos, le conduit thoracique ainsi que les nerfsvagues et le système nerveux autonome sympathique, qui se trouvent lelong de la colonne vertébrale

• Le médiastin supérieur (au dessus du coeur)• Le médiastin inférieur (coeur)

Le médiastin antérieur est divisé, en pédiatrie plus qu’en médecine adulte, enmédiastin antéro-inférieur, contenant le coeur, et antéro-supérieur, contenant lethymus chez l’enfant.

IV. Le thymus

Le thymus est donc situé dans le médiastin antéro-supérieur.

Le thymus est un organe lymphoïde très important car en cas d’anomalies duthymus, notamment des tumeurs malignes, il va y avoir un déficit immunitairedéfinitif. Il est de grande taille chez l’enfant mais régresse à partir de 15 ans. A l’âgeadulte il ne reste plus que des reliquats fibreux.

Le thymus peut être plus ou moins haut, il peut remonter jusqu’à l’isthme de lathyroïde.

Chez l’enfant il est possible d’avoir des contacts entre le pôle inférieur des lobes thyroïdiens et le pôlesupérieur des lobes thymiques, ce qui forme un continuum entre la thyroïde et le thymus. Chez l’adulte, les reliquats fibreux peuvent garder des cellules fonctionnelles du thymus jusqu’à un âgeavancé. Si ces cellules se mettent à se multiplier de façon anarchique elles peuvent donner lieu à un thymome quiest une tumeur thoracique pouvant remonter jusqu’à l’isthme de la thyroïde compte tenue de la loge, on peut doncavoir un thymome qui sera cervicale (alors que le thymus n’est pas dans cette région).

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Le thymus est dans une loge : la loge thymique.

Petit rappel : il y a 3 lames conjonctives dans le cou -> la lame pré-vertébrale, la lame pré-trachéale et la lame superficielle.

Cette loge est constituée en avant par le feuillet profond de la lame pré-trachéale quirecouvre le thymus et se continue à la face postérieure du sternum par le ligament sterno-péricardique supérieur. En arrière il y a la lame thyro-péricardique qui va de la gainethyroïdienne au péricarde et se trouve entre la glande thyroïde et la veine brachio-céphaliquegauche.

V. Le coeur

Le coeur est un muscle orienté en bas, en avant et à gauche, il déborde beaucoup sur la ligne médiane àgauche.

Il contient 4 cavités: 2 atrium et 2 ventricules, le tout recouvert par une séreuse, le péricarde, qui sert d'espacede glissement. Entre les deux se trouve la cavité péricardique remplie de liquide (si la cavité contient du sang, onappelle ça un hémopéricarde ce qui bloque la contraction du coeur et provoque une temponade; si elle est infectée ils'agira d'une péricardite)

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VBC gauche

Aorte

Veine cave supérieure

Atrium droit

Ventricule droit

Sillon atrio-ventriculaire/coronaire droit

Veine cave inférieure

Sillon inter-ventriculaire antérieur

Le coeur est en forme de pyramide triangulaire avec • une base postérieure, • une face antérieure sterno-costale• une face inférieure diaphragmatique • un sommet antérieur gauche

Les cavités du coeur sont séparées par des septums:• Septum interatrial (chez le foetus il y a une communication entre les atrium, le foramen oval, qui permet un

shunt (Court-circuit anormal permettant le passage de sang des artères vers les veines. Ce sens est dû à lapression plus faible dans le sang veineux), se foramen se ferme à la naissance.

• Septum interventriculaire, musculaire et membraneux.

Les sillons:• Le sillon atrio-ventriculaire ou coronaire (il forme une sorte de couronne autour du coeur) est

perpendiculaire à l'axe du coeur,• Le sillon interventriculaire qui suit l'axe du coeur.

On peut séparer le coeur en deux parties:• Le coeur droit avec un atrium droit qui reçoit le sang désaturé des veines caves inférieure et supérieure, et

un ventricule droit qui envoie le sang dans l'artères pulmonaire puis dans la circulation pulmonaire oupetite circulation.

• Le coeur gauche avec un atrium gauche qui reçoit le sang oxygéné des 4 veines pulmonaires, et unventricule gauche plus épais que le droit qui l'envoie dans l'aorte vers la circulation générale ou grandecirculation

Petit rappel: une artère part du coeur, une veine arrive au coeur. Les définitions de veine et artère ne renvoient pasà l'oxygénation du sang qu'elles contiennent.

VI.Les quatres cavités du coeur

1. L'atrium droit

L'atrium droit a une forme de barillet (la où on met les balles dans un vieux pistolet) à 6 faces:• Paroi externe: seule partie rugueuse composée du muscle pectiné (a) sur sa paroi externe, le reste de la

paroi est lisse.

