Upload
dyanares
View
206
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS I
KERATITIS BAKTERIALIS OS
PUTU UDYANI AGUSTINA
H1A 008 047
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK
DI SMF MATA RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2012
1
BAB I
PENDAHULUAN
Kornea merupakan bagian anterior dari mata yang harus dilalui cahaya dalam
perjalanan pembentukan bayangan di retina. Oleh sebab itu, kornea harus tetap jernih
dan permukaannya rata agar tidak mengganggu proses pembiasan sinar. Kelainan
yang bisa merusak bentuk dan kejernihan kornea dapat menimbulkan gangguan
pengelihatan yang hebat, terutama bila letaknya di sentral. Kelaianan kornea yang
paling sering ditemukan adalah keratitis.
Keratitis merupakan suatu proses peradangan kornea yang dapat bersifat akut
maupun kronis yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain bakteri, virus,
jamur atau karena alergi. Keratitis dapat dibagi menjadi beberapa klasifikasi
berdasarkan kedalaman lesi pada kornea, penyebab dan bentuk klinisnya.
Berdasarkan kedalaman lesinya dapat dibagi menjadi keratitis superfisialis dan
profunda. Berdasarkan penyebabnya dapat dibagi menjadi keratitis bakterialis,
keratitis viral, keratitis fungal dan keratitis alergi. Berdasarkan bentuk klinisnya dapat
dibagi menjadi keratitis sika, keratitis flikten, keratitis numularis dan keratitis
neuroparalitik.
Keratitis dapat terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa. Sekitar 25.000
penduduk Amerika Serikat mengalami keratitis pertahunnya, sedangkan di negara
berkembang diperkirakan insidensinya lebih tinggi, misalnya di Nepal yaitu 799 per
100.000 pertahunnya.
2
BAB II
LAPORAN KASUS
1. Identitas pasien
Nama : Tn. AN
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Menemeng, Pringgarate, Lombok Tengah
Tanggal pemeriksaan : 17 Juli 2012
2. Status Lengkap Pasien
2.1 Anamnesis
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan mata merah dan sakit seperti ditusuk-tusuk.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli Mata RSUP NTB mengeluh mata kirinya merah dan sakit
seperti ditusuk-tusuk sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya mata
kirinya sempat kemasukan serangga, sehingga terasa pedih dan pengelihatannya
menjadi berkabut. Kemudian pasien membersihkan matanya dengan air sirih dan air
seninya, dan merasakan pengelihatannya menjadi lebih jernih setelah matanya
dibersihkan dengan air sirih namun masih tetap berkabut. Setelah 3 hari, mata kiri
pasien menjadi merah dan sakit seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mata
berair, terasa berpasir dan agak silau serta nyeri pada kelopak mata kiri.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit mata yang sama sebelumnya.
Riwayat trauma (+), hipertensi dan diabetes melitus disangkal.
3
Riwayat pengobatan :
Pasien sempat berobat di dokter praktek swasta dan diberi obat tetes dan obat minum.
Dari keterangan pasien obat tetes yang diberikan memiliki kemasan mini dose
sejumlah 5 botol dalam satu strip dengan warna botol merah muda. Pasien mengaku
membeli lagi obat tetesnya di apotik dan tetap menggunakannya selama 1 bulan
namun tidak ada perbaikan.
Riwayat penyakit keluarga dan sosial :
Pasien mengaku tidak ada keluarga dan tetangganya yang memiliki keluhan yang
sama.
Riwayat alergi :
Alergi makanan (-), alergi obat-obatan (-).
2.2 Hasil Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
KU : Baik
Keadaan sakit : Sedang
GCS : E4V5M6
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Temperature : 36.2oC
Pemeriksaan Lokalis :
No Pemeriksaan Oculi dextra Oculi sinistra
1 Visus naturalis 6/6 6/15
2 Pin hole 6/6 6/6 (kelainan refraksi OS)
3 Kedudukan bola mata
4
Hirshberg Test Refleks cahaya tepat di
tengah pupil
Refleks cahaya tepat di
tengah pupil
Cover – uncover test Kesan normal Kesan normal
4 Gerakan bola mata Kesan baik ke segala arah Kesan baik ke segala arah
5 Lapangan pandang
Tes konfrontasi Kesan normal Kesan normal
Pemeriksaan segmen anterior :
No Bagian Oculi dextra Oculi sinistra
1 Silia palpebra superior
et inferior
Normal, pertumbuhan baik
kearah luar, kerontokan (-),
berair (-), sekret (-)
Normal, pertumbuhan baik
kearah luar, kerontokan (-),
berair (+), sekret (+)
2 Palpebra Superior Edema (-), benjolan (-),
hiperemi (-), nyeri tekan (-),
sulit dibuka (-)
Edema (+), benjolan (-),
hiperemi (+), nyeri tekan
(+), sulit dibuka (+)
Palpebra inferior Edema (-), benjolan (-),
hiperemi (-), nyeri tekan (-)
Edema (+), benjolan (-),
hiperemi (+), nyeri tekan
(+)
3 Fisura palpebra ± 15 mm ± 12 mm
4 Konjungtiva Palpebra
superior et inferior
Hiperemis (-), folikel (-) Hiperemi (+), folikel (-),
Konjungtiva Bulbi
superior et inferior
injeksi silier (-), injeksi
konjungtival (-)
injeksi silier (+), injeksi
konjungtival (+)
5 Kornea Bentuk bulat, warna bening,
arkus senilis (-), sikatrik (-),
tes sensitibilitas (+), infiltrat
(-)
Bentuk bulat, warna bening,
arkus senilis (-), sikatrik (-),
tes sensitibilitas (+), infiltrat
punctata pada bagian
superior dan inferior (+),
infiltrat satelit (-), test
fluoresin (+)
6 Bilik mata depan Dalam, hipopion (-), hifema Dalam, hipopion (-), hifema
5
(-) (-)
7 Iris Warna coklat normal, kripte
normal, edema (-), sinekia (-)
Warna coklat normal, kripte
normal, edema (-), sinekia
(-)
8 Pupil bulat reguler, diameter ± 3
mm, reflek pupil langsung
dan tidak langsung (+)
bulat reguler, diameter ± 3
mm, reflek pupil langsung
dan tidak langsung (+)
9 Lensa Jernih, iris shadow (-) Jernih, iris shadow (-)
10 TIO
Palpasi Kesan normal Kesan normal
Tonometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11 Funduskopi Reflek fundus (+) Reflek fundus (+)
GAMBAR MATA KANAN DAN KIRI PASIEN
Mata kanan Mata kiri
3. Indentifikasi Masalah
1. Mata nyeri dan merah disertai pengelihatan berkabut
6
2. Mata silau
3. Visus naturalis OS 6/15
4. Infiltrat punctata pada kornea OS
4. Diagnosis Banding
1. Keratitis Fungal
2. Keratitis Virus
5. Subjektif
1. Mata nyeri dan merah disertai pengelihatan menurun
Mata merah dan nyeri yang disertai pengelihatan menurun paling sering
disebabkan adanya gangguan pada kornea, di mana pada kasus ini diagnosisnya
mengarah pada keratitis. Hal ini diperkuat dengan adanya riwayat trauma yaitu
kemasukan serangga yang dapat menyebabkan erosi pada kornea. Epitel kornea
yang tidak intak akan memudahkan infiltrasi agen infeksius seperti virus, bakteri
dan jamur yang pada akhirnya dapat menimbulkan reaksi peradangan. Infiltrat
sel-sel radang pada kornea menyebabkan gangguan pada visual aksis sehingga
pengelihatan pasien menurun. Mata merah pada pasien ini disebabkan oleh
dilatasi pembuluh darah pada daerah limbus dan konjungtiva sebagai respon
terhadap adanya peradangan yang terjadi pada kornea. Nyeri merupakan gejala-
gejala yang timbul akibat adanya defek pada kornea sehingga serabut saraf
sensori pada kornea yang berasal dari N. trigeminus cabang opthalmica
tersensitasi.
2. Mata silau
Mata silau pada keratitis dapat terjadi karena kejernihan kornea yang berkurang
pada bagian-bagian yang terdapat infiltrat. Hal ini terjadi akibat cahaya yang
masuk melalui kornea sebagian akan dipantulkan saat melewati bagian yang
terdapat infiltrat. Cahaya yang dipantulkan inilah yang menyebabkan silau.
6. Objektif
1. Visus naturalis OS 6/15
7
Pada pemeriksaan visus naturalis mata kiri didapatkan 6/15. Hal ini kurang sesuai
dengan kondisi pasien karena infiltrat yang terdapat pada kornea tersebar di
bagian perifer sehingga tidak akan terlalu mempengaruhi visual axis. Namun
setelah diperiksa menggunakan pinhole, pengelihatan mata kiri pasien membaik
menjadi 6/6. Jadi mungkin pada mata kiri pasien juga terdapat kelainan refraksi
sehingga terjadi penurunan visus naturalis.
2. Infiltrat punctata pada kornea OS
Pada pemeriksaan fisik dan slit lamp didapatkan infiltrat berupa bercak berwarna
kelabu, keruh dengan batas tidak jelas, dan permukaan tidak licin pada kornea
mata kiri. Pada pemeriksaan fluoresin juga didapatkan hasil yang posistif, dimana
tampak epitel yang erosi menyerap zat warna sehingga berwarna kuning
kehijauan. Berdasarkan lokasinya keratitis yang diderita pasien merupakan
keratitis superfisial. Untuk menentukan penyebab keratitis, dilakukan tes
sensitibilitas kornea. Pada kasus ini didapatkan hasil yang positif. Pada keratitis
virus biasanya akan terjadi penurunan sensitibilitas kornea, jadi kemungkinan
pada kasus ini penyebabnya adalah bakteri atau jamur. Dari gambaran infiltrat,
didapatkan infiltrat punctata. Pada keratitis bakteri gambaran infiltratnya
umumnya punctata sedangkan pada keratitis fungal terdapat lesi satelit dengan
infiltrat yang tampak menonjol atau lebih timbul dibandingkan permukaan kornea
disekitarnya, sedangkan pada keratitis infiltrat dapat berbentuk dendritik,
filamentosa atau gegografik. Jadi diagnosis kerja pada kasus ini adalah keratitis
bakteri.
GAMBAR HASIL PEMERIKSAAN SLIT LAMP OS
8
Mata kiri
7. Assesment
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pasien mengarah pada
keratitis bakterialis. Pada keratitis bakterialis, biasanya keluhan akan lebih berat
dibandingkan keratitis yang disebabkan virus atau jamur terutama pada trias
kornea yaitu lakrimasi, blafarospasme dan fotofobia, namun pada pasien keluhan
yang ditunjukkan lebih ringan. Hal ini bisa terjadi karena sebelumnya pasien
sudah mendapat pengobatan berupa obat tetes mata yang kemungkinan
merupakan antibiotik, sehingga gejalanya sudah mulai berkurang.
Diagnosis kerja : Keratitis Bakterialis OS
8. Planning
Usulan pemeriksaan : Hapusan langsung untuk pengecatan Gram dan
pemeriksaan KOH.
9. Rencana Terapi
9
Ciprofloxacin topical
Analgetik ( Asam Mefenamat)
Sikloplegik agen : tujuanny untuk mengistirahatkan mata pasien.
10. KIE
Istirahatkan mata dan jangan menggunakan obat tetes mata tradisional karena
dapat menjadi sumber infeksi.
Penjelasan tentang penggunaan obat tetes mata.
11. Prognosis
Dubia ad Bonam
12. Ringkasan
Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun datang dengan keluhan mata kiri nyeri
dan merah serta pengelihatan kabur sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya mata pasien
kemasukan serangga dan sempat dibasuh menggunakan air siring dan air seni.
Setelah 3 hari mata pasien menjadi merah dan nyeri disertai pengelihatan yang
kabur. Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes dan obat
minum. Obat tetes digunakan selama sebulan.
Hasil pemeriksaan didapatkan VOS 6/15, dengan pinhole 6/6, pada konjungtiva
terdapat pelebaran pembuluh darah, infiltrat punctata pada kornea dan tes
fluoresin (+). Selain itu didapatkan mata berair dan edema serta hiperemi pada
kelopak mata.
Pasien didiagnosis dengan keratitis bakterialis okular sinistra. Pasien direncankan
untuk pemeriksaan swab langsung kornea untuk pengecatan bakteri dengan Gram
dan tatalaksana dengan antibiotik topical Ciprofloxacin dan analgetik Asam
Mefenamat untuk mengurangi nyeri. Prognosis penyakit ini dubia ad bonam.
10