COURS 7 : Bases pharmacologiques des traitements de la ......Ronéo 1 – UE3 : cours 7 1/18 UE3 Appareil digestif ... Inhibiteurs des pompes à protons (IPP)* B. Agents protecteurs

Ronéo 1 – UE3 : cours 7 1/18

UE3 Appareil digestif Dr Heriberto BRUZZONI GIOVANELLI 27/09/2017 de 15h30 à 16h30 Ronéotypeur : Valentin TANG Ronéoficheur : Roxane PASQUER

COURS 7 : Bases pharmacologiques des

traitements de la pathologie acido-peptique

Les points importants se trouvent dans les diapos à la fin que je mettrai dans la ronéo. Il faut comprendre

les médicaments associés à chaque pathologie (ulcère à HP et RGO +++), mécanismes d'actions,

indications et CI, mode d’emploi (posologie, délais entre les prises, durée) effets indésirables qui en

découlent… Selon lui il faut donc bien comprendre la physio de chaque organe pour mieux connaitre le

fonctionnement des médicaments. Ce cours fait catalogue mais il tombe quasi qu'en QCM donc ça devrait

aller à priori. Bien apprendre les diapos « A retenir ». Mail : [email protected] on lui

a envoyé la ronéo, on vous tient au courant d’éventuels changements après sa relecture.

mailto:[email protected]


PLAN DU COURS

I. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

A. La motricité gastrique

B. La sécrétion gastrique

C. Cellules gastriques et leurs sécrétions

II. PATHOLOGIES ACIDO-PEPTIQUE ET TRAITEMENTS ASSOCIES/ MEDICAMENTS

STIMULANTS LA MOTILITE GASTRO INTESTINALE

A. Ulcère peptique

1. Ulcère duodénal associé à une infection à Helicobacter pylori (HP) 2. Ulcère gastrique associé à une infection à Helicobacter pylori

3. Ulcère duodénal et gastrique associé à la prise d'AINS 4. Ulcère duodénal et gastrique non associé à une infection à HP ni à la prise d'AINS 5. Ulcère duodénal et gastrique : hémorragie digestive haute

B. Reflux gastro-œsophagien (RGO) C. Autres pathologies : Gastrite, lésions aigües de stress, dyspepsie

III. BASES PHARMACOLOGIQUES DES TRAITEMENTS

A. Agents qui réduisent l'acidité 1. Anti-acides 2. Antagonistes des récepteurs H2 (anti H2)* 3. Inhibiteurs des pompes à protons (IPP)*

B. Agents protecteurs de la muqueuse gastrique 1. Topiques gastro-duodénaux 2. Analogues de la prostaglandine* (*médicaments anti-ulcéreux)

IV. A RETENIR


I. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

A. La motricité gastrique

Le rôle de la motricité est de brasser les aliments (fundus), d'évacuer le chyme formé (antre) et

d'éviter le reflux (cardia œsophagien). Il existe 2 types d'ondes : non propulsives (brassent) et les propulsives (évacuent) qui naissent après

le cardia par nombre d'une par minute. La régulation de la motricité se fait par le nerf X pneumogastrique/vague (↑ la motricité), le nerf

sympathique (↓ la motricité), des hormones (sécrétine, CCK, PZ, gastrine), et des réflexes duodéno-

gastriques (pH, osmolarité, graisse).

B. La sécrétion gastrique Elle dure environ 2h30

La sécrétion gastrique est composée à la fois de :

Electrolytes, dont le volume est de 1 à 2L/j, HCl, qui active le pepsinogène en pepsine, empêche la prolifération bactérienne et stimule la sécrétion de

bicarbonate pancréatique (par l’intermédiaire de la sécrétine). HCO3- qui est considéré comme un neutralisant, Enzymes : pepsine +++, qui est protéolytique, Mucus : protège la muqueuse contre l’acidité gastrique et la pepsine (évite l’autodigestion). Facteur intrinsèque qui fixe la vitamine B12 alimentaire et l’accompagne jusqu’à l’iléon où elle est

absorbée, Prostaglandines (PG).

La sécrétion gastrique est régulée par :

Le SNC, l'hypothalamus et le nerf X, mais aussi par le plexus nerveux de l’estomac.

Les hormones sécrétées dans l’estomac (gastrine, histamine, somatostatine), et dans le duodénum

(cholécystokinine ou CCK, VIP, sécrétine, peptide inhibiteur gastrique ou GIP).

