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Cours de sémiologie de l’épaule
Optionnel d’orthopédie
Dr Patrick Boyer Service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat
Programme • Connaître l’examen clinique de l’épaule normale
(mobilités articulaires) • Signes cliniques de conflit sous-acromial et de rupture de
la coiffe des rotateurs. • Signes cliniques de la luxation de l’épaule, complications
de la luxation de l’épaule. • Définir une luxation récidivante de l’épaule et signes
cliniques • Signes cliniques des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus, et leurs complications. • Signes cliniques de la disjonction acromio-claviculaire.
Rappel anatomique
Ceinture scapulaire : 4 articulations
Rappel anatomique
Énarthrose : articulation mobile à surfaces sphérique permettant aux os des mouvements en tous sens
rétroversion moyenne 20°
Coiffe des rotateurs : • 4 tendons + longue portion du biceps • principale source de douleurs de l’épaule avec les
fractures et l’arthrose
Abduction
Adduction
Rétropulsion antépulsion (= élévation antérieure)
Rotations : 1) neutre= 0°
2) externe (0-90°) 3) interne (hauteur rachidienne)
Mobilités actives et passives
Rupture de la coiffe des rotateurs
Pathologie la plus fréquente de l’épaule
Débute très souvent par 1 tendinite (inflammation puis évolue vers une déchirure)
Face postérieure de l’omoplate :
Rotateurs externes Face antérieure :
sous-scapulaire, biceps,
sus-épineux, infra-épineux, petit rond
Rupture d’origine : • Traumatique vraie • Dégénérative +++ • vasculaire • microtraumatisme • gestes répétés
Différents types de rupture
Rupture partielle = non transfixiante
à la face profonde ou superficielle
Pas de communication entre les espaces
sous-acromial et gléno-huméral
Rupture totale = transfixiante
Communication entre l’espace sous acromial
avec l’articulation gléno-huméral
La douleur • Quasi permanente • Majorée par l’activité • Douleur nocturne empêchant de dormir • Irradiations dorsale, cervicale et dans le bras • Accrochage douloureux (60-120°)
Perte de mobilité active (mobilité passive conservée au début puis enraidissement progressif)
Perte de force variable
Les symptômes des ruptures de coiffe :
1)Test (signe ou manœuvre de Pa7e ): RE contrariée coude au corps (IS)
2)Signe du clairon (IS+teres minor)
Rupture de coiffe mise en évidence cliniquement par l’examen des tendons (tests, signes ou manœuvres) 2 informaGons retrouvées : • la douleur • la perte de force du tendon concerné TesGng du tendon Infra-‐épineux =IS
Manoeuvre en RI contrariée Test de Gerber (lift off)
Chercher l’a7einte du sub-‐scapularis par 1) douleur 2) perte de force en RI acGve
Palm-up test Signe de Yagerson
Douleur dans la coulisse Biccipitale
à la palpation
Chercher l’a7einte du tendon du long biceps
TesGng du Sus-‐épineux -‐ Manoeuvre de JOBE
-‐ Recherche en élévaGon et en abducGon: -‐ 1) de douleurs -‐ 2) d’une perte de force
Le conflit sous-acromial • aussi appelé conflit antéro-‐supérieur de Neer ou« impingement
syndrome »
• survient lors d’un mouvement d’éléva:on du bras
• l’inser:on du muscle sus-‐épineux sur le tubercule majeur vient s’appliquer contre le rebord acromial et la saillie du ligament coraco-‐acromial. (inflamma:on)
Manœuvres, signes ou tests à la recherche d’un conflit sous acromial
Signe de Neer S. de Hawkins S. de Yocum
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Mécanismes des fractures
Direct :Chute sur l’épaule Trauma indirect :
chute sur poignet ou coude)
Diagnostic • Douleur vive
• Impotence fonctionnelle
• Déformation dans les fractures déplacées
• Ecchymose brachio-thoracique (de Hennequin ) souvent tardive (apparition à 48h) mais évocatrice • Complications
Fractures extra-articulaires = pas d’atteinte de la calotte
céphalique
Fr trochiter
Fr sous-tubérositaires
Fracture des tubérosités
Fractures articulaires = le trait de fracture atteint la
calotte cépahalique
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation
Complications des fractures de l’ESH
• Immédiates : – Cutanée : Ouverture rare – Lésions des Vx axillaires et huméraux – Lésions nerveuses (circonflexe, radial+++) – Lésion traumatique de la coiffe