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Veines pulmonaires

Atrium gauche

Ventricule gauche

• Face supérieure: continuum entre l'extrémité de la veine cavesupérieure (c) et l'atrium, il n'y a pas de valvule.

• Paroi interne ou septum inter-atrial: fosse ovale, vestige duforamen ovale (b), bordée par le limbe de la fosse ovale.

• Face inférieure: 2 valves, la valve de la veine cave inférieure ouvalve d'Eustachi (d) ainsi que, plus médialement, la valve dusinus coronaire (plus grosse veine du coeur) ou valve deThébésius (e).

• Face postérieure lisse• Face antérieure: ostium atrio-ventriculaire droit occupé par la

valve atrio-ventriculaire droite ou valve tricuspide (f) (3 cuspides:septale ou interne, antérieure et postérieure). Si insuffisancetricuspidienne, la valve ne s'ouvre et ne se ferme pascorrectement.

L'atrium droit contient aussi le premier noeud du système cardio-necteur, le noeud sino-atrial.

2. Le ventricule droit Il possède 3 parois:

• Antérieure ou sterno-costale• Inférieure ou diaphragmatique• Septale, qui correspond au septum interventriculaire. Ce septum est au ¾ musculaire, sa partie postérieure

est membranacée. Sur cette partie s'incère la cuspide antérieure de la valve atrio-ventricualire gauche(valve mitrale) et plus bas la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire droite (valve tricuspide). Ainsi ce septum sépare non seulement les deux ventricules mais aussi atrium droit du ventriculegauche. Si malformation à la naissance, il peut y avoir communication entre l'atrium droit et le ventriculegauche causant un shunt et donc un mélange du sange de la petite et de la grande circulation.

• A sa base se trouve la valve atrio-ventriculaire droite

3. L'atrium gauche

Il s'agit de la cavité la plus postérieure du coeur, elle est contre l'oesophage. L'atrium gauche reçoit les 4veines pulmonaires.

Les atriums ont des extensions en forme d'oreille: les auricules. Ne servent pas à grand chose sauf pour lacirculation extra corporelle.

A gauche sur le septum inter-atrial, on retrouve le vestige du foramen oval, le repli semi-lunaire.

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Ht

Ventricule droit

Atrium droit

Partie membranacée du septum

Partie musculaire du septum

Ventricule gauche

Atrium gauche

4. Le ventricule gauche

Le ventricule gauche est composé de parois musculaires très épaisses essentielles, il détermine la puissance dutravail cardiaque. En cas d'insuffisance cardiaque , c'est le ventricule gauche qui fonctionne mal

• Face latérale, gauche: collée au poumon gauche• Face septale, droite: septum inter-ventriculaire• Le sommet correspond à la pointe du coeur, contenant les colonnes charnues• A la base, on trouve l'orifice atrio-ventriculaire gauche

5. Parois des ventricules

Les colonnes charnues:• Premier ordre: les muscles papillaires (les plus importantes)• Deuxième ordre: fibres musculaires fixées à la paroi du ventricule à ses extrémités distales et proximales

(la plus importante est le trabécule septomarginal)• Troisième ordre: n'ont pas d'intérêt physiologique hormis augmenter la surface musculaire du coeur.

VII. Les 4 valves

Il existe 2 valves atrio-ventriculaires (droite et gauche) fixées sur le squelette fibreux du coeur ainsi que 2valves artérielles (aortique et pulmonaire).

Les valves sont des replis endocardiques qui vont se fixer sur les muscles papillaires (colonnes charnues depremier ordre) de la paroi ventriculaire via des cordages tendineux qui s’insèrent sur la périphérie, sur la facepariétale ou sur le bord libre des cuspides (premier ordre sur base, 2e ordre partie moyenne, 3e ordre sur le bordlibre).

Ces colonnes charnues amarrent la valve et empêchent de faire éruption dans l’atrium. Si rupture descolonnes, la valve s'ouvre dans les deux sens ce qui conduit à une insuffisance.