Cette sécrétion gastrique en réponse à un repas survient en 3 phases :

Phase 1 CEPHALIQUE : La sécrétion gastrique, qui se produit durant la phase céphalique,

prépare l’estomac pour la digestion (production des éléments

nécessaires à la digestion).

Au niveau du complexe dorso-vagal du cerveau, on a une activation des

efférences vagales du nerf vague se rendant à l'estomac après l'intégration

des stimuli (vue, odeur, goût, pensée) dans le tronc.

La libération d'acétylcholine par cette voie parasympathique stimule

donc les cellules pariétales qui vont alors augmenter leur sécrétion

d'acide gastrique, les cellules G libérant la gastrine, ainsi que les cellules

principales augmentant la sécrétion de pepsinogène (qui sera, après

transformation en pepsine, indispensable à la dégradation des protéines

alimentaires en oligopeptides).

Phase 2 GASTRIQUE :

Elle commence avec la distension de l'estomac provoquée par l’arrivée

du bol alimentaire. Cela stimule la sécrétion d'acide par réflexes locaux à

médiations vagales.


C. Les cellules gastriques et leurs sécrétions

On a une action des substances alimentaires stimulant les cellules à

Gastrine qui active les cellules Pariétales par mécanisme endocrine (Ca2+,

acides aminés, polypeptides). Enfin intervient le rétrocontrôle négatif des ions H+ sur les cellules

SST (somatostatine), par mécanisme paracrine.

Phase 3 INTESTINALE

L’arrivée du reste du bol alimentaire freine les sécrétions gastriques par

action de la sécrétine, CCK et VIP-GIP produites au niveau du duodénum.

CELLULES LOCALISATION SECRETION RÔLES

A mucus Toute la paroi Mucus et HCO3-

Protection de la muqueuse

Principales Fundus Pepsinogène Dégradation des protéines

Pariétales Fundus

HCL

Facteur intrinsèque

Activation du pepsinogène

Absorption vit B12

Cellules G Antre Gastrine

Stimule glandes pariétales

Cellules ECL

Dans le chorion sur toute la

paroi Histamine Stimule sécrétion d'HCL

Cellules D

Somatostatine Inhibe la sécrétion

Cellule S

Sécrétine Inhibe la sécrétion


II. PATHOLOGIES ACIDO-PEPTIQUES ET TRAITEMENTS ASSOCIES

Résultat d'un déséquilibre entre des facteurs d'agressions (HCL, pepsine, bile) et des facteurs de défenses

(mucus et HCO3-, PG, flux sanguin, motricité, processus de restitution et de régénération).

Facteurs de protection :

Le mucus et les bicarbonates constituent une barrière de la muqueuse gastrique et sont produits par les

cellules à mucus.

Prostaglandines : Au niveau de l’épithélium gastrique, stimulent la sécrétion de mucus et freinent la

synthèse du HCL en inhibant les pompes à H+.

Facteurs d’agression :

HCL et pepsine sont des sécrétions potentiellement agressives pour la muqueuse. (→ttts vs ces

agresseurs partie III)

Aspirine et AINS ↓la sécrétion du mucus et ↑ la synthèse du HCL par inhibition de la synthèse de

prostaglandine par effet anti COX 1.

Helicobacter Pylori abime la muqueuse gastrique. Dans un premier temps elle s’ancre à la surface des

cellules épithéliales grâce aux adhésines, puis synthétise l’uréase qui dégrade l’urée en CO2 et NH3.

Puis neutralisation de l’acidité (par NH3) et altération de la surface des cellules épithéliales.

/!\ HP doit être cherchée et traitée chez le malade à haut risque de cancer gastrique. La

gastroscopie avec 5 biopsies systématiques (2 fundiques, 2 antrales et 1 dans l’angle de la petite

courbure) permet la recherche d’HP et de lésions pré-néoplasiques +++

Tabac qui augmente la sécrétion de HCL

Hypergastrinémie tumorale : Syndrome de Zollinger Ellinson.

Bien voir fin de la ronéo diapo A RETENIR.

A. Ulcère peptique (Gastrique et Duodénal) Diapo A RETENIR ++

DEFINITION - Correspond à une perte de substance de revêtement gastrique ou duodénal/

Destruction localisée de la muqueuse. - Maladie chronique récidivante (60% à 1 an et 80% à 2 ans) évoluant par poussées.

LOCALISATION

- Ulcère gastrique : au niveau de l'angulus, entre l'antre et le pylore, suite à une ↓ de la

cytoprotection.

- Ulcère duodénal : au niveau du bulbe ou segment D1, situé juste après le pylore, dû à une

↑ d'acidité gastrique.

EPIDEMIOLOGIE

Ulcère gastrique Ulcère duodénal

Incidence annuelle 0,05% 0,20%

Pic d'incidence 60 ans 40-50 ans

Sexe Sexe ratio = 1 H >> F

Mortalité 2,50% 1,00%

Incidence en diminution constante.

CAUSES

-Helicobacter pylori +++ (90% ulcère duodénal et 80% ulcère gastrique) -AINS -Etiologies rares : Syndrome de Zollinger Ellisson (gastrinome), mastocytose,

hyperparathyroidie.


/!\Ulcère favorisé par HP (son éradication diminue son risque de récidive

dans l’année de 60% à 5%) et aggravé par les sécrétions chlorhydrique

gastrique.

FACTEURS DE

RISQUES - Age, tabac, alcool, génétique

REVELATIONS

PAR - Crampes douloureuses épigastriques - Complications (sténose, hémorragie, perforation, transformation maligne où l’ulcère

gastrique peut être lié à un cancer gastrique).

DIAGNOSTIC - Fibroscopies œsogastroduodénales + biopsies

OBJECTIFS DU TRAITEMENT (après diagnostic)

+++

-Soulager la douleur -Guérison avec absence de récidive sans traitement -Prévention des récidives avec traitement et des complications -Absence d’effets indésirables

TRAITEMENTS

+++

-Eliminer les facteurs de risques associés (AINS, tabac, alcool, café) -Avoir une bonne hygiène de vie -Traitements médicamenteux si les deux recommandations précédentes sont inefficaces.

TRAITEMENTS

MEDICAMENTEUX

+++

Prescription d'un médicament anti-ulcéreux

Recommandations de bonne pratique de l’ANSM (basées sur la revue de la littérature) : Supériorité anti-sécrétoire des IPP (par rapport aux anti-H2) : les IPP sont

recommandés en première intention.

Prescription d’IPP ne peut pas se faire sans endoscopie préalable (+++) sauf dans les 2

situations suivantes : → RGO typique : au moins hebdomadaire, chez le patient < 60 ans, sans signe d’alarme. → Prévention des lésions induites par les AINS chez les malades > 65 ans ou ayant des

facteurs de risque.

Ulcère duodénal associé à une infection à Helicobacter pylori (HP) :

Eradication de HP pendant 10j par quadrithérapie bismuthée ou concomitante

(3 gélules d’antibio/j), voir diapo ci-dessous.


Puis monothérapie par IPP à pleine dose pendant 3 semaines uniquement si ulcère

compliqué ou nécessitant la poursuite d'un traitement par AINS, anticoagulant ou

antiagrégant. Puis, contrôle endoscopique si ulcère compliqué.

Ulcère gastrique associé à une infection à Helicobacter pylori

Eradication de HP pendant 10j par quadrithérapie bismuthée ou concomitante

(3 gélules d’antibio/j), voir diapo ci-dessus. Puis monothérapie par IPP à pleine dose pendant 7 semaines. Endoscopie de contrôle indispensable, d'une part pour s'assurer de la guérison de l'ulcère

et d'autre part pour faire des biopsies en vue de chercher un cancer méconnu. Attention, ne pas prescrire d'entretien en cas d'éradication de HP.

Ensuite un test respiratoire à l'urée C13 doit être systématiquement pratiqué pour

vérifier l'efficacité du traitement antiHP. Voir diapo 43 pour un « résumé » de tout cela,

pour « l'ECN » selon le prof.

Ulcère duodénal et gastrique associé à la prise d'AINS

Arrêt des AINS et prise d'IPP à pleine dose (4 semaines pour u. duodénal et 8 semaines

pour u. gastrique).

Si prise d'AINS indispensable, poursuite du traitement par IPP.

Prévention de l’ulcère par :

AINS à la posologie minimale efficace pendant la durée la plus courte,

Analogue des prostaglandines (PG)

Les anti-sécrétoires (sauf Oméprazole) à demi dose ne se justifient pas sauf en cas de

situations à risques (âge > 65 ans, antécédents d'ulcères compliqués ou non, association à

un anti-agrégeant plaquettaire tel que l'aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou

corticoïdes et/ou anticoagulant).