• À moyen et long terme – Nécrose de la tête humérale – Pseudarthroses rares – Arthrose omo-humérale – Raideur (importance de la rééducation) – Cals vicieux :
Luxations de l’épaule
Sens défini Par la Radiographie De profil
Luxations antéro-internes
Mécanismes • Chute sur la main • Rotation externe + Abduction
(geste de l’armé) Rare chez l’enfant Luxation = perte de contact complète entre 2
surfaces articulaires Subluxation = perte incomplète
Signes fonctionnels:
Douleurs vives
Impotence fonctionnelle
• Bras en Abduction et en RE = attitude irréductible (signe du coup de hache externe)
Saillie de l’acromion et perte du galbe de l’épaule (signe de l’épaulette) disparition du sillon decto-pectorale Palpation
vacuité de la gène tête humérale en avant sous la peau
Déformations caractéristiques
Complications de la luxation Antéro-interne
Lésions neurologiques • Examen comparatif et systématique
– Nerf circonflexe – Plexus
Lésions vasculaires Prise de pouls comparatif et systématique (artère axillaire+++) Autres • Fract. du rebord de la glène • Fract. de la tête humérale
(Encoche céphalique) • Fracture du trochiter • Rupture de la coiffe
Fractures de tête humérale et de glène
Évolution des luxations antérieures: la récidive
Complication majeure et fréquente
• Sujet jeune +++ • Intervalle libre variable • Traumatismes parfois minimes ou simple
mais toujours en RE et abduction • Luxations parfois multiples réduites
spontanément par le patient lui-même
Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure)
Favorisées par certains types de sports Avec contact ou geste d’armé:
Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact)
La répétition des luxations crée des lésions des parties molles favorisant la récidive
• Lésions du bourrelet • Lésions capsulo-labrales antérieures
aboutissant à 1 poche de décollement antérieure (lésion de BROCA)
• Lésions constantes
La répétition des luxations crée des lésions osseuses
favorisant aussi la récidive
• Fracture postérieure de tête Humérale : Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène • Non constantes : 60%
Les récidives sont parfois favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
• Mise en évidence : – Par le test du sillon (sulcus test) pour
l’hyperlaxité inférieure – Par un tiroir antéro-postérieure anormal en cas
d’hyperlaxité antéro-postérieure – Par l’augmentation de l’abduction passive
La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée un début de luxation et le patient refuse d’aller plus loin
Mais tous les cas d’instabilité récidivante avec ou sans hyperlaxité : Le test de l’appréhension est positif
Traitement des luxations récidivantes antérieures
Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)
Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristow
Entorse acromio-claviculaires aigues
Mécanismes et fréquence
• Choc direct sur l’épaule (acromion, clavicule)
• 12 % des luxations de l’épaule • 3-4 / 100000 • 5 hommes / 1 femme • 3ième décennies
• Sports : rugby, judo…
Stades I et II (de Rockwood)
Entorse (contusion-distension) des ligaments acromio-claviculaires (AC)
Rupture (=déchirure) des ligaments AC Déplacement modéré
Stade III
• Ligaments rompus – Acromio-claviculaire – Coraco-claviculaires
• Espace coraco-claviculaire ↑
Subluxation ou luxation à ce stade
Stades IV-V
Déplacement majeur et atteinte de la chappe delto-trapézienne
• Dans tous les cas: – Douleur localisée sur l’articulation – Impotence fonctionnelle variable
Examen clinique
Stade I : Douleur sans instabilité articulaire Stade II : Douleur importante Léger baillement supérieur de la clavicule et réductible à la pression (signe de la Touche de piano)
Stade III : Douleur importante Baillement supérieur de la clavicule sous la peau franc et réductible à la pression (signe de la Touche de piano) Tiroir antéro-postérieur Stade IV : Douleur sévère Clavicule sous la peau Touche de piano et tiroir antéro-postérieur instabilité globale non réductible
Traitement • Chirurgical ou orthopédique
• selon le stade
• >50 de techniques différentes – But :
« réduction-fixation temporaire »
– Réparation de la chappe (stades IV et V)
• Pas de reprise du sport
avant 3 mois