CRITERIILE DE CLASIFICARE, DE ACTIVITATE SI DE REMISIUNE IN ARTRITA REUMATOIDA

CRITERIILE DE CLASIFICARE ALE ARTRITEI REUMATOIDECRITERIILE DE CLASIFICARE ACR 1987

CRITERIUL DEFINITIA1. Redoara matinala Redoarea matinala in si in jurul articulatiilor, care dureaza cel putin

1 ora inainte sa se amelioreze maximal.2. Artrita a 3 sau mai

multor arii articulareCel putin 3 arii articulare sunt afectate simultan cu tumefactie de parti moi sau colectii lichidiene observate de catre medic. Cele 14 arii posibile sunt IFP, MCF, RCC, coate, glezne, genunchi si MTF dreapta si stinga

3. Artrita a mainilor Cel putin 1 arie tumefiata ( asa cum a fost definite mai sus) la nivelul RCC, MCF sau IFP

4. Artrita simetrica Afectarea simultana a acelorasi arii articulare ( asa cum a fost definite la 2) stanga, dreapta ( afectarea bilaterala a IFP, MCF sau MTF este acceptabila fara sa fie simetrie absoluta)

5. Noduli reumatoizi Noduli subcutanati deasupra proeminentelor osoase sau suprafetelor extensoare sau in regiunile juxtaarticulare observate de catre medic.

6. Factorul reumatoid seric

Demonstrarea prezentei factorului rheumatoid seric

7. Modificari radiologice Modificari radiologice tipice de artrita reumatoida pe radiografia A-P de maini care trebuie sa includa eroziuni sau dacalcificarea localizata in vecinatatea articulatiilor afectate.

Pacientii au artrita reumatoida daca sunt satisfacute cel putin 4 din cele 7 criterii, iar criteriile 1-4 trebuie sa fi fost prezente cel putin 6 saptamani [Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324].Din 1987 diagnosticul de artrita reumatoida se sprijinea pe criteriile de clasificare ACR din 1987 adica pe persistenta simptomelor articulare. Dat fiind faptul ca aceste criteria de clasificare nu au reusit sa identifice pacientii cu artrita precoce care necesitau interventii terapeutice precoce cu scopul de a reduce distructiile articulare ireversibile si invaliditatea a determinat revizuirea acestor criteria.

CRITERIILE DE CLASIFICARE ACR/EULAR 2010Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2010 pentru artrita reumatoida au fost dezvoltate cu scopul de a identifica pacientii cu artrita neexplicata in cel putin o articulatie periferica, artrita cu o durata scurta a simptomelor care ar beneficia de o interventie terapeutica precoce [Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum . 2010;62(9):2569-81 ]. NB: Criteriile ACR/EULAR 2010 se vor aplica acelora care:

1) Au cel putin 1 articulatie cu sinovita clinic definite;2) Au sinovita care nu este explicata de alta boala ( lupus, artrita psoriazica, guta).

NB: Criteriile ACR/EULAR 2010 constituie un scor care se compune din urmatoarele componente ( scor maxim posibil = 10): Afectarea articulara Rezultatele testelor serologice Rezultatele reactantilor de faza acuta Durata semnelor si a simptomelor raportata de pacient

Afectarea articulara = durere si tumefactie la examenul fizic ( prezenta sinovitei poate fi confirmata prin studii imagistice).

0 puncte = 1 articulatie mare (umar, cot, sold, genunchi, glezna) 1 punct = 2-10 articulatii mari 2 puncte=1-3 articulatii mici (cu sau fara afectarea articulatiilor mari):

MCF, IFP, MTF2-5, IF police, pumni 3 puncte = 4-10 articulatii mici ( cu sau fara afectarea articulatiilor mari) 5 puncte = mai mult de 10 articulatii ( cel putin 1 articulatie mica plus

orice combinatie de articulatii mari cu articulatii mici sau articulatii precum articulatia temporomandibulara, acromioclaviculara sau sternoclaviculara.

Este necesar cel putin 1 test serologic pentru clasificarea AR! 0 puncte = FR negativ si Ac anti CCP negativi 2 puncte = FR slab pozitiv sau Ac anti CCP slab pozitivi 3 puncte = FR inalt pozitiv sau Ac anti CCP inalt pozitivi

NB: Rezultatul serologiei este definit in UI. Un rezultat este considerat negativ daca valoarea nu depaseste limita superioara a normalului. Un rezultat este considerat slab pozitiv daca valoarea depaseste limita superioara a normalului dar este < de 3 X limita superioara a normalului. Un rezultat este considerat inalt pozitiv daca valoarea depaseste de peste 3 ori limita superioara a normalului. Atunci cand rezultatul pentru FR este disponibil numai ca pozitiv sau negativ el va fi incadrat ca FR slab pozitiv. Pentru clasificare este nevoie de cel putin un test pentru reactantii de faza acuta: VSH si/sau CRP.