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Colonne charnues

Muscle papillaire

Orifice atrio-ventriculaire gauche

Ht

D

1. La valve atrio-ventriculaire droite est pratiquement verticale et tricuspide (3 valvules). Chaque cuspide reçoit des cordages issus des piliers ou muscles papillaires de chaque paroi du ventricule :postérieurs ou inférieurs, antérieurs et internes ou septaux (muscle papillaire du cône artériel)

Schéma du ventricule droit (pour mieux comprendre):

La cuspide antérieure (1)Son pilier antérieur ou muscle papillaire antérieursLa trabécule septo-marginale (3) (colonne charnue de 2e

ordre ) prolongeant la crête supra-ventriculaire (4)Le muscle papillaire du cône artériel (5)

Le tout forme une cloison à claire voie séparant le ventriculedroit en deux chambres:

• La chambre de remplissage• Et la chambre de chasse dont le sommet correspond

à l'ostium pulmonaire

2. La valve atrio-ventriculaire gauche Elle est un peu moins large que la droite. Elle est composée de deux cuspides (grande valve ou valve septale et

petite valve), qui correspondent aux parois du ventricule, ne recevant que des colonnes de troisème ordre fixées surson bord libre, toute la face ventriculaire est libre de cordage ce qui permet une plus grande mobilité lors del'éjection systolique

Le ventricule gauche est séparé en deux chambres (chambre de remplissage et chambre de chasse) parune cloison entre la cuspide septale (grande valve) et ses cordages qui vont jusqu'au muscle papillaire. Aubout de la chambre de chasse se trouve l'orifice aortique.

3. Structures fibreuses du coeurAutour de chaque valves, il y a un anneau fibreux dense constitué de collagène qui les maintiennent en place, ainsique 3 trigones. Les fibres myocardiques s'insèrent sur ces anneaux.

4. Valves artériellesLa valve aortique, qui est postérieure, et la valve pulmonaire sont composées de 3 cuspides semi-lunaires

chacune, ce sont des valves en nid d'hirondelle.La valve pulmonaire est en avant et présente 2 cuspides postérieurs et une cuspide antérieure.La valve aortique présente 2 cuspides antérieures et une postérieure. Les orifices coronaires sont situés au

dessus des cuspides antérieures droite et gauche de l'aorte. Conséquence clinique: lors de la systole, la valve estouverte et bloque l'accès aux coronaires. Ainsi, les coronaires ne peuvent se remplir que lors de la diastiole.

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Valve pulmonaire

Valve atrio-ventriculaire gauche

Valve aortique

Valve atrio-ventriculaire droite

Av

D

VIII. Le système cardionecteur

1. Le noeud sino-atriale (Keith et Flack)

C’est le point de départ de l’excitation, il situé dans la paroi antéro-supérieure de l’atrium droit entrel’abouchement de la veine cave supérieure et le bord supérieur de l’auricule droit.

Le noeud sino-atriale est relié au noeud atrio-ventriculaire par des faisceaux inter-nodaux, faisceau deconduction. Ils n’ont pas de voie anatomique bien tracée (mais c’est à peu près au niveau des pointillés). C’est lui qui donne le rythme du coeur. Le rythme sinusal est en général plus rapide que le rythme classique, ilest d’environ 100/s. C’est le pacemaker du coeur.

2. Le noeud atrio-ventriculaire (Aschoff et Tawara)

Il se situe dans le septum inter-atrial, pratiquement au niveau membranacé, et à proximité de la cuspide septalede la valve atrio-ventriculaire droit et de l’orifice du sinus coronaire. Il est aussi très proche de la valve aortique etla valve mitrale et au contact de l’anneau atrio-ventriculaire gauche et de l’anneau aortique. Il faut faire trèsattention à ne pas le léser en cas de chirurgie de remplacement valvulaire.

À partir de ce noeud il va y avoir le faisceau atrio-ventriculaire ou faisceau de His.

3. Faisceau atrio-ventriculaire (His)

Il se situe dans le septum inter-ventriculaire membranacé, entre les cupides septales des valves atrio-ventricualaires

Il va passer dans la trabécule septo-marginale, donc entre la chambre de remplissage et dans la chambre dechasse du ventricule droit. Il faudra faire attention ici en cas de remplacement de valve tricuspide.

Il va se diviser au bord supérieur du septum inter-ventriculaire musculaire, à la jonction entre membranacée etmusculaire, en deux branches :

• une branche droite : qui chemine dans la trabécule septo-marginale vers le muscle papillaire antérieur duventricule droit, après avoir donné tout un faisceau de fibres de Purkinje

• une branche gauche : plus large, qui est sous l’endocarde et rejoint les muscles papillaires antérieur etpostérieur du ventricule gauche, qui là aussi va entrainer toute la dépolarisation du ventricule gauche via untissu sub-endothélial : le réseau de Purkinje

4. Activation du coeur

(1) Dépolarisation du noeud sino-atrial(2) Contraction des atriums (onde P)(3) Dépolarisation du noeud atrio-ventriculaire (4) Transmission de l’onde de dépolarisation dans le faisceau de His(5) Contraction des ventricules (complexe QRS)(6) Repolarisation ventriculaire (onde T)

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Le système cardio-necteur est constitué du noeud sino-atrial, noeud atrio-ventriculaire, les fibres sino-auriculaires et du faisceau atrio-ventriculaire se divisant en 2 branches. Il régit les contractions des cavités cardiaques et coordonne les contractions des cavités du coeur, il permet donc l’automatisme cardiaque. Ce système de conduction va être formé de noeuds et de faisceaux de conduction et la conduction va s’effectuer de l’atrium droit aux ventricules.