Ulcère duodénal et gastrique non associé à une infection à HP ni à la prise

d'AINS On doit rechercher une cause spécifique :

Ulcère duodénal Ulcère gastrique

Traitement IPP pleine dose 4 semaines IPP pleine dose 8 semaines

Après

traitement

Indications des IPP (demi-dose) au-delà de 4 semaines

uniquement si : - Persistance des symptômes

après évaluation clinique -Complications initiales - Récidives

- Terrain à risque

Au-delà, poursuite possible des IPP si:

-Ulcère de grande taille (> 1 cm) -Facteurs retardant la

cicatrisation (tabagisme) -Persistance des symptômes

après évaluation clinique


Ulcère duodénal et gastrique : hémorragie digestive haute

Seuls les IPP sont recommandés. Si hémorragies avec signes endoscopiques de gravité : IPP (bolus puis IV lente) pendant

48-72 heures puis relais par voie orale à pleine dose. Si hémorragies sans signes de gravité : IPP pleine par dose voie orale si possible.

Prévention : Traitement par IPP indiqué chez les patients ayant fait une hémorragie

d’origine ulcéreuse sous AINS, si ce traitement ne peut être interrompu.

B. RGO

DEFINITION - Contenu de l'estomac et du duodénum qui reflue dans l'œsophage pouvant induire une

inflammation (œsophagite) qui elle-même provoque une érosion.

SOUVENT

ASSOCIE A

-Une distension gastrique -Une ↓ transitoire de la pression du sphincter inférieur de l'œsophage -Une ↓ du

péristaltisme de l'œsophage

OBJECTIFS DU

TRAITEMENT

- Soulagement des symptômes - Amélioration de la qualité de vie - Prévenir les complications : Métaplasie de Barrett (adénocarcinome)

TRAITEMENTS

+++

Voir diapo A

RETENIR

En cas de reflux, il faut déterminer si ces RGO sont pathologiques ou non.

Non pathologiques : On prend des mesures hygiénodiététiques c’est à dire non

médicamenteuses.

Si rétablissement, on continue ces mesures. Au contraire si modification ou aggravation des

symptômes : même traitement que pour des RGO pathologiques ou compliqués.

Pathologiques

Examens complémentaires à discuter comme pH-métrie des 24 heures et/ou fibroscopie

œsogastroduodénale (Grade B). Pendant 2 à 3 mois, traitement médicamenteux : IPP en

première intention +/- anti-acides et pansements gastro-intestinaux.

Si évolution favorable, poursuite ou tentative d’arrêt du ttt selon les cas. Sinon, test d’éviction

des protéines du lait de vache, puis traitement chirurgical à discuter (grade C).

En cas de rechutes fréquentes ou précoces : IPP en entretien à dose minimale efficace, à la

demande si absence d’œsophagite initiale, en continu après cicatrisation d’une œsophagite.

Manifestations extradigestives isolées : pas de preuves de l’efficacité des anti-sécrétoires

A noter : L’association d’antiacides aux IPP n’est pas justifiée sauf pendant les premiers jours du

traitement par IPP.

Voir diapo 53 pour un « résumé » des décisions à prendre. Aussi pour l'ECN selon le prof.

RGO sans œsophagite RGO avec œsophagite

Symptômes typiques et espacés (<1x/semaine) : antiacides ou alginates ou anti-H2 à la demande.

Symptômes typiques et rapprochés

(1x/semaine ou plus) : IPP demi-dose

pendant 4 semaines (sauf oméprazole

pleine dose), si échec, endoscopie.

Œsophagite non sévère : IPP demi dose en 1ère intention pendant 4 semaines, pleine dose si symptômes persistants

Œsophagite sévère : IPP pleine dose en 1ère intention

pendant 8 semaines, contrôle endoscopique

recommandé en cas de non cicatrisation: ↑ dose IPP


C. Autres pathologies

GASTRITE Diagnostique endoscopique. Confirmer l’infection par HP car son éradication arrête la progression de la gastrite atrophique. /!\ Dyspepsie n’est pas synonyme de gastrite ou d’hypersécrétion gastrique.

LESIONS AIGUES DE STRESS

Lors de situations de réanimation. Il y a deux facteurs de risques : intubation avec ventilation mécanique > 48h et troubles de la

coagulation.

Traitement +++:

Aucun médicament n’a la AMM dans cette indication préventive En présence de facteurs de risque : pas de données pour recommander plutôt l’utilisation des

IPP ou des anti-H2.

DYSPEPSIES NON

ULCEREUSES

Regroupe un ensemble de symptômes situés dans la partie haute de l'abdomen lié à la prise

alimentaire, persistant ou récidivant depuis plus de 3 mois.

Traitement +++:

Pas de preuves de l’efficacité des anti-sécrétoires.

Aucun IPP n’a d’AMM dans cette indication et pourtant celle-ci concerne 11- 25% des

prescriptions d’IPP.


III. BASES PHARMACOLOGIQUES DES TRAITEMENTS +++

Deux catégories principales :

Agents qui réduisent l’acidité gastrique : Antiacides, antagonistes du récepteur H2 (anti-H2),

inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (les deux derniers sont des anti-sécrétoires*)

Agents protecteurs de la muqueuse gastrique : Topiques gastroduodénaux, analogues des

prostaglandines* (*=médicaments anti-ulcéreux).

A. Agents qui réduisent l'acidité

1. ANTI-ACIDES = traitement

symptomatique

MECANISME D’ACTION : Ils ont un pouvoir tampon permettant de neutraliser

l’acidité (les ions H+) et donc de réduire l'acidité gastrique. Protègent la muqueuse gastrique par pouvoir couvrant et parfois par modification

du mucus gastrique On les associe souvent à l'alginate (=acide alginique) pour agir comme un pansement

gastrique Après le repas, effet neutralisant pendant 2 heures, plusieurs prises par jour.

Parmi ces médicaments on trouve : Bicarbonate de sodium (NaHCO3) : CO2 + NaCl Effets secondaires dus au CO2 (éructations = expulsion de gaz du tube digestif par la

bouche) et au NaCl (rétention liquidienne /!\ aux IC, IR et HTA).

Carbonate de calcium (CaCO3) : CO2 + CaCl2 /!\ aux doses excessives et à la consommation de certains aliments en contenant, cela

peut induire une alcalose métabolique et une hypercalcémie.

Hydroxydes d’aluminium ou de magnésium : Al(OH)3, Mg(OH)2 Ne donne pas d'éructations (car pas de gaz) mais avec le Mg risque de diarrhée et

avec l'Al risque de constipation. /!\ aux IR +++ Exemples de médicaments

Al(OH)3 + Mg(OH)2 + sorbitol = Maalox® NaHCO3 + CaCO3 + alginate = Gaviscon®

Précautions

Modification de l'absorption d’autres médicaments dus à l'↑ du pH et aux liaisons

possibles (tétracyclines, fluoroquinolones, itraconazole, sels de fer).

/!\ utilisation prolongée chez les IR.


2. ANTAGONISTES

DES RECEPTEURS H2

MECANISME D’ACTION : Les antagonistes des récepteurs H2 inhibent la

principale voie d’activation des sécrétions acides (ions H+) en bloquant

sélectivement les récepteurs membranaires H2 des cellules pariétales des glandes

fundiques de l'estomac qui stimulaient les pompes à H+ une fois activés par l’histamine. Ils inhibent la sécrétion d'acide avec des puissances différentes, variations de 60 à 70% sur 24h. Leurs effets nocturnes (90%) sont plus importants que leurs actions

diurnes (60-80%). Effet rapide, bref, et d’intensité modérée Posologie : 2 fois par jour ou 1 fois le soir +++ Bonne tolérance pharmacodynamiques +++

PHARMACODYNAMIE : Antagonistes compétitifs (réversibles), sélectifs des récepteurs

H2.

PHARMACOCINETIQUE Absorption intestinale suivie d’un effet de premier passage hépatique, donc

biodisponibilité de 50% (sauf Nizatidine 90%).

Demi-vies ≈ 2-3 heures, liaison protéique = 30%

Elimination urinaire +++ donc ↓ dose si IR.

