Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité

Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité.Mme Farge

Propriété de Hermann Lumbu 2

Patients sans couverture sociale (1/2)Ex : Mr K, 44 ans, originaire de

KinshasaFrance depuis 1985 Paralysie faciale a fringore ; HIV N’avait pas de couverture

sociale, vivait dans les squats

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Patients sans couverture sociale (2/2)Mme D, 55ans, roumaineEn France depuis 20 ansChute la veille, crise d’épilepsieIRM : lésions nodulaires

parenchymateusesHIV positif, toxoplasmose

cérébrale

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Inégalités sociales et spatiales : la précaritéPas une catégorie sociale particulièreAbsence d’une ou plusieurs sécurités

◦Logement◦Emploi◦Instruction/diplômes◦Famille, lien social◦Couverture sociale◦Santé

Suite d’évènements fragilisation économique, sociale et familiale

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Taux de mortalité annuel pour 1000 selon la catégorie socialeCes données datent de 1965Date de création du Médicare, système

de sécurité sociale : les plus démunis ont accès à un minimum de soins et de couverture.

La différence de mortalité entre des patients imposables et non imposables va de 10 à 24 : le rapport est élevé, tous âges confondus

Quelque soit le pays, malgré la création du médicare, 22 millions en 1965 et …

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Définition des classes sociales (I à V) par le revenu et l’éducation Les trajectoires de précarisation

s’inscrivent sur les revenus et le niveau d’études.

Cela classe les gens en différentes classes

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Mortalité par âge , sexe, et classe sociale en grande BretagneLes mort nés sont élevées dans les classes 4

et 5Pour la mortalité pédiatrique, classes 4 et 5,

elle est élevéeMortalité chez l’adulte et infantiles, idem.Déterminisme social important, et la

mortalité spécifique (accidents, violence, maladies infectieuses, cancer) est augmentée dans ces catégories

En France, l’espérance de vie est de 10 ans de différence entre un ouvrier et un cadre supérieur.

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Code des groupes socio professionnels français0 : Agriculteurs exploitants1 : Salariés agricoles2 : Patrons de l’industrie et du commerce3 : Professions libérales et cadres

supérieurs4 : Cadres moyens5 : Employés6 : Ouvriers7 : Personnels de service8 : Autres catégories9 : Personnes non actives

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J de Kervasdoue : le carnet de santé de la FranceUn système de santé cher:

◦ 10% de la production intérieure brute consacrée à la santé (1er rang européen et 3ème rang mondial après les USA et le Canada)

Moins social que d’autres pays européens◦ Systèmes de Santé obligatoires remboursement 72% des

dépenses (85% moyenne en Europe) même si 99% population couverte et dépenses hospitalières bien remboursées

Bonne santé des Français :◦ Hausse de l’espérance de vie de 1981 à 1991 (Femmes

81,5 ans 2ème rang mondial) mais sur-mortalité masculine, mortalité péri natale moyenne

Consommateurs de soins:◦ Très grande liberté de choix de prescripteurs

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J de Kervasdoue : le carnet de santé de la France

Très grandes inégalités :◦ Espérance de vie à la naissance : Différence de 3 ans

entre midi Pyrénées et Picardie◦ Espérance de vie à 35 ans entre classes sociales :

différence de 9ans entre manœuvre et cadre supérieur et cette différence augmente depuis 30 ans.

◦ Dépenses par habitant et par région, ajustées selon l’âge et la mortalité 82,6 Nord Pas de Calais 115,6 en Ile de France 115,4 en Midi

Pyrénées◦ Dépenses de pratiques considérables quelque soit le

critère retenu : Entre 2 départements de la même région : taux d’implantation de

pacemaker 35,73/100 000 habitants en Vendée à 83,13 /100 000 pour la Sarthe

Entre région >10 : taux de malades en dialyse péritonéale : 4 à 43 par million d’habitants selon région.