IX.Les artères coronaires

Les artères coronaires sont les artères qui vascularisent le coeur, elles naissent de l'aorte et forment unecouronne autour du coeur d'où leur nom. Il en existe 2, une droite et une gauche qui ont des domaines devacularisation variables d'un individu à l'autre (en général la droite est dominante).

Le coeur idéal possède une coronaire droite et une coronaire gauche qui vascularisent leur territoire respectifen se rejoignant à leur extréminités, cependant il concerne moins de 30% des cas.

1. L'artère coronaire droite

Elle forme un “C”, et possèdent 3 segments:• Premier segment: prend son origine au sillon coronaire • Deuxième segment (fait suite au premier) descend dans le sillon atrio

ventriculaire droit, ou sillon coronaire droit, jusqu'au bord inférieurdu coeur

• Troisième segment: l'artère passe à la face postérieure du coeurjusqu'à la croix des sillons

Normalement, elle a comme branches terminales:• un tronc rétro ventriculaire gauche pouvant former une couronne avec le rameau circonflexe de l'artère

coronaire gauche• Et un tronc interventriculaire inférieur (seulement si la coronaire est très longue, donc pas dans la majorité

des cas) qui va rejoindre la branche interventriculaire antérieur de la coronaire gauche.

L'ACD vascularise beaucoup de tissus cardio-necteurs, il est donc important de connaitre ses branches:• Atriales qui irriguent le noeud sino-atrial dans 60% des cas• Ventriculaires, droite et gauche• Infundibulaire qui irrigue le cône artériel (lieu de passage du faisceau atrio-ventriculaire)• Septales postérieures irriguant le noeud atrio ventriculaire dans 85% des cas.

Si infarctus de l'ACD, on aura des troubles du rythme cardiaque. En général, on n'en meurt pas, mais celapeut provoquer des arythmies difficiles à corriger.

2. L'artère coronaire gauche

L'ACD prend son origine entre l'artère pulmonaire et l'auricule gauche puis se divise en deux rameaux:• Circonflexe: qui descend dans le sillon atrio-ventriculaire gauche, ou sillon coronaire gauche, et qui

normalement rejoint le tronc rétro-ventriculaire de l'ACD• Interventriculaire antérieur: cheminant dans les sillons interventriculaire antérieur puis interventriculaire

inférieur et qui peut rejoindre la branche interventriculaire inférieure de l'ACD.

Les branches de l'ACG:• Infundibulaire ou artère du cône artériel,• Un rameau circonflexe qui va donner branches atriales gauches, dont une vascularise le noeud sino-atrial

dans 26% des cas, et ventriculaires gauches,• Interventriculaire antérieure qui vascularise surtout le ventricule gauche.

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3. Le coroscannerIl s'agit d'une technique de visualisation des artères coronaires. Bon moyen pour

savoir si une artère est athéro-scléreuse ou non.Un distribution équilibrée des deux coronaires correspond à 30% des cas

(“coeur idéal”).L'ACD est prédominante dans 60% des cas.L'ACG est prédominante dans seulement 10% des cas.

IX. L'auscultation

Les bruits du coeur:• B1: fermeture des valves atrio-ventriculaires• B2: fermeture des valves artérielles

L'auscultation permet d'écouter le fonctionnement des différentes valves et ainsi de repérer certainesanomalies. Si la valvle “fuit”, il s'agira d'un souffle donc on entendra une sorte de “shhhh”, au contraire si elle esttrop serrée, on entendra un raclement.

Les foyers d'écoute:• Aortique: 2e EIC droit• Mitral: 5e EIC gauche• Pulmonaire: 2e EIC gauche• Tricuspide: 5e articulation chondro-costale

❀✿ ✾✲✬❉❁✺❊ DEDICAAAASSSSSS A NOUS DEUX✬❉❁✺❊✾✲❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ✾ A shk, bct, 812

❉ A la “””””””vp pompom”””””” aka les lolos de lolo❁ Au DCB pcq dgt is coming ✤ Sé Khourt comme dédicace (margot n'a pas consenti à cette blague)

– ❊ TO BE CONTINUED (dont worry le meilleur pour la fin (titi jtm)) ¯\_(ツ)_/¯ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿ ❀✿

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