MEDICAMENTS

DCI Puissance

relative Dose

nécessaire

pour obtenir

50% d'inhibition

d'acide

pendant 10h

Dose usuelle

pour traiter

l'ulcère aigu

Nom commercial

Cimétidine 1 400 à 800mg 800mg au

coucher ou 400mg 2 fois/j

Tagamet®

Somédine®

Ranitidine

(IV) 4 à 10x 150mg 300mg au


Raniprex® Ulcirex® Azantac®

Nizatidine 4 à 10x 150mg 300mg au


Nizaxid®

Famotidine

(IV) 20 à 50x 20mg 40mg au


Pepdine®

Pepzidac®

EFFETS INDESIRABLES Diarrhée ou constipation, céphalées, fatigue, myalgies, « rash » cutanés

Changement de l’état mental (confusion, hallucination, agitation): ++ sujet âgé ou IR

EFFETS INDESIRABLES DE LA CIMETIDINE - Gynécomastie/impuissance : par antagonisme des récepteurs androgènes aussi - Galactorrhée : ↑ sécrétion de prolactine -Interactions médicamenteuses : inhibiteur du cytochrome P450, ce qui prolonge la

demi-vie des médicaments métabolisés (Warfarine, Propranolol, Sulfamides

hypoglycémiants, Anticalciques…).

http://www.futura-sciences.com/sante/definitions/biologie-estomac-6857/


3. IPP

=INHIBITEURS

DE POMPES A

PROTONS OU

POMPES H+/K+

ATPase

MECANISME DE SECRETION DE L'ACIDE CHLORHYDRIQUE Au repos les pompes à protons sont stockées dans des tubulovésicules

intracytoplasmiques, puis quand la cellule s'active, les vésicules migrent vers la membrane et forment des canalicules sécrétoires Ensuite nous avons une sécrétion d'acide via la pompe H+/K+ ATPase. En effet, en

consommant de l'ATP, la pompe va faire sortir des H+ et faire rentrer des K+. Dans le

même temps le Cl- va diffuser passivement ce qui nous donnera du HCl. D'où le fait

que le pH estomac = 1 Cette sécrétion d'acide est stimulée par la prise d'aliments, la gastrine et l'Ach, ou

encore les cellules ECL via l'Histamine (voir schéma).

MECANISME D’ACTION DES IPP +++ Ce sont des médicaments gastroprotégés (qui ne se transforment pas dans l’estomac),

soit des pro-médicaments inactifs. L'absorption se fait dans l'intestin grêle. Le produit se distribue ensuite pour être

secrété dans la zone canaliculaire des cellules pariétales. En effet il n'est actif qu'en

milieu acide donc n’a pas d'action sur le rein ou le colon.

Cela s'explique par exemple avec le sulfénamide (drogue active) qui se présentera en milieu acide avec un atome de souffre libre. Un pont disulfure se créera ensuite avec

la sous unité de l'ATPase.

C'est donc une inhibition irréversible +++ des pompes à protons

PHARMACODYNAMIE Bloquent la sécrétion à jeun et en postprandial d’HCl: efficacité de 90-98%/24h Action puissante, dose-dépendante et prolongée (liaison irréversible et renouvellement de la pompe en 18-24h) donc 1 prise unique permet une inhibition de

24h, mais contrôlent moins bien l’acidité nocturne.

PHARMACOCINETIQUE Biodisponibilité ↓ de 50% quand la prise est faite en même temps que le repas. La

prise à jeun est essentielle pour une efficacité maximum (1h avant le premier repas

de la journée) ½ vie courte ≈ 1,5 heure mais effet prolongé (liaison irréversible) avec une fixation protéique de 95% Inhibition complète après 3-4 jours,

Métabolisme hépatique, donc les métabolites des IPP sont inactifs (pas de nécessité

d’ajustement de posologie si IR).

Administration IV continue ou en bolus répétée.


MEDICAMENTS

DCI Pleine dose (standard) Nom commercial

Esoméprazole (IV) 40mg/j Inexium®

Lansoprazole 30mg/j Ogast®, Lanzor®

Omeprazole (IV) 20mg/j Mopral®, Zoltum®

Pantoprazole (IV) 40mg/j Eupantol®, Inipomp®

Rabéprazole 20mg/j Pariet®

EFFETS INDESIRABLES : 1 à 4% des patients

Digestifs (nausées, vomissements, flatulence, infections digestives (pour les

voyageurs)), céphalées, vertiges, réactions cutanées allergiques, hématologiques. Problèmes potentiels par augmentation de la gastrinémie → ↑ pH= ↑ de la sécrétion de gastrine (pour essayer de compenser la diminution de

l’acidité) ce qui cause une hyperplasie des ECL, qui pourrait hypothétiquement conduire au développement d’un carcinome gastrique Problèmes potentiels liés à la ↓ de l’acidité (prolifération bactérienne) → ↑ des souches nitrate-réductase, pouvant être à l’origine d’un cancer, → en présence de H. Pylori, qui donne une inflammation chronique gastrique, on pourrait avoir une atrophie gastrique ou métaplasie intestinale, ce qui risque de

développer un cancer, Interactions médicamenteuses (par ↑ pH gastrique) → Métabolisme par cytochrome P450: rarement significatives → /!\ à la co-prescription de l’Atazanavir ou du Clopidogrel (perte d’efficacité de ces

derniers).


