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Manejo de la hipertensión endocraneana y edema cerebral

Hipertensión intracraneanaHipertensión intracraneana

• Elevación sostenida de la Presión Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales originada por la pérdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido .

Etiología de la hipertensión intracraneana

Etiología de la hipertensión intracraneana

• Volumen cerebral aumentado- Hematomas, tumores, abscesos o aneurismas.

• Volumen sanguíneo aumentado- Obstrucción del sistema venoso.- Hiperemia- Hipercapnia

• Aumento del LCR- Producción aumentada de LCR.- Absorción disminuida de LCR.- Obstrucción al flujo de LCR.

Edema Cerebral

Curr Opin Crit Care 10:101–104, 2004

Edema cerebral

Aumento PIC

Disminución FSCDisminución liberación O2

Falla energéticaAumento:• Daño cerebral• Malos resultados

Fisiopatología :Daño cerebral: respuesta inflamatoria que aumenta PIC

Desplazamiento a zonas de menor presión: Hernias

• PIC global: Hernia transtentorial descendente

• Presión hemisférica: hernia subfalcina y/o uncal

• Presión fosa posterior: herniación amigdalarSi llegan a comprimir tallo cerebral: Muerte

Hipertensión endocraneana

FISIOLOGÍA -  La presión intracraneal  normal ≤15 mmHg en adultos.La hipertensión patológica intracraneal está presente en las presiones ≥ 20 mmHg. 

La presión de perfusión cerebral (PPC) es un sustituto clínico sobre la adecuación de la perfusión cerebral. PPC se define como la presión arterial media (PAM) menos la PIC.   PPC = PAM – PIC

La encefalopatía hipertensiva y edema cerebral debido a la eventual ruptura de la autorregulación, se presenta cuando la PPC es> 120 mmHg .

•Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344:1335.

Elevación de la PIC incluyen dolor de cabeza, que es probablemente mediada a través de las fibras del dolor del nervio craneal  V, de la duramadre y los vasos sanguíneos,alteraciones de la conciencia y vómitos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Parálisis del VI NC, edema de papila, una tríada de bradicardia, depresión respiratoria e hipertensión (tríada de Cushing, algunas veces llamada la respuesta de reflejos o de Cushing Cushing)

Signos

* La combinación de monitorización de la PIC y simultánemente la CPP puede mejorar el pronóstico de los pacientes, particularmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado. 

•Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83:949.

*PPC se debe mantener entre 60 y 75 mmHg en pacientes con elevación de la PIC, en un intento de evitar la hipoperfusión y lesión isquémica

• Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83:949.

El objetivo de la monitorización de la PIC y el tratamiento :Mantener la PIC <20 mmHg PPC entre 60 y 70 mmHg. Intervenciones deben ser utilizadas sólo cuando la PICse eleva por encima de 20 mmHg por> 5 a 10 minutos

•Bullock, R, Clifton G. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury, Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, New York 1995.

Líquidos. Sin restricción manteniendo la osmolaridad entre 295 a 305 mOsm/LSedación.Control de la presión arterial. (hipertensión en general, sólo deben tratarse cuando PPC> 120 mmHg y la PIC >20 mmHg).Posición. cabeza elevada por encima del corazón(generalmente de 30 grados) para aumentar el flujo venoso. Cabe señalar que la elevación de la cabeza pueden reducir PPC

Rosner MJ, Coley IB. Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure, and head elevation. J Neurosurg 1986; 65:636

En pacientes con lesión cerebral traumática, la reposición de líquidos con la albúmina se asoció con una mayor mortalidad en comparación con solución salina normal 

•SAFE Study Investigators, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Australian Red Cross Blood Service, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007; 357:874.

Control de la temperatura.

Tratamiento antiepiléptico : Las convulsiones causan elevación de la PIC. Terapia anticonvulsiva debe ser instituido, si se sospecha de convulsiones y el tratamiento profiláctico puede estar justificada en algunos casos.

Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online September 27, 2007. Clase I evidencia B

Al 20 por ciento, y dando  un bolo de 1g/ kg. Repetir la dosis de 0,25 a 0,5g /kg cada seis a ocho horas. Efectos se presentan en minutos, con una cifra máxima aproximada de una hora, y duran de 4 a 24 horas. Parámetros útiles para controlar en el ámbito de la terapia conmanitol incluyen niveles séricos de sodio, osmolaridad sérica, y la función renal

Manitol

Bolo de 1g/kg y bolos repetidas de 2,5 g / kg cada 4 hours.

Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online September 27, 2007

 Furosemida, de 0,5 a 1,0 mg / kg por vía intravenosa, puede administrarse con manitol para potenciar su efecto. Sin embargo, este efecto también puede exacerbar la deshidratación y la hipopotasemia 

•Pollay M, Fullenwider C, Roberts PA, Stevens FA. Effect of mannitol and furosemide on blood-brain osmotic gradient and intracranial pressure. J Neurosurg 1983; 59:94

En dosis de bolo aguda puede disminuir la PIC, sin embargo, el efecto de esta intervención temprana a largo plazo los resultados clínicos aún no está claros.

Hipertónica salina bolo

•Francony G, Fauvage B, Falcon D, et al. Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure. Crit Care Med 2008; 36:795

 Meta-análisis en el que se compara manitol contra solución hipertonica encontró que la solución salina hipertónica al parecer tiene una mayor eficacia en la gestión de la PIC elevada, pero los resultados clínicos no fueron examinados 

•Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, et al. Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med 2011; 39:554

 Los glucocorticoides se asocia con un peor resultado en un gran ensayo clínico aleatorio de su utilización en la lesión de moderada a grave en la cabeza.No son considerados para ser útil en el tratamiento del infarto cerebral o hemorragia intracraneal . 

Glucocorticoides

•Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364:1321

 El uso de ventilación mecánica para disminuirla PaCO2 al 26 a 30 mmHg se ha demostrado para reducir rápidamente el PIC a través de la vasoconstricción y una disminución en el volumen de sangre intracraneal, un cambio 1mmHg de la PaCO 2 se asocia con un cambio de 3 por ciento en el FSC .

Hiperventilación

•McLone D. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the Developing Nervous System, 4th, W.B. Saunders, Philadelphia 2001. p.626.

Su uso  se basa en su capacidad para reducir el metabolismo cerebral y flujo sanguíneo cerebral, lo que disminuye la PIC y que ejerce un efecto neuroprotector .Pentobarbital se usa generalmente, con una dosis de carga de 5 a 20 mg / kg como un bolo, seguido de 1 a 4 mg / kg por hora .

Barbitúricos

•Nordström CH, Messeter K, Sundbärg G, et al. Cerebral blood flow, vasoreactivity, and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J Neurosurg 1988; 68:424

El uso de altas dosis de barbitúricos a menudo se asocia con graves complicaciones, como disfunción hepática hipotensión,y un mayor riesgo de infecciones.

Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online September 27, 2007

Un potente vasoconstrictor cerebral que tambiénpueden presentar antiedema y sus efectos  se ha descrito en algunos informes de casos en la cabeza trauma.Actualmente es solo experimental.

Indometacina

Schwarz S, Bertram M, Aschoff A, Schwab S, Hacke W. Indomethacin for brain edema following stroke. Cerebrovasc Dis. 1999;9:248 –250.

Cirugía Des compresiva

 3 ensayos controlados aleatorios (DESTINO, DECIMAL,HAMLET)evaluaron el efecto de la cirugía descompresiva. Un total de 93 pacientes fueron incluidos. La tasa de supervivencia fue significativamente mayor en los pacientes tratados con cirugía descompresiva en comparación con los pacientes sin necesidad de la misma (78% vs 29%);   

Por lo tanto, sobre la base de estos resultados, las primeras 48 horas la cirugía descompresiva se puede recomendar como el tratamiento de elección para los pacientes mayores de 60 años o más jóvenes, con infarto de al menos el 50% del territorio de la ACM, para reducir la mortalidad .

Stroke 2007, 38:3084-3094: originally published online September 27, 2007