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1Captulo 10.5: Crisis asmtica casi mortal
El asma es la causa de ms de 2 millones de consultas en la sala
de emergencias y de
entre 5000 y 6000 muertes anuales en Estados Unidos, muchas de
las cuales se producen
fuera del hospital.1 Aproximadamente el 2% a 20% de las
admisiones en las unidades de
cuidados intensivos se dan por casos de asma grave, y hasta un
tercio de esos pacientes
requiere intubacin y ventilacin mecnica.2 Esta seccin se centra
en la evaluacin y el
tratamiento de los pacientes con crisis asmtica casi mortal.
Fisiopatologa
La fisiopatologa del asma comprende tres alteraciones clave:
* Broncoconstriccin
* Inflamacin de la va area
* Acumulacin de mucosa
Las complicaciones del asma grave, como neumotrax a tensin,
atelectasia lobar,
neumona y edema pulmonar pueden contribuir a la mortalidad de
los casos. Las muertes
por causas cardiacas son menos frecuentes.
Aspectos clnicos del asma grave
Las sibilancias son un sntoma fsico frecuente, pero la gravedad
no se correlaciona con el
grado de obstruccin de la va area. La ausencia de sibilancias
podra indicar obstruccin
crtica de la va area, mientras que un aumento de las sibilancias
indicara una respuesta
positiva al tratamiento broncodilatador.
Es posible que los ttulos de saturacin del oxgeno (SaO2) no
reflejen hipoventilacin
alveolar progresiva, en especial si se est administrando O2.
Cabe recordar que la SaO2
puede descender durante el inicio del tratamiento porque los
agonistas producen
broncodilatacin y vasodilatacin y, en un principio, pueden
incrementar los shunts
intrapulmonares.
Otras causas de sibilancias son el edema pulmonar, la enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), la neumona, la anafilaxia,3 los cuerpos extraos,
la embolia pulmonar, las
bronquiectasias y las masas subglticas.4
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2Estabilizacin inicial
Los pacientes con asma grave casi mortal necesitan tratamiento
activo y urgente con
administracin simultnea de oxgeno, broncodilatadores y
esteroides. El personal del
equipo de salud debe controlar a estos pacientes con cuidado
para detectar deterioro.
Aunque la fisiopatologa del asma casi mortal comprende
broncoconstriccin, inflamacin y
acumulacin de mucosa, slo la broncoconstriccin y la inflamacin
se pueden tratar con
frmacos. Si el paciente no responde al tratamiento, es apropiado
realizar una consulta o
derivacin a un neumlogo o intensivista.
Tratamiento primario
Oxgeno
Se debe administrar oxgeno a todos los pacientes con asma grave,
incluso a aquellos con
oxigenacin normal. Se debe regular la administracin para
mantener la SaO2 >92%.
Como se indic anteriormente, el tratamiento eficaz con agonistas
puede causar un
descenso inicial de la saturacin del oxgeno porque la
broncodilatacin que produce
puede aumentar en un principio el desequilibrio entre ventilacin
y perfusin.
Agonistas 2 inhalados
El albuterol (salbutamol) permite una broncodilatacin rpida
dependiente de la dosis con
efectos secundarios mnimos. Dado que la dosis administrada
depende del volumen
pulmonar y las tasas de flujo inspiratorio del paciente, la
misma dosis se puede utilizar en
la mayora de los pacientes independientemente de su edad o
tamao. Aunque en 6
estudios en adultos y un estudio peditrico6 no se observaron
diferencias en los efectos de
la administracin de albuterol nebulizado de forma continua e
intermitente, la
administracin continua fue ms eficaz en el subgrupo de pacientes
con exacerbaciones
graves de asma,7,8 y la relacin costo-eficacia fue superior en
el estudio peditrico.6 En un
metaanlisis de Cochrane no se observaron diferencias totales
entre los efectos del
albuterol administrado con inhalador con medidor de dosis con
cmara espaciadora o con
nebulizador,9 pero la primera forma de administracin puede ser
difcil en pacientes con
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3dificultad respiratoria. La dosis habitual de albuterol
mediante nebulizador es de 2,5 o 5
mg cada 15 a 20 minutos para la nebulizacin intermitente y de 10
a 15 mg/h para la
continua.