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Pauvreté en France (observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale), rapport 2001-20024,5 millions de personnes vivent sous le

seuil de la pauvreté estimé à 680 € (2005), soit environ 7% des ménages (ex : pathologie du pied mouillé en hiver)

1,6 million vivent sans douche ni toilettes12,7% de familles monoparentales500 000 personnes vivent en hôtel, en

meublé ou en sous locationAu cours de l’année 2000 : 1 individu sur

3 a renoncé à des soins, pour des raisons financières

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PRECARITE : des processus

Cf feuille

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Comment mesurer la pauvreté? 11 ONPES

Les seuils de pauvreté conventionnels◦ Le revenu médian◦ Une part de ce

revenu : 50% - 60%◦ Revenu disponible (-

impôts +prestations)◦ Par unité de

consommation UC 1 – 0,5 – 0,3

Les minima sociaux Les conditions de

vie

Taux de pauvreté = individus dont les revenus par UC sont < au seuil de 60% du revenu médian

Taux de pauvreté au seuil de 50% pour comparer avec années précédentes

Taux de pauvreté monétaire Intensité de la pauvreté = répartition des

revenus des personnes pauvres Taux de sortants à faible niveau d’études Taux de demandeurs d’emploi non

indemnisés◦ Régime d’assurance chômage (RAC) et de

solidarité (données de l’Unédic) Part des demandes de logement social

non satisfaits après un an (enquête logement Insee)

Pauvreté en conditions de vie enquête permanente sur les conditions de vie (EPCV de l’enquête INSEE=27?)

Nombre d’allocataires de minima sociaux d’âge actif

Taux de persistance dans le RMI Taux de renoncement aux soins pour des

raisons financières03/11/2008

Salaire minimum de croissance (SMIC) 1321 € (juillet 2008)


1. Seuils de pauvreté …Ligne/seuil de pauvreté : niveau de pauvreté en

dessous duquel on est considéré comme pauvreTaux de pauvreté : proportion de personnes ou de

ménages disposant d’un revenu en dessous du seuil Intensité de pauvreté : différence entre le seuil de

pauvreté et le revenu moyen des pauvresAnnée Person

ne seule

Couple Enfant de moins de 14 ans

Enfant de plus de 14 ans

2001 602 903 181 301

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Une pauvreté moyenne à 80% du seuil de pauvreté (50%)

Seuil RMI+APL Moyenne0

100

200

300

400

500

600

700602

548480

Revenus

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2. Minima sociaux : 2008Allocation supplémentaire vieillesse : 1956• 65 ans – 373 € / personne

Allocation supplémentaire invalidité : 1956• 1ère catégorie 30% salaire 260 – 831€• 2ème et 3ème catégories 50% salaire 269-1386€

Allocation études handicapés (AAH)

• 1975 – Taux d’handicap – 652 €

Allocation de parent isolé (API) : 1976

• 556€ (enceinte) – 755 € (1 enfant) + 188 € / enfant

Allocation d’assurance veuvage : 1980-2004

• Conjoint survivant 55 ans – 555 €03/11/2008


2. Minima sociaux : 2008Allocation solidarité spécifique (ASS) :

• 1984 – 569€ Chômeurs fin de droits – 295€ depuis juillet 2008

Allocation d’insertion : 1984 – 1992

• 10 € / j = 311 € / mois

Revenu minimum d’insertion (RMI) 1988

• Plus de 25 ans 447 € couple ou isolé avec enfant 671 €

3,5 millions de bénéficiaires de minima sociaux au 1er janvier 2008

03/11/2008


Les allocataires des minima sociauxBien qu’on mette des minima sociaux, on est

dans un processus inflationnel important.Cf. poly.

03/11/2008


3. Pauvreté mesurée par les conditions de vie Insee : enquête permanente sur le conditions de vie27 critères:

◦ Contraintes budgétaires◦ Retard de paiement◦ Restrictions de consommation◦ Difficultés de logement

Cumul de plus de 8 difficultés11,5% des personnes interrogéesScore élevé : vivre en famille nombreuse ou avec

un seul parent1,4 millions d’enfants vivent dans le dernier décile6% d’enfants pauvres selon le critère seuil et le

critère conditions de vie.