0 puncte = CRP normal si VSH normal 1 punct = CRP anormal sau VSH anormal

Pentru durata semnelor sau simptomelor de sinovita in articulatiile afectate asa cum sunt ele raportate de catre pacient :

0 puncte = < de 6 saptamani 1 punct = > sau = 6 saptamani

NB: Un scor de 6/10 sau mai mare = AR definitaNB: Un scor < de 6//10 necesita reevaluare in timpNB: Daca pacientii au déjà modificari erosive caracteristice AR aplicarea acestor criterii nu este necesara deoarece ei indeplinesc definitia de AR.INSTRUMENTELE DE MASURA ALE ACTIVITATII BOLII ACR 2012

[Anderson J, Caplan L, Yazdany J, Robbins ML, Neogi T, Michaud K, Saag KG, O’Dell JR, Kazi S: Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice. Arthritis Care &Research 2012;64(5):640-647]

Instrumente compozite pentru pacient:1) Scala de activitate a bolii pentru pacient : scala 0-10

2) Scala de activitate a bolii pentru pacient II: scala 0-10

3) RAPID-3 ( index pentru evaluarea de rutina a pacientului inainte de a fi vazut de clinician): 2 scale 0-10 (una pentru evaluarea globala a bolii de catre pacient, una pentru durere ) + scorul chestionarului multi-dimensional de evaluare a sanatatii – Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire ( scor 0-30); [ Pincus T, Swearingen CJ, Bergman M, Yazici Y: RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3), a rheumatoid arthritis index without formal joint counts for routine care: proposed severity categories compared to disease activity score and clinical disease activity index categories J Rheumatol. 2008;35(11):2136-47]. Chestionarul RAPID-3 si calculatorul electronic pot fi vizualizate si descarcate de pe site-ul : www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Quality/RAPID3

Activitatea bolii

evaluata cu RAPID-3

Interval Remisie Scazuta Moderata0-10 0 - 1.0 > 1.0 - 2.0 > 2.0 - 4.0

Instrumente compozite pentru pacient si medic: CDAI (clinical disease activity index): scale, 0-76 = nr artic dureroase(28) + nr artic tumefiate(28) + EGP + EGM [ Aletaha D, Nell VP, Stamm Tet al.: “Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score.” Arthritis Research & Therapy 2005,7(4): R796–R806. ( poate fi vizualizat si descarcat de pe www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Quality/CDAI)

Articulatia Stanga Dreapta

Dureroase Tumefiate DureroaseUmarCotPumnMCF1MCF2MCF3MCF4MCF5IFP1IFP2IFP3IFP4IFP5Genunchi Total Dureroase Tumefiate

Evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient (EGP) (0-10): Considerand toate modurile in care artrita va afecteaza, cat de bine va simtiti (pe o scala 0-10, unde 0= foarte bine iar 10= foarte rau)

Evaluarea globala a activitatii bolii de catre medic (EGM) (pe o scala 0-10, unde 0= foarte bine iar 10= foarte rau)

Cum se calculeaza CDAI:

Variabila IntervalScor articulatii dureroase (0-28)Scor articulatii tumefiate (0-28)Scor global pacient (0-10)Scor global medic (0-10)Adunati valorile de mai sus (0-76)

Activitatea bolii evaluata cu CDAI

Interval Remisie Scazuta Moderata0-76 0.0 - 2.8 2.9 - 10.0 10.1-22.0

Instrumente compozite cu teste de laborator, informatii ale medicului si pacientului:

1) DAS 28 ( scorul de activitate a bolii cu 28 de articulatii) (VSH sau CRP): scala 0-9.4FORMULA:DAS28(4) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(VSH) + 0.014*GH Referinta: http://www.das-score.nl; ( t= numarul articulatiilor dureroase, sw= numarul articulatiilor tumefiate, GH- evaluarea globala a pacientului); calculator online pe: http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

Activitatea bolii

evaluata cu DAS

Interval Remisie Scazuta Moderata0-9.4 <2.6 2.61-3,0 3.1-5.0

2) SDAI (simplified disease activity index) scala 0-86 cuprinde : nr artic dureroase(28) + nr artic tumefiate(28) + EGP + EGM + protein C reactiva ( mg /dl) (0-10) [Aletaha D, Smolen J: The Simplified Disease Activity Index ( SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005;23(Suppl39):S100-S108]

Articulatia Stanga Dreapta

Dureroase Tumefiate DureroaseUmarCotPumnMCF1MCF2MCF3MCF4MCF5IFP1IFP2IFP3IFP4IFP5Genunchi Total Dureroase Tumefiate

Evaluarea globala a bolii de catre pacient: “Considerand toate modurile in care artrita va afecteaza, cat de bine va simtiti ?” (pe o scala 0-10, unde 0= foarte bine iar 10= foarte rau)

Evaluarea globala a activitatii bolii de catre medic (pe o scala 0-10, unde 0= absenta iar 10= extreme de activa): "Cum evaluati actualmente activitatea bolii la pacientul dumneavoastra?" (extreme: absenta – extrem de activa).