El levalbuterol es el ismero R de albuterol. Se comenz a
comercializar recientemente en
Estados Unidos para el tratamiento del asma aguda. En algunos
estudios se observ una
mejora equivalente o levemente superior de la broncodilatacin en
comparacin con el uso
de albuterol en la sala de emergencias.10 Es necesario
profundizar las investigaciones
antes de hacer una recomendacin definitiva.
Corticosteroides
Los corticosteroides sistmicos son el nico tratamiento
comprobado para el componente
inflamatorio del asma, pero sus efectos antiinflamatorios
aparecen entre 6 y 12 horas
despus de la administracin. A partir de una bsqueda exhaustiva
de la bibliografa segn
el enfoque de Cochrane (que incluy pacientes peditricos y
adultos) se determin que el
uso temprano de esteroides sistmicos reduce las tasas de
hospitalizacin.11 Por lo tanto,
el personal del equipo de salud debe administrar esteroides lo
antes posible a todos los
pacientes con asma aunque pasen varias horas hasta que hagan
efecto. Aunque no
existen diferencias entre los efectos clnicos de las
formulaciones oral e intravenosa (i.v.)
de corticosteroides,12 se prefiere la i.v. porque los pacientes
con crisis asmtica casi mortal
pueden vomitar o tener problemas de deglucin. La dosis inicial
habitual de
metilprednisolona para adultos es de 125 mg (rango de dosis: 40
a 250 mg).
La incorporacin o sustitucin de esteroides inhalados en este
esquema contina siendo
polmica. En un metaanlisis de Cochrane con 7 estudios de diseo
aleatorio (4 en adultos
y 3 peditricos) sobre corticosteroides inhalados se lleg a la
conclusin de que los
esteroides redujeron notablemente la probabilidad de
hospitalizacin, en especial en
aquellos pacientes que no estaban recibiendo esteroides
sistmicos de forma simultnea.
Sin embargo, en el metaanlisis se concluy que no existe
evidencia suficiente de que los
corticosteroides inhalados por s solos tengan la misma
efectividad que los esteroides
sistmicos.13
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4Tratamientos adyuvantes
Anticolinrgicos
El bromuro de ipratropio es un broncodilatador anticolinrgico
que se relaciona
farmacolgicamente con la atropina. Puede producir una ligera
mejora clnica en la funcin
pulmonar en comparacin con el uso de albuterol solo.14,15 La
dosis para nebulizacin es
de 0,5 mg. Tiene un comienzo de accin lento (aproximadamente 20
minutos), con un
pico de eficacia entre los 60 y 90 minutos y no produce efectos
secundarios sistmicos.
Por lo general se administra slo una vez debido a que sus
efectos tardan en aparecer,
pero en algunos estudios se demostr que slo se obtiene una
mejora clnica con
repeticin de la dosis.16 Dado que los efectos secundarios son
pocos, el ipratropio debe
considerarse como un complemento del albuterol. El tiotropio es
un anticolinrgico nuevo,
de accin ms prolongada, cuyo uso en el asma aguda se est
evaluando en estudios
clnicos.17
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio i.v. puede aportar una ligera mejora de
la funcin pulmonar en
pacientes con asma si se combina con nebulizaciones de agentes
-adrenrgicos y
corticosteroides.18 El magnesio produce relajacin del msculo
liso bronquial
independientemente de las concentraciones sricas de magnesio, y
los efectos
secundarios no son importantes (rubicundez, sensacin de mareo).
En un metaanlisis de
Cochrane realizado con 7 estudios, se lleg a la conclusin de que
la administracin i.v. de
sulfato de magnesio mejora la funcin pulmonar y reduce el nmero
de hospitalizaciones,
en especial en los pacientes con reagudizaciones del asma ms
graves.19 La dosis habitual
en adultos es de 1,2 a 2 g i.v. en 20 minutos. Combinado con un
agonista 2, el sulfato de
magnesio nebulizado tambin mejor la funcin pulmonar durante un
episodio de asma
aguda, aunque no redujo la tasa de hospitalizacin.20
Adrenalina (epinefrina) o terbutalina parenteral
La adrenalina (epinefrina) y la terbutalina son agentes
adrenrgicos que se pueden
administrar por va subcutnea a pacientes con asma grave. La
dosis de adrenalina
(epinefrina) s.c. (concentracin de 1:1000) es de 0,01 mg/kg
divida en 3 dosis de
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5aproximadamente 0,3 mg y administrada en intervalos de 20
minutos. Las propiedades
adrenrgicas no selectivas de la adrenalina (epinefrina) pueden
producir un aumento de la
frecuencia cardiaca, la irritabilidad miocrdica y la demanda de
oxgeno, aunque la
tolerancia es buena (incluso en pacientes mayores de 35 aos de
edad). 21 La terbutalina
se administra en una dosis de 0,25 mg s.c. y se puede repetir
entre 30 y 60 minutos
despus. Estos frmacos se suelen administrar a nios con asma
aguda. Aunque en la
mayora de los estudios se ha demostrado una eficacia similar22
para los 2 frmacos, un
estudio ha demostrado una eficacia superior de la
terbutalina.23
Cetamina
La cetamina es un anestsico disociativo parenteral con
propiedades broncodilatadoras.
Este frmaco tambin puede tener efectos indirectos en pacientes
con asma por sus
propiedades sedativas. En una serie de casos24 se sugiere una
eficacia considerable,
aunque en el nico estudio de diseo aleatorio publicado hasta la
fecha25 no se
observaron beneficios en el tratamiento con cetamina en
comparacin con los cuidados
convencionales. La cetamina estimula las secreciones bronquiales
abundantes.
Heliox
El heliox es una mezcla de helio y oxgeno (habitualmente 70:30)
que es menos viscosa
que el aire ambiental. Se ha demostrado que el heliox mejora la
administracin y
deposicin del albuterol nebulizado.26 Aunque un metaanlisis
reciente de 4 estudios
clnicos no justific el uso de heliox para el tratamiento inicial
de pacientes con asma
aguda,27 es posible que sea til si el asma es resistente a los
tratamientos
convencionales.28 La mezcla de heliox requiere al menos un 70%
de helio para ser eficaz,
de modo que si el paciente necesita ms del 30% de oxgeno, no se
puede utilizar la
mezcla de heliox.
Metilxantinas
Aunque en el pasado constituan uno de los pilares del
tratamiento del asma aguda, las
metilxantinas apenas se utilizan debido a sus efectos
farmacocinticos errticos y sus
efectos secundarios conocidos.
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6Antagonistas de los leucotrienos
Los antagonistas de los leucotrienos mejoran la funcin pulmonar
y disminuyen la
necesidad de administrar agonistas de accin rpida en el
tratamiento a largo plazo del
asma, pero no se ha demostrado su eficacia durante las
reagudizaciones del asma. En un
estudio se demostr una mejora en la funcin pulmonar al aadir
montelukast i.v. al
tratamiento estndar,29 pero es necesario profundizar en las
investigaciones.
Anestsicos inhalados
En informes de casos en adultos30 y nios31 se sugiere que existe
un beneficio con
anestsicos inhalados en pacientes con estado asmtico que no
responden al tratamiento
mximo convencional. Estos agentes anestsicos pueden actuar
directamente como
broncodilatadores y es posible que tengan efectos indirectos al
aumentar la sincrona entre
ventilador y paciente, y reducir la demanda de oxgeno y la
produccin de dixido de
carbono. Sin embargo, este tratamiento se debe administrar en
una unidad de cuidados
intensivos y no existen estudios de diseo aleatorio en los que
se analice su eficacia.
Ventilacin asistida
Ventilacin con presin positiva no invasiva
La ventilacin con presin positiva no invasiva se puede utilizar
para dar un soporte a
corto plazo a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, y
tambin puede retrasar o
eliminar la necesidad de realizar una intubacin traqueal.32,33
Este tratamiento se debe
aplicar en pacientes que estn despiertos y con un esfuerzo
respiratorio espontneo
adecuado. La presin positiva en la va area a dos niveles, que es
la forma ms comn
de administrar ventilacin con presin positiva no invasiva,
permite un control por
separado de las presiones de inspiracin y espiracin.
Intubacin traqueal con ventilacin mecnica
La intubacin traqueal no resuelve el problema de la constriccin
de la va area de
pequeo calibre en pacientes con asma grave. Adems, la intubacin
y la ventilacin con
presin positiva pueden desencadenar un aumento de la
broncoconstriccin y
-
7complicaciones, como falta de aliento (auto PEEP [presin
positiva al final de la
espiracin]) y barotrauma. Aunque la intubacin traqueal conlleva
riesgos, se debe
practicar una intubacin programada (electiva) si el paciente
asmtico se deteriora a pesar
de un tratamiento intenso.
