CRECIMIENTO YDESARROLLO

El crecimiento y desarrollo constituyen un intrincado juego de fuerzas genticas, hormonales, nutritivas, traumticas, sociales y culturales que afectan dinmicamente al individuo que crece.El fundamento de los procedimientos de exploracin del crecimiento se basa en el anlisis de los cambios que seproducen a lo largo del tiempo, en el tamao, forma ycomposicin del organismo. Un indicador de crecimientoes cualquier dato mesurable que sirva para evaluar un aspecto parcial del crecimiento: peso, talla, permetro braquial, pliegues subcutneos, maduracin sea y sexual.

Crecimiento y desarrollocrecimiento es el proceso que expresa un aumento del nmero celular a partir de la mitosis original del huevo fertilizado, inmediatamente, las clulas adquieren especificidad de funcin diferenciacin que con el transcurso progresivo del tiempo recibe el nombre de desarrollo.El ser humano deja de crecer cuando ha alcanzado el estado adulto.humanizacin es la adquisicin de conciencia de si mismo y del otro, este proceso demanda tiempo y responde a profundas causas culturales, interviniendo las tendencias propias del nio y las vivencias que toma de su ambiente, en relacin con sus padres y educadores.

Nmero de clulas y porcentajes alcanzados en relacin a los de un adulto para el peso, longitud y permetro craneano durante el desarrollo fetal

8va. SEMANA DE GESTA.TERMINOADULTO (21 a)N DE CELULAS1,3 x 1092,0 x 10126,0 x 1013PESO0,02 %5,0 %100 %TALLA5,0 %29,0 %100 %P. CRANEAL18,8 %67,0 %100 %

Crecimiento y desarrollo Variacin de las proporciones corporales desde el perodo fetal hasta la edad adulta.

Crecimiento y desarrolloEl crecimiento y desarrollo adecuado es el mejor ndice de salud de un nio y adolescente.Es caracterstico del crecimiento humano la variabilidad del ritmo o velocidad, tanto del crecimiento del organismo en general as como los distintos rganos en particular.La velocidad de crecimiento es mxima durante el perodo intrauterino ( 50 cm en 40 semanas) y luego se desacelera en los primeros aos de la vida ( 25 cm/ao en el 1er. ao , 12 cm/ao en el 2do. y 9 cm/ao en el 3ro. ) permaneciendo estable durante la infancia ( 5 - 6 cm/ao ) para aumentar nuevamente en la etapa puberal ( 7,2 cm/ao en la mujer y 9,3 cm/ao en el varn ). Durante los perodos de mayor velocidad de crecimiento donde la multiplicacin celular es predominante, el organismo es ms vulnerable a las noxas, dependiendo del tiempo y la intensidad que puedan ser capaces de inducir daos permanentes.

Crecimiento fetal

Hiperplasia celular: 1 - 16 semanas de gestacin.Hiperplasia e hipertrofia celular: 16 - 32 semanas de gestacin.Hipertrofia celular: 32 semanas a trmino

Para el crecimiento fetal:FACTORES GENETICOS PATERNOS

ESTADO NUTRICIONAL MATERNO

Son los determinantes ms importantes del crecimiento fetal

Crecimiento fetalINSULINA: principal regulador endcrino y probablemente parcrino del CF (aparece en el pncreas en la semana 8 y se mide en plasma a las 12), estimula la sntesis y secrecin de IgF1.ANDROGENOS: ligero efecto promotor del CF.LACTOGENO PLACENTARIOFACTORES DE CRECIMIENTO: epidrmico, nervioso y fibroblstico.GH: el feto carece de receptores, su dficit no afecta el CF. H. TIROIDEA: su dficit no afecta el CF, por la alta concentracin de T3 r .CORTISOL: induce maduracin bioqumica pero retrasa el CF en general.

Coordinacin y regulacin del crecimiento Factores realizadoresFactores determinantesFactores permisivosFactores reguladores

FACTORES LIMITANTES DEL CRECIMIENTO FETAL GLOBAL

EXPRESION EN MODELOS CLINICOS Y EXPERIMENTALES.

FACTOREXPRESIONMODELOMALNUTRICION FETALRETRASO DEL CRECIMIENTOHUMANODEFICIT DE INSULINARETRASO DEL CRECIMIENTOHUMANOEXCESO DE INSULINAMACROSOMIAHUMANOEXPRESION GENICA BLOQUEADA IGF-IRETRASO DEL CRECIMIENTORATONEXPRESION GENICA BLOQUEADA IGF-IIRETRASO DEL CRECIMIENTORATONCARENCIA DE GH Y ALT. DEL RECEPTORRETRASO DEL CRECIMIENTO POCO IMPORTANTEHUMANODEFICIT DE LACTOGENO PLACENTARIOCRECIMIENTO NORMALHUMANODEFICIT DE T3/T4CRECIMIENTO NORMAL Y RETRASO DE MADURACION OSEA Y DEL SNC.HUMANODEFICIT DE ANDROGENOSCRECIMIENTO NORMAL DIF. SEXUAL ANOMALAHUMANOCROMOSOMOPATIASRETRASO DEL CRECIMIENTOHUMANODISPLASIAS OSEASRETRASO DEL CRECIMIENTOHUMANO

BAJA TALLA:FRACASO DEL CRECIMIENTO:UNA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO PARA LA TALLA INFERIOR AL PERCENTILO 10 DE LA CURVA DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DE LA POBLACION DE REFERENCIA.ES UNA ESTATURA INFERIOR AL PERCENTILO 3 DE LA CURVA DE TALLA ESTABLECIDA PARA UNA POBLACION DE REFERENCIA

Evaluacin del crecimiento y desarrolloI) ANTROPOMETRIA Aparatos adecuados Tcnicas de medicin adecuadas Comparacin con datos obtenidos de patrones normales vlidos.

Parmetros obligatorios: peso, talla y permetro ceflico.Parmetros opcionales: proporciones corporales (longitud del tronco y de las piernas), permetro del brazo y pliegues cutneos (tricipital y subescapular).

Evaluacin del crecimiento y desarrollo

Evaluacin del crecimiento y desarrollo

Evaluacin del crecimiento y desarrollo

Evaluacin del crecimiento: antropometra Los lmites de la normalidad pueden definirse de acuerdo a la mediana y los percentilos, o de acuerdo a la media y la dispersin alrededor de esta ( Desvo Standard ).Habitualmente se considera lmite de lo normal los percentilos 3 y 97 en el primer caso y 2 DS para el segundo.El Desvo Standard permite obtener un valor numrico til para una valoracin posterior.El score o puntaje de DS (SDS), tambin llamado Score Z, es la cantidad de unidades de valor de un DS que la media determinada se aleja de la media normal.Frmula: ( SDS = X x / DS ) DS vara de acuerdo a la edad y el sexo

PERCENTILOS: son puntos estimativos de una distribucin de frecuencias que ubican un porcentaje dado de individuos por debajo o por encima de ellos

Sndrome de TurnerEL fenotipo es femeninoLeve RCIU 1 SDS, crecimiento lento durante la infancia y ausencia del estirn puberalPterigium colliOrejas bajasImplantacin baja del pelo en la nucaLinfedema de manos y piesDefectos cardacosCbito valgoDisgenesia gonadalTalla baja, aproximadamente unos 20 cm. menor que la TOGAlteraciones cromosmicas con ausencia de un cromosoma X (45 XO) o un mosaicismoFrecuencia 1/2000 RN

Sndrome de TurnerEL fenotipo es femeninoLeve RCIU 1 SDS, crecimiento lento durante la infancia y ausencia del estirn puberalPterigium colliOrejas bajasImplantacin baja del pelo en la nucaLinfedema de manos y piesDefectos cardacosCbito valgoDisgenesia gonadalTalla baja, aproximadamente unos 20 cm. menor que la TOGAlteraciones cromosmicas con ausencia de un cromosoma X (45 XO) o un mosaicismoFrecuencia 1/2000 RN

Sndrome de TurnerEL fenotipo es femeninoLeve RCIU 1 SDS, crecimiento lento durante la infancia y ausencia del estirn puberalPterigium colliOrejas bajasImplantacin baja del pelo en la nucaLinfedema de manos y piesDefectos cardacosCbito valgoDisgenesia gonadalTalla baja, aproximadamente unos 20 cm. menor que la TOGAlteraciones cromosmicas con ausencia de un cromosoma X (45 XO) o un mosaicismoFrecuencia 1/2000 RN

Sndrome de TurnerEL fenotipo es femeninoLeve RCIU 1 SDS, crecimiento lento durante la infancia y ausencia del estirn puberalPterigium colliOrejas bajasImplantacin baja del pelo en la nucaLinfedema de manos y piesDefectos cardacosCbito valgoDisgenesia gonadalTalla baja, aproximadamente unos 20 cm. menor que la TOGAlteraciones cromosmicas con ausencia de un cromosoma X (45 XO) o un mosaicismoFrecuencia 1/2000 RN

