Critères diagnostiques et prise en charge thérapeutique des médiastinites post opératoires

POROT VéroniqueDES PneumologieDESC Réanimation médicaleClermont-Ferrand, Juin 2008

Généralités

Sternotomie médiane = voie d’abord de choix en chirurgie cardiaque de puis 1956 (Julian)

Sternum = pièce maîtresse de la dynamique thoracique, soumis à un stress post opératoire constant (mvts respi, toux)

Zone d’instabilité et de fragilité à haut risque de complication cicatricielle

Mediastin

Définition:Infection profonde du site opératoire associant une infection

de cicatrice à une ostéomyélite sternale, +/- désunion sternale, avec ou sans infection concomitante de l’espace rétrosternal

Infection de plaie superficielle (confinée à peau et T. SC)

Selon le CDC: (Center for Disease Control and Prevention)

Incidence:Varie selon les études de 0,4 à 5%

Mortalité de 10 à 35%

Complique préférentiellement la chirurgie coronaire

Impact économique +++ ( de la morbi-mortalité et de la durée d’hospitalisation)

Les agents pathogènes:

Staph +++ et BGN Candida (3 à 5% cas) associé à une tres forte morbi-mortalité Plurimicrobienne: 10 à 15% cas

Facteurs de risques:- Svt intriqués- Pré opératoire : Obésité DID +++ ( > DNID) BPCO Colonisation nasale par SA

- Opératoire: Défaut asepsie, rasage Utilisation des artères mammaires internes

- Post opératoire: Déséquilibre glycémique Reprise chirurgicale Defaillance hemodynamique Durée de la VM

•Perl, Intranasal MUPIROCIN to preventStaphylococcus aureus Infections,NEJM 2002•Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996

•Carrier M, « Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization », Ann Thrac surg. 1992•Loop FD and al, Ann Thorac Surg 1990•LU JC and al, Eur J Cardiothorac Surg 2003

•Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999

Critéres diagnostiques

La clinique

Délai apparition de 7 à 21 jours

après la chirurgie

Signes locaux:

Signes généraux:

- Fièvre élevée (40%)

- Altération de l’état

général, sepsis…

Paraclinique:

Culture des électrodes épicardiques:faible VPP, forte VPN (98%)

Ponction étagée sternale ou retro sternale à l’aiguille fine +++

Benlolo S and al « Sternal puncture allows an early diagnosis of post sternotomy mediastinitis » J Thorac Cardiovasc Surg 2003

Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 23/26 sans médiastinite Diminution délai du diagnostic

Les hémocultures :

- Bonne Sp (surtout Staph Aureus), mais Se 50 – 60%- Se positivent assez tardivement- Attention EI!!! ( ETT/ETO) Gottlieb GS, J Am Coll Surg,

2000

CRP et hyperleucocytose: non spécifique, constamment augmenté

PCT:Normalisation après J3 post-op Lecharny, CCM 2001 Basse dans 5/9 médiastinites

Aouifi,CCM 2000

L’imagerie:

Le scanner: Scintigraphie aux leucocytes marqués:

Peu sensible Pas en urgencePeu specifique Excellente Se Bitkover CY, Ann Thorac Surg 1999 Bonne Sp, utilité dans

suivi?

Au total: Imagerie décevante mais ayant sa place en pratique courante

Prise en charge thérapeutique

Urgence medico-chirurgicale

Antibiothérapie adaptée Germe Pénétration osseuse

Reprise chirurgicale nécessaire

Antibiothérapie initiale:

Durée : 6 semaines dont 3 par voie IV Secondairement adapté au germe et à l’antibiogramme Attention SAMR TR Vanco > 25 – 30 ug/ml GISA TR Vanco > 40 ug/ml

A débuter précocement, dès prélèvements bactériologiques réalisés, orientée par le direct:

Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

La prise en charge chirurgicale:

Exploration chirurgicaleMise à plat

Pus macroscopiquement abondantNécrose extensive

oui non

Fermeture en 2 temps Fermeture en 1 temps

1- Parage cutané, sous cutané +/- sternectomie

2- Pansements (pluri) quotidiens

3- Plvts négatifs + absence Sd septique:

Fermeture directe sous drainageEn aspiration continue ouPlastie musculaire / epiploon

Drainage en aspiration continue

Irrigation / lavage

Plastie muscle /epiploon

Système VAC

Comparaison des techniques de drainage à Tx fermé: CI: Continuous Irrigation

VD: Vacuum Drainage

Redons aspiratif:- Diminution taux echec- Diminution de la mortalité- Diminution des complications

Thorax ouvert:

Permet le drainage abcès et T. nécrotique

Indications limitées au maximum

En 1ere intention: - Impossibilité de fermer thorax- Dégâts tissulaires majeurs- Sd septique sévère Pb: 2eme intention: - Pansements- Échec des technique à Tx fermé -

Astreignant/traumatisant- Récidive - Risques +++: Hemorragies ( pontages) Rupture VD VM prolongée =

mortalité Trouillet, JTCS 2005

Le système VAC (Vacuum Assist Closure):

2006

- Stimule granulation tissus- perfusion tissulaire

- Aspiration de l’exsudat- Mobilisation précoce

Au total

Infection nosocomiale rare mais grave Mesures préventives!

Urgence médico chirurgicale

Antibiothérapie large et précoce

Reprise chirurgicale: Thorax fermé +++ Thorax

ouvert Redons aspiratifs Systéme VAC

Staph +++BGN