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La première enquête sur les sans domicile – INSEE – ONPES 2001Echantillon statistique4000 personnes interrogéesDes hommes de 20 à 40 ansUn glissement progressifUn usage fort du socialDégradation extrême des conditions

d’existencePremière estimation : 85000 adultes

et 16000 jeunes de moins de 18 ans03/11/2008


Répartition inégale de la pauvreté Gradient : NE jeune / SO

plus âgé : effet structurel démographique + autres effets

Moins de pauvreté :◦ Régions + développées : Ile de

France, Alsace, Rhône Alpes◦ Grandes villes (hors Marseille

Lille)◦ Tissus dense de PME : Bretagne,

pays de Loire Mobilité territoriale :

◦ Moins pauvres en Lorraine◦ Nord Pas de Calais : très faible

mobilité : les pauvres restent◦ Languedoc Roussillon : arrivées

de riches (croissance de l’emploi) mais aussi de pauvres (idem Saint Denis)

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Evolution de la pauvreté : taux de pauvreté 50% et 60% médiane vie et nombre de personnes pauvres

Dans la période récente, une baisse moins sensible

03/11/2008

Seuil à 50% de la médiane

Seuil à 60% de la médiane

année Taux depauvreté

en %

Nombre de

pauvres(en

milliers)

Taux de pauvreté

en %

Nombre de

pauvres (en

milliers)1997 6,9 3925 13,4 76111998 6,7 3806 12,8 72751999 6,4 3641 12,3 70652000 6,5 3742 12,7 73282001 6,1 3557 12,4 7167


Une diminution différente de la pauvreté : accroissement des durées de cotisation des entrants en retraiteLa pauvreté des retraités en

baisse : la protection sociale.

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Evolution du pouvoir d’achat de quelques prestations sociales, du revenu moyen net et du SMIC mensuel

03/11/2008


Evolution des loyers, de l’indice des coûts à la construction et des loyers à l’occasion de changement de locataires. (indice 100 = 1990)

03/11/2008


Sortir de la pauvretéUne forte rotation :

◦1/3 des ménages ne le sont plus l’année suivante

◦½ des sorties le redeviennent dans les deux ans – précarité

RMI depuis 1989 :◦32% depuis 5 ans et plus ◦½ des sorties RMI reprise d’emploi

Un lien partiel pauvreté – emploi◦Tous les pauvres ne sont plus au chômage◦Tous les chômeurs ne sont pas pauvres◦Effet d’écrémage en période de reprise

03/11/2008


Travailleurs pauvres : développement des emplois temps partiel et précaires (lié au taux d’échec scolaire)Un million de personnes : actifs + de 6

mois dans l’année et vivant dans un ménage pauvre

Travail toute l’année comme salarié (400 000) ou comme travailleurs indépendants (230 000), ou périodes d’emplois et de chômage (370 000)◦Travailler mais être dans un ménage

pauvre◦Temps partiel contraint◦Alternance chômage - travail

03/11/2008


Contexte en FranceFin années 70 : dégradation situation socio-

économiqueFin années 80 : Afflux de patients sans couverture

sociale (associations, urgences)1988-90 : Réouverture de certains hôpitaux aux

plus démunis1993 (circulaire Veil) : consultations « précarité » :

permanence d’accès aux soins sanitaires et sociaux1998 : loi d’orientation relative à la lutte contre les

exclusions◦ Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS)◦ Couverture Maladie Universelle

2000 : CMU/Aide médicale Etat rénovée2004 : modification AME (3 mois résidence)2005 : circulaire AME soins urgents

03/11/2008


Concentration des dépenses médicales10% des personnes réalisent

◦59% de l’ensemble des dépenses 97% des dépenses de soins hospitaliers 43% des dépenses de soins ambulatoires

◦91% des dépenses d’optique médicale◦89% des dépenses d’auxiliaire◦80% des dépenses de dentiste◦62% des dépenses de biologie médicale◦55% des dépenses de spécialistes◦50% des dépenses de pharmacie◦38% des dépenses de généraliste

03/11/2008


Taux de consommation de soins de médecins selon l’âge

03/11/2008


Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris : enquête INED, Paris et petite couronne

03/11/2008


Enquête INED, Paris et petite couronne, 1988

03/11/2008


Consommation de tabac

03/11/2008


Rapport à l’alcool (CAGE)

03/11/2008


Accidents « graves » (2/2)Quelque soit le stade de la

précarité : on est dans des accidents moins graves que si on est dans la précarité.

