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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0403 – S4– 25/03/2021 Devaux Augustin & Waligorski Léa

Correcteur : Louis Lemaitre

Cours sémiologie : syndromes œsophagiens et ulcéreux, nausées, vomissements, douleurs biliaires et pancréatique,

Sommaire I. Intro : Symptômes œsophagiens ....................................................................................................................... 3

II. Dysphagie, analyse sémiologique et grandes causes......................................................................................... 4

1) Les dysphagies d’origine lésionnelle/organiques : ........................................................................................ 5

2) Dysphagie fonctionnelle : ............................................................................................................................... 7

III. Reflux gastro-œsophagien ...........................................................................................................................10

1) Symptômes du RGO .....................................................................................................................................10

2) Pyrosis ..........................................................................................................................................................10

3) Hernie hiatale : .............................................................................................................................................11

4) Exploration RGO : .........................................................................................................................................11

IV. Syndrome ulcéreux :.....................................................................................................................................13

1) Douleur typique du syndrome ulcéreux (apprendre ce plan) .....................................................................13

2) Souvent atypique : .......................................................................................................................................13

3) Diagnostic différentiel (douleur de siège épigastrique) : .............................................................................13

4) Conduite à tenir : ..........................................................................................................................................14

5) Ulcère duodénal : .........................................................................................................................................14

6) Ulcère gastrique : .........................................................................................................................................14

7) Cancer gastrique : .........................................................................................................................................16

8) Dyspepsie : ...................................................................................................................................................17

V. Nausées et vomissements : ..............................................................................................................................17

1) Les diagnostics différentiels du vomissement : ...........................................................................................17

2) Recherche de complications dû aux vomissements : ..................................................................................18

3) Approche diagnostique des nausées et vomissements : .............................................................................18

3.1) La sténose du pylore.................................................................................................................................18

3.3) Vomissement au réveil : .......................................................................................................................19

3.3) Vomissements per-prandiaux (pendant ou juste après le repas) : ......................................................19

3.4) Vomissements fécaloïdes : occlusion ...................................................................................................19

4) Diagnostic différentiel : ................................................................................................................................19

5) Rappel anatomique des voies biliaires : .......................................................................................................19

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VI. Les douleurs biliaires : .....................................................................................................................................20

1) La colique hépatique : ..................................................................................................................................20

2) Colique hépatique liée à un calcul vésiculaire : ...........................................................................................20

3) Examen clinique de la colique hépatique : ..................................................................................................21

4) Douleur biliaire atypique : ............................................................................................................................21

5) Diagnostic différentiel d’une colique hépatique : ........................................................................................21

6) Le devenir d’un calcul vésiculaire : ...............................................................................................................22

7) Sémiologie du pancréas : .............................................................................................................................22

VII. Douleurs pancréatiques : .............................................................................................................................23

1) Causes des douleurs pancréatiques : ...........................................................................................................23

2) Diagnostic différentiel de la douleur du cancer du pancréas : ....................................................................23

3) Cancer du pancréas = aénocarcinome : .......................................................................................................24

3.1) Diagnostic positif : ................................................................................................................................24

3.2) Traitement : ..........................................................................................................................................24

4) Pancréatite aigüe :........................................................................................................................................24

4.1) Symptôme de la pancréatite aiguë ......................................................................................................24

4.2) Examen clinique pancréatite aiguë : ....................................................................................................25

4.3) Diagnostic : ...........................................................................................................................................25

5) Pancréatite chronique : ............................................................................................................................25

5.1) Complication de la pancréatite chronique ...........................................................................................25

5.2) Examen complémentaire : ...................................................................................................................26

La référence de tout le cours se trouve dans ce livre que l’on peut retrouver sur le site snfge.org

Sémiologie digestive ✓ Œsophage ✓ Estomac, nausées, vomissements ✓ Douleurs biliaires et pancréatiques ✓ Cholestase, IHC ✓ HTP, ascite, cirrhose ✓ Diarrhée, constipation, autres douleurs ✓ Correction de l’examen précédent

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Examen ➢ Examen final: 80 points

• Anatomie: 20 QRM

• Gastro: 16 QCM

• Chirurgie: 16 QCM

• Physio: 16 QCM

• Radio: 4 QCM

• Histo: 4 QCM

• Pharmaco: 2 QCM

• Biochimie: 2 QCM ➢ Contrôle continu ED (20 points): 2 Histo, 1 Bioch, 2 Radio

I. Intro : Symptômes œsophagiens

Rappel : il existe deux sphincters dans l’œsophage, le supérieur dont l’objectif est d’éviter que le contenu de l’œsophage ne remonte dans le pharynx et donc parfois dans les voies aériennes, ce qui peut causer des pneumopathies de déglutition et l’inférieur qui empêche le contenu de l’estomac de remonter dans l’œsophage.

