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Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP Mohammedia
Mohammedia le 20/07/2017
Couverture maladie de base (CMB): AMO
Plan de la présentation
CONTEXTE
Couverture médicale de base (CMB)
L’assurance maladie obligatoire (AMO)
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)
2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)
De la couverture AMO étudiante
Autres régimes
CONTEXTE3
☞TRANSITION DEMOGRAPHIQUE
Taux brut de natalité : 21 pour 1000
< 15 ans : 31,3%
> 60 ans : 8,1%
☞ TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :
Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté, des PED (33%)
Emergence des maladies non transmissibles, (57%)
☞PROBLEME D’EQUITE
CONTEXTE
Couverture médicale
16,3%
Coopération
internationale0,7%
Paiement direct des
ménages51,3%
Employeurs (Hors
Couverture médicale2,9%
Recettes fiscales
28,4%
Autres
0,4%
Sources de financement CNS 2001
☞L’assurance maladie au Maroc est facultative et non obligatoire
☞Multitude régimes, couvrant que 16,3%de la population
CONTEXTE
CONTEXTE6
☞En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée par deux grands projets
PAGSS : mise en place d’un processus de régionalisation de l’offre et
de l’organisation sanitaire
PFGSS
Réforme hospitalière :
Réforme institutionnelle :
Réforme du financement :
☞OBJECTIF :
Améliorer et élargir l’accès aux soins
☞MOYENS :
Améliorer le financement de la santé
Réduire la contribution directe des ménages
☞VISION À LONG TERME :
Universalité, à travers la généralisation de la CMB àl’ensemble de la population
CMB7
Code de la couverture médicale de base
Principes fondateursPrincipe 1: Équité
AMO: principe contributif et
de la mutualisation des risques.
Principe 2: SolidaritéRAMED : solidarité nationale
au profit de la population démunie.
Principe 3: Égalité
Sans discrimination aucune due à :
•l'âge, au sexe,
•la nature de l'activité,
•le niveau et la nature de leur revenu,
•leurs antécédents pathologiques
•leurs zones de résidence.
ARCHITECTURE DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE
AMO RAMED
Couverture médicale de base
▪ Actifs, retraités du secteur public et privé et leurs Ayants droit
(Première étape).▪ travailleurs indépendants,
Auxiliaires de l’autorité, imams de mosquées, CCDH (Deuxième
étape)▪ Étudiants (étape suivante)
▪ Cotisations salariales et patronales.
▪ Personnes démunies non couvertes par un régime
d’assurance maladie.
▪ État et Collectivités locales ;▪ Participation des bénéficiaires
Gestion financière du RAMED :
ANAM
ANAM : Encadrement technique.
Régimes
Bénéficiaires
Financement
Organismesgestionnaires
Démarrage
5-11 2008.
Assurances privées
MEO de la CMB/Etat d’avancement
Assurance maladie obligatoire: (démarrage 18/8/2005)
Généralisation du RAMED à partir de mars 2012 après une
expérience pilote à la région Tadla-Azilal en 2008
Adoption de la loi 116-12 relative à l’assurance maladie
des étudiants le 22/07/2015
Adoption de la loi N° 98-15 relative au régime de couverture
maladie au profit des travailleurs indépendants, aux personnes
exerçant une profession libérale et des personnes non salariées
exerçant une activité libérale (AMI)
Données Chiffrées de La CMB
10 ans après sa mise en œuvre :
☞Couverture de 8,428 millions de personnes par l’AMO (salariés et retraités du secteur public et privé) ;
☞Couverture de 288 mille étudiants par l’AMO ;
☞Couverture des bénéficiaires des régimes transitoires (visés par l’article 114) dont l’effectif est de 1,5 millions ;
☞Couverture par le RAMED de 9,7 millions bénéficiaires (Avril 2016) ,
soit 58% de l’ensemble de la population marocaine.
Données Chiffrées de La CMB (2)
Sachant que :
Le régime des indépendants et professions libérales
(environ 11 millions de bénéficiaires)
Les ascendants pour lesquels une étude est en cours de
réalisation par l’ANAM (Estimation de 200 mille
bénéficiaires) .
Populations de l’article 114 de la loi 65-00
(Secteur public & privé)
☞L’article 114 de la loi n°65-00, portant code de la couverture médicale de base, a accordé un délai transitoire de cinq ans renouvelable à compter de la date de publication des décrets d’application, aux employeurs pour basculer vers l’AMO (CNSS pour les salariés du secteur privé ou la CNOPS pour les fonctionnaires du secteur public). Ce délai est introduit pour permettre aux employeurs concernés et à leurs assureurs notamment, les compagnies d’assurances, privées et mutuelles, de se préparer convenablement au basculement.
Effectifs de la population bénéficiaire de
l’article 114
☞La population bénéficiant des dispositions de l’article 1141 est de 1 577 555, soit 16% de la population potentiellement éligible à l’AMO de base des deux secteurs qui reste toujours couverte auprès d’assurances privées, caisses internes et certaines mutuelles.
Stratégie/ Objectifs stratégiques de la CMB
Objectif Stratégique N°1 :
Généraliser la couverture médicale de base
Objectif stratégique N° 2 :
Optimiser et rationaliser les couvertures existantes
Objectif stratégique N° 3 :
Consolider la gouvernance de la CMB.
Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB
Objectifs
Stratégiques
Objectifs Intermédiaires
OS 1
EXTENSION DE LA
CMB
OI 01Mettre en place le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire de base pour les Indépendants(AMI)
OI 02 Intégrer les étudiants dans l’AMO
OI 03 Intégrer les ascendants dans l’AMO
Objectifs Stratégiques Objectifs Intermédiaires
OS 2
Optimisations des
couvertures maladie en
vigueur
OI 04 Accomplir le basculement total de la population 114 vers l’AMO
OI 05
Opérer l’extension et le basculement des petits régimes des populations touchant des émoluments de
l'État vers l’AMO (préposés religieux, chioukh et mouqaddamine, anciens résistants et victimes des
droits de l’homme)
OI 06Garantir la couverture médicale pour les salariés du secteur privé soumis àla
fermeture des droits
OI 07 Harmoniser les régimes AMO-CNSS etAMO-CNOPS
OI 08Immatriculer à l’AMO-CNSS, environ 700 000 salariés non déclarés
OI 09 Institutionnaliser la vérification de la double immatriculation
OI 10 Améliorer le processus d'immatriculation au RAMED
OI 11 Améliorer le système de financement du RAMED
Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB
Objectifs
StratégiquesObjectifs Intermédiaires
OS 3
Gouvernance du
système de couverture
médicale de base
OI 12 Repositionner l'ANAM en tant qu’autorité de régulation
OI 13
Mettre en place Système National d’Information et de gestion intégrée de la CMB «
SNIGI »
OI 14 Créer un nouvel organisme gestionnaire duRAMED
OI 15 Adapter le statut juridique de laCNOPS
OI 16 Réviser le cadre juridique régissant les mutuelles
Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB
AMO
L’assurance maladie obligatoire (AMO)
Caractéristiques
Un système fondé sur les principes de l’assurance
sociale
Un système obligatoire
Un système à régimes multiples
Un système contributif
AMO - Les principes de base
Principes universels
Solidarité
mutualisation des risques
Non discrimination
Principes propres au système marocain Respect des droits acquis
Progressivité
Transition
Principes de délivrance des soins
Liberté de choix du praticien
Liberté de prescription
Le médicalement requis
Territorialité des soins / dérogations
AMO – Les atouts 23
Large panier de soinsNon plafonnement des prestationsPas de seuil de carenceLarge liste des ALD et ALCBonne prise en charge des ALD et ALCBonne prise en charge dans les hôpitauxTiers payantPrise en charge pérenne des handicapes inactifs
AMO- Dispositif juridique
24
01 loi, 11 décrets
Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)
Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-00 portant CMB
Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 REJEB 1426 (13 août 2005)
Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 REJEB 1426 (13 août 2005)
AMO- Dispositif juridique
25
11 Arrêtés :
Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 septembre 2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans le cadre de l'hôpital du jour au titre de l‘AMO
Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre 2005 fixant la liste des ALD et ALC.
Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des médicaments admis au remboursement au titre de l'assurance maladie obligatoire de base
AMO- Dispositif juridique
Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre
2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au remboursement
Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre
fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites.
NGAP
NABM
........
26
AMO- Modalités de gestion
Gestion bipolaire :
CNOPS: Le secteur public
CNSS :Le secteur privé
27
AMO- Ressources financières
28
Cotisations salariales
Cotisations patronales
Les dons et legs
Attributions de la CNOPS
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public
(CNOPS)
MODEP PTT DOUANES OMFAM MGPAP F.AUX POLICE MGEN
▪ Instruction des demandes d'affiliation et d'immatriculation en
coordination avec les mutuelles ;
▪ Recouvrement des cotisations salariales et patronales ;
▪ Remboursement ou prise en charge
directement des prestations garanties ;
▪Conclusion de conventions nationales avec les prestataires de soins ;
▪ Établissement des comptes relatifs à
la gestion de l' AMO ;
▪ Contrôle médical en coordination avec les mutuelles.
Délégation de gestion Soins ambulatoires
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur public (CNOPS)
Population couverte
Assurés :Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, magistrats, personnels d’encadrement et de rang des forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de l’intérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public.
Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants cause notamment en vertu des régimes suivants: régime des pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations de retraite.
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du
secteur public (CNOPS)
Ayants droit :
Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus.
Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus
et poursuivant des études supérieures ;
Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur public (CNOPS)
Taux de cotisation :
Salariés :
5% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 106 de la loi n°65-00 réparties à parts égales entre l’employeur et le salarié.
L’article premier du décret n°2-05-735 précise que « Chacune des parts de la cotisation est perçue dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams ».
Pensionnés :
2,5% du montant global des pensions de base dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams.
2-Le régime des salariés et titulaires de
pensions du secteur privé (CNSS)
Population couverte :
Assurés :Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ;
Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale.
Ayants droit :Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus ;
Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ;
Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.
2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Nouveaux Taux de cotisation
Salariés :
Le taux de 4 % à charge égale de l’employeur et du salarié est passé à
4,52% (2,26 % chacun).
Le taux de 1,50 % du salaire brut à charge de l’employeur appelé
« participation de solidarité » est passé à 1,85 %.
Pensionnés :
la part sur le montant global des pensions de base servies passera de
4% à 4,52%.
2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Nouveaux Taux de cotisation
assurés volontaires :
Les assurés volontaires seront soumis à une cotisation maladie au taux de
4,52 % du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au
calcul de la dernière cotisation obligatoire, au lieu de 4%.
Marins pêcheurs à la part :
la part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les
chalutiers passera de 1,2% à 1,36%.
La part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les
sardiniers et les palangriers passera de 1,5% à 1,70%.
2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Que finance cette hausse ?
Ce changement est dû à l’extension de la couverture
maladie aux soins dentaires, effective depuis le 1er
janvier 2015.
Depuis cette date, les cotisants (et leurs enfants de plus
de 12 ans) peuvent se faire rembourser 70 % des
consultations chez le dentiste, des soins dentaires, des
prothèses et de l’orthodontie (pour les moins de 16 ans).
Prestations couvertesTaux de remboursement
CNOPS CNSS
Groupe I
Actes de médecine générale
et de spécialités médicales et
chirurgicales, actes
paramédicaux, de rééducation
fonctionnelle et de
kinésithérapie délivrés à titre
ambulatoire hors médicaments.
80% de la tarification nationale
de référence.
70% de la tarification nationale
de référence.
Groupe II
Soins liés à l’hospitalisation et
aux interventions chirurgicales
y compris les actes de
chirurgie réparatrice et le
sang et ses dérivés labiles.
90% de la tarification nationale
de référence. Ce taux est porté
à 100% lorsque les prestations
sont rendues dans les hôpitaux
publics, les établissements
publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat.
70% de la tarification nationale de
référence. Ce taux est porté à 90 %
lorsque les prestations sont rendues
dans les hôpitaux publics, les
établissements publics de santé et les
services sanitaires relevant de l’Etat.
Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Prestations couvertesTaux de remboursement
CNOPS CNSS
Groupe IIIMédicaments admis au
remboursement.70% du prix public de vente PPV.
Groupe IV
Lunetterie médicale,
dispositifs médicaux et
implants nécessaires aux
actes médicaux et
chirurgicaux.
Forfaits fixés dans la
tarification nationale de
référence.
70% de la tarification
nationale de référence.
Groupe V
Appareils de prothèse et
d’orthèse médicales admis au
remboursement.
Forfaits fixés dans la
tarification nationale de
référence.
70% de la tarification
nationale de référence.
Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Prestations couvertesTaux de remboursement
CNOPS CNSS
Groupe VI Soins bucco-dentaires.80% de la tarification
nationale de référence.
70% de la tarification
nationale de référence mais
uniquement
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
Groupe VIIOrthodontie médicalement
requise pour les enfants.
Forfait fixé dans la
tarification nationale de
référence.
70% de la tarification
nationale de référence mais
uniquement
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
Nouveauté CNSS (soins dentaires)
Depuis janvier 2015 le panier des soins de la
CNSS fût élargi pour couvrir les soins dentaires
et ce pour l’ensemble des bénéficiaires sans
condition d’âge.
Les soins dentaires remboursables
(CNSS)
Soins dentaires : Extractions, traitement des caries,…;
Prothèses dentaires fixes et mobiles;
Orthopédie dento-faciale(ODF) pour les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans sur accord préalable de la CNSS
Le taux de remboursement est fixé à 70% de la TNR.
Le remboursement des prothèses dentaires est effectué dans la limite d’un plafond fixé à 3000DHs tous les 2 ans.
Dispositions particulières43
Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual1 426 (7 novembre 2005)
Exclusion du champs des prestations garanties
les interventions de chirurgie esthétique, L’acupuncture, les cures thermales ,La Thalassothérapie , la mésothérapie ,l'homéopathie ,les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce
Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles
Dispositions particulières
Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n°65-00, la
part restant à la charge de l’assuré, fait l’objet de l’exonération
partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante
nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins
particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil d’Administration de
l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie a fixé à l’issue de sa
5ème session (résolution n°38), les modalités de cette exonération et
a décidé que le taux de remboursement de chaque affection soit
déterminé de façon à ce que la part restante à la charge de
l’assuré ne doit pas dépasser 3000 Dhs par an.
Groupe de soins CNOPS CNSS
Actes de médecine générale et de spécialités
médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation
fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors
médicaments
80% de la TNR 70% de la TNR
Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions
chirurgicales y compris les actes de chirurgie
réparatrice et le sang et ses dérivés labiles
90% (secteur de
soins privé)
100% (secteur de
soins public)
70% de la TNR
90% (secteur de
soins public)
Médicaments admis au remboursement70% du PPV
Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux actes médicaux et chirurgicauxForfait fixé 70% de la TNR
Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au
remboursement Forfait fixé 70% de la TNR
Soins bucco-dentaires80% de la TNR 70% de la TNR
Orthodontie médicalement requise pour les enfantsForfait fixé 70% de la TNR
Récapitulatif
46
Soit par voie de prise en charge par l'organisme
gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)
Soit par voie d'avance des frais de prestations par
l'assuré ou le bénéficiaire,
Modes de couverture des prestations
Modes de remboursement des frais
47
À l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels.
sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies;
sous forme de dotation globale ou de prépaiement;
sous forme de capitation.
Délais de remboursement48
Le remboursement des frais des prestations de soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas litigieux.
Le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne peut dépasser six mois (≤ 6 mois)
Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le
ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie
par DCI (dénomination commune internationale ) et classe thérapeutique
avec la présentation et la forme.
Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au
remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteindre
actuellement 3 597médicaments.
Actuellement 33% (passera à 29%) des dépenses globales de l’AMO
Remboursement : 70% du PPV(prix public de vente)
Médicaments et dispositifs médicaux
49
Médicaments et dispositifs médicaux
Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :
En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ;
Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;
En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de prix d’achat.
Médicaments et dispositifs médicaux51
Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.
Référentiels de prise en charge52
Convention de partenariat : ANAM, MS, …
19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont
été élaborées :
Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;
le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite
noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de
Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la
prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la
polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,
Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
53
Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.
La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.
En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire
Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
54
La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin traitant sous pli confidentiel et comporter les indications médicales suivantes : l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le
coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en vigueur ;
la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;
les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et justifiés ;
le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou chirurgicale
Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
Cas particulier des soins à l’étranger55
Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il relève l’accord préalable pour une prise en charge dans un établissement de soins étranger.
La liste des examens ou soins justifiant le transfert à l’étrangerest fixé par le ministre de la santé.
Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’unséjour à l’étranger : même taux de remboursement et mêmesconditions que si les soins sont dispensés au Maroc
Conditions de déboursement des frais de prestations
56
Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre dutiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès lasortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois undossier comprenant notamment les documents suivants :
l'original du document de la prise en charge
photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,
le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.
la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un ayant droit dûment mandaté.
57
Un contrôle médical est organisé par les organismes gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :
vérifier la conformité des prescriptions et de la
dispensation des soins médicalement requis,
vérifier la validité des prestations au plan technique et
médical et
de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en
matière de prescription, de soins et de facturation.
Le contrôle médical
Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins, pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.
Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de convocation du bénéficiaire
Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à lademande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.
Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,
Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'uncontrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie quifait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans lesconditions
Le contrôle médical
Les conventions nationales59
Organisent les rapports entre les organismes
gestionnaires et les prestataires de soins médicaux
publics ou privés
Fixent la tarification nationale de référence
Agence Nationale de l’Assurance Maladie
60
Elle est chargée de :
s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé.
conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les prestataires de soins d'autre part;
proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise des coûts et veiller à leur respect;
veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;
De la couverture AMO étudiante
(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)
pour les moins de 30 ans a été mise en place à la
rentrée universitaire 2015/2016.
Elle couvre les étudiants marocains et étrangers de
l'enseignement supérieur et en formation
professionnelle titulaires du baccalauréat ou d'un
diplôme équivalent.
Les frais sont entièrement pris en charge par l'Etat
pour les étudiants du secteur public et des
universités.
Les étudiants du secteur privé et des filières
payantes de l'enseignement supérieur public
doivent s’acquitter d'une cotisation de 400 DH par
an perçue avec les droits d'inscription.
De la couverture AMO étudiante
(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)
Autres régimes
1-Assurance maladie des imams
☞Assureur : La Compagnie ES SAADA
☞Souscripteur : Le Ministère des Habous et des
Affaires Islamiques
☞Panier de soins : identique que AMO /CNOPS
☞Prime d’assurance : 140 DH par adhérent assuré
et par mois
2-Assurance maladie de base pour les
victimes de violation des droits de l’homme
☞Bénéficiaires :
☞Victimes appelées « assurés » ayant subi des violations des droits de l’Homme durant la période comprise entre 1956 et 1999, telles que recensées par le CCDH;
☞A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus. Toutefois, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition d’en apporter la justification.
☞les enfants de l’assuré, sans limite d’âge, atteints d’un handicap physique ou mental qui sont dans l’incapacité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
☞Au(x) veuf(ves) et aux enfants d’une victime décédée,
☞Panier de soins et niveau de couverture : idem que
AMO (CNOPS)
☞Financement : à la charge exclusive de l’Etat
☞Organisme gestionnaire : CNOPS par convention
☞Date d’effet : 1/1/2007
2-Assurance maladie de base pour les victimes de
violation des droits de l’homme
3-Assurance maladie de base pour les
résistants et les anciens combattants
☞Bénéficiaire:☞Aux résistants et les anciens combattants
☞A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus.
☞Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO CNOPS
☞Financement : à la charge exclusive de l’Etat
☞Organisme gestionnaire : Assurance privée
☞Date d’effet : 1/1/2008
Autres régimes
Mutuelle nationale des artistes marocains (MNA)
Date de création: 24 juin 2007
Bénéficiaires: Plus de deux mille artistes marocains provenant de onze secteurs (arts plastiques, théâtre, cinéma).
Financement : A côté de l’aide de l’Etat, il y aura les cotisations des adhérents ayant été arrêtées à 700 DH par an; 500 dh pour la conjointe et 300 dh pour chaque enfant.
LES MUTUELLES COMMUNAUTAIRES
Les mutuelles communautaires
Description de l'approche
Une mutuelle communautaire (MC) est une organisation à but non lucratif représentant un mécanisme d'assurance maladie conçu et géré au niveau local. Son fonctionnement repose sur les cotisations des adhérents.
Objectifs de l'approche
Faciliter l'accès de la population de la ou des commune(s) aux services sanitaires (exemple : médicaments essentiels, gratuité des évacuations…) moyennant une contribution annuelle comprise entre 150 et 200 Dhs par an et par ménage
Etapes de mise en place
Concertation entre les acteurs locaux ;
Constitution d'un comité local qui a pour attribution la préparation du projet ;
Réalisation d’une étude de faisabilité (monographie de la commune, enquête sur le terrain selon un Questionnaire préétabli et des focus group) ;
Création de l'association locale « organe de gestion de la MC »
Etablissement de partenariat entre les différents acteurs (associations, autorités locales, délégation du Ministère de la santé, communes, pharmaciens…) ;
Etapes de mise en place
Organisation d’une campagne d’information et de sensibilisation de la population sur la MC ;
Conception et mise en œuvre des supports et d’un système d'information ;
Renforcement des compétences des membres de l'association (notamment en en gestion administrative et comptable) et des professionnels de santé ;
Collecte des cotisations ;
Mise en œuvre (opérationnalisation) de la MC ;
Suivi-évaluation.
Expériences en cours
Au Maroc, la première expérience de mutuelle
communautaire a été menée à Zoumi, dans la
province de Chefchaouen.
D’autres expériences sont entreprises dans les
provinces : Al Haouz, Ouarzazate, Azilal,
Chichaoua, El Hajeb, Taounate et El Jadida.
Annexes
Chapitre Liste des ALD
Maladies cardio-vasculaires
Insuffisance cardiaque
Troubles permanents du rythme et de la conductivité
Valvulopaties rhumatismales
Cardiopathies congénitales
Artériopathies chroniques
Hypertension artérielle sévère
Maladie coronaire
Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
Maladies métaboliques et endocriniennes Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant
Maladies néphrologiques
Insuffisance rénale chronique terminale
Néphropathies graves
Syndromes néphrétiques
Insuffisance rénale aigue
Liste des ALD
Chapitre Liste des ALD
Maladies neurologiques
Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires
Accident vasculaire cérébral ou médulaire, ischémique ou hémorragique
Épilepsie grave
Maladie de parkinson
Sclérose en plaque
Maladies du sang
Anémies hémolytiques chroniques sévères
Aplasies médulaires sévères
Myélodysplasies sévères
Troubles héréditaires de l’hémostase
Maladies du foie
Maladies chroniques actives du foie ( hépatites B et C)
Cirrhoses su foie
Maladies respiratoires
Insuffisance respiratoire chronique grave
Asthme sévère
Chapitre Liste des ALD
Maladies systémiques
vasculaires
Lupus érythémateux aigu disséminé
Sclérose généralisée évolutive grave
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
Spondylarthrite ankylosante grave
Maladies mentales
Psychoses
Troubles graves de la personnalité
Etat de déficit mental
Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion , à un dysfonctionnement cérébral
ou à une lésion physique
Maladies du tube digestifRectocolite hémorragique évolutive
Maladie de Crohn évolutive
Tumeurs malignes et maladies malignes
des tissus lymphatiques ou
hématopoïétiques
Tumeurs malignes
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Maladies ophtalmiquesGlaucome chronique
Rétinopathie diabétique
Chapitre Liste des ALD
Transplantation d’organes
Rein
Foie
Cœur
Cornée
Moelle osseuse
Chirurgie cardiaque
Valvulopathies rhumatismales
Cardiopathies congénitales
Maladies coronaires
Pose pace maker
Artériopathies chroniques
Liste des ALC
Références
ANAM: Feuille de route 2014/2018
Site web de la CNOPS et CNSS
Couverture médicale de base stratégie intégrée
2015-2018
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