03/11/2008


Logiques de recours aux soins : une topologie

Logique d’adhésion aux soins médicaux

47% individus

Logique de résistance aux soins médicaux

32 % individus

Logique de refus des

soinsmédicaux

21 % individus

Faible renoncement aux soins

médicaux

Difficultés à initier une

démarche de soins

médicaux

Difficultés à suivre

une prescription médicale

Fort renoncement au recours et

au suivi médical

« sans grandes

difficultés »:34%

individus

« logique médicale en dépit

de la contrainte financière

»13%

individus

« logique de recours différé »

24% individus

« logique de recours ponctuel »

8% individus

« cumul de difficultés? »

21% individus

Classe 8 et classe 5

Classe 1 Classe 4 et classe 6

Classe 7 Classe 2 et classe 3

03/11/2008


Approche du malade : typologie de l’exclusion des soins aux difficultés d’accès

1. Sans abri : clochards et vagabonds2. Sans protection sociale :

étrangers en situation irrégulière3. Hors lieu : chômeurs longue durée

et RMIstes4. Jeunes < 25 ans démunis5. Malades psychiatriques « hors

secteur »6. Sans couverture sociale

complémentaire03/11/2008


Approche du malade : sans-abri clochardEngrenage de l’exclusion :

◦ Agression : rétablir le lien brisé◦ Régression : repli, refus d’aide◦ Dévalorisation alcool, psychotropes : assistant◦ Résignation : refus catégorique de l’ancien monde

NOMBRE?◦ 100 000 à 500 000 sans abri (70 CHRS*)◦ 50 000 clochards (9000 en région parisienne) en

1995VILLE>campagne; HOMMES>femmes (3/4)Age : 35 ±10 ans. *CHRS : Centre d’Hébergement et de

Réinsertion Sociale 03/11/2008


Les sans domicile fixeDrs Henri, Emmanuelli (CHAPSA*) : décor pathologique

Alcoolisme = 5 à 7 litres + tabagisme massif Maladie mentale ++ : 1/3 cas, souvent majeure

(psychose) Agressions physiques et climatiques : absence de

réaction. Malnutrition ± dénutrition. Absence d’hygiène Manque de sommeil : 3/24 heures hébétude. Retard à la médicalisation :

◦ Difficultés d’accéder aux soins,◦ Désintérêt pour les signes de souffrance,

Antécédents de catastrophes personnelles quasi constantes.

*CHAPSA : Centre d’Hébergement et d’Accueil de Personnes Sans Abri 03/11/2008


Critères de précarité : consultation Verlaine (Saint Louis)

Situation sociale* : patient exclu de droits sociaux◦ Pas de SS ou pas AMG◦ SS mais : sans emploi ou emploi précaire à faibles revenus ne

peut faire l’avance des frais du ticket modérateur◦ Avec ou sans SS mais : ne peut faire l’avance des frais car

pas de mutuelle et/ou chômeur en fin de droit◦ Revenu global foyer < minimum calculé pour l’équivalent RMI◦ Etrangers en situation irrégulière

Situation familiale*: à risque médical ou de mauvaise différence au suivi des soins◦ Famille monoparentale ou célibataire◦ Logement insalubre ou pas de logement◦ Toxicomanie et /ou alcool◦ Handicap

* Réévaluée à chaque entretien social ; souvent 1+203/11/2008


Pathologie de la précarité? OUISpécificités liées aux maladies observées

Formes cliniques graves , « HISTORIQUES »◦ Mal de Pott, diabète décompensé, HTA sévère, gangrène…◦ Consultation tardive : stade avancé, atteinte viscérale

grave◦ Mortalité x2 / reste population

Réapparition pathologies anciennes◦ Réémergence maladies infectieuses :

anthropozoonoses.◦ Pathologies carentielles :

