CRANEO

ANATOMIA DEL CRANEO

Dentro del sistema esquelético del cráneo se localizan 8 huesos los cuales son 4 pares y 4 impares.

HUESOS IMPARES

Occipital. Frontal. Esfenoides. Etmoides.

HUESOS PARES

Parietales. Temporales.

ANATOMIA TOPOGRAFICA

1. OCCIPITAL: Forma el piso y paredes de la fosa craneal posterior. 2. PARIETALES: Forman la mayor parte de las paredes superior y laterales del Del techo del cráneo, entre los huesos frontal y occipital. 3. FRONTAL: Forma la frente, la mayor parte del techo de la orbital y de la Fosa craneal anterior. 4. TEMPORALES: Forma la parte inferior de la cara lateral y base del cráneo; Aloja a las estructuras del oído medio interno. 5. ESFENOIDES: Forma la parte anterior y media de la base del cráneo, forma Parte del techo y la pared lateral de la orbital. 6. ETMOIDES: Entre los huesos nasales y el esfenoides, forman parte de la Pared medial de las órbitas del tabique nasal.

MUSCULOS DE LA CABEZA

Músculos masticadores. Músculos cutáneos de la cabeza.

MUSCULOS MASTICADORES

Temporal. Maceteros.

MUSCULOS CUTANEOS DE LA CABEZA

Músculos occipitofrontal.

APONEUROSIS EPICRANEANA

Es una lámina ancha fibrosa que recubre a manera de casco con casi toda la parte convexa del cráneo. Presenta dos caras, de las cuales la superficial se halla íntimamente adherida a la piel mientras la profunda se encuentra separada del periostio de los huesos que se cubre todo el tejido conjuntivo laxo, lo que permite su fácil deslizamiento.

INERVACION

Sistema nervioso periférico. - pares craneales.

Nervios periféricos.

PARES CRANEALES

I. Olfatorio. II. Óptico III. Motor ocular común IV. Patético V. Trigémino VI. Motor ocular externo VII. Facial VIII. Acústico vestibular IX. Glosofaríngeo X. Vago

XI. Espinal. XII. Hipogloso mayor.

NEUROANATOMIA

SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL SISTEMA NERVIOSOS PERIFERICO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Encéfalo Tallo cerebral Medula espinal

ENCEFALO

Cerebro Diencefalo Cerebelo Tallo cerebral

DIENCEFALO

Tálamo Hipotálamo

TALLO CEREBRAL

Meceencefalo. Pares craneales III al XII.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Craneales. Espinales.

VENTRICULOS CEREBRALES

Se localizan en el centro del cerebro, consta de 4 comportamientos que se comunican entre sí los cuales son dos laterales 3er y 4 to ventrículo. En la unión de los plexos coroideos se forma él líquido cefalorraquídeo.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

E líquido cefalorraquídeo es un liquido claro, incoloro que contiene pequeñas cantidades de proteínas, glucosa, potasio, cloruro de sodio en condiciones normales él liquido cefalorraquídeo se asemeja al plasma sanguíneo. Su función principal es de sostén y amortiguamiento del SNC contra los traumatismos, se ha llegado a sugerir que el LCR tiene funciones nutricias y que sirve para eliminar los productos de desecho del metabolismo neural. El volumen promedio en el adulto es de 150 ml y lo que se produce en 24 horas es de 500 a 700 ml, con una producción de .35 ml por minuto.

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Sistema nervioso simpático. Sistema nervioso parasimpatico.

IRRIGACION

La carótida interna irrigan en un 80% del riego cerebral total, lleva sangre a las porciones anterior y media de los hemisferios cerebrales.

Las arterias vertebrales irrigan en un 20% restante del flujo cerebral, llevan

sangre a las porciones de los hemisferios cerebrales, cerebelo, tallo cerebral y parte de la medula espinal

MENINGES El cerebro y la medula espinal se encuentran recubierta por tres membranas o también conocidas por meninges que son las siguientes: Duramadre. Aracnoides. Piamadre.

DURAMADRE - Membrana fibrosa. - Reviste al cráneo y forma pliegues que se introducen en las cisuras cerebrales. - Brinda estabilidad.

ARACNOIDES

- Frágil con moderada vascularidad. - Se encuentra entre la duramadre y la piamadre.

- Sirve como sitio de drenaje del líquido cefalorraquídeo hacia la circulación venosa.

PIAMADRE

- Delgada y vascularizada. - Recubre la superficie cerebral penetra en sus cisuras. - Las invaginaciones de piamadre participan en los plexos coroideos del sistema

ventricular cerebral.

PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES

I. HERIDAS PENETRANTES

- Proyectil de arma de fuego. - Arma blanca o punzocortante. II. TRAUMATISMOS CRANEO ENCEFALICO

- Golpes intensos - Heridas contusas. III. LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS

- Hemorragia por daño cerebral. - Edema cerebral. - Hidrocefalia. - Alteraciones de la autorregulación. IV. HEMATOMAS

- Subdural. - Epidural - Intracerebral

V. TUMORES CEREBRALES

- Benignos - Malignos VI. FRACTURAS

- Expuestas. - No expuestas.

INTRODUCCION

La neurocirugía es una de las especialidades más delicadas, que requiere de un equipo quirúrgico bien integrado en el que cada elemento conoce sus responsabilidades y sus funciones, que se intercalan en forma sistemática y ordenada para llevar a cabo la cirugía. Como el sistema nervioso central esta difundido por todo el organismo, no existe limites para las áreas comprendidas en la neurocirugía, sin embargo se pueden considerar tres áreas de importancia: Cerebro y nervios craneales. Medula espinal. Nervios simpáticos y somáticos periféricos.

ANTECEDENTES HISTORICOS

Se ignora cuando se realizaron las primeras intervenciones quirúrgicas en el sistema nervioso central (SNC) , las pruebas de que se disponen son cráneos trepanados, encontrados en tumbas prehistóricas, ya que estas trepanaciones tenían por objetivo expulsar a los malos espíritus. Estas prácticas pueden considerarse como las precursoras de la psicocirugía para el tratamiento de padecimientos mentales por medio de una leucotomía frontal o lobectomía. El papiro de Smith de Egipto en el siglo XVII, describe el tratamiento de las lesiones de cabeza y columna vertebral además de métodos para sostener juntos los bordes de las heridas de los antiguos griegos y romanos ya que usaban instrumentos craneales. Hipócrates describió el uso de un trepano para el tratamiento del dolor de cabeza, fracturas craneales, epilepsias y ceguera. La cirugía del sistema nervioso avanzo lentamente a través de los siglos, por ejemplo hasta 1880, la cirugía craneal estuvo limitada a tratar traumatismos o trepanar para evacuación de pus o sangre. El primer tumor cerebral extirpado fue en Inglaterra en 1884 por Sir Rckman Coodle. En 1887 W.W. Kenn, de Filadelfia fue el primer cirujano en extirpar un tumor en Estados Unidos de Norte América. Sir Charles Sherrigton (1857 – 1952) fue el precursor en el estudio de la filosofía de la medula espinal, en 1887 Sir Charles, extirpo un tumor de este órgano. Posteriormente Horsley intento realizar operaciones en el encéfalo fue el primero en tener acceso a la hipófisis. Se le considero el primer neurocirujano. El fabuloso desarrollo de la neuroanestesia, permite hoy operar en magnificas condiciones y mejorar los resultados. Estas dos últimas décadas han visto el ensayo del gran número de técnicas como W.W. Dandy, A.E. Moniz antes del impacto de la topografía axial computarizada, facilito el éxito de las operaciones intracraneales e intrarraquídea. El uso de láser ha revolucionado mas la neurocirugía, el microscopio quirúrgico abrió el nuevo campo de la microcirugía.

HEMATOMA SUBDURAL

CONCEPTO: Es la combinación del desgarro de las venas en puente que van de la corteza a la duramadre o los senos venosos, causando un Déficit neurológico progresivo en 48 horas.

SIGNOS Y SINTOMAS

Alteraciones del nivel de la conciencia. Cefalea. Cambios de la personalidad. Dilatación pupilar ipsolateral, hasta fijación. Déficit neurológicos focales.

SIGNOS DE COMPRESION

Hemiparesia. Dilatación pupilar del lado del coagulo. - Bradicardia. - Hipertensión - Alteraciones respiratorias. Coma prolongado.

DIAGNOSTICO 1. Historia clínica. - Examen físico. - Valoración de la escala de Glasgow. 2. Laboratorio. - Punción lumbar.

3. Gabinete - Rx simples de cráneo. - T.A.C. - I.R.M.

TRATAMIENTO

Tratamiento médico. - ventilación adecuada (mediante concentraciones altas de oxigeno para evitar el

edema cerebral). - Manejo de edema ( con diuréticos osmóticos y esteroides ) Quirúrgico. - Drenaje de hematoma.

ESCALA DE GLASGOW

PUNTUACION. APERTURA DE LOS OJOS. Espontanea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 No responde 1 RESPUESTA MOTORA Obedece 6 Localiza el dolor 5 Aleja 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Sin respuesta 1 RESPUESTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Inapropiado 3 Incompresible 2 No responde 1

DRENAJE DE HEMATOMA SUBDURAL

CONCEPTO: Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se extrae él Hematoma subdural a través de trepanación craneal.

OBJETIVO:

- Localizar el hematoma - Drenar el hematoma.

- Aliviar la presión ejercida por el hematoma. POSICION: Decúbito supino con soporte craneal.

ANESTESIA: General Balanceada.

INSTRUMENTAL

Equipo de cirugía general. Equipo de craneotomia. Equipo de aseo Riñón extra. Taladro eléctrico. Juego de fresas extras.

MATERIAL DE CONSUMO

Tubo de aspiración. Jeringa asepto. Ligas. Gelfam. Cotonoides. Hojas de Bisturí 10, 15. 20. Guantes de varios calibres. Punzocath 14, 16. Gasas con trama de 10 x 10. Electrodo activo. Sonda foley. Cistoflo. Jalea lubricante. Jeringas hipodérmicas de 5,20 cm.

SUTURAS

Cera para hueso. Vicryl 2/0, 3/0. Naylon 3/0. Seda 4/0. Alambre de acero inoxidable # 28.

ROPA

Bulto de cirugía general. Batas extras. Campos sencillos extras. Compresas extras.

APARATOS ELECTROMEDICOS

Maquina de anestesia. Unidad electroquirurgica.

Unidad bipolar. Monitor cardiaco. Oximetro. Capnografo. Baumanometro.

PROTOCOLO QUIRURGICO

Mediante lavado mecánico y quirúrgico de manos y secado de las mismas se procede a vestirse bata y guantes estériles con técnica cerrada. Se visten mesas de mayo y riñón de manera estética y funcional con técnica establecida, se procede a la cuenta de material textil y de esponjear en conjunto con la enfermera circulante. Se procede a vestir al resto del equipo quirúrgico con técnicas establecidas. Previa asépsia y antisépsia del cuero cabelludo y vestido del paciente con ropa estéril se procede a iniciar acto quirúrgico

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA

CIRUJANO INSTRUMENTISTA Marcaje del sitio de la incisión Delimitación del área quirúrgica Incisión en forma de herradura en cuero cabelludo Profundiza la incisión, realiza hemostasia de vasos sangrantes, fijación de pinzas y aspiración. Disección subperiostica Fijación de colgajo de cuero cabelludo Irrigación Se expone al cráneo propiamente dicho incidiendo la jalea ( capa de tejido fibroso que rodea al cráneo y al epicraneo ), separación en cada uno de los extremos de la herida Separación de colgajo cutáneo, legra periostio para realizar trepanación 4 trepanaciones ampliación de trépanos

Aguja hipodérmica # 21 o mango de Bisturí Bard Parker # 4 con hoja de Bisturí # 20 por su cara posterior. Sabana podalica, sabana cafalica doblada en mitades por debajo de la cabeza, 4 campos sencillos, 4 pinzas erinas porta agujas montado en seda del 0, sabana hendida, electrodo activo monopolar y bipolar, cánula Ferguson con tubo de aspiración. Mango de Bisturí Bard Parker # 4 montado en hoja de Bisturí # 20, gasa seca. Mango de Bisturi Bard Parker # 3 montado con hoja de Bisturí # 10, pinzas Halster o Dandy, cánula Ferguson con tubo de aspiración. Elevador de periostio Langenbeck, pinzas Allis, gasa húmeda, electrodo activo bipolar. Ligas, pinzas Allis. Jeringa asepto con solución fisiológica. Separador de Cushing o legra Langenbec, electrodo activo bipolar, separadores de weitlaneir. Separador Cushing o legra Langenbeck Barbiqui de Hudson con fresa iniciadora de Mckenzi. Barbiqui de Hudson con fresa D` Errico.

curetaje de detritos óseos separación de duramadre de su unión con el hueso comunicación de trépanos extracción, guía junto con cierra (comunicación de los 4 trépanos con la misma técnica) realiza ventana ósea

Hemostasia ósea Protección de duramadre

Abordaje de tejido encefálico Incide, protege y aspira duramadre

Separa y fija duramadre de la herida y colgajo de duramadre contralateral a la herida Evacuación del coagulo, aspiración e irrigación Irriga la herida y corrobora la hemostasia Retiro de material de esponjear

Cera para huesos en disector de Penfield # 3. Separador de penfield # 3. Guía, cierra de Gigli, referida en su mango. Segundo mango de cierra de Gigli, jeringa asepto con solución fisiológica, cánula de aspiración Ferguson con tubo de aspiración. Disector Penfield # 3, gasa húmeda para envolver hueso. Cera para hueso, disector de Penfield o en abatelenguas en pequeñas porciones. Pinza bayoneta sin dientes, cotonoides 1x3 húmedos. Bayoneta de la unidad bipolar. Mango de Bisturí Bard Parker # 3 montado en hoja de Bisturí # 15, pinza de bayoneta sin dientes, cotonoides húmedos de 1x3, tijeras Potts. Seda 4/0 traumática montada en porta agujas de Mayo Hegar, pinza Halster, tijera de Mayo recta. Cánula de Ferguson o frazier con tubo de aspiración, disector de Penfield. Jeringa asepto con solución fisiológica más antibiótico opcional, electrodo activo. Cuenta de material textil y de esponjear en conjunto con la enfermera circulante,

Cierre de duramadre con puntos separados

Perforación del hueso para fijación y orificios sobre el colgajo óseo Coloca y fija colgajo óseo

Une y sutura epicráneo y la galea sobre las trepanaciones Retira pinzas hemostáticas Sutura la capa subcutánea Unión de la piel Limpieza de herida quirúrgica Protección de herida quirúrgica Retira campos

avisando de su resultado al cirujano. Ethibon o seda 4/0 traumática montada en porta agujas de Mayo Hegar, tijera de Mayo recta. Protector de duramadre con espátula de Davis, árbol de Hudson con adaptador de Cushing y broca 2 o 2.5 mm. Alambre de acero # 28, cortadora de alambre o seda del 0 con aguja SH montada en porta agujas de Mayo Hegar, tijera de Mayo recta. Vicryl del 2/0 montado en porta agujas de Mayo Hegar, tijeras de Mayo rectas. Recibe pinzas Halster o Dandy Vicryl del 3/0, dexon o seda montado en porta agujas de Mayo Hegar, tijera de Mayo rectas. Naylon 3/0 montado en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo rectas. Gasa húmeda, gasa seca. Gasa telfa o apósito. Pinza de disección con dientes y tijeras de Mayo rectas.

Termina acto quirúrgico, se retira ropa e instrumental sé extuba o pasa al servicio de U.C.I. dependiendo del criterio del anestesiólogo, indocandole a la enfermera encargada del servicio acerca de los acontecimientos más relevantes durante la cirugía. Se lava e integra instrumental para su procesamiento, se participa en el aseo terminal de la sala