B. Agents protecteurs de la muqueuse gastrique Les mécanismes de défense sont multiples : Mucus, jonctions intercellulaires étanches, secrétions

épithéliale de bicarbonate, flux sanguin, processus de restitution, prostaglandines (qui stimulent la

production de mucus et bicarbonate).

Topiques gastro-duodénaux

Ce sont des substances visqueuses et adhésives qui permettent de

protéger la muqueuse gastrique.

Exemple : Sucralfate (Ulcar®) = sel de saccharose + hydroxyde

d’aluminium (recommandé dans le traitement de l’ulcère), son

mécanisme d’action est:

-Protection mécanique via la formation d'un gel visqueux,

-Fixation sur les lésions muqueuses,

-Fixation des sels biliaires et de la pepsine,

-Stimulation facteurs de protection (↑ prostaglandines)

- Couverture de l'ulcère pendant 6h. - /!\Posologie : 1g, 4 prises/jour minimum, à distance des repas (30mn

avant ou 2 heures après) et à distance d’autres médicaments. - Pas d’effet indésirables généraux (sauf parfois la constipation)

Analogues des

prostaglandines (PgE)

PGPGE2 sont sécrétées par la muqueuse gastrique, et permettent une

stimulation des sécrétions du mucus, HCO3- et du flux sanguin, et

inhibition des sécrétions acides. En effet, elles inhibent les pompes à

H+, donc les analogues reproduiront cette action.

Le Misoprostol est un analogue synthétique de la PGE1 avec une

absorption rapide, une ½ vie de 30mn, avec 4 prises/j nécessaire.

Mécanisme d’action : Il inhibe la sécrétion acide et stimule la

sécrétion de mucus protecteur ainsi que la vascularisation.

Indications pour: ulcère évolutif, lésions gastroduodénales dues aux

AINS, prévention des lésions GD chez le sujet âgé.

Contre indiqués en grossesse ou chez les femmes en période d'activité

génitale (risque de contractions utérines, d'interruption de grossesse, et

de fœtopathies.

Effets indésirables possibles tels que la diarrhée (+++ dose

dépendante), troubles gastro-intestinaux, céphalées, vertiges.


IV. A RETENIR (ci-contre les 5 diapos à bien retenir +++++)


)



VOUS ETES MORTS mais une chance de revenir sur Terre s'offre à vous. Pour cela vous devez franchir l'une des

trois portes devant vous, chacune donnant sur une dimension parallèle où devrez survivre pendant un temps

donné. Pour chaque « dilemne » il y a une solution possible, à vous de trouver :

CENTRE DE SOINS : Vous vous réveillez dans un hôpital plongé dans la nuit. Les patients ont été lobotomisés et

errent dans le couloir. Seul vous, la personne saine d'esprit, est recherchée par le docteur de l'hôpital pour être

"soignée". Sous l'effet des drogues, les patients traînent des pieds et regardent le sol sans se préoccuper de vous,

mais si vous faites du bruit ou qu'ils vous voient au sol, ils hurleront et vous pourchasseront pour vous

démembrer. L'hôpital contient des ponts en hauteur brisés, des vestiaires et des conduits. Dans les conduits, vous

êtes à l'abri des patients et du médecin mais vous pourrez parfois entendre quelque chose ramper à toute vitesse :

c'est l'enfant du médecin : voir son visage ou se faire attraper plus d'un instant provoquera chez vous un arrêt

cardiaque. De plus l'infirmière de l'hôpital erre sans aucun bruit dans les couloirs sous la forme d'une créature

spectrale de plusieurs mètres de haut, vêtue d'une longue robe de nuit, qui entre dans les pièces et interstices en se

tordant. Son arrivée est traduite par un affaiblissement de votre force ainsi que par les pleurs des enfants qu'elle a

torturé : vous les verrez apparaître lorsqu'elle est proche, ceux-ci vous indiquant de vous taire et regardant dans la