La tcnica preferida es una secuencia rpida de intubacin. El
personal del equipo de
salud debe utilizar el tubo traqueal de mayor tamao disponible
(por lo general 8 o 9 mm)
para disminuir la resistencia de la va area. Inmediatamente
despus de la intubacin, se
debe confirmar la ubicacin del tubo traqueal mediante el examen
clnico y el uso de un
dispositivo (por ejemplo un detector de CO2 exhalado) y realizar
una radiografa de trax.
Resolucin de problemas despus de la intubacin
En caso de broncoconstriccin grave puede sobrevenir falta de
aliento (conocido como
auto-PEEP) durante la ventilacin con presin positiva, lo que
llevara a complicaciones,
como hiperdistensin gstrica, neumotrax a tensin e hipotensin.
Durante la ventilacin
manual o mecnica, se debe usar una frecuencia de respiraciones
ms lenta (por ejemplo
6 a 10 respiraciones por minuto) con un volumen corriente menor
(6 a 8 ml/kg),34 un
tiempo de inspiracin ms corto (por ejemplo una tasa de flujo
respiratorio en adultos de
80 a 100 ml/min) y un tiempo de espiracin ms prolongado (por
ejemplo una relacin
entre inspiracin y espiracin de 1:4 o 1:5) que lo que se
aplicara normalmente en
pacientes no asmticos.
La hipoventilacin leve (hipercapnia permisiva) reduce el riesgo
de barotrauma. La
hipercapnia se suele tolerar bien.35 Muchas veces es necesaria
la sedacin para optimizar
la ventilacin y minimizar los casos de barotrauma despus de la
intubacin. La
administracin de medicamentos inhalados puede ser inadecuada
antes de la intubacin,
as que se debe continuar con la administracin de albuterol
inhalado a travs del tubo
traqueal.
En general, existen cuatro causas frecuentes de deterioro en
pacientes intubados que se
agrupan en la regla nemotcnica DONE (desplazamiento del tubo,
obstruccin del tubo,
neumotrax y avera del equipo). Esta frmula se aplica tambin a
pacientes con asma
grave.
Si el paciente con asma se deteriora o es difcil ventilarlo, se
debe verificar la posicin del
tubo traqueal, eliminar cualquier obstruccin del tubo (como
tapones mucosos o
-
8angulaciones) y descartar (o descomprimir) un neumotrax. Slo el
personal del equipo de
salud experimentado debe llevar a cabo una descompresin con
agujas o insertar un tubo
torcico para neumotrax.
Tambin se debe revisar el circuito del ventilador para detectar
prdidas o fallos de
funcionamiento. Una presin alta al final de la espiracin se
puede reducir con rapidez si
se desconecta al paciente del circuito del ventilador, lo que
permitir que la PEEP se disipe
durante la exhalacin pasiva. Para minimizar la auto-PEEP, se
debe reducir el tiempo de
inhalacin (lo que aumenta el tiempo de exhalacin), reducir la
frecuencia de las
respiraciones en 2 respiraciones por minuto y disminuir el
volumen corriente hasta 3 a 5
ml/kg, adems de continuar el tratamiento con albuterol
inhalado.
Paro cardiaco en el paciente asmtico
Cuando el paciente asmtico sufre un paro cardiaco, es posible
que el personal del equipo
de salud piense que es necesario modificar las guas para SVCA.
No existe evidencia
suficiente para recomendar o rechazar el uso de heliox durante
un paro cardiaco (Clase
indeterminada).36 Tampoco es suficiente la evidencia para
recomendar las compresiones
de la pared torcica y as aliviar el atrapamiento de gas si se
produce una hiperdistensin
gstrica dinmica.37
Resumen
Al tratar a pacientes con asma grave, el personal del equipo de
salud debe controlarlos
cuidadosamente para detectar un posible empeoramiento del
deterioro o el desarrollo de
complicaciones. Si no se observan mejoras y es necesario
intubar, estos pacientes deben
ser atendidos por personal experimentado en una unidad de
cuidados intensivos. En
algunos centros terciarios se ofrecen tratamientos
experimentales como ltimo recurso, y
se debe considerar una derivacin de los pacientes con crisis
asmtica casi mortal
resistente a tratamientos mdicos agresivos.
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