Sndrome de TurnerEL fenotipo es femeninoLeve RCIU 1 SDS, crecimiento lento durante la infancia y ausencia del estirn puberalPterigium colliOrejas bajasImplantacin baja del pelo en la nucaLinfedema de manos y piesDefectos cardacosCbito valgoDisgenesia gonadalTalla baja, aproximadamente unos 20 cm. menor que la TOGAlteraciones cromosmicas con ausencia de un cromosoma X (45 XO) o un mosaicismoFrecuencia 1/2000 RN

Sndrome de Prader-WilliIncidencia 1:1500060% deleccin brazo largo cromosoma 15 (15q11-q13)Composicin corporal similar al deficiente de GH RN: hipotona, succin dbil con dificultades para alimentarseHiperfagiaObesidadManos y pies pequeosFacies peculiar Retraso mentalHipogonadismoBaja talla

Sndrome de Prader-WilliLa terapia de reemplazo con hGH tiende a mejorar la talla y reducir el IMC. Dosis 1 mg/m2. (Lindgren et al 1997, Carrel et al 1999, Ritzen et al 1999, Eiholzer et al 2000, Carrel et al 2002)

El tratamiento con hGH se aprob en el ao 2000

Evaluacin del crecimientoII) MADURACION FISICA:Maduracin esqueltica (EO): - Mtodo comparativo: Atlas de Greulich y Pyle - Mtodo cuantitativo: Tanner y Whitehouse Roche, Wainer y ThissenDesarrollo de caracteres sexuales secundarios: - mujeres: telarca 10,8 1,27 (DS) aos - (8 - 13,3 aos) pubarca 11,0 1,75 (DS) aos menarca 12,53 1,22 (DS) aos - varones: aumento del tamao testicular 11,8 1,44 (DS) aos - (9 - 14,6 aos)

Maduracin fsica: Atlas de Greulich y Pile - MALE 6 months - - MALE 10 years -

Pico de crecimientopuberalLa edad sea traduce la maduracin del esqueleto a travs de estados deosificacin en una secuencia que permite valorar la progresin adecuada o sus alteraciones.Tiene directa relacin con la talla, el peso y la pubertad.

Evaluacin del crecimiento y desarrolloTALLA OBJETIVO GENTICA:

TOG = ( estatura del padre + estatura de la madre ) / 2

varones: se suman 6,5 cm si el paciente a evaluar es mujeres: se restan 6,5 cm

El 95 % de los nios alcanzarn de adultos la TOG 9 cm.

Un nio puede ser bajo, pero si su velocidad de crecimiento es normal, probablemente sea un nio sano.

Variante normal del crecimientoCurva de crecimiento de un varn con retardo puberal simple, la velocidad de crecimiento sufre un enlentecimiento en el perodo prepuberal. El empuje puberal es ms tardo y la estatura finalmente se recupera.

Variante normal del crecimientovarn con retardo constitucional. Presenta atraso de la edad sea y el comienzo tardo de la pubertad

Deprivacin psicoafectivaMarcado retardo de crecimiento y atraso de la edad sea, que se recupera al ser cambiado a un medio favorable

Diagnstico del hipocrecimiento

Baja talla ( < -2 DS )Anamnesis antropometraexamen fsico edad seaTalla entre -2 y -3 DSTalla < - 3 DS velocidad de crecimiento pruebas complementarias

> o = Pc 25 < Pc 25 generales especficas positivas negativas positivas

probable baja diagnstico IGFI diagnstico especfico IGFBP-3 especfico talla normal

normales disminuidas

controlar VC dficit de GH estudio de GHc/ 6-12 meses improbable

Variantes normales del crecimiento

CARACTERISTICAS CLINICAS

TALLA BAJA FAMILIAR (TBF)

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Y LA PUBERTAD (RCCP)

TBF + RCCP

INICIO DEL HIPOCRECIMIENTO

POSTNATAL

(PRIMERA INFANCIA)

POSTNATAL

(PRIMERA INFANCIA)

POSTNATAL

(PRIMERA INFANCIA)

RITMO DE MADURACION

NORMAL

LENTO

LENTO

RITMO DE CRECIMIENTO LENTO

HASTA LOS 2-3 AOS

HASTA LOS 2-3 AOS

PERIPUBERAL

HASTA LOS 2-3 AOS

PERIPUBERAL

INICIO DE LA PUBERTAD

NORMAL

TARDA

TARDIA

TALLA FINAL

BAJA

NORMAL

BAJA

HISTORIA FAMILIAR

TALLA BAJA

MADURACION LENTA

TALLA BAJA

MADURACION LENTA

Causas de baja tallaVariantes normales del crecimiento:baja talla familiarretardo constitucional del crecimientoretardo puberal

