CCO – Morpho-anat

Pr Vacher

Le 11/04/2018 de 18h à 20h

Ronéotypeur : Kushf MUHAMMAD / Shadi SABERIANFAR

Ronéoficheur : Kushf MUHAMMAD / Shadi SABERIANFAR

Cours 3 : Cas cliniques et rappels anatomiques

Ce cours se présente sous la forme de cas cliniques à connaître parfaitement pour les partiels (d’après

le prof, les questions seront semblables à celles posées dans ce cours afin d’avantager ceux qui sont

venus). À l’examen, il y aura 50 diapos de structures à reconnaitre et 5 petits cas cliniques qui tiennent

sur une diapo par cas clinique, ces cas cliniques sont sur deux points.

SOMMAIRE

I- Cas cliniques

1) Fracture du 1/3 moyen de l’humérus

2) Biopsie ganglionnaire

3) Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus

4) Douleurs et picotements de la face antérieure de la main

5) Injection intramusculaire dans la fesse droite

6) Douleur vive au talon

7) Douleur et gonflement du mollet gauche

8) Accident de ski

9) Veines superficielles des membres inférieurs

10) Chute chez une personne âgée

11) Mastectomie et saillie au bord médial de la scapula

12) Ligature de l’artère carotide externe

II- Rappels anatomiques

I- Cas cliniques

Cas clinique n°1 : Un patient présente une limitation de l’extension du coude après fracture du tiers

moyen de l’humérus. Quel nerf peut être lésé ?

Le nerf qui passe à la face postérieure de l’humérus, au niveau du tiers moyen est le nerf radial.

Cas clinique n°2 : Biopsie ganglionnaire

Un patient a été opéré d’une biopsie d’un nœud lymphatique cervical gauche sous anesthésie

locale. Ce nœud lymphatique était localisé au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Le résultat

de l’examen anatomo-pathologique était : ganglion cervical inflammatoire sans caractère

pathologique. Le patient vient consulter car il a constaté une limitation de la mobilité de l’épaule.

Remarque : Dans ce cas, il aurait été préférable de faire une anesthésie

générale plutôt qu’une locale car le ganglion est profond. Le risque est que le

patient bouge et que l’anesthésie ne dure pas assez longtemps, majorant ainsi

le risque d’erreur pour le chirurgien.

On demande au patient de hausser les épaules et on observe la photo ci-contre.

Le côté droit est normal tandis que l’épaule gauche est abaissée, creuse. Il y a

une amyotrophie gauche du trapèze.

Quelle en est la cause ?

Le ganglion est situé à proximité d’un nerf qui risque d’être lésé lors de la

chirurgie. La biopsie étant cervicale, il s’agit d’une atteinte du nerf accessoire

(XI) qui innerve le trapèze après avoir traversé le muscle SCM.

Le nerf axillaire commande l’abduction de l’épaule. On aurait pu évoquer sa

lésion en cas d’amyotrophie du deltoïde et de suspicion d’atteinte du plexus

brachial.

Nerf radial

Muscle trapèze

Cas clinique n°3 : Après une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus (col de l’humérus), une

patiente présente une limitation de l’abduction. Quel élément anatomique peut être lésé ?

Le nerf axillaire risque d’être lésé. Il passe dans l’espace axillaire latéral et est ensuite accompagné

par l’artère circonflexe postérieure de l’humérus. Ce nerf permet l’innervation motrice du deltoïde.

Cas clinique n°4 : Une patiente de 55 ans présente des douleurs et des picotements au niveau de la face

antérieure de la main et des trois premiers doigts. Une diminution de la force des muscles thénariens est

également observée. Un traitement chirurgical est décidé. Quel geste chirurgical va être effectué ?

Il s’agit d’une compression du nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs. Pour traiter ce

problème, il faut couper le rétinaculum.

Le nerf médian donne plusieurs branches :

• Un rameau moteur pour les muscles thénariens (ce qui explique la diminution de leur

efficacité ainsi que leur amyotrophie)

• Des nerfs palmaires pour les 3 premiers espaces interdigitaux (ce qui explique les troubles

de la sensibilité et les picotements)

Nerf axillaire

Artère circonflexe postérieure de l’humérus

Nerf médian

Rétinaculum des fléchisseurs

Rameau moteur des

muscles thénariens

Nerfs digitaux palmaires

communs des 3 premiers

espaces interdigitaux

Cas clinique n° 5 : Une patiente a eu une injection intra-musculaire au niveau de la fesse droite. Elle

ressent immédiatement une vive douleur dans le pied droit.

Que s’est-il passé ? Comment aurait-on pu l’éviter ?

