Criterios clínicos de sospecha de - hws.vhebron.nethws.vhebron.net/envin-helics/Help/5_FAlvarez_Avanzando_Diagnostico.pdf · previa(segundaneumonía) o SDRA • Escasovalor de la

• Criterios clínicos de sospecha de infecciones relacionadas con dispositivos

• Limitaciones y controversias.– Obtención de muestras. – Estudios microbiológicos

• Consenso razonado para homogeneizar definiciones.

• ¿Nuevos objetivos de vigilancia?

http://hws.vhebron.net/envin-helics/

• Limitaciones y controversias– Diagnóstico clínico– Diagnóstico microbiológico

• Consenso razonado para homogeneizar definiciones– Estrategia diagnóstica-terapéutica


NVM

NEUMONIA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA

• GOLD STANDARD

EXAMEN HISTOLOGICO

Cultivo de tejido pulmonar

• >104 ufc por gramo de tejido pulmonar

• acúmulo de leucocitos


• Criterios clínicos de sospecha

– Infiltrado radiológico– Fiebre– Secreciones purulentas– Leucocitosis

Johanson W et al. Ann Intern Med 1972; 77:701


• Signos clínicos

– Fiebre (38º) o hipotermia– Taquicardia (>110 por m)– Secreciones traqueales

purulentas– Estertores crepitantes

• Datos analíticos

– Leucocitosis (>12.000 mm3)– Leucopenia (<5.000 mm3)– Elementos inmaduros (>10%)– pO2/FiO2 < 250

• Signos radiológicos

– Nuevo y persistente infiltrado pulmonar

– Progresión de uno previo

– Aparición de consolidación

– Aparición de cavitación

CRITERIOS DE SOSPECHA


• Limitaciones de los criterios de sospecha

• Los signos clínicos y radiológicos combinados sólo diagnosticaron el 72% de las neumonías documentadas en necropsias (Wunderink RG, Chest 1992; 101:458)

• La fiebre y los infiltrados pulmonares en pacientes con VM pueden ser debidos a otras causas entre el 49-66% de los casos (Mauldin GL, 1991, Fagon JY, 1988)

DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NVM

• Diferencias entre traqueobronquitis y NVM

• Se basan en la radiología• Puede ser una fase previa a la consolidación• Impacto clínico semejante• Respuesta sistémica e intercambio de O2 (Pa/Fi)

• Identificar una NVM en un paciente con NCG, NN previa (segunda neumonía) o SDRA

• Escaso valor de la radiología• Combinación de signos clínicos y microbiológicos

(CPIS >6)

SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE LA NVM

• Presencia de dos de los tres signos mayores

• Fiebre o hipotermia• Infiltrado radiológico• Cambio de las características del esputo

(purulencia)

• Presencia de uno o más de los signos menores

• Leucocitosis o leucopenia• >10 % de PMN inmaduros• pO2/FiO2 < 250• Nuevos crepitantes

CONSENSO

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282

. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

CONSIDERAR SOSPECHA DE N-VM CPIS > 6

Pugin J et al. Am Rev Resp Dis 1991

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIONDE MUESTRAS RESPIRATORIAS

• La utilización de aspirados traquealescualitativos no debe ser una técnicarutinaria en el diagnóstico de NAV

• Como no esta establecido la superioridad de alguna de las técnicas cuantitativas invasivas o no invasivas, ciegas o no ciegas, el métododiagnóstico a utilizar dependerá de:

– situación del paciente– experiencia del médico– posibilidades técnicas

CONSENSO



RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIONDE MUESTRAS RESPIRATORIAS

• Si se opta por la realización de técnicasinvasivas, en el caso de infiltradoslocalizados, la técnica de elección es el CTT, y en el caso de infiltrados difusos y/o sospecha de patógenosoportunistas, la elección es el LBA

• La detección de organismosintracelulares debe realizarse en todoslos casos en que se obtengan muestraspot LBA CONSENSO



CLASIFICACION FINAL AL ALTA DE UCI EN BASE A TODOS LOS DATOS CLINICOS, RADIOLOGICOS, MICROBIOLOGICOS Y EVOLUTIVO S

VALOR CLINICO DE LOS AISLAMIENTOS MICROBIOLÓGICOS

• Puntos de corte preestablecidos para diferenciar traqueobronquitis de neumonía en los casos dudosos (RX no evaluable)

• No considerar Candida spp como responsable de un proceso de NVM incluso si no se identifica otro patógeno– Sólo valorar su diagnóstico AP


• Consenso razonado para homogeneizar definiciones– Candiduria– Cultivos cuantitativos– Flora polimicrobiana


IU-SU

INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICALDefinición

105

105

• Valoración de los signos clínicos locales en pacientes sedados

• Valor de la leucocituria y método utilizado: tira reactiva, visión directa, …

• Ausencia de datos cuantitativos en los resultados de microbiología

LIMITACIONES Y CONTROVERSIAS EN IU-SU

1

2

3

• Presencia de diferentes especies de Candida en pacientes con tratamiento antibiótico prolongado

• Valoración de los cultivos cuantitativos de orina en pacientes con antimicrobianos

• Presencia de dos o mas aislamientos en orina

LIMITACIONES Y CONTROVERSIAS EN IU-SU

4

5

6

• Ausencia de signos clínicos específicos– Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical

• Escaso valor del aspecto de la orina– Coloración, turbidez, hematuria,..

• Sedimento y cultivos rutinarios ante fiebre en ausencia de foco de seguridad

• Exploraciones complementarias: no indicadas

Valoración de los signos clínicos en pacientes sedados

1

• Dudoso valor diagnóstico de la presencia de leucocitos en orina

• Ausencia de estudios en pacientes críticos que evalúen la leucocituria en el diagnóstico de IU

• Dudoso valor de la leucocituria en pacientes sondados

• Metodología diversa para su cuantificación

Valor de la leucocituria y método utilizado: tira reactiva, visión directa

2

• Información de los Servicios de Microbiología sin datos cuantitativos– Escasa, moderada, abundante

• Limitaciones de los estudio cuantitativos en orinas enviadas con retraso y sin cadena de frío– Rápida multiplicación de bacterias en orina– Recuentos de dudosa realidad

Ausencia de datos cuantitativos en los resultados de microbiología

3

• Frecuente en pacientes sondados que reciben antibióticos de amplio espectro

• Escaso valor clínico es ausencia de signos de sepsis. Clasificarla como colonización

• Valorar su tratamiento en el contexto de la candidiasis multifocal en pacientes con sepsis de foco no aclarado

Presencia de diferentes especies de Candida en pacientes con

tratamiento antibiótico prolongado4

• Punto de corte establecido para pacientes sin antibióticos (>105 ufc/ml) de no mas de 2 microorganismos

• Punto de corte establecido para pacientes con antibióticos (<105 ufc/ml) de un solo microorganismo

Valoración de los cultivos cuantitativos de orina en pacientes

con o sin antimicrobianos5

• No es una infección de orina• Valorarlo como contaminación de orina

Presencia de dos o mas aislamientos en orina

6

• Monitorizar las infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral que cursan con bacteriemia


• Consenso razonado para homogeneizar definiciones– Denominadores (catéter venoso central/arterial)– Bacteriemia relacionada con CV vs. primaria– Bacteriemia secundaria

• Nuevos objetivos de vigilancia

BP-CV

FORMAS DE PRESENTACION DE LAS INFECCIONES-CV

• Fiebre de origen desconocido en un paciente portador de CV

• Infección local en el punto de inserción o en su trayecto

• Contaminación de la punta del CV con >15 ufc

• Bacteriemia

• Metástasis a distancia (endocarