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Cours sémiologie : syndomes œsophagiens et ulcéeux ... · PDF file 4.2) Examen clinique pancréatite aiguë : ... Sténose bénigne Dysphagie mécanique Symptômes anciens, sans

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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0403 – S4– 25/03/2021 Devaux Augustin & Waligorski Léa
Correcteur : Louis Lemaitre
Sommaire I. Intro : Symptômes œsophagiens ....................................................................................................................... 3
II. Dysphagie, analyse sémiologique et grandes causes......................................................................................... 4
2) Dysphagie fonctionnelle : ............................................................................................................................... 7
2) Souvent atypique : .......................................................................................................................................13
4) Conduite à tenir : ..........................................................................................................................................14
2) Recherche de complications dû aux vomissements : ..................................................................................18
3) Approche diagnostique des nausées et vomissements : .............................................................................18
3.1) La sténose du pylore.................................................................................................................................18
3.3) Vomissement au réveil : .......................................................................................................................19
3.4) Vomissements fécaloïdes : occlusion ...................................................................................................19
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VI. Les douleurs biliaires : .....................................................................................................................................20
1) La colique hépatique : ..................................................................................................................................20
3) Examen clinique de la colique hépatique : ..................................................................................................21
4) Douleur biliaire atypique : ............................................................................................................................21
7) Sémiologie du pancréas : .............................................................................................................................22
2) Diagnostic différentiel de la douleur du cancer du pancréas : ....................................................................23
3) Cancer du pancréas = aénocarcinome : .......................................................................................................24
3.1) Diagnostic positif : ................................................................................................................................24
4.2) Examen clinique pancréatite aiguë : ....................................................................................................25
4.3) Diagnostic : ...........................................................................................................................................25
5.2) Examen complémentaire : ...................................................................................................................26
La référence de tout le cours se trouve dans ce livre que l’on peut retrouver sur le site snfge.org
Sémiologie digestive ✓ Œsophage ✓ Estomac, nausées, vomissements ✓ Douleurs biliaires et pancréatiques ✓ Cholestase, IHC ✓ HTP, ascite, cirrhose ✓ Diarrhée, constipation, autres douleurs ✓ Correction de l’examen précédent
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• Anatomie: 20 QRM
• Gastro: 16 QCM
• Chirurgie: 16 QCM
• Physio: 16 QCM
• Radio: 4 QCM
• Histo: 4 QCM
• Pharmaco: 2 QCM
• Biochimie: 2 QCM ➢ Contrôle continu ED (20 points): 2 Histo, 1 Bioch, 2 Radio
I. Intro : Symptômes œsophagiens
Rappel : il existe deux sphincters dans l’œsophage, le supérieur dont l’objectif est d’éviter que le contenu de l’œsophage ne remonte dans le pharynx et donc parfois dans les voies aériennes, ce qui peut causer des pneumopathies de déglutition et l’inférieur qui empêche le contenu de l’estomac de remonter dans l’œsophage.
• Le corps de l’œsophage est recouvert d’une muqueuse malpighienne non kératinisée qui peut développer des carcinomes épidermoïdes
• L’estomac est recouvert d’une muqueuse glandulaire cylindrique qui elle peut développer des adénocarcinomes
• Tout le tube digestif sauf l’œsophage et l’anus sont recouverts d’une muqueuse glandulaire
- En endoscopie en lumière froide on retrouve la jonction entre l’œsophage et l’estomac qu’on appelle la ligne Z.
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- Lorsqu’on avale, une onde de contraction démarre au niveau du pharynx et qui pousse le bol alimentaire dans l’œsophage, puis le sphincter inférieur s’ouvre pour laisser passer les aliments
- On peut étudier la motricité œsophagienne, la manométrie, qui permet de voir l’onde de contraction tout au long de l’œsophage, on a tout d’abord la contraction pharyngée (premier pic), qui permet l’ouverture du sphincter supérieur (pression diminue) suivi de l’onde de contraction propagée et à la fin l’ouverture du sphincter inférieur dont la pression s’abaisse dans un premier temps à celle de l’estomac.
II. Dysphagie, analyse sémiologique et grandes causes
• Dysphagie d’origine œsophagienne :
✓ Sensation de blocage ou de gène à la progression du bol alimentaire lors de la déglutition localisée au niveau de la région rétrosternale, « ça bloque »
✓ 2 grands mécanismes : • Lésionnel/organique : obstacle physique, mécanique (cancer, rétrécissement) • Fonctionnel(trouble de la motricité comme une dysphagie)
- Dysphagie lésionnelle/organique :
✓ Liée à un obstacle permanent : cancer, sténose … ✓ Solides initialement, puis les liquides ✓ Soulagement soit par eau (verre d’eau pour que ça passe), soit par régurgitations (non acides car
aliments non digérés, sans effort de vomissements) ✓ Cause évoquée sur mode de début, évolution, terrain, signes associés, AEG
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- Dysphagie fonctionnelle :
✓ Liée à un trouble de la motricité de l’œsophage : achalasie (ou mégaoesophage) … ✓ Souvent intermittente, capricieuse ✓ « Paradoxale », peut prédominer sur les liquides ✓ « Manœuvres » pour lever la dysphagie (avaler en inspiration profonde)
1) Les dysphagies d’origine lésionnelle/organique :
- Analyse sémiologique de la dysphagie :
✓ Siège (cervicale, rétro-sternale) ✓ Électivité pour les solides ✓ Existence d’une dysphagie aux liquides ✓ Modes de début : brutal ou non ✓ Modes évolutifs : aggravation plus ou moins rapide, intermittente, capricieuse ✓ Signes associés : régurgitations, signes de RGO, amaigrissement … ✓ Terrain (sexe, âge, consommation d’alcool, tabagisme) ✓ Examen clinique (signes de cancer)
- Diagnostic différentiel de la dysphagie d’origine œsophagienne :
✓ Anorexie : perte de l’appétit (dégoût des aliments, satiété précoce, « ça ne passe pas ») ✓ Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage (la cause la plus
fréquente étant l’ulcération œsophagienne, candidose œsophagienne, œsophagite virale ou par RGO, ulcères liés à des médicaments restés bloqués, donc bien prendre son médicament debout avec un grand verre d’eau, surtout pour les personnes âgées).
✓ Dysphagie d’origine oro-pharyngée (siège cervical)
- Dysphagie d’origine oro-pharyngée :
✓ Difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l’œsophage ✓ Cause locale, infectieuse, inflammatoire, tumorale (angine, phlegmon amygdale, cancer ORL) ✓ Sensation de « boule dans la gorge », striction au niveau de la gorge : anxiété ✓ Maladies neurologiques : fausse-route, régurgitations nasales ✓ Diverticule de Zenker : diverticule de la face postérieure du pharynx, au-dessus du SSO
« Dans les foires, des personnes utilisaient leur diverticule pour impressionner la foule »
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✓ Obstacle organique
 Cancer de l’œsophage +++  Sténose peptique (liée à un RGO)  (Autres sténoses, œsophagite)
✓ Fonctionnelle  Achalasie  (Autres maladies motrices)
- Cancer de l’œsophage :
✓ Dysphagie de type mécanique ✓ Aggravation assez rapide sur quelques mois ✓ Accrochage, puis blocage avec solides, puis liquides, puis aphagie ✓ Modification consistance aliments ingérés ✓ Régurgitations d’aliments non digérés ✓ Sialorrhée quand obstacle presque complet (aphagie) ✓ Amaigrissement progressif, majeur
- 2 types de cancers œsophagiens :
✓ Carcinome épidermoïde : 80%, tabac et alcool ✓ Adénocarcinome, développé sur muqueuse de Barrett (endobrachyoesophage, métaplasie de
la muqueuse glandulaire sur la muqueuse malpighienne) : 20% ✓ Adénocarcinome du cardia : symptômes idem ✓ Cancers évolués au diagnostic (patients ne consultent pas tout de suite), mauvais pronostic ✓ Examen : Maigreur, « ganglion » sus-claviculaire gauche de Troisier, qui est en fait une
métastase (tous les cancers digestifs peuvent la donner), foie métastatique, dysphonie (paralysie des cordes vocales par envahissement du nerf récurrent gauche par extension médiastinale), toux (fistule oeoso-trachéale, inhalation bronchique)
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Le prof décrit ces 3 schémas comme on les voit, on considère que si il n’y a pas de dilatation
c’est que la sténose n’est pas significative, on voit aussi que la sténose n’est pas dans l’axe de l’œsophage.
 Sténose peptique (bégnine) :
✓ Complication très rare du reflux gastro-œsophagien ✓ Sténose bénigne ✓ Dysphagie mécanique ✓ Symptômes anciens, sans aggravation récente nette ✓ Peu d’amaigrissement ✓ Associé à des symptômes de RGO
Endoscopie de l’œsophage, rétrécissements avec ulcérations liés aux reflux gastro-œsophagien
2) Dysphagie fonctionnelle :
allimentair. ✓ Hypertrophie, hypertension du SIO ✓ Pas de relaxations complètes du SIO ✓ Paradoxale (peut concerner dès le début des liquides), capricieuse, intermittente ✓ Evoluant souvent pendant des années ✓ Régurgitations (fétides, nocturnes, aliments stagnent dans l’œsophage) ✓ Amaigrissement ✓ Gastroscopie : pas d’obstacle visible ✓ Diagnostic : TOGD et manométrie
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- Péristaltisme normal, on avale et une onde de contraction propagée qui descend dans le corps de
l’œsophage qui pousse le bol alimentaire, la pression est élevée et elle diminue au niveau de l’estomac, dans l’achalasie le malade avale, il n’y aura que des petites ondes, de petites tailles, multi-phasiques, longues mais non propagées. La pression du sphincter inférieur est élevée et il ne s’ouvre pas correctement
- Manométrie haute résolution : aspect normal, avec des zones de hautes pressions en rouge et de
basses pressions en bleu. Sur l’image le sphincter supérieur de l’œsophage s’ouvre (brèche bleue qui coupe la ligne supérieure), puis le sphincter inférieur s’ouvre également (carré blanc sur l’image).
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- Dans l’achalasie, il existe plusieurs types. Dans le type 1, le sphincter supérieur s’ouvre mais aucune
onde n’est propagée, dans le type 2, le sphincter supérieur s’ouvre, suivi d’une contraction globale de l’œsophage sans relaxation complète du sphincter inférieur. Le type 3 est juste un autre exemple.
- Aspect « en chaussette » d’un mégaoeosophage évolué, on fait avaler de la baryte au patient, on remarque une stase, des débris alimentaires piégés à cause d’un rétrécissement « en queue de radis, de cochon … ». C’est un rétrécissement fonctionnel lié à l’hypertonie du sphincter inférieur, mais ça n’est pas une tumeur.
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- En réalité comme ci-dessus en TOGD, on retrouve un œsophage dilaté, le rétrécissement qu’on
retrouve en bas, on peut trouver d’autres aspects comme des contractions œsophagiennes anarchiques, on voit bien qu’il n’y a pas de tumeur.
III. Reflux gastro-œsophagien
✓ RGO : reflux pathologique du contenu gastrique dans l’œsophage  Symptômes œsophagiens  Lésions œsophagiennes (œsophagites, notamment des ulcérations œsophagiennes)  Symptômes extra-œsophagiens
✓ Fréquent +++ (on en a tous qui est physiologique, qu’on ne sent pas et sans lésions)
1) Symptômes du RGO
enrouées ++
✓ Brûlure à point de départ épigastrique, traçante, rétrosternale, ascendante (plus ou moins haut) ✓ Parfois terminée par régurgitations acides (remontée passives du contenu gastrique dans la bouche Vs
vomissements qui sont actives). ✓ Favorisée par antéflexion du tronc (syndrome postural) (signe du lacet), repas (gras, caloriques), primo-
décubitus (moment où l’on se couche) ✓ Soulagée par antiacide ✓ Fréquence at association de symptômes variables (en gros symptomatologie pas typique, certains s’en
plaignent beaucoup, d’autre de manière épisodique)
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3) Hernie hiatale :
On confond ou associe souvent reflux et hernie hiatale, celle par glissement favorise effectivement le reflux remontée de la partie haute de l’estomac dans le thorax, mais on peut avoir une hernie sans reflux et un reflux sans hernie. Celle par roulement de la grosse tubérosité gastrique dans l’orifice diaphragmatique n’est pas associée au reflux.
4) Exploration RGO :
✓ Pas d’exploration chez les sujets jeunes sauf signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie, tabac/alcool)
✓ Gastroscopie : sujet > 50 ans, signes d’alarme, résistance au traitement, récidive précoce : - Normale dans la plupart des cas - Œsophagite 40% des cas - Muqueuse de Barrett <10% - Hernie hiatale
✓ TOGD : non ✓ pH- métrie : exceptionnellement
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Œsophagite avec ulcérations (lésions qui remontent l’œsophage)
Muqueuse de Barrett, développement d’une muqueuse glandulaire à la place de l’épithélium malpighien lié au reflux : mécanisme de cicatrisation de l’oesophagite
Mesure du pH pendant 24h « hors programme »
Question d’étudiants : -quelles sont les différentes étiologies de l’achalasie ? -On connaît peu, ce sont des anomalies de la répartition du type de neurones (certains pour la contraction, d’autres pour la relaxation par exemple) mais pas de cause majeure typique. -Es-ce que la gastroscopie doit se réaliser à jeun ? -Oui toujours.
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IV. Syndrome ulcéreux :
✓ Ensemble des signes liés à un ulcère gastrique ou duodénal ✓ Autres causes de douleurs : érosions gastriques ou duodénales, cancer gastrique, « dyspepsie » ✓ Souvent la symptomatologie liée à un ulcère est atypique
1) Douleur typique du syndrome ulcéreux (apprendre ce plan, le prof a dit qu’il était impératif de le connaître)
 Siège : épigastrique  Type : crampe, torsion (« faim douloureuse »)  Irradiation : rare, postérieure, transfixiante  Intensité : variable  Horaire : rythmée par les repas : 1 à 4h après le repas  Durée : 30 min à 2h  Soulagée par repas, prise alimentaire, antiacides  Evolution cyclique par phase de 2 à 4 semaines dans l’année (1 à 2 crises par an) (UD lié à HP)
Douleur épigastrique qui apparait après les repas, rythmée dans l’année
2) Souvent atypique :
✓ Modifiée par la prise de médicaments ✓ Pas de rythmicité ✓ Ulcère sans douleur (AINS) ✓ Vomissements (sténose) ✓ Ulcère révélé par complication
3) Diagnostic différentiel (douleur de siège épigastrique) :
✓ Douleur biliaire (colique hépatique) ✓ Douleur pancréatique ✓ Douleur colique ✓ Douleur grêle ✓ Douleur vasculaire ✓ Douleur cardiologique projetée (IDM post) ✓ Douleur pariétale ou rachidienne projetée
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4) Conduite à tenir :
✓ Recherche de prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, aspirine (gastro toxiques) ✓ Périodes douloureuses identiques ✓ Signes de RGO associés ✓ Signes d’anémie ✓ Signes de cancer : AEG (affection de l’état général), Troisier, foie tumoral, carcinose péritonéale au TR ✓ Gastroscopie +++
5) Ulcère duodénal :
✓ Bulbaire ✓ Lié à l’infection gastrique par Helicobacter pylori (85%) ✓ Ou AINS, aspirine (<10%) ✓ Ne dégénère jamais en cancer ✓ Guéri après éradication H. pylori et ne récidive plus ✓ Hommes jeunes (3-4 hommes pour 1 femme), tabac
Gastroscopie d’un ulcère du bulbe (première partie du duodénum) lié à une infection gastrique d’Helicobacter
pylori qui entraine une hypersécrétion acide et donc un ulcère duodénal
6) Ulcère gastrique : ✓ Développé sur gastrite chronique liée à Helicobacter pylori (65%) ✓ Ou AINS, aspirine (30%) ✓ Sujets > 50ans, femme autant que les hommes ✓ Peut dégénérer en cancer ou être un cancer ulcériforme au départ : biopsies des berges +++ et
contrôle endoscopique
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Pour faire la différence entre un ulcère et un cancer il faut faire une biopsie
Sous l’effet de certain médicament des ulcères peuvent cicatriser et cacher un cancer sous-jacent
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7) Cancer gastrique : ✓ Douleur épigastrique d’un seul tenant (sauf ulcère gastrique dégénéré) ✓ Désormais en diminution car la majorité sont liées à infection à Helicobacter pylori mais de nos
jours nous sommes très peu touchés par cela. ✓ Autres signes de cancer (amaigrissement, Troisier, métastases hépatiques, carcinose
péritonéale…)
Lors de la dissémination on peut trouver le « ganglion » de Troisier, des métastases hépatiques ; ovariennes ; ombilicale, une carcinose péritonéale, de l’ascite…
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En endoscopie, le cancer de l’estomac est une tumeur ulcéro-bourgeonnante, les symptômes ne seront pas les mêmes en fonction de l’évolution du cancer
Le prof nous a montré une vidéo d’une endoscopie dans laquelle on voit un cancer, une biopsie
8) Dyspepsie : ✓ Cause la plus fréquente de douleurs épigastriques ✓ Douleurs fonctionnelles ✓ Absence de lésion macroscopique, lorsque l’on fait une gastroscopie on ne trouve rien ✓ AINS
V. Nausées et vomissements :  Les vomissements : rejet par la bouche du contenu de l’estomac accompagné de contractions douloureuse
des muscles abdominaux et diaphragmatique. (« ça se contracte à l’intérieur »)  Les nausées : équivalent subjectif du vomissement. Sensation malaise associant une impression de réplétion
gastrique et une envie de vomir, avec souvent des haut-le-cœur mais sans vomissements. →Souvent troubles neuro-végétatifs associés (pâleur, sueur, malaise)
1) Les diagnostics différentiels du vomissement :  Régurgitations : Mécanisme passif (« ça remonte tout seul »). Les patients quand ils ont des régurgitations
vous disent qu’ils vomissent mais en tant que médecin on se doit de redresser le diagnostic. (« Les patients ne parlent pas le même langage donc il faut que l’on se comprenne, la sémiologie c’est très important, c’est la base de la médecine, ça ne changera jamais »)
 Mérycisme = rumination : remontée (sans effort de la paroi abdominale) dans la bouche d’aliments qui sont à nouveau déglutis après ou sans avoir été mâchés. C’est très rare (ça arrive jamais), surtout de l’ordre psychiatrique. (« Le malade avale, ça remonte tout seul dans la bouche, il remâche et il avale. C’est ce que font les ruminants. »)
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2) Recherche de complications dû aux vomissements :  Déshydratation : C’est la principale complication des vomissements. Cf signes cliniques et biologiques. Il y a
la déshydratation aiguë et chronique. Dans la déshydratation chronique c’est à dire des vomissements chroniques qui induisent une déshydratation chronique, il y a des troubles métaboliques typiques que l’on retrouve sur la prise de sang donnant une alcalose (car on vomit de l’acide donc des ions H+ ) avec hypochlorémie et hypokaliémie. On vomit principalement des l’eau, des électrolytes, du sodium, du chlore et du potassium.
La déshydratation chez les sujets très jeunes c’est grave donc on les hospitalise rapidement et chez les sujets âgés.  Dénutrition, dans les vomissements répétés.  Les hémorragies digestives dans les vomissements répétés : syndrome de Mallory-Weiss (50% des cas) :
déchirure mécanique longitudinale de la muqueuse du cardia avec hématémèse (vomissement de sang) particulièrement grave. L’estomac passe dans l’orifice diaphragmatique ce qui entraine une déchirure qui peut saigner. Les patients vomissent d’abord les aliments puis au bout d’un certain temps finissent par vomir du sang → Indication pour une gastroscopie en urgence.
 Inhalation bronchique (surtout la nuit, allongés, risque que ça passe dans les poumons →Grave)
Syndrome de Mallory-Weiss
3) Approche diagnostique des nausées et vomissements :
✓ Causes multiples, le plus souvent non digestives ✓ Ne pas passer à côté d’une urgence ✓ Approche par l’analyse des vomissements, les circonstances et des signes associés ✓ La cause est souvent évidente car le vomissement n’est pas le symptôme dominant
3.1) La sténose du pylore C’est une complication de l’ulcère bulbaire ou pylorique dû à l’Helicobacter pylori à l’époque, qui entrainait un ulcère chronique avec une réaction fibreuse et inflammatoire entrainant un rétrécissement du pylore et une sténose. Maintenant il n’y en a presque plus car presque plus d’infection dû à l’Helicobacter pylori. Mais on peut retrouver la même chose avec un cancer de l’estomac qui envahit le pylore, un cancer du pancréas qui envahit le duodénum ou un cancer du duodénum. C’est la sténose digestive haute qui n’entraine pas d’occlusion au sens propre du terme, occlusion (arrêt des matières et des gaz, il faut attendre très longtemps) mais cela entraine des vomissements post-prandiaux tardifs.
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L’estomac n’arrive pas à se vider et plus il se remplit avec une sécrétion acide gastrique qui le « remplit » encore plus. Le malade à mal, l’estomac se contracte pour essayer de faire passer le contenu gastrique au niveau du rétrécissement.
3.3) Vomissement au réveil :
- Grossesse (« jamais oublier la grossesse ») - Pituites de l’alcoolique (Pituites = haut-le-cœur le matin au réveil, typique de
l’alcoolique, ça arrive aux gros fumeurs et aux gens très stressés) - Hypertension intracrânienne (tumeur dans le cerveau→Augmentation de la pression
dans le cerveau → un des signes précoces avant les céphalées → Les vomissements) -
3.3) Vomissements per-prandiaux (pendant ou juste après le repas) : - Psychogènes (anorexie, boulimie)
3.4) Vomissements fécaloïdes : occlusion
urgences chirurgicales en général) et les causes non digestives : colique néphrétique (calculs dans les voies urinaires), gastroentérite virale
✓ Infarctus du myocarde dans sa forme postérieure : peut donner des vomissements /!\ piège ! ✓ Causes neurologiques : Hypertension intracrânienne, méningite, hémorragie méningée ✓ Causes métaboliques : Insuffisance surrénale, rénale
- Rappel anatomique des voies biliaires : Les voies biliaires intra-hépatiques droite et gauche forme le canal hépatique commun. Le canal hépatique commun est rejoint par le canal cystique (un peu tirebouchonné) formant le canal cholédoque. La voie biliaire principale est constituée du canal hépatique commun et du canal cholédoque qui se jette dans le second duodénum au niveau de l’ampoule de Vater. Le canal de Wirsung qui est le canal pancréatique principal se jette également dans le deuxième duodénum.
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VI. Les douleurs biliaires :
1) La colique hépatique :
✓ Liée à une mise en tension brusque de la vésicule ou de l’arbre biliaire. ✓ L’obstacle : calcul le plus souvent qui se coince :
- Soit vésiculaire (pas d’ictère) - Soit de la voie biliaire principale (ictère possible)…