Retardo de crecimiento prenatal:retardo de crecimiento intrauterino

Anomalas genticas:asociado a anomalas cromosmicasasociado a anomalas genticastrastornos metablicosdisplasias esquelticasRetardo de crecimiento posnatal:desnutricinasociado a enfermedades crnicas - enf. cardiorespiratorias graves - enf. gastrointestinales - enf. renal crnica - enf. hematolgicas enfermedades endcrinas - insuficiencia hipotlamo-hipofisaria aislada o multihormonal - hipotiroidismo - exceso de glucocorticoides - diabetessecuela permanente por la teraputicasecundario a trastornos psicosociales

Crecimiento y desarrollo

El crecimiento del nio tiene correlacin con su potencial gentico ? El crecimiento del nio es comparable al de sus hermanos?Al hablar con el nio y sus padres tratar de determinar si la altura del nio est resultando perjudicial para su bienestar psicosocial y/o deportivo.Determinar la edad sea.Registrar la altura en una curva de crecimiento.Monitorizar la velocidad de crecimiento en tablas estandarizadas.

Crecimiento y desarrolloSi bien el crecimiento es un hecho biolgico en el que confluyen una multiplicidad de factores, tanto de orden biolgico como psicosocial, las exigencias que impone el cuidado de la salud del nio han demostrado que el control del crecimiento y desarrollo es una actividad de primera importancia, alrededor de la cual se articula toda la atencin del nio no solo en estado de salud,sino tambin ante las alteraciones que pueda padecer.

Mecanismos de regulacin del crecimiento seo: Etapa prepuberal: el crecimiento es mayor en las piernas que en el tronco. El crecimiento en tamao seo y el crecimiento en masa sea estn disociados y regulados en forma diferente (el aumento de estatura precede al aumento de masa sea). Alrededor de los 7 aos el largo de algunos huesos ya lleg al 80% de su pico, mientras que su masa sea es solo el 40% del pico adulto.

Etapa puberal: el crecimiento es mayor a nivel troncular y la masa sea presenta diferencias raciales y segn el sexo.Las mujeres desarrollan huesos ms pequeos que los hombres, pero a expensas de un menor dimetro medular manteniendo el mismo espesor cortical.En los individuos de raza negra la masa sea es mayor por presentar un aumento del espesor de la cortical con un canal medular ms estrecho.

Crecimiento seo:La testosterona promueve el crecimiento axial y apendicular.Los estrgenos promueven predominantemente en el esqueleto axial y muy limitado sobre el apendicular (el cierre epifisario es estrgeno dependiente).

De los 13 cm. aproximados que hay de diferencia en la talla final entre ambos sexos, 10 cm. son prepuberales y especialmente de longitud apendicular. Como el crecimiento prepuberal en el hombre es ms prolongado, un 60% de la masa sea es prepuberal, mientras que en las mujeres solo el 50% es prepuberal. Los nutrientes que intervienen en la sntesis, mantenimiento y reparacin del tejido seo incluyen: protenas, Ca, P, vitaminas C,D, K, adems de los minerales cobre, manganeso y zinc.

El esqueleto realiza funciones muy variadas e importantes, debido a que es una agrupacin de varios tejidos: seo, cartilaginoso, conjuntivo, estructuras vasculares y nerviosas, sistema hematopoytico y elementos retculo histiocitarios, cada uno participando en actividades muy diversas.El cartlago de crecimiento o cartlago fisario, es el encargado de llevar a cabo el crecimiento longitudinal a travs del proceso de osificacin encondral mediante la progresin armnica de tres procesos complementarios y estrechamente relacionados:Proliferacin celular.Diferenciacin de las clulas y sntesis de la matriz extracelular.Degeneracin y lisis celular, mineralizacin e invasin vascular.

Regulacin del crecimiento y mineralizacin del tejido seoCRECIMIENTO Y MINERALIZACIN DEL ESQUELETO OSEOCARTLAGO DE CRECIMIENTO(OSIFICACIN ENDOCONDRAL)MODELADO Y REMODELADO SEO(MINERALIZACIN)Vitamina DEsteroides Hormonas tiroideasGlucocorticoidesHormona de crecimientoIGF-ITGF-IITGFCalcitonina PTHProstaglandinascitoquinas