L’injection a provoqué une atteinte du nerf sciatique qui passe dans le cadran inféro-médial. Pour

l’éviter il aurait fallu réaliser la piqure dans le cadran supéro-latéral.

Nerf sciatique

Cas clinique n°6 : Lors d’un match de squash, un homme de

45 ans présente une douleur vive au talon ainsi qu’une

impossibilité de réaliser une flexion plantaire. Une IRM en

T2 de la cheville est réalisée. Quel diagnostic peut-on

établir ?

Il s’agit d’une rupture du tendon d’Achille qui s’insère

sur le calcanéus. S’il ne tire pas le calcanéus vers le haut, le

pied ne peut pas descendre. On observe une rétraction du

tendon.

Cas clinique n°7 : Une patiente enceinte de 36 semaines présente une douleur au niveau du mollet et

une augmentation du mollet gauche. Deux jours après, elle présente une toux et une dyspnée. Vous

évoquez une embolie pulmonaire. Par où est passé le caillot sanguin ?

Trajet du caillot : V. tibiale postérieure → V. poplitée → V. fémorale superficielle → V. fémorale

commune → V. iliaque externe → V. iliaque commune → VCI → Cavités droites du cœur → A.

pulmonaire

Cas clinique n°8 : À la suite d’un accident de ski, une patiente présente une douleur et une augmentation

de volume du genou. Une IRM de son genou est réalisée. Quel diagnostic peut-on établir ?

Il s’agit d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA). La capsule articulaire du genou est

gonflée. En cas de rupture des LCA, un mouvement de tiroir antérieur est possible.

V. poplitée

V. iliaque externe

V. iliaque commune

VCI

Cas clinique n°9 : Veines superficielles des membres inférieurs

Une patiente présente des dilatations variqueuses des veines de la face médiale de la cuisse.

Le chirurgien demande à la patiente de se coucher sur le dos et de lever la jambe. Un garrot est placé

en dessous de la jonction entre la V. fémorale et la V. grande saphène (VGS). Il demande à la patiente

de se lever. La patiente se lève et les V. variqueuses ne se remplissent pas au niveau de la face interne

de la cuisse. Quelle est la cause des dilatations variqueuses de la face médiale de la cuisse ?

La valvule de la VGS (au moment où elle se jette par sa crosse au niveau de la V. fémorale) n’est

pas fonctionnelle : c’est insuffisance de la valvule. Le garrot étant à la partie moyenne de la cuisse, il y

a un reflux jusqu’à lui. Si on les relâche, les V. variqueuses se remplissent d’un coup.

Remarque : Le garrot permet de bloquer les V. superficielles, alors que les V. profondes restent

fonctionnelles. En effet, ces dernières sont protégées par les muscles de la jambe.

Le chirurgien remarque aussi quelques dilatations variqueuses des veines de la face

postérieure de la jambe. Une manœuvre identique est faite en posant le garrot juste en dessous du

genou après élévation de la jambe. La patiente se lève et aucune varice n’est visible à la face postérieure

du mollet. Quelle est la cause des dilatations variqueuses de la face postérieure de la jambe ?

Il y a une insuffisance de la valvule située à l’entrée de la crosse de la V. petite saphène (VPS), au

niveau de la V. poplitée. La VPS passe entre les 2 gastrocnémiens et se jette dans la V. poplitée (crosse).

La patiente est opérée des varices par stripping. Une petite incision est faite en dessous du

ligament inguinal, la VGS est liée au niveau de la crosse et enlevée par stripping. Une petite incision est

faite au niveau du pli de flexion de la fosse poplitée. La VPS est liée et retirée par stripping.

VGS

V. fémorale

Crosse de la VGS

Valvule de la VGS

Garrot

VPS

Muscles gastrocnémiens

VGS

Crosse de la VPS

La patiente revient en consultation quelques jours après car elle a du mal à marcher. Elle a un

déficit de dorsiflexion du pied, un déficit de sensibilité du bord latéral du pied et une atrophie des

muscles fibulaires.

Quelle est la cause de ses troubles de la marche ?

Cette patiente présente une atteinte du nerf fibulaire profond (en arrière de la malléole, près de la

VGS) à la fois motrice et sensitive. En effet, il y a une atteinte des muscles (nerf moteur) et le nerf

fibulaire superficiel s’occupe plutôt de la partie médiale du pied.

Remarque : Le stripping consiste à introduire à l’intérieur une « tringle » avec à son extrémité un

crochet. On tire sur la VGS qui est alors arrachée cela évite de faire des incisions le long du trajet

de la veine.

Cas clinique n°10 : Chute chez une personne âgée

Une patiente âgée de 72 ans arrive aux urgences après une chute à son domicile. Cliniquement,

elle présente une douleur de la hanche droite ainsi qu’un membre inférieur droit plus court que le

gauche et en rotation latérale. Les radios du bassin et de la hanche confirment le diagnostic de fracture

du col fémoral droit. Quel est le mécanisme anatomique qui entraîne le raccourcissement apparent et

la rotation latérale ?

Après la fracture, la partie inférieure de l’os a tendance à remonter sous l’action des muscles

adducteurs de la hanche et de l’illio-psoas (qui tire sur le petit trochanter).

N. fibulaire

N. fibulaire superficiel

N. fibulaire profond

Niveau de l’atteinte du

nerf

Fracture

Petit trochanter

Muscles adducteurs de

la hanche

La rotation latérale s’explique par l’action des rotateurs latéraux comme le muscle carré fémoral.

Cas clinique n°11 : Une femme de 57 ans subit une mastectomie pour un cancer du sein avec curage

axillaire homolatéral. A la visite de contrôle, le mari de la patiente indique qu’elle présente une pointe

osseuse dans le dos saillante qui correspond au bord médial de la scapula. Quelle pourrait être la

cause ?

Le muscle dentelé antérieur attache le bord médial de la scapula aux côtes. Il permet de séparer la

coupe en 2 régions :

• Axillaire (en avant)

• Scapulaire (en arrière)

Son innervation est réalisée par les branches terminales du plexus brachial (nerf thoracique long), qui

peuvent être lésées lors d’un curage axillaire. Les muscles trapèze et rhomboïde ont un rôle accessoire.

Remarque : Pour traiter un cancer, il faut enlever la tumeur et réaliser un curage avec drainage

(axillaire en cas de mastectomie). Le chirurgien enlève les ganglions lymphatiques et risque de léser

des nerfs.

Cas clinique n°12 : Un patient est en réanimation après avoir été renversé par une voiture. Il présente

un saignement de la bouche, de l’oreille et une épistaxis impossible à contrôler par méchage. Il n’est

pas transportable en radiologie interventionnelle pour une embolisation. Vous décidez de réaliser une

ligature de la carotide externe. A quel niveau faut-il la réaliser pour arrêter le saignement facial ?

Il faut se placer en dessous de l’artère linguale et de l’artère faciale (branches situées au-dessus de la

thyroïdienne supérieure). La thyroïde ne risque pas de saigner.

Remarque : La ligature de l’ACE n’entraîne aucune nécrose de la face.

Muscle carré

fémoral

Muscle dentelé antérieur

Région axillaire

Région scapulaire

II- Rappels anatomiques

Cas clinique : Monsieur H, 55 ans vient aux urgences pour plaie cervicale droite.

Il est tombé dans les escaliers avec sa tasse de thé à la suite d’un malaise. Quelles

sont les structures anatomiques qui peuvent être lésées au cours d’un

traumatisme pénétrant cervical ?

1) Citez les artères qui peuvent être blessées

Il s’agit des branches de l’artère carotide commune.

L’angle de la mandibule est au niveau de C3 et la bifurcation

carotidienne au niveau de C4. Comme la plaie est située

presque sous l’angle de la mandibule, on est au-dessus de la

bifurcation carotidienne (et donc au-dessus de la carotide

commune qui elle n’est pas atteinte).

Remarques : Les plaies cervicales (tout comme les plaies de

la main) s’explorent au bloc opératoire compte tenu du

nombre de nerfs qui passent dans le cou. Il est préférable que

ce soit l’ACE qui soit touchée plutôt que l’ACI.

2) Quelles sont les branches de la carotide externe ?

- 1 : A. thyroïdienne supérieure

- 2 : A. linguale

- 3 : A. faciale

- 4 : A. pharyngienne ascendante

- 5 : A occipitale (vascularise le cuir chevelu)

- 6 : A. auriculaire postérieure

- 7 : A. temporelle superficielle (branche

terminale)

- 8 : A. maxillaire (branche terminale)

Bifurcation carotidienne

Artère thyroïdienne supérieure

Début de l’artère

carotide externe

Veine thyroïdienne supérieure

Endroit (1cm) où est réalisée

la ligature (en dessous de la

naissance de l’artère linguale)

3) Quelles sont les veines qui peuvent être blessées ?

Ce sont toutes des veines jugulaires :

- 1 : V. jugulaire antérieure (elle est superficielle)

- 2 : V. jugulaire externe, passe en dehors du muscle sterno-cléido-mastoïdien

- 3 : V. jugulaire interne, passe à côté de la carotide (il s’agit donc d’une veine profonde)

4) Citez trois nerfs crâniens qui peuvent être blessés ?

- N. hypoglosse

- N. vague, satellite de l’A. carotide interne et de la V. jugulaire interne

- N. facial car il y a un rameau marginal du nerf facial destiné à la lèvre, qui descend à peu près

dans la région de la plaie

- On peut ajouter le N. accessoire, possible vu la localisation de la plaie (ce nerf passe dans le

sterno-cléido-mastoïdien)

Après son passage dans l’angle ponto-cérébelleux, le nerf facial présente un segment intra-pétreux.

Puis il entre dans la glande parotide en formant un plexus parotidien. Sortent de la parotide les

rameaux qui innervent les muscles peauciers de la face :

- 1 : temporal : qui va vers le muscle frontal

- 2 : zygomatique : vascularise le muscle orbiculaire de l’œil qui permet de fermer les yeux

- 3 : buccal

- 4 : marginal de la mandibule : il s’agit d’un rameau cervical qui descend en-dessous et pas très

loin de la zone cicatricielle, rameau destiné au muscle de la lèvre inférieure

Le nerf vague (X) donne le :

- N. laryngé récurrent droit sous l’A. subclavière droite

- N. laryngé gauche sous la partie horizontale de l’arc de l’aorte qui monte dans l’angle

oesotrachéal gauche

Le nerf hypoglosse, nerf moteur de la langue, est très proche de l’endroit de la cicatrice. Il sort entre la

carotide commune et la veine jugulaire interne et va croiser en dehors, l’artère carotide externe.

5) Quels organes peuvent être atteints ?

Dans une plaie cervicale, de nombreux organes peuvent être atteints et pour certains, de manière

rapidement mortelle :

- Atteinte des voies aériennes : Le larynx et la trachée car les gens vont saigner dans ces voies

aériennes et s’étouffer petit à petit

Le larynx est un conduit cartilagineux, fibreux et musculaire situé dans la région infra-

hyoïdienne et qui se poursuit par la trachée, il a une fonction phonatoire et respiratoire

- Atteinte du tractus digestif : Le pharynx au-dessus de C6 puis l’œsophage en dessous

- Atteinte de la thyroïde éventuellement, mais ça n’aurait pas beaucoup de conséquences car il

s’agit d’un organe endocrine donc même si la thyroïde est coupée, elle continue de fonctionner

(ex : lors d’une trachéotomie, réalisée préférentiellement au niveau du 2ème ou 3ème arc trachéal,

on peut effectuer une ligature de l’isthme de la thyroïde si nécessaire, il s’agit d’une

trachéotomie transisthmique ; cf schéma)

Remarque : On ne peut pas mourir par étranglement si on a pas le cartilage thyroïde cassé.

Artère linguale

Nerf hypoglosse

6) Vous avez réalisé un TDM injecté

Éléments à reconnaître sur ce scanner :

- 1 : le cartilage thyroïde, qui protège le larynx

- 2 : le cartilage cricoïde

Sur une vue postérieure le cartilage cricoïde est beaucoup plus haut en arrière qu’en avant

donc si on fait la coupe en C5-C6, on a en avant le cartilage thyroïde et en arrière le cartilage

cricoïde

- 3 : Vertèbre C6 car on voit le cartilage cricoïde

Vue schématique postérieure des cartilages :

Remarque : Les cartilages aryténoïdes qui font bouger les

cordes vocales se trouvent au-dessus du cartilage cricoïde

Ce scanner montre une fracture de l’os nasal.

Éléments à reconnaître sur ce scanner :

- 1 : Os nasal fracturé

- 2 : Orbite = cavité osseuse contenant le bulbe

de l’œil (ou globe oculaire)

- 3 : Sinus éthmoïdal, espace situé entre les

fosses nasales et l’orbite et rempli d’air

Remarque : le labyrinthe éthmoïdal

constitue à la fois la paroi médiale

de l’orbite et la paroi latérale de la

fosse nasale

7) Le radiologue vous appelle et vous indique cette image. Quel est votre diagnostic ?

Éléments à reconnaître sur ce scanner :

- 1 : Os coxal

- 2 : Tumeur du colon sigmoïde ; ce n’est pas un fécalome, qui lui n’est jamais complètement

compact, ne prend pas le contraste et contient toujours un peu de gaz

- 3 : Sacrum

Il s’agit d’une tumeur du colon sigmoïde découverte incidemment chez ce patient.

Rappel : Le colon

Colon transverse

Colon descendant

Colon sigmoïde

Rectum Valvule iléo-caecale

et caecum

Colon ascendant

Racine du

mésentère