Upload
hortense-rodier
View
103
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Critères de qualité de la chirurgie colorectale
D. PezetCHU Clermont Ferrand
ALGER 18/12/2008
FFCD
Critères de qualité de la chirurgie colorectale: Le chirurgien acteur majeur de la stratégie
thérapeutique Contrôle qualité par l’anatomopathologiste Une technique standardisée transmissible La chirurgie mini-invasive doit s’imposer la
comparaison aux techniques conventionnelles Synthèse thésaurus + Recommandations SFCD-
ACHBT
La préparation: Régime sans résidu aucune donnée Préparation PEG délétère Grade A Préparation Autre (Phosphate de Sodium):
Pas d’étude randomisée concluante Attitude « raisonnable » Colon D pas de
préparation, colon G préparation minimale Rectum préparation ou participation à des
essais.
La technique Installation:
Protection pariétale Grade C CFE Fort
Inspection : Biopsie systématique des sites métastatiques Rechercher la carcinose même limitée Explorer systématiquement les ovaires Ne sont pas validés: cytologie péritonéale,
échographie per-opératoire systématique
La technique Exclusion colique bipolaire et Povidone iodée sur
berges non validée CFE Fort
Ligature vasculaire: No touch technique pas de validation Grade B CFE Fort
Origine des pédicules curage correspondant GradeA CFE Fort
Drainages ganglionnaires mixte guident les ligatures Ex Colon transverse ligature pédicules droit et gauche
CFE Relatif
Rectum:
Ligature Artère Mésentérique Inférieure à distance aorte ou tronc des sigmoïdiennes
La technique: Colon Curage ganglionnaire:
Celui qui correspond à la ligature vasculaire Contrôle anatpath au moins 12 ADP Nb d’ADP = Facteur pronostique Si ADP macroscopiquement envahie sur
drainage aberrant prélèvement + clips
La technique: Rectum Curage ganglionnaire:
Mésentérique inf selon niveau de la ligature Pas de curage lombo-aortique ni iliaque
systématique + Mésorectum
La Technique: Colon
Les Marges longitudinales Faux problème réglé par le niveau de la ligature
vasculaire Au moins 5 cm de part et d’autre Grade B
Si tumeur infiltrante 10 cm CFE Relatif
Les marges circonférentielles Résection monobloc des organes envahis Grade
C CFE Fort
Rectum: Marge longitudinale Intérêt +++
1/3 Sup 5 cm + mésorectum
1/3 Moy et Inf TME
Très bas rectum TME + RIS + marge de 1 cm ou AAP
Bas rectum marge longitudinale > 1 cm
Résection Intersphinctérienne
Bas rectum marge longitudinale > 1 cm
Résection Intersphinctérienne
Rectum Marges circonférentielles
Tumeur Antérieure dissection en avant Aponévrose de Denonvilliers
Chirurgie mini-invasive: Coelioscopie
Les conditions: Se former Ne pas manipuler la tumeur Protéger la paroi et fixer les trocards Evaluer les résultats Rectum courbe d’apprentissage ++
Anatpath = Juge impartial !! Renseignements cliniques fiables: rectum
mésorectum intact ? Marges sur pièce fraiche Renseignement sur le T Renseignement sur le N: ratio N envahies/N total Différenciation Emboles veineux, lymphatiques, périneveux Marges longitudinales et circulaires pour le
rectum Résection R0, R1, R2 Métastases ? biopsies faites