Enfant : scorbut, saturnisme Adulte dénutri ou malnutri : scorbut, béri-béri

Réapparition des pathologies dues aux conditions de vie.◦ Cutanées, dentaires, infectieuses, psychiatriques

03/11/2008


Couverture maladie universelle (CMU)

Conditions d’accès◦Résidence en France stable et régulière

(ininterrompue > 3 mois)◦Etrangers si situation régulière◦Affiliation gratuite au régime général si ressources

< plafond 877 euros1,2 million de bénéficiairesOuverture de droit à la date du dépôt de la

demande (peut être rétroactive)Affiliation par la CPAM du lieu de résidenceMaintien des droits : pendant la durée où les

conditions d’admission sont remplies03/11/2008


CMU complémentaireBénéficiaires : cf. CMU de base et

ressources < seuil 774 euros pour une personne

Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive)

4,4 millions de bénéficiairesNécessité d’une domiciliation par un

organisme agrée pour les SDFMaintien des droits : 1 an (renouvelable)

03/11/2008


Aide médicale état : 60% bénéficiaires à Paris, dans le 93 ou le 94Bénéficiaires : étrangers irréguliers et ressources

<plafond (identique au seuil de la CMU)Dépôt de demande : organismes d’assurance

maladie, centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées

Paris : bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux) Identité / adresse (hébergement, association)Ouverture : date de dépôt / rétroactivité 1 mois

maximumValidité : 1 an ; 190 000 bénéficiairesParis, 93 : soins à l’hôpital et en villeEtre en France depuis plus de 3 mois et déclarer

vouloir y rester et ne pas être venu pour se faire soigner.

03/11/2008


Aide médicale état : modifications de l’accès à partir du 2 janvier 2004(Loi de Finances rectificative JO du 31/12/03)

Durée de résidence ininterrompue en France d’au moins 3 mois

Suppression de l’admission immédiate à l’AME

Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l’Etat à la CNAM.

03/11/2008


Circulaire DHOS/DGS/DGAS n°141 du 16 mars 2005Soins urgents des étrangers en situation

irrégulière qui ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat.

Etrangers avec visa de tourisme exclus ou personnes sans visa.

Prise en charge de l’Etat dans le cadre d’une enveloppe financière limitative.

Notion de soins urgents = dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître.

03/11/2008


Pathologies de la précarité? Oui Spécificités liées aux maladesConditions de vie :

◦ Evaluation sociale démarche diagnostique et thérapeutique

Priorités d’existence◦ Manger, se vêtir, se loger◦ Réalités patient <--> exigence prise en charge

médicale optimaleSuivi thérapeutique difficile :

◦ Population nomade : SDF clandestin◦ Observance?

Déterminer l’objectif prioritaire◦ En accord avec le patient◦ Évolutif aux consultations successives

03/11/2008


Démarche diagnostique :des médecins expérimentésConnaître les résultats de l’évaluation

sociale :◦ Conditions de vie particulières◦ Possibilité récupération droits sociaux◦ Degré observance thérapeutique potentielle◦ Possibilité de suivi◦ Facteurs de résistance au traitement

Examen clinique +++ : interniste ou généraliste

Examens complémentaires limitésConduite diagnostique simpleTraitement d’épreuve

03/11/2008


Comment créer une consultation? PrincipesAbords social et médical indissociables

◦ Temps et espace◦ Revoir AS avant chaque consultation médicale

Démarches diagnostiques et thérapeutique :◦ Adaptées au contexte social◦ Abord multidisciplinaire : internistes et généralistes

Un patient comme un autre : 60 – 80% récupération droits

L’hôpital public : centre du réseau ◦ Amont : associations but non lucratif / caritatives.◦ Aval : médecins généralistes ville.

03/11/2008

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Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité