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UE3 Appareil digestif

Professeur Ronot

Ronéotypeuse : Alice Mamoud Ronéoficheur : Eliott Weisslocker--Schaetzel

Cours 8 : principes de base de l'imagerie du tube

digestif hors urgence

Le professeur est un des coordinateurs de l'UE3. Il nous a donné son mail pour le contacter en cas de problème:

maxime.ronot@aphp.fr. Le professeur relira la ronéo.1

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Sommaire

I- Les possibilités techniques d'imagerie

A) La radiographie

1. L'Abdomen Sans Préparation (ASP)

2. L'opacification digestive B) L'échographie et le Doppler

C) La tomodensitométrie/scanner à rayons X

1. L'entéroscanner 2. Le coloscanner

3. La coloscopie virtuelle

D) L'Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)

II- Sémiologie du tube digestif

A) La paroi du tube digestif

B) La lumière du tube digestif

C) Les signes péritonéaux

III- Mises en situation clinique

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Ce cours reprend les généralités sur l'imagerie : les différents types d'imagerie, leurs avantages et

inconvénients et leurs utilisations dans le cadre du système digestif. L'imagerie est une spécialité qui concerne

l'ensemble de la médecine. On estime qu'on la retrouve dans près de 20% des questions aux ECNs. Le professeur nous conseille ce lien qui renvoie au site du collège des enseignants en radiologie de France :

http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/référentiel-imagerie. Il est

gratuit, mis à jour régulièrement et regroupe les grands points à connaître en imagerie pour les ECNs :

I- Les possibilités techniques d'imagerie

Les techniques d'imagerie peuvent être classées en deux groupes :

– celles réalisées par le radiologue : radiographie, échographie, Doppler, tomodensitométrie (scanner à

rayons X) et IRM – celles réalisées par le médecin nucléaire : scintigraphie et TEP (souvent en association avec un

scanner).

A) La radiographie

La radiographie est une technique d'imagerie utilisant l'émission de rayons X. Elle consiste à envoyer des rayons X sur un patient. Ces rayons vont traverser le patient, être atténués par celui-ci puis être détectés. La

radiographie est comme une photographie de rayons X atténués par le patient. L'image obtenue est donc en

2D. La radiographie est la première technique à avoir été inventée. Elle est aujourd'hui encore la technique d'imagerie la plus prescrite.

Inconvénient : Elle est irradiante.

En radiographie, on parle d'opacité. On dit qu'une structure est opaque (apparaît blanche) ou transparente (apparaît noire).

Il existe 4 types d'opacité (de la moins absorbante à la plus absorbante):

– aérique ou gazeuse – lipidique ou graisseuse

– liquidienne

– calcique

Dans le cadre de l'abdomen, on utilise deux types de radiographie :

1. L'Abdomen Sans Préparation (ASP) C'est simplement une radiographie de l'abdomen du patient, sans l'avoir préalablement préparé (pas de produit

de contraste par exemple). Elle peut être réalisée debout ou allongé, de face ou de profil.

Inconvénients : très peu d'indications. En effet, aujourd'hui les seules indications reconnues de l'ASP sont la recherche de corps étranger intra-abdominal ou de la position d'une sonde dans le tube digestif.

Quelle est la différence entre ces deux images, effectuées sur le même patient ? L'image A représente un ASP

réalisé patient debout (car on voit plusieurs niveaux hydroaériques horizontaux dans le tube digestif) contrairement à l'image B où le patient est allongé.

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2. L'opacification digestive

Il s'agit de la réalisation d'une radio après introduction d'un produit de contraste (pdc) dans le système digestif

du patient. Les produits de contraste sont radio-opaques. Historiquement, on utilisait du sulfate de baryum ou baryte (pâte avalée par le patient), contre-indiqué en cas de suspicion de fuite digestive, car très agressif.

Aujourd'hui, on utilise plutôt des produits de contraste hydrosolubles, comme la gastrograffine (bue ou insérée

dans un orifice du patient), contre-indiqués s'il y a un risque d'inhalation bronchique.

Inconvénients : - ne permet pas d'analyse extra-digestive (logique car on met le produit de contraste dans le système digestif),

- très irradiant. Pour observer le transit, il faut prendre de très nombreux clichés au fur et à mesure de la

descente du produit. Plusieurs types de radios avec opacification digestive :

Dans les trois exemples, les incidences se font de face, profil et ¾.

– L'examen de transit œsophagien : Permet de visualiser la partie haute du tube digestif, après opacification orale. Permet de faire de multiples clichés pendant que le produit de contraste descend

dans le tube digestif du patient. C'est donc un examen dynamique. Cet examen est employé pour les

patients ayant des troubles du péristaltisme, des troubles fonctionnels digestifs (par exemple reflux gastro oesophagien, retards à la vidange gastrique).

L'examen de transit du grêle : Permet de visualiser la partie moyenne du tube digestif. On observe la progression du produit de contraste dans les anses de l'intestin grêle après ingestion du produit de contraste.

Cette technique permet d'analyser les muqueuses, le calibre et la répartition des anses.

Inconvénients : pas d'analyse extra-digestive, irradiation et durée longue de l'examen. Cet examen n'est donc quasiment plus réalisé.

– L'examen d'opacification du côlon : Permet de visualiser la partie basse du tube digestif. On insère

le produit de contraste par une canule dans le rectum ou dans une stomie (dérivation). Cet examen est très répandu en post-opératoire :

on recherche la présence d'une fuite de produit de contraste pour

détecter une éventuelle fistule (abouchement anormal d'une cavité dans une autre).

Sur cette image, on observe une fuite de produit de contraste. Ceci a permis

de mettre en évidence une fistule.

Image 1 : Image de soustraction (il manque un bout

de la structure) : on observe une tâche radio-

transparente. Il s'agit ici d'un cancer de l’œsophage. Image 2 : Image d'addition (il y a un bout d’œsophage en trop) : on observe une tâche radio-

opaque. Il s'agit ici d'un diverticule de Zenker.

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B) L'échographie

L'échographie est une technique d'imagerie utilisant la réflexion d'ondes ultrasonores. Des sondes de tailles variables génèrent des ultrasons, qui pénètrent dans l'organisme du patient. Ces ultrasons sont plus ou moins

réfléchis par les tissus. En fonction du temps mis par l'onde pour revenir, on parvient à savoir où se situent les

différentes structures anatomiques. En échographie, on parle d'échogénicité : hyper/hypo/iso/an-échogène. Une structure hyper-échogène génère

beaucoup d'échos donc apparaît blanche. Une structure hypo-échogène génère peu d'écho donc apparaît noire.

Une structure an-échogène ne génère pas du tout d'écho donc apparaît complètement noire. C'est le cas des

structures liquidiennes comme la vessie.

Avantages : Innocuité (non irradiant), disponible, rapide et peu coûteux.

Inconvénients : Opérateur-dépendant, limitée par les barrières acoustiques : par exemple les os ou les structures digestives (remplies de gaz) réfléchissent totalement les ultrasons, ce qui empêche de voir ce qui se trouve

derrière ces structures. C'est pourquoi l'échographie est très peu utilisée pour l'imagerie du tube digestif.

Les seules indications de l'échographie du tube digestif sont : en urgence (appendicite), pour les MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin) ou pour l'étude des vaisseaux sanguins avec l'écho Doppler.

Les MICI, comme la maladie de Crohn, sont des maladies chroniques qui touchent essentiellement les sujets

jeunes. C'est pourquoi on préfère privilégier les examens non irradiants, comme l'échographie.

C) La tomodensitométrie (le scanner à Rayons X)

La tomodensitométrie est une technique d'imagerie utilisant l'émission de rayons X. Comme la radiographie,

elle permet la détection des rayons atténués par l'organisme. La différence avec la radio, c'est que c'est une

imagerie rotationnelle. C'est à dire que le patient est allongé sur une table, et des anneaux contenant des émetteurs et détecteurs à rayons X tournent autour de lui. On va obtenir un volume de patient. Puis des coupes

transversales. Comme en radiographie, on peut utiliser des produits de contraste. Mais ici, on emploie les

produits de contraste iodés (car l'iode absorbe bien les rayons X), injectés par voie veineuse. En tomodensitométrie, on parle de densité : Hyper/hypo/iso-dense.

Avantages : Disponible, rapide, relativement peu coûteux, imagerie corps entier (possible analyse de la paroi, du mésentère et possible réalisation d'un bilan d'extension carcinologique).

Inconvénients : Irradiant, plusieurs contre-indications : - au scanner sans injection : grossesse

- au scanner avec produit de contraste : insuffisance rénale (car le produit est injecté en grande quantité et

peut entraîner une décompensation de l’IR), allergie aux produits de contraste iodés (l’allergie à l’iode n’existe pas, il faut donc trouver un autre produit de contraste toléré).

/!\ il existe une hypersensibilité au produit de contraste (libération d’histamine) qui n’est pas une réaction

allergique, donc pas une contre-indication.

Image 1 : sans injection de produit de contraste, sans opacification Image 2 : produit de contraste au temps artériel (a.iliaques opaques), sans opacification

Image 3 : produit de contraste au temps veineux (contours de l’intestin visibles) sans opacification

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Image 1 : sans distension digestive (sigmoïde plat).

Image 2 : avec distension digestive à l'eau (sigmoïde rempli d'eau).

Plusieurs types de tomodensitométries du système digestif

1. L'entéroscanner

Permet de visualiser l'intestin grêle. Pour ce faire, on dilate l'intestin grêle avec de l'eau : on introduit une

sonde d'entéroclyse par voie nasogastrique jusqu'à l'angle de Treitz (angle duodéno-jéjunal). Puis on effectue des acquisitions classiques, avec ou sans injection de produit de contraste. Les deux principales indications de

l'entéroscanner sont la recherche de petites tumeurs de la paroi et de saignements dans le tube digestif.

Avantage : Permet de voir les parois de l'intestin grêle. En effet, cet organe étant très péristaltique (c'est à dire

qu'il se contracte sans cesse), il est très difficile de faire la différence entre une zone contractée et une zone

pathologique sans dilatation de celui-ci. Cependant, après dilatation, si on observe une zone qui ne se distend

pas, c'est qu'elle est pathologique. Inconvénient : Préparation digestive nécessaire.

2. Le colo-scanner

Permet de visualiser le côlon. Ici, on dilate le côlon avec de l'eau ou du produit de contraste par voie basse (ou via une stomie). Puis on effectue des acquisitions après injection ou non de produit de contraste.

Il permet de faire des bilans de cancer du côlon lorsque le coloscope ne peut pas passer (cancer trop

volumineux) . Mais attention ! Le coloscanner n'est pas utilisé pour le dépistage mais pour l'analyse du cancer.

Il est réservé aux patients pour lesquels on a déjà le diagnostic du cancer. Il permet également l'observation de fuites de produit de contraste, avec une meilleure précision que la radiographie.

Inconvénient : La paroi est mal analysable.

Ici, on observe une fuite de produit de contraste, ce qui traduit la présence d'une fistule.

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3. La coloscopie virtuelle

C'est un examen de dépistage. Cette fois ci, on distend le côlon à l'aide de gaz (air ou CO2). Puis on effectue

des acquisitions en décubitus et procubitus.

Avantages : beaucoup moins invasif qu'une coloscopie, pas d'anesthésie générale, pas d'injection de pdc.

Inconvénients : nécessite une préparation colique, impossibilité d'effectuer des biopsies (un polype détecté ne

pourra pas être prélevé, il faudra faire une coloscopie optique pour le prélever).

D) L'Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire (IRM)

L'IRM est une technique d'imagerie utilisant un champ magnétique (1,5 à 3 Tesla). On utilise des produits de

contraste gadolinés (et non pas iodés), Le gadolinium, une fois dans le produit de contraste ne présente aucun

risque. En IRM, on parle d'intensité : hyper/hypo/iso-intense. (Hyper-intense=blanc).

On peut faire des pondérations en T1, T2 (rappelez-vous : 1 bite de noir=2 bites de blanc, donc T1 = liquide

noir et T2 = liquide blanc).

Avantages : non irradiant, très bon contraste, renseignements sur la composition chimique des tissus.

Inconvénients : long, cher, contre-indications : claustrophobie, pacemaker, corps étranger ferromagnétiques mobiles (une prothèse fixée n’est pas une CI)

Plusieurs types d'IRM du système digestif

1. L'entéro-IRM

Permet de visualiser l'intestin grêle. Pour ce faire, on dilate l'intestin grêle avec du mannitol par voie orale ou par sonde. Puis on effectue les acquisitions avec et sans injection de gadolinium (produit de contraste). Sa

principale indication est le suivi des patients ayant des MICI (car aucune irradiation), comme la maladie de

Crohn +++

2. L'IRM rectale et ano-périnéale

Permet de visualiser le rectum ou la marge anale (bord externe de l'anus). On peut réaliser cet examen après dilatation au gel ou non, et après injection de gadolinium ou non. Ses deux principales indications sont le

cancer du rectum ou la réévaluation du cancer du rectum après traitement, et les maladies des fistules anales

ou ano-périnéales qui peuvent se développer spontanément ou dans le cadre de MICI.

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II- Sémiologie du tube digestif

A l'ECN (ou même de façon générale), les deux types de questions posées concernant la radiologie sont : – les stratégies diagnostiques : Devant telle situation, quel examen je prescris ? (représente 80%)

– la sémiologie radiologique : A quoi ressemble cette maladie en écho ? En scanner ? En IRM ?

(représente 20%)

Parmi les questions de sémiologie radiologique, trois types de questions peuvent être posées. Il faut savoir les

reconnaître pour y répondre plus facilement :

– Les questions de détection (dépistage) : le patient a-t-il une anomalie ? → exam de 1ère ligne – Les questions de caractérisation : quelle-est la nature de cette anomalie ?

– Les questions de suivi : comment évolue cette anomalie après traitement ?

En imagerie du tube digestif, on peut analyser trois choses : – Sa paroi : Présence de masse ? Quelle-est son épaisseur ? Se rehausse-t-elle correctement après le

contraste ?

– Sa lumière : présence de masse, nodule, corps étranger ? Quel est son calibre ? – Ses alentours : présence d'épanchement ? Quel est l'état de la graisse viscérale ?

A) La paroi du tube digestif

En pratique, les médecins défilent les images de scanner ou IRM. Ils n'ont pas à analyser une seule coupe

comme ici. Ils peuvent donc suivre l'évolution du tube digestif et poser un diagnostic plus facilement. Ces

images sont donc données à titre d'exemple.

Image 1 : coupe transversale/axiale de scanner abdominal. Epaississement pariétal de l'intestin.

Image 2 : coupe sagitale de scanner abdominal. Epaississement pariétal de l'intestin, ici le long de la paroi. Il

'agit d'une linite gastrique (forme particulière de cancer de l'estomac).

Image 3 : coupe axiale de scanner abdominal. Epaississement pariétal de l'intestin également, ici sous forme d'une masse développée à l'intérieur de la lumière.

Image 4 : coupe axiale de scanner. On observe une

structure à densité graisseuse

dans le tube digestif. Il s'agit d'un lipome grêle de la paroi.

Image 5 : épaississement

pariétal de l'intestin vu à l'IRM

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Image 6 : IRM injectée en coupe coronale. Il faut savoir qu'après injection de produit de contraste, on doit

observer un un rehaussement de la paroi, qui « prend le contraste ». En effet, celle-ci est vascularisée, donc

reçoit le produit de contraste, donc doit apparaître rehaussée. Ici, on voit que la paroi du tube digestif est rehaussée de manière non uniforme. En effet, on voit qu'on a une diminution du rehaussement de la paroi de

la partie basse du tube digestif. Il s'agit d'un arrêt de l'irrigation dû à une ischémie mésentérique aiguë.

Image 7 : IRM injectée. On observe un augmentation du rehaussement de la paroi d'une anse intestinale. Ceci

est dû à un afflux de sang qui signe une inflammation. Le défaut de rehaussement est donc retrouvé dans les MICI comme la maladie de Crohn ou les maladies tumorales.

Image 8 : épaississement de la paroi en cible. Il s'agit encore une fois de la maladie de Crohn.

B) La lumière du tube digestif

Image 1 : On observe une dilatation des structures digestives, avec

niveaux hydro-aériques (calibre

normal du grêle = 2,5cm max,

calibre normal colon = 6cm max, calibre normal caecum = 8cm max).

Cette distension est due à une

occlusion digestive. Image 2 : Occlusion digestive

également. Présence de fèces dans le

grêle.

C) Les signes péritonéaux

Image 1 : On observe une infiltration de la graisse abdominale à cause d'une appendicite. En effet, la graisse viscérale apparaît

normalement noire sur un scanner. Mais lorsqu'une pathologie est

présente, comme une inflammation, elle réagit fortement et sa densité va changer. Elle apparaîtra grise et floue. L'infiltration de la graisse

est un signe très sensible (dès qu 'il y a une anomalie, la graisse va

s'infiltrer) mais pas du tout spécifique (presque toutes les maladies

inflammatoires peuvent donner une infiltration graisseuse). Sur cette image, il s'agit d'une appendicite.

Image 2 : Il s'agit d'un épanchement liquidien : du liquide « libre » est présent dans le péritoine. Le liquide peut être de l'ascite, du sang

(hémopéritoine), de l'urine (uro-péritoine), de la bile …

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Image 3 : Il s'agit d'une collection : on observe du liquide organisé

et contenu à l'aide d'une paroi dans le péritoine.

Image 4 : Il s'agit d'un pneumopéritoine : de l'air est présent au sein du péritoine car un organe creux (estomac,

colon) s'est perforé. Image 5 : Pneumopéritoine encore une fois.

III – Situations cliniques

QRU 1 : Homme de 67 ans. Altération de l’état général (AEG), rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur,

ni de syndrome inflammatoire biologique :

QRU 2 : Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique : un cancer du côlon sigmoïde, infranchissable (= on ne parvient pas à le franchir par coloscopie).

A - Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examen B - Vous demandez une entéro-IRM

C - Vous demandez une IRM du colon

D - Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec coloscanner

E - Vous demandez un TEP-TDM au FDG

A - Il s'agit d'un scanner injecté B - La graisse péritonéale n’est pas infiltrée C - Les anses digestives sont dilatées D - L’examen est réalisé après distension intestinale E - Il faut compléter cet examen par une coloscopie

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Question 3 : Quel est le but du coloscanner ? Mieux voir la tumeur ? Que voyez-vous sur les deux dernières

images ?

Question N°4 - QRU : La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon. Elle est

asymptomatique A - Vous lui proposez une vidéo-capsule

B - Vous la rassurez : le cancer colorectal est une maladie rare

C - Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ans D - Le coloscanner est un excellent moyen de dépistage

E - La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-

indication à la coloscopie optique

Le prof n’a pas corrigé la dernière question par manque de temps, voici la correction de la ronéo

de l’année dernière. La partie sur maladie de Crohn n'a pas été traitée en cours non plus.

QRU 5 : Homme de 23 ans, suivi pour une MICI (= maladie inflammatoire chronique de l’intestin). Bilan de

réévaluation.

Correction des cas cliniques :

QRU 1 :

A - FAUX : Les vaisseaux ne sont pas rehaussés, pas contrastés.

B – FAUX : on observe un peu de graisse péritonéale infiltrée (mais où ? Très bonne question). Ne pas s'inquiéter, au partiel le professeur indiquera par une flèche le structure concernée, et nous demandera s'il

s'agit de l'infiltration graisseuse ou non.

C – FAUX D - FAUX : les anses digestives ne sont pas dilatées, donc pas de distension.

E - VRAI : rectorragie + AEG + lésion du côlon sur la radio. On pense en premier lieu à un cancer colorectal.

Pour confirmer l'hypothèse de tumeur, on réalise une coloscopie.

A - Il s’agit d’un scanner B - L’IRM est pondérée en T2 C - La TDM est l’examen de 1ère intention pour le suivi de cette maladie D - L’examen est réalisé après distension intestinale E - La paroi jéjunale est épaissie.

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QRU 2 : A - FAUX : on n’a pas vu l’ensemble du cadre colique et on n’a pas d’idée de l’extension du cancer dans

l’organisme. B - FAUX : imagerie réservée au suivi des maladies inflammatoire chez des patients jeunes

C - FAUX : tumeur haut située. On ne fait pas d’IRM du côlon en général mais focalisée (sur le rectum le plus

souvent). D - VRAI : coloscanner : pour cancer côlon, surtout quand il n'est pas franchissable par coloscopie (page..).

Et dans le cadre d'un cancer, on fait un bilan d'extension du cancer, donc une imagerie corps entier (thorax,

abdomen et pelvis). Ces deux examens permettent donc d’avoir un bilan global.

E – FAUX : c'est de la scintigraphie. Cette notion n'a pas été abordée dans ce cours.

QRU 3 : Trois images : 1. coloscanner : on voit une tumeur primitive du sigmoïde (où ça exactement?). 2.

scanner abdominal : métastase au niveau du foie et 3. scanner thoracique : métastase au niveau des poumons. On a donc fait un bilan complet qui permet de conclure que la patient a un cancer primitif unique du sigmoïde

avec des métastases hépatiques et pulmonaires.

QRU 4 : A - FAUX : la vidéo capsule est une petite caméra avalée sous forme de gélule qui filme l'intestin grêle. Elle

n'a donc pas d’intérêt pour le colon. Elle a (environ?) les mêmes indications que l'entéoscanner. Elle est très

utilisée pour explorer des petites tumeurs ou des saignements chroniques. (Contre-indication = occlusion digestive)

B - FAUX : le cancer colorectal est une maladie fréquente.

C - FAUX : ça serait trop irradiant. Le dépistage se fait par coloscopie. D - FAUX : le coloscanner n’est pas un moyen de dépistage, en revanche la coloscopie virtuelle l’est.

E - VRAI : le test Hemocult permet de déceler la présence de sang dans les selles se fait tous les 2 ans de 50

à 70 ans.

QRU 5 :

A. FAUX : Il s'agit d’IRM

B. FAUX : T1 le liquide est hypo intense (noir) C. FAUX : l’IRM est l’examen de suivi de la maladie de Crohn

D. VRAI : L’entéro-IRM nécessite la distension du tube digestif

E. FAUX : Il s’agit de l’iléum

La maladie de Crohn :

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du système digestif qui évolue par poussées

(ou crises) et phases de rémission. L’examen réalisé pour son suivi est l’entéro-IRM. En sémiologie elle consiste en :

- Un épaississement inflammatoire de la paroi digestive

- Une réaction du mésentère : infiltration, sclérolipomateuse - Des signes de complications : sténose, fistule, abcès, phlegmon.

Conclusion :

TOGD = transit oeso-gastro-duodénal (imagerie de la partie haute de l'appareil digestif).