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Ronéo 1 – UE3 Cours 1

UE3 – Appareil digestif

Pr Christian Vacher

23/09/19 de 13h30 à 15h30

Ronéotypeur : JABALLAH Nermine

Ronéoficheur : WORTMAN Alexandra

Cours n°1 : Bases anatomiques du tube digestif

Le Pr Vacher a accepté de (rapidement) relire la ronéo (christian.vacher@aphp.fr).

Questions tombables :

- Rapports de l’estomac (schémas 5 et 6)

- Vascularisation de l’estomac (schéma 7)

- Innervation de l’estomac (schéma 8)

- Décrire l’accolement des différents mésos de la cavité péritonéale (schémas 12, 13, 14 et 15)

- L’artère mésentérique supérieure : origine, trajet, terminaison, branches collatérales (schéma 16)

Abréviations : PS = parasympathique, RGO = reflux gastro-œsophagien, SNA = système nerveux autonome

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SOMMAIRE :

L’ŒSOPHAGE

- Schéma 1 : Vue antérieure de l’œsophage

L’ESTOMAC

- Schéma 2 : Morphologie externe de l’estomac, vue antérieure

- Schéma 3 : Morphologie interne de l’estomac, vue antérieure

- Schéma 4 : Hiatus œsophagien du diaphragme, vue antérieure

- Schéma 5 : L’estomac à l’examen clinique, sa situation, vue antérieure

- Schéma 6 : Rapports péritonéaux de l’estomac, vue antérieure

- Schéma 7 : Vascularisation et drainage lymphatique de l’estomac, vue antérieure

- Schéma 8 : Innervation de l’estomac, vue antérieure

- Schéma 9 : Coupe axiale en T10, vue inférieure

L’INTESTIN (INTESTIN GRELE ET COLON)

- Schéma 10 : Vue antérieure de l’intestin

- Schéma 11 : Mésos mobiles (non accolés) : mésentère et mésosigmoïde, vue antérieure

- Schéma 12-13-14-15 : Mésos accolés : fascia de Toldt gauche, fascia de Treitz, fascia de Toldt droit

➔ Chez l’embryon

➔ 1er accolement (le plus postérieur) : mésocolon descendant, le fascia de Toldt gauche

➔ 2e accolement : duodénum, le fascia de Treitz

➔ 3e accolement (le plus antérieur) : mésocolon ascendant, le fascia de Toldt droit

- Schéma 16 : Vascularisation de l’intestin grêle et du colon, vue antérieure

- Schéma 17 : Vascularisation et drainage lymphatique du rectum, vue antérieure

- Schéma 18 : Drainage veineux de l’intestin : le système porte, vue antérieure

- Schéma 19 : Coupe axiale du péritoine en L3, vue inférieure

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L’ŒSOPHAGE

Schéma 1 : Vue antérieure de l’œsophage

1. Cartilage cricoïde 2. Œsophage 3. Trachée (bifurcation en T5) 4. Artère carotide commune gauche 5. Artère subclavière gauche 6. Crosse aortique 7. Tronc brachio-céphalique

Vascularisation de l’œsophage par :

8. Les artères intercostales 9. Les branches aortiques + Les artères bronchiques

10. Diaphragme 11. Estomac

Innervation de l’œsophage par :

12. La colonne sympathique 13. Le nerf vague gauche antérieur

(PS)

14. Le nerf vague droit postérieur (PS)

Le 1/3 supérieur de l’œsophage est sous le

contrôle de la volonté (muscle strié).

Le 1/3 inférieur est sous le contrôle du

système nerveux autonome.

Le 1/3 moyen est intermédiaire.

L’œsophage débute en C2 et atteint le

diaphragme en T10 (hiatus œsophagien).

Il se retrouve rétréci dans son trajet à

plusieurs reprises : par le cartilage cricoïde,

par la trachée en T5, et par le diaphragme.

L’ESTOMAC

Schéma 2 : Morphologie externe de l’estomac

1. Œsophage 2. Cardia 3. Findus 4. Corps 5. Antre 6. Pylore 7. Grande courbure 8. Petite courbure

De l’extérieur vers l’intérieur :

-L’estomac est recouvert d’abord d’une couche superficielle

séreuse, formée par le péritoine viscéral.

-On trouvera ensuite, le tapissant, une tunique musculaire

constituée de trois couches distinctes :

9. Couche longitudinale, superficielle 10. Couche concentrique, transversale, circulaire 11. Couche oblique, profonde

Leur rôle est de pousser les aliments jusqu’à l’antre pour qu’ils

soient broyés, entre autres sous l’action de l’acide chlorhydrique

HCl.

(*) Angle de His entre l’œsophage et l’estomac : attention au

RGO (nom propre pas à retenir)

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Schéma 3 : Morphologie interne de l’estomac

1. Diaphragme 2. Tunique séreuse (péritoine) 3. Tunique musculaire

4. Muqueuse gastrique (plissée) Lorsque l’estomac est plein, l’expansion de

la muqueuse se fait par la grande courbure

(→). La petite courbure garde la même taille,

que l’estomac soit vide ou plein.

5. Cardia Le cardia n’est jamais complètement

fermé, d’où le risque de RGO.

6. Sphincter pylorique Le pylore, en revanche, se ferme

complètement. Chez l’enfant, une sténose

pylorique provoquera des vomissements,

puisque le bol alimentaire ne parvient pas à

passer de l’estomac au duodénum. Un

traitement par coelioscopie permettra de

désépaissir le muscle du pylore.

7. Artère gastro-duodénale Cette artère passe juste à côté du pylore, ce

qui n’est pas sans risque : l’acidité gastrique

peut en provoquer des saignements.

Schéma 4 : Hiatus œsophagien du diaphragme

1. Diaphragme 2. Hiatus œsophagien : anneau

musculaire en T10/T11

➔ Branche droite en avant ➔ Branche gauche en arrière

3. Orifice aortique en T12 4. Crus ou pilier gauche 5. Crus ou pilier droit 6. Veine cave inférieure 7. Ligament arqué latéral 8. Muscle carré des lombes 9. Ligament arqué médial 10. Muscle psoas

Hernie hiatale : Le

findus entre dans le

diaphragme,

l’estomac se retrouve

dans le thorax.

Fréquent mais

opérable.

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Schéma 5 : L’estomac à l’examen clinique, sa situation

1. Estomac 2. Diaphragme 3. Processus xyphoïde 4. Foie 5. Côtes

L’estomac commence en T10 et se

termine en L1. Il est accessible à la

palpation au niveau du triangle de

Labbe (---), qui est délimité par le

bord inférieur du foie, la côte gauche

et une ligne horizontale entre les

dernières côtes.

Ses rapports antérieurs sont :

- A sa partie costale : ➔ le foie ➔ le poumon gauche

- A sa partie abdominale : ➔ le foie ➔ les côtes (gauches) ➔ L2 (limite inférieure)

Schéma 6 : Rapports péritonéaux de l’estomac

1. Péritoine 2. Ligament gastro-phrénique 3. Ligament gastro-splénique 4. Rate 5. Veine porte 6. Mésogastre 7. Petit omentum 8. Grand omentum

Rappel :

Méso = accolement de deux feuillets

péritonéaux contenant des vaisseaux.

Ligament = accolement de deux

feuillets péritonéaux soit entre deux

organes (ex. 3.), soit entre un organe et

la paroi (ex. 2.) ne contenant pas de

vaisseaux.

Omentum = accolement de deux

feuillets péritonéaux reliant deux

viscères entre elles (ex. 7. entre le foie

et l’estomac) contenant un pédicule

(ex. pédicule hépatique).

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Schéma 7 : Vascularisation et drainage lymphatique de l’estomac

NŒUDS LYMPHATIQUES :

(A) Gastrique gauche (C) Gastro-omental droit (B) Gastrique droit (D) Gastro-omental gauche

1. Estomac 2. Duodénum 3. Pancréas 4. Rate 5. Veine porte

Tronc gastro-colique de Henlé :

6. Veine gastro-omentale droite 7. Veine colique droite

8. Veine mésentérique supérieure

ARTERES :

9. Aorte →(*) Tronc cœliaque

→(1) Hépatique commune

→(1a) Hépatique propre

→(1a-α) Gastrique droite

→(1b) Gastro-duodénale

→(1b-α) Gastro-omentale droite

→(2) Splénique

→(2a) Gastro-omentale gauche

→(3) Gastrique gauche

Les artères gastriques gauche et droite

forment le cercle artériel de la petite

courbure.

Les artères gastro-omentales gauche et

droite forment le cercle artériel de la

grande courbure.

Schéma 8 : Innervation de l’estomac

La digestion est découpée en plusieurs phases, dirigées par le SNA.

La phase 1 déclenchée par l’odorat, la vue, etc. consiste en une

production de HCl (acide chlorhydrique) par l’estomac.

Vient ensuite la phase 2, lorsque les aliments sont dans l’estomac, où la

gastrine est sécrétée.

1. Estomac 2. Veine porte 3. Aorte 4. Tronc cœliaque

5. Nerf vague gauche, qui donne : 6. Nerf gastrique principal de la

petite courbure antérieur (ou

nerf de Latarjet) pour le pylore

7. Nerf gastro-hépatique pour le pylore et le pédicule hépatique

8. Rameau pylorique du nerf gastro-hépatique

9. Nerf vague droit, qui donne : 10. Nerf principal de la petite

courbure postérieure

11. Branches du X droit destinées au plexus cœliaque

12. Ganglions du plexus cœliaque (ancien plexus solaire)

Des ulcères à répétition peuvent être

traités par vagotomie (=dénervation)

pour empêcher les sécrétions

gastriques acides. Les trois petites

branches finales du nerf de Latarjet en

direction du pylore sont alors coupées.

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Schéma 9 : Coupe axiale en T10 (angle de His)

1. Sternum 2. Diaphragme 3. Péritoine 4. Œsophage 5. Estomac 6. Conduit thoracique 7. Ligament gastro-phrénique 8. Vertèbre T10 9. Foie 10. Veine cave inférieure 11. Aorte

L’INTESTIN

Schéma 10 : Vue antérieure de l’intestin

Schéma 11 : Mésos mobiles

1.Grand omentum

2. Anses grêles

-Horizontales à gauche (jéjunum)

-Verticales à droite (iléum)

3.Valvule iléo-caecale

4.Appendice iléo-caecal/vermiforme

1. Mésentère => les anses grêles sont mobiles

2. Artère mésentérique supérieure 3. Mésosigmoïde => le colon sigmoïde

est mobile

Les mésos non accolés présentent un risque de

strangulation, ou volvulus.

5.Colon ascendant

6.Angle colique droit

7.Colon transverse

8.Angle colique gauche

9.Colon descendant

10.Colon sigmoïde

11.Rectum

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ACCOLEMENT DES MESOS

Schéma 12 : Chez l’embryon

Schéma 13 : Fascia de Toldt gauche

1. Péritoine 2. Aorte primitive 3. Anse intestinale primitive 4. Artère mésentérique supérieure

Le tube digestif est trop grand pour entrer dans

l’abdomen. Il va donc se plier en tournant (de 270°) dans

l’axe de l’anse intestinale primitive. Cette rotation va

provoquer l’accolement des mésos.

1. Artère mésentérique supérieure 2. Aorte 3. Fascia de Toldt gauche

Le mésocolon gauche, ou fascia de Toldt gauche, est

le plus profond et le 1er méso à s’accoler. Il a pour limite

supérieure l’artère mésentérique supérieure, et pour

limite inférieure le promontoire.

Schéma 14 : Fascia de Treitz

Schéma 15 : Fascia de Toldt droit

1. Tronc cœliaque 2. Aorte 3. Portion initiale du duodénum 4. Portion descendante du duodénum 5. Portion horizontale du duodénum 6. Portion verticale du duodénum 7. Fascia de Treitz

En avant du fascia de Toldt gauche, le mésoduodénum,

ou fascia de Treitz, est le 2e méso à s’accoler. Sa limite

supérieure est en L1, au niveau du tronc cœliaque (plus

précisément de l’artère hépatique commune) et de

l’artère mésentérique supérieure. Sa limite inférieure

est à l’angle duodénojéjunal.

Le mésocolon ascendant, ou fascia de Toldt droit (*),

est le plus superficiel et le dernier méso à s’accoler. A

sa limite supérieure, il va de l’angle colique droit à

l’artère mésentérique supérieure. A sa limite

inférieure, il va du caecum à la bifurcation aortique

en L5.

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Schéma 16 : Vascularisation du colon (et de l’intestin grêle) :

artère mésentérique supérieure (et inférieure)

1. Duodénum 2. Pancréas 3. Aorte 4. Mésentère 5. Anse grêle 6. Diverticule de Meckel 7. Colon 8. Caecum

1. Artère mésentérique supérieure L’artère mésentérique supérieure naît de

l’aorte, sous le tronc cœliaque au niveau de

T12-L1. Elle suit d’abord un trajet rétro-

pancréatique, puis pré-pancréatique et

pré-duodénal, et mésentérique jusqu’au

sommet des anses grêles.

Elle donne différentes branches :

→ 2. Artères jéjunales à gauche

Ces artères s’anastomosent 2 à 2 jusqu’à

devenir des vaisseaux courts qui vont vers

l’intestin grêle. On les voit par transparence

à travers le mésentère.

→ Artère pancréatique inférieure à

droite (pas visible ici)

→ 3. Artère colique droite à droite

→ 4. Artère iléo-colique à droite

Cette dernière possède des branches :

➔ 4A. Colique ascendante ➔ 4B. Iléale pour l’intestin grêle ➔ 4C. Caecale antérieure ➔ 4D. Caecale postérieure ➔ 4E. Appendiculaire pour

l’appendice vermiforme (on

ligature cette artère lors d’une

appendicectomie pour éviter une

hémorragie)

5. Arcade bordante droite

6. Arcade transverse ou arcade de Riolan

(anastomose de l’artère mésentérique

inférieure à l’artère colique droite)

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Schéma 17 : Vascularisation et drainage lymphatique

du rectum

1. Rectum 2. Bord supérieur du foramen obturé 3. Membrane obturatrice 4. Muscle obturateur interne 5. Muscle élévateur de l’anus 6. Branche ischio-pubienne

1. Aorte abdominale 2. Artère iliaque commune 3. Artère iliaque externe 4. Artère iliaque interne

4A. Artères rectales moyennes

5. Artère pudendale interne 5A. Artère rectales inférieures

6. Artère mésentérique inférieure 6A. Artère colique gauche

6B. Artères sigmoïdiennes

6C. Artères rectales supérieures

A. Nœuds lymphatiques du promontoire B. Nœuds lymphatiques de l’iliaque interne C. Nœuds lymphatiques inguinaux

Schéma 18 : Le système porte

1. Veine porte 2. Veine gastrique droite 3. Veine gastrique gauche 4. Tronc spléno-mésaraïque 5. Veine splénique 6. Veine mésentérique inférieure 7. Veine colique gauche 8. Veines sigmoïdes 9. Veines rectales supérieures 10. Veine mésentérique supérieure 11. Veine iléo-colique

A. Nœuds mésentériques inférieurs B. Nœuds mésentériques supérieurs C. Nœuds mésocoliques D. Nœuds para-coliques E. Nœuds épicoliques

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Schéma 19 : Coupe axiale en L3 du péritoine

DEDICACE TIME :

• Nermine :

Spéciale dédi à la meilleure des binômes ronéo (Alex jtm bb), à toute la team rebeu (Inès, Kenza, Wiwi, Ymen, Lina

que j’appelle Inès chepapourquoi, et tous les autres, tjs dans mon cœur les zamis

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