direction dans laquelle elle arrive. Le médecin de l'hôpital est aveugle et hyper sensible au bruit et se déplace dans

des passages secrets de l'hôpital : vous l'entendrez courir et descendre les escaliers pour vous effrayer.. Ou

lorsqu'il vous aura repéré. Il est doté d'une résistance et d'une force surhumaine à cause de ses expériences et est

armé d'une scie. Vous avez à votre disposition un dispositif audio qui vous permettra d'altérer l'ouïe du médecin,

l'immobilisant, durant 10 minutes par jour mais en contrepartie les fous se réveillent et entrent en mode préateur :

ils relèvent la tête et sont à l'affût de chair fraîche. Vous possédez également une croix en argent dont l'énergie

sainte effraie les fous et vous protège de la mère durant 15 minutes par jour. Vous devez survivre 30 nuits.

EAUX PROFONDES: Vous vous retrouvez sur une barque de fortune, perdue au milieu de l'océan, dans un

monde plongé dans la nuit et sans oxygène. Vous êtes équipé d'un scaphandre relié à une source mouvante

d'oxygène se déplaçant à 300 mètres de profondeur. Celle-ci devra être relancée 3 fois par jour au risque de

s'éteindre. A chaque fois que la machine est relancée, la teneur en oxygène diminue, vous affaiblissant et votre

scaphandre s'allumera brièvement, indiquant votre position dans les abysses. Vous devrez donc plonger dans l'eau

en suivant le tube reliant votre scaphandre à la source. Dans cette eau est en suspension une méduse qui ne bouge

pas, laissant aller ses tentacules : ceux-ci sont empoisonnés et provoqueront saignement, trouble de la vue et du

système nerveux. Dans les abysses rôdent des sirènes à la recherche de chaire fraîche : à la moindre odeur de sang

celles-ci passeront à l'offensive, fonçant vers vous ; si vous arrivez à remonter sur votre barque, elles déploieront

leurs ailes pour vous pourchasser. Un mouvement brusque vers la surface réduira la longueur du fil durant 2

heures, vous empêchant temporairement de regagner la surface. Enfin vous aurez la visite du Marcheur des

Abysses, monstre marin humanoïde qui ne peut vous voir mais est sensible aux variations de mouvement : s'il voit

un tentacule bouger brusquement, il en déduira que c'est le tube de votre scaphandre et tira dessus puis foncera

vers vous. Vous avez à votre disposition des carreaux d'argent qui fonctionnent en dehors de l'eau sur les sirènes

ainsi que d'un moteur à l'intérieur de l'eau qui fonctionne 10 mins par jour. Vous devez survivre 45 jours.

LA DAME DE LA FORET: Vous vous retrouvez dans une forêt gigantesque qui s'étend à perte de vue, si dense

qu'elle ne laisse pas passer les rayons du soleil. Tous les 3 jours est introduit un monstre humanoïde ayant

l'apparence d'une femme, Ga'Kruh. Grâce à son troisième œil, elle saura toujours où vous vous trouvez, marchera

droit dans votre direction et contrairement à vous, ne se fatigue pas. Si vous êtes dans le champ de vision de sa

paire d'yeux normale, elle entrera en mode "carnage" et foncera vers vous en hurlant, couteau en main, attirant ses

congénères qui se mettront à sprinter vers vous eux aussi. De plus, la précédente victime de la forêt, Kayako,

rôde. Ayant perdu ses jambes, elle se déplace dans les arbres grâce à des lames qui lui sortent du corps et déteste

deux choses : être vue et voir quelqu'un marcher avec ses deux jambes. Dans quel cas, elle tombera au sol et se

dirigera vers le témoin en se déplaçant sur les coudes, très, très vite. Enfin une créature archaïque sous forme

d'araignée laissera dans les branches en hauteur ses oeufs, dont la présence est indiquée par de la bave qui tombe

sur le sol. Si vous passez en dessous d'un œuf, celui ci éclora et une araignée vous tombera dessus, pondant des

œufs dans votre corps qui écloront sous peu, provoquant une terrible souffrance et indiquant à la créature que vous

êtes prêts à être consommé. Vous avez à votre disposition une fusée éclairante par jour, du tissu et un flacon.

Vous devez survivre 60 jours.

Refuser de participer signifie la DAMNATION ETERNELLE, tout comme perdre le défi

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