• Le corps de l’œsophage est recouvert d’une muqueuse malpighienne non kératinisée qui peut développer des carcinomes épidermoïdes

• L’estomac est recouvert d’une muqueuse glandulaire cylindrique qui elle peut développer des adénocarcinomes

• Tout le tube digestif sauf l’œsophage et l’anus sont recouverts d’une muqueuse glandulaire

- En endoscopie en lumière froide on retrouve la jonction entre l’œsophage et l’estomac qu’on appelle la ligne Z.

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- Lorsqu’on avale, une onde de contraction démarre au niveau du pharynx et qui pousse le bol alimentaire dans l’œsophage, puis le sphincter inférieur s’ouvre pour laisser passer les aliments

- On peut étudier la motricité œsophagienne, la manométrie, qui permet de voir l’onde de contraction tout au long de l’œsophage, on a tout d’abord la contraction pharyngée (premier pic), qui permet l’ouverture du sphincter supérieur (pression diminue) suivi de l’onde de contraction propagée et à la fin l’ouverture du sphincter inférieur dont la pression s’abaisse dans un premier temps à celle de l’estomac.

II. Dysphagie, analyse sémiologique et grandes causes

• Dysphagie d’origine œsophagienne :

✓ Sensation de blocage ou de gène à la progression du bol alimentaire lors de la déglutition localisée au niveau de la région rétrosternale, « ça bloque »

✓ 2 grands mécanismes : • Lésionnel/organique : obstacle physique, mécanique (cancer, rétrécissement) • Fonctionnel(trouble de la motricité comme une dysphagie)

- Dysphagie lésionnelle/organique :

✓ Liée à un obstacle permanent : cancer, sténose … ✓ Solides initialement, puis les liquides ✓ Soulagement soit par eau (verre d’eau pour que ça passe), soit par régurgitations (non acides car

aliments non digérés, sans effort de vomissements) ✓ Cause évoquée sur mode de début, évolution, terrain, signes associés, AEG

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- Dysphagie fonctionnelle :

✓ Liée à un trouble de la motricité de l’œsophage : achalasie (ou mégaoesophage) … ✓ Souvent intermittente, capricieuse ✓ « Paradoxale », peut prédominer sur les liquides ✓ « Manœuvres » pour lever la dysphagie (avaler en inspiration profonde)

1) Les dysphagies d’origine lésionnelle/organique :

- Analyse sémiologique de la dysphagie :

✓ Siège (cervicale, rétro-sternale) ✓ Électivité pour les solides ✓ Existence d’une dysphagie aux liquides ✓ Modes de début : brutal ou non ✓ Modes évolutifs : aggravation plus ou moins rapide, intermittente, capricieuse ✓ Signes associés : régurgitations, signes de RGO, amaigrissement … ✓ Terrain (sexe, âge, consommation d’alcool, tabagisme) ✓ Examen clinique (signes de cancer)

- Diagnostic différentiel de la dysphagie d’origine œsophagienne :

✓ Anorexie : perte de l’appétit (dégoût des aliments, satiété précoce, « ça ne passe pas ») ✓ Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage (la cause la plus

fréquente étant l’ulcération œsophagienne, candidose œsophagienne, œsophagite virale ou par RGO, ulcères liés à des médicaments restés bloqués, donc bien prendre son médicament debout avec un grand verre d’eau, surtout pour les personnes âgées).

✓ Dysphagie d’origine oro-pharyngée (siège cervical)

- Dysphagie d’origine oro-pharyngée :

✓ Difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l’œsophage ✓ Cause locale, infectieuse, inflammatoire, tumorale (angine, phlegmon amygdale, cancer ORL) ✓ Sensation de « boule dans la gorge », striction au niveau de la gorge : anxiété ✓ Maladies neurologiques : fausse-route, régurgitations nasales ✓ Diverticule de Zenker : diverticule de la face postérieure du pharynx, au-dessus du SSO

« Dans les foires, des personnes utilisaient leur diverticule pour impressionner la foule »

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- Causes de la dysphagie d’origine œsophagienne :

✓ Obstacle organique

Cancer de l’œsophage +++ Sténose peptique (liée à un RGO) (Autres sténoses, œsophagite)

✓ Fonctionnelle Achalasie (Autres maladies motrices)

- Cancer de l’œsophage :

✓ Dysphagie de type mécanique ✓ Aggravation assez rapide sur quelques mois ✓ Accrochage, puis blocage avec solides, puis liquides, puis aphagie ✓ Modification consistance aliments ingérés ✓ Régurgitations d’aliments non digérés ✓ Sialorrhée quand obstacle presque complet (aphagie) ✓ Amaigrissement progressif, majeur

- 2 types de cancers œsophagiens :

✓ Carcinome épidermoïde : 80%, tabac et alcool ✓ Adénocarcinome, développé sur muqueuse de Barrett (endobrachyoesophage, métaplasie de

la muqueuse glandulaire sur la muqueuse malpighienne) : 20% ✓ Adénocarcinome du cardia : symptômes idem ✓ Cancers évolués au diagnostic (patients ne consultent pas tout de suite), mauvais pronostic ✓ Examen : Maigreur, « ganglion » sus-claviculaire gauche de Troisier, qui est en fait une

métastase (tous les cancers digestifs peuvent la donner), foie métastatique, dysphonie (paralysie des cordes vocales par envahissement du nerf récurrent gauche par extension médiastinale), toux (fistule oeoso-trachéale, inhalation bronchique)

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Le prof décrit ces 3 schémas comme on les voit, on considère que si il n’y a pas de dilatation

c’est que la sténose n’est pas significative, on voit aussi que la sténose n’est pas dans l’axe de l’œsophage.

Sténose peptique (bégnine) :

✓ Complication très rare du reflux gastro-œsophagien ✓ Sténose bénigne ✓ Dysphagie mécanique ✓ Symptômes anciens, sans aggravation récente nette ✓ Peu d’amaigrissement ✓ Associé à des symptômes de RGO

Endoscopie de l’œsophage, rétrécissements avec ulcérations liés aux reflux gastro-œsophagien

2) Dysphagie fonctionnelle :

- Achalasie = mégaoesophage, principale cause : ✓ Apéristaltisme du corps œsophagien, contractions anarchiques au passage du bol

allimentair. ✓ Hypertrophie, hypertension du SIO ✓ Pas de relaxations complètes du SIO ✓ Paradoxale (peut concerner dès le début des liquides), capricieuse, intermittente ✓ Evoluant souvent pendant des années ✓ Régurgitations (fétides, nocturnes, aliments stagnent dans l’œsophage) ✓ Amaigrissement ✓ Gastroscopie : pas d’obstacle visible ✓ Diagnostic : TOGD et manométrie

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- Péristaltisme normal, on avale et une onde de contraction propagée qui descend dans le corps de

l’œsophage qui pousse le bol alimentaire, la pression est élevée et elle diminue au niveau de l’estomac, dans l’achalasie le malade avale, il n’y aura que des petites ondes, de petites tailles, multi-phasiques, longues mais non propagées. La pression du sphincter inférieur est élevée et il ne s’ouvre pas correctement

- Manométrie haute résolution : aspect normal, avec des zones de hautes pressions en rouge et de

basses pressions en bleu. Sur l’image le sphincter supérieur de l’œsophage s’ouvre (brèche bleue qui coupe la ligne supérieure), puis le sphincter inférieur s’ouvre également (carré blanc sur l’image).

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- Dans l’achalasie, il existe plusieurs types. Dans le type 1, le sphincter supérieur s’ouvre mais aucune

onde n’est propagée, dans le type 2, le sphincter supérieur s’ouvre, suivi d’une contraction globale de l’œsophage sans relaxation complète du sphincter inférieur. Le type 3 est juste un autre exemple.

- Aspect « en chaussette » d’un mégaoeosophage évolué, on fait avaler de la baryte au patient, on remarque une stase, des débris alimentaires piégés à cause d’un rétrécissement « en queue de radis, de cochon … ». C’est un rétrécissement fonctionnel lié à l’hypertonie du sphincter inférieur, mais ça n’est pas une tumeur.

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- En réalité comme ci-dessus en TOGD, on retrouve un œsophage dilaté, le rétrécissement qu’on

retrouve en bas, on peut trouver d’autres aspects comme des contractions œsophagiennes anarchiques, on voit bien qu’il n’y a pas de tumeur.

III. Reflux gastro-œsophagien

- Reflux gastro-œsophagien :

✓ RGO : reflux pathologique du contenu gastrique dans l’œsophage Symptômes œsophagiens Lésions œsophagiennes (œsophagites, notamment des ulcérations œsophagiennes) Symptômes extra-œsophagiens

✓ Fréquent +++ (on en a tous qui est physiologique, qu’on ne sent pas et sans lésions)

1) Symptômes du RGO

✓ Pyrosis +++ ✓ Régurgitations acides +++ ✓ Syndrome postural ++ ✓ Dysphagie (modérée, sauf sténose) ✓ Odynophagie (rare) ✓ Signe extra- digestifs : toux, douleurs thoraciques, brûlures pharyngées, érosions dentaires, voix

enrouées ++

2) Pyrosis

✓ Brûlure à point de départ épigastrique, traçante, rétrosternale, ascendante (plus ou moins haut) ✓ Parfois terminée par régurgitations acides (remontée passives du contenu gastrique dans la bouche Vs

vomissements qui sont actives). ✓ Favorisée par antéflexion du tronc (syndrome postural) (signe du lacet), repas (gras, caloriques), primo-

décubitus (moment où l’on se couche) ✓ Soulagée par antiacide ✓ Fréquence at association de symptômes variables (en gros symptomatologie pas typique, certains s’en

plaignent beaucoup, d’autre de manière épisodique)

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Illustration du signe du lacet

3) Hernie hiatale :

On confond ou associe souvent reflux et hernie hiatale, celle par glissement favorise effectivement le reflux remontée de la partie haute de l’estomac dans le thorax, mais on peut avoir une hernie sans reflux et un reflux sans hernie. Celle par roulement de la grosse tubérosité gastrique dans l’orifice diaphragmatique n’est pas associée au reflux.

4) Exploration RGO :

✓ Pas d’exploration chez les sujets jeunes sauf signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie, tabac/alcool)

✓ Gastroscopie : sujet > 50 ans, signes d’alarme, résistance au traitement, récidive précoce : - Normale dans la plupart des cas - Œsophagite 40% des cas - Muqueuse de Barrett <10% - Hernie hiatale

✓ TOGD : non ✓ pH- métrie : exceptionnellement

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Œsophagite avec ulcérations (lésions qui remontent l’œsophage)

Muqueuse de Barrett, développement d’une muqueuse glandulaire à la place de l’épithélium malpighien lié au reflux : mécanisme de cicatrisation de l’oesophagite

Mesure du pH pendant 24h « hors programme »

Question d’étudiants : -quelles sont les différentes étiologies de l’achalasie ? -On connaît peu, ce sont des anomalies de la répartition du type de neurones (certains pour la contraction, d’autres pour la relaxation par exemple) mais pas de cause majeure typique. -Es-ce que la gastroscopie doit se réaliser à jeun ? -Oui toujours.

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IV. Syndrome ulcéreux :

✓ Ensemble des signes liés à un ulcère gastrique ou duodénal ✓ Autres causes de douleurs : érosions gastriques ou duodénales, cancer gastrique, « dyspepsie » ✓ Souvent la symptomatologie liée à un ulcère est atypique

1) Douleur typique du syndrome ulcéreux (apprendre ce plan, le prof a dit qu’il était impératif de le connaître)

Siège : épigastrique Type : crampe, torsion (« faim douloureuse ») Irradiation : rare, postérieure, transfixiante Intensité : variable Horaire : rythmée par les repas : 1 à 4h après le repas Durée : 30 min à 2h Soulagée par repas, prise alimentaire, antiacides Evolution cyclique par phase de 2 à 4 semaines dans l’année (1 à 2 crises par an) (UD lié à HP)

Douleur épigastrique qui apparait après les repas, rythmée dans l’année

2) Souvent atypique :

✓ Modifiée par la prise de médicaments ✓ Pas de rythmicité ✓ Ulcère sans douleur (AINS) ✓ Vomissements (sténose) ✓ Ulcère révélé par complication

3) Diagnostic différentiel (douleur de siège épigastrique) :

✓ Douleur biliaire (colique hépatique) ✓ Douleur pancréatique ✓ Douleur colique ✓ Douleur grêle ✓ Douleur vasculaire ✓ Douleur cardiologique projetée (IDM post) ✓ Douleur pariétale ou rachidienne projetée

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4) Conduite à tenir :

✓ Recherche de prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, aspirine (gastro toxiques) ✓ Périodes douloureuses identiques ✓ Signes de RGO associés ✓ Signes d’anémie ✓ Signes de cancer : AEG (affection de l’état général), Troisier, foie tumoral, carcinose péritonéale au TR ✓ Gastroscopie +++

5) Ulcère duodénal :

✓ Bulbaire ✓ Lié à l’infection gastrique par Helicobacter pylori (85%) ✓ Ou AINS, aspirine (<10%) ✓ Ne dégénère jamais en cancer ✓ Guéri après éradication H. pylori et ne récidive plus ✓ Hommes jeunes (3-4 hommes pour 1 femme), tabac

Gastroscopie d’un ulcère du bulbe (première partie du duodénum) lié à une infection gastrique d’Helicobacter

pylori qui entraine une hypersécrétion acide et donc un ulcère duodénal

6) Ulcère gastrique : ✓ Développé sur gastrite chronique liée à Helicobacter pylori (65%) ✓ Ou AINS, aspirine (30%) ✓ Sujets > 50ans, femme autant que les hommes ✓ Peut dégénérer en cancer ou être un cancer ulcériforme au départ : biopsies des berges +++ et

contrôle endoscopique

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Pour faire la différence entre un ulcère et un cancer il faut faire une biopsie

Sous l’effet de certain médicament des ulcères peuvent cicatriser et cacher un cancer sous-jacent

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7) Cancer gastrique : ✓ Douleur épigastrique d’un seul tenant (sauf ulcère gastrique dégénéré) ✓ Désormais en diminution car la majorité sont liées à infection à Helicobacter pylori mais de nos

jours nous sommes très peu touchés par cela. ✓ Autres signes de cancer (amaigrissement, Troisier, métastases hépatiques, carcinose

péritonéale…)

Lors de la dissémination on peut trouver le « ganglion » de Troisier, des métastases hépatiques ; ovariennes ; ombilicale, une carcinose péritonéale, de l’ascite…

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En endoscopie, le cancer de l’estomac est une tumeur ulcéro-bourgeonnante, les symptômes ne seront pas les mêmes en fonction de l’évolution du cancer

Le prof nous a montré une vidéo d’une endoscopie dans laquelle on voit un cancer, une biopsie

8) Dyspepsie : ✓ Cause la plus fréquente de douleurs épigastriques ✓ Douleurs fonctionnelles ✓ Absence de lésion macroscopique, lorsque l’on fait une gastroscopie on ne trouve rien ✓ AINS

V. Nausées et vomissements : Les vomissements : rejet par la bouche du contenu de l’estomac accompagné de contractions douloureuse

des muscles abdominaux et diaphragmatique. (« ça se contracte à l’intérieur ») Les nausées : équivalent subjectif du vomissement. Sensation malaise associant une impression de réplétion

gastrique et une envie de vomir, avec souvent des haut-le-cœur mais sans vomissements. →Souvent troubles neuro-végétatifs associés (pâleur, sueur, malaise)

1) Les diagnostics différentiels du vomissement : Régurgitations : Mécanisme passif (« ça remonte tout seul »). Les patients quand ils ont des régurgitations

vous disent qu’ils vomissent mais en tant que médecin on se doit de redresser le diagnostic. (« Les patients ne parlent pas le même langage donc il faut que l’on se comprenne, la sémiologie c’est très important, c’est la base de la médecine, ça ne changera jamais »)

Mérycisme = rumination : remontée (sans effort de la paroi abdominale) dans la bouche d’aliments qui sont à nouveau déglutis après ou sans avoir été mâchés. C’est très rare (ça arrive jamais), surtout de l’ordre psychiatrique. (« Le malade avale, ça remonte tout seul dans la bouche, il remâche et il avale. C’est ce que font les ruminants. »)

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2) Recherche de complications dû aux vomissements : Déshydratation : C’est la principale complication des vomissements. Cf signes cliniques et biologiques. Il y a

la déshydratation aiguë et chronique. Dans la déshydratation chronique c’est à dire des vomissements chroniques qui induisent une déshydratation chronique, il y a des troubles métaboliques typiques que l’on retrouve sur la prise de sang donnant une alcalose (car on vomit de l’acide donc des ions H+ ) avec hypochlorémie et hypokaliémie. On vomit principalement des l’eau, des électrolytes, du sodium, du chlore et du potassium.

La déshydratation chez les sujets très jeunes c’est grave donc on les hospitalise rapidement et chez les sujets âgés. Dénutrition, dans les vomissements répétés. Les hémorragies digestives dans les vomissements répétés : syndrome de Mallory-Weiss (50% des cas) :

déchirure mécanique longitudinale de la muqueuse du cardia avec hématémèse (vomissement de sang) particulièrement grave. L’estomac passe dans l’orifice diaphragmatique ce qui entraine une déchirure qui peut saigner. Les patients vomissent d’abord les aliments puis au bout d’un certain temps finissent par vomir du sang → Indication pour une gastroscopie en urgence.

Inhalation bronchique (surtout la nuit, allongés, risque que ça passe dans les poumons →Grave)

Syndrome de Mallory-Weiss

3) Approche diagnostique des nausées et vomissements :

✓ Causes multiples, le plus souvent non digestives ✓ Ne pas passer à côté d’une urgence ✓ Approche par l’analyse des vomissements, les circonstances et des signes associés ✓ La cause est souvent évidente car le vomissement n’est pas le symptôme dominant

3.1) La sténose du pylore C’est une complication de l’ulcère bulbaire ou pylorique dû à l’Helicobacter pylori à l’époque, qui entrainait un ulcère chronique avec une réaction fibreuse et inflammatoire entrainant un rétrécissement du pylore et une sténose. Maintenant il n’y en a presque plus car presque plus d’infection dû à l’Helicobacter pylori. Mais on peut retrouver la même chose avec un cancer de l’estomac qui envahit le pylore, un cancer du pancréas qui envahit le duodénum ou un cancer du duodénum. C’est la sténose digestive haute qui n’entraine pas d’occlusion au sens propre du terme, occlusion (arrêt des matières et des gaz, il faut attendre très longtemps) mais cela entraine des vomissements post-prandiaux tardifs.

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L’estomac n’arrive pas à se vider et plus il se remplit avec une sécrétion acide gastrique qui le « remplit » encore plus. Le malade à mal, l’estomac se contracte pour essayer de faire passer le contenu gastrique au niveau du rétrécissement.

3.3) Vomissement au réveil :

- Grossesse (« jamais oublier la grossesse ») - Pituites de l’alcoolique (Pituites = haut-le-cœur le matin au réveil, typique de

l’alcoolique, ça arrive aux gros fumeurs et aux gens très stressés) - Hypertension intracrânienne (tumeur dans le cerveau→Augmentation de la pression

dans le cerveau → un des signes précoces avant les céphalées → Les vomissements) -

3.3) Vomissements per-prandiaux (pendant ou juste après le repas) : - Psychogènes (anorexie, boulimie)

3.4) Vomissements fécaloïdes : occlusion

4) Diagnostic différentiel :

✓ Grossesse (au 1er trimestre) ✓ Migraine (céphalée, troubles visuels, vomissements) ✓ Médicaments, alcoolisme ✓ Causes digestives :

✓ Sténose digestive haute ✓ Occlusion intestinale ✓ Douleur abdominales aiguës d’origine digestive (biliaire, pancréatique, appendicite, péritonite,

urgences chirurgicales en général) et les causes non digestives : colique néphrétique (calculs dans les voies urinaires), gastroentérite virale

✓ Infarctus du myocarde dans sa forme postérieure : peut donner des vomissements /!\ piège ! ✓ Causes neurologiques : Hypertension intracrânienne, méningite, hémorragie méningée ✓ Causes métaboliques : Insuffisance surrénale, rénale

- Rappel anatomique des voies biliaires : Les voies biliaires intra-hépatiques droite et gauche forme le canal hépatique commun. Le canal hépatique commun est rejoint par le canal cystique (un peu tirebouchonné) formant le canal cholédoque. La voie biliaire principale est constituée du canal hépatique commun et du canal cholédoque qui se jette dans le second duodénum au niveau de l’ampoule de Vater. Le canal de Wirsung qui est le canal pancréatique principal se jette également dans le deuxième duodénum.

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VI. Les douleurs biliaires :

1) La colique hépatique :

✓ Liée à une mise en tension brusque de la vésicule ou de l’arbre biliaire. ✓ L’obstacle : calcul le plus souvent qui se coince :

- Soit vésiculaire (pas d’ictère) - Soit de la voie biliaire principale (ictère possible) - La colique hépatique peut être isolée ou associée à un ictère (obstacle sur la voie biliaire

principale), une infection de la bile (angiocholite = obstacle sur la voie biliaire principale, cholécystite = Obstacle au niveau de la vésicule)

Le même mécanisme au niveau des reins dans la colique néphrétique. Dilatation brusque en amont et c’est ça qui fait mal. Si dilatation progressive à cause d’un cancer : ça ne fait pas mal.

2) Colique hépatique liée à un calcul vésiculaire :

✓ Siège : épigastrique, hypochondre droit ✓ Type : étau, broiement, crampe ✓ Irradiation (très fréquent) : en arrière vers l’omoplate

droite, épaule, base du thorax ✓ Début brutal car mise en tension brusque ✓ Intensité s’accentue, très violente ✓ Douleur continue ✓ Accentuation par inspiration →Facteur respiratoire ✓ Facteur favorisant : les repas gras car contraction de la

vésicule ✓ Très souvent nausées et vomissement associés ✓ Pas de position antalgique ✓ Durée : Quelques heures (<6h) ✓ Evolution favorable, endolorissement, la douleur disparait quand le calcul s’est débloqué ✓ Rechercher les crises antérieures, ictère (voie principale), fièvre ✓ Terrain : femme, âge mure, en surpoids

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3) Examen clinique de la colique hépatique : (« en général on arrive après la bataille »)

✓ Abdomen souple, sans défense ✓ Douleur hypochondre droit ✓ Signe de Murphy parfois :

✓ Compression hypochondre droit ✓ Déclenchement d’une douleur qui inhibe l’inspiration (n’arrive

pas à respirer de façon profonde) Rechercher ictère (conjonctives jaunes, la peau, les urines foncées), fièvre

4) Douleur biliaire atypique : (→souvent le cas en médecine) ✓ Durée peut être beaucoup plus courte ✓ Intensité moins forte (le plus souvent les calculs ne sont pas responsables de douleurs et heureusement

car on en a de plus en plus en vieillissant) ✓ Calcul sans douleur +++ ✓ Siège : épaule droite ✓ Forme pseudo-occlusive (différent de l’iléus biliaire = gros calcul de la vésicule qui passe dans le

duodénum par une fistule entre le fond de la vésicule et le duodénum allant s’enclaver dans la valvule de Bauhin entrainant une occlusion sur ce calcul)

5) Diagnostic différentiel d’une colique hépatique :

✓ Perforation ulcère (« on est dans la douleur épigastrique violente → pas de position antalgique ») ✓ Pancréatite aiguë ✓ Infarctus du myocarde ✓ Embolie pulmonaire droite ✓ Colique néphrétique droite ✓ Pleurésie droite ✓ Hépatalgie (douleur hépatique qui n’a rien à voir avec la colique hépatique) : tumeur hépatique

nécrosée ou hémorragique Vésicule biliaire avec des calculs biliaires, la paroi est épaisse. Calcul coincé dans le collet de la vésicule avec une grosse vésicule (=hydrocholécyste)

Radiographie de l’abdomen sans préparation → examen ne se fait plus. Montre que les calculs peuvent être radio-opaque, calcifié.

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L’examen à faire c’est l’échographie, en échographie la vésicule est noire car contient du liquide, le calcul vésiculaire forme un cône d’ombre postérieur. L’échographie est un examen assez sensible pour dépister des petits calculs vésiculaires car on voit bien le cône d’ombre. (Parfois on ne voit pas les calculs mais on voit très bien le cône d’ombre qui s’élargit.)

6) Le devenir d’un calcul vésiculaire : Peut se coincer dans le collet, déclencher une colique

hépatique puis revenir dans la vésicule Passer dans la voie biliaire principale entrainant une colique

hépatique avec ictère par exemple Se coincer au niveau de l’ampoule/ de la papille entrainant

une pancréatite aiguë (la migration d’un calcul dans la voie biliaire principale est l’une des causes principales de pancréatites aiguë)

Passer dans le tube digestif et exceptionnellement se coincer dans la valvule de Bauhin.

- Sémiologie du pancréas : Le pancréas est un organe profond, difficile d’accès, non palpable. Les maladies pancréatiques sont difficiles à traiter et la chirurgie pancréatique est compliquée. Le pancréas est en avant du rachis et des gros vaisseaux. La tête du pancréas est entourée par le deuxième duodénum. La voie biliaire principale passe à travers la tête du pancréas conjointement avec le canal pancréatique principal au niveau de la papille En arrière du pancréas, il y a les gros vaisseaux mais aussi les nerfs.

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VII. Douleur pancréatique : La douleur pancréatique est typique et dû à 2 causes principales :

✓ Due à une lésion, irritant ou comprimant les structures pré-aortiques du système nerveux autonome (cancer, pancréatite)

✓ Dilatation brutale du canal pancréatique ✓ Siège : épigastrique, plus rarement hypochondre gauche ✓ Type : broiement, torsion, arrachement ✓ Irradiation : postérieur (transfixiante), hypochondres, en ceinture ✓ Très intense

✓ Début rapidement progressif ✓ Douleur continue (contrairement à la colique) ✓ Positions antalgiques : couché en chien de fusil, cuisses

fléchies, compression de l’épigastre, antéflexion du tronc

✓ Exacerbée ou déclenchée par l’alimentation, l’alcool ✓ Associée nausées, vomissements

« Mnémo » Colique hépatique → Apathique (ne bouge pas) Colique néphrétique → Phrénétique

1) Causes des douleurs pancréatiques :

✓ Cancer du pancréas, surtout isthme et corps du pancréas ✓ Pancréatite aiguë ✓ Pancréatite chronique

2) Diagnostic différentiel de la douleur du cancer du pancréas :

C’est toutes les douleurs transfixiantes qui peuvent irradier en ceinture. ✓ Le cancer de l’estomac ✓ Le cancer du pancréas ✓ Toutes tumeurs pouvant se situer au niveau des ganglions pré-aortique ✓ Lésions infiltrant les nerfs pré-aortique (les lymphomes) →Donc ce n’est pas que le cancer du pancréas

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3) Cancer du pancréas = aénocarcinome : ✓ Douleur révélatrice des cancers du corps, c’est le premier signe mais il est tardif. Au début la tumeur

est petite le patient n’a pas mal mais quand il y a une extension péri-pancréatique en arrière → douleur. Plus rarement de la queue (masse palpable, métastases, AEG) ou de la tête (ictère nu/ isolé, sans douleur, sans fièvre)

✓ Douleur tardive (extension péri-pancréatique) ✓ Début progressif, évolution continue ✓ Difficile à soulager (morphine) ✓ Tumeur rarement palpable ✓ Altération de l’état général ✓ Très souvent des métastases hépatique, carcinose péritonéale, Troisier (comme dans tous les

cancers digestifs)

3.1) Diagnostic positif : ✓ Echographie ✓ Scanographie ✓ IRM ✓ Echoendoscopie ✓ Biopsie indispensable

3.2) Traitement :

✓ Chirurgie ✓ Endoscopie ✓ Palliatif

→ On espère qu’il est chirurgical sinon le pronostic est catastrophique (5%de survie à 5ans, généralement c’est 1an de survie en médiane)

Mauvais pronostic

4) Pancréatite aigüe :

✓ Affection aiguë ✓ Atteinte inflammatoire jusqu’à la nécrose pancréatique (gravissime) ✓ 2 grandes causes :

- Lithiase de la VBP (voie biliaire principale) - Alcool (poussée aiguë qui révèle la pancréatite chronique)

4.1) Symptomatologie de la pancréatite aiguë

✓ Début brutal ✓ Très intense, parfois intolérable ✓ Continue ✓ Plusieurs jours ✓ Nausées, vomissements ✓ Rarement ictère, fièvre ✓ Irradiation postérieure et position antalgique, typique des douleurs pancréatiques ✓ 2 formes :

- Forme œdémateuse, bénigne le malade ne meurt pas - Forme nécrosante, peut-être grave (choc, complications des coulées de nécrose, décès)

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4.2) Examen clinique pancréatite aiguë :

✓ Douleur épigastrique, hypochondre droit ✓ Rarement défense (exceptionnelle) ✓ Météorisme (souvent) ✓ Subictère si VBP ✓ Signes de choc dans les formes graves

4.3) Diagnostic simple:

✓ Augmentation enzymes pancréatiques : lipasémie > 3 fois la limite supérieure de la normale ✓ Apprécier la gravité : clinique, biologie, scanner ✓ Trouver la cause et la traiter : lithiase du cholédoque (VBP), alcool ✓ Echographie : dans les 48 premiers heures pour rechercher lithiase vésiculaire, dilatation VBP

5) Pancréatite chronique :

✓ Maladie chronique inflammatoire du pancréas ✓ Sclérose / fibrose du pancréas irrégulièrement repartie ✓ Destruction progressive du parenchyme pancréatique avec anomalies des canaux ✓ A terme insuffisance pancréatique exocrine (par destruction du parenchyme pancréatique) ET

endocrine (insuffisance de sécrétion d’insuline → diabète) ✓ Surtout alcool +++ (fumeur ++) ✓ Première poussée : même symptomatologie qu’une poussée de pancréatite aiguë ✓ Poussée itérative, survenue imprévisible ✓ Généralement les poussées ultérieures sont moins sévères ✓ Poussée déclenchée par la prise d’alcool ✓ Utilisation d’antalgiques +++ (notamment des morphiniques donc attention a l’utilisation au

long terme) ✓ Douleur accentuée par l’alimentation ✓ Restrictions alimentaires : amaigrissement +++ ✓ Durée de la poussée : plusieurs jours

5.1) Complication de la pancréatite chronique nombreuses : - Phase de poussées douloureuses : 15 ans - Insuffisance pancréatique : Stéatorrhée (exocrine), diabète

(endocrine), dénutrition (déficit d’apport et stéatorrhée) - Dans le temps peut apparaitre des faux kystes :

✓ Collection de nécrose ✓ Soit des collections de nécrose qui se collectent

avec de la nécrose liquéfiée ✓ Soit les canaux pancréatiques qui se dilatent

- Ces faux kystes peuvent eux même se compliquer de : ✓ Sténose au niveau de la voie biliaire du

cholédoque ou du duodénum (ictère, syndrome occlusif)

✓ Se compliquer d’infection, ✓ De rupture dans le péritoine, ✓ Hypertension portal segmentaire par compression de la veine splénique et thrombose de la

veine splénique avec apparition de thrombose et apparition de varices spléniques, ✓ Se compliquer d’hémorragie dans le Wirsung etc…

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5.2) Examen complémentaire :

✓ Recherche diabète ✓ Conséquence nutritionnelle biologiques ✓ Scanner : calcification +++, pancréas hétérogène, canal pancréatique principale (Wirsung) irrégulier,

diagnostic des complications ✓ IRM avec Wirsungo-IRM : sensibilité moindre que le scanner pour les anomalies parenchymateuses et

les calcifications, mais meilleure pour les canaux pancréatiques (alternance de sténoses et dilatations)

IRM de gauche normal, IRM de droite b dilaté

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ANNALES :

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Réponses : 4 : ABCE 5 : E 7 : ABE 9 : ABD 10 : DE 16 : D 18 : CD