Cum se calculeaza SDAI:

Variabila Interval ValoareScor articulatii dureroase (0-28)Scor articulatii tumefiate (0-28)Scor global pacient (0-10)Scor global medic (0-10)Proteina C reactiva ( mg/dl)

( 0-10)

Adunati valorile de mai sus (0-86)

Activitatea bolii

evaluata cu SDAI

Interval Remisie Scazuta Moderata0-86 0.0 - 3.3 3.4 - 11.0 11.1-26.0

MASURAREA PROGRESIEI BOLIISTADIALIZAREA CLINICO-RADIOLOGICA A ARTRITEI REUMATOIDE: Stadiul I (AR precoce) – Nu exista modificari distructive la examenul radiologic;

osteoporoza este posibila. Stadiul II ( progresie moderata) - Dovada radiologica a osteoporozei periarticulare cu

sau fara distructie osoasa subcondrala usoara; distructie usoara a cartilajului este posibila, mobilitatea articulara este posibil limitata, dar nu sunt deformari articulare; atrofie muscular adiacenta este prezenta; leziuni ale partilor moi extra-articulare sunt posibile ( ex, nodule, tenosinovita).

Stadiul III ( evolutie severa) – Dovada radiologica a distructiei cartilaginoase si osoase asociata cu osteoproza periarticulara; deformare articulara ( ex, subluxatie, deviatie ulnara sau hiperextensie) fara anchiloza osoasa sau fibroasa; atrofia musculara este intinsa, leziuni ale partilor moi extra-articulare sunt posibile ( ex, nodule, tenosinovita).

Stadiul IV ( progresie terminala) – prezenta anchilozei fibroase sau osoase asociata cu criterii de stadiul III.

STADIALIZAREA FUNCTIONALA A ARTRITEI REUMATOIDE: Clasa I-a – Capabil complet sa efectueze activitatile zilnice Clasa a II a – Capabil sa efectueze activitatile obisnuite de autoingrijire si activitatile

vocationale, dar limitat in efectuarea activitatilor avocationale Clasa a III a – Capabil sa efectueze activitatile obisnuite de autoingrijire, dar limitat in

efectuarea activitatilor vocationale si avocationale. Clasa a IVa – Limitat in capacitatea de a efectua activitatile de autoingrijire, vocationale

si avocationale.

CRITERII ACR/EULAR 2011 PENTRU REMISIUNE IN ARTRITA REUMATOIDA ( DEFINITIA BOOLEAN)

In orice moment, pacientul trebuie sa satisfaca toate criteriile urmatoare : Numarul articulatiilor dureroase ≤1 1 Numarul articulatiilor tumefiate ≤1 1 Proteina C reactiva ≤1 mg/dl Evaluarea globala a pacientului ≤1 (pe o scala 0 - 10) 2

1 Pentru numarul articulatiilor dureroase si tumefiate utilizarea numaratoarei numai a 28 de articulatii poate pierde din vedere articulatiile picioarelor si gleznele motiv pentru care in aprecierea remisiunii acestea din urma vor fi evaluate. 2 Pentru evaluarea remisiunii se sugereaza scala analoaga vizuala 0-10 ( unde 0 este cel mai bun scor – foarte bine si 10 cel mai rau scor – foarte rau ). Intrebarea la care trebuie sa raspunda pacientul este : "Considerand toate modurile in care v-a afectat artrita, cum apreciati ca este artrita astazi ? " Pentru evaluarea globala a medicului : "Cum evaluati actualmente activitatea bolii la pacientul dumneavoastra?" (extreme: absenta – extrem de activa).

CRITERII ACR/EULAR 2012 PENTRU REMISIUNE IN ARTRITA REUMATOIDA

PAS ( scala de activitate pentru pacient) si PAS-II – Remisie: 0.00-0.25 RAPID-3 – Remisie: 0-1.0 CDAI (scale, 0-76), Remisie: < 2.8 DAS28 (VSH sau CRP) (scale, 0-9.4) – Remisie: <2.6 SDAI (scale, 0-86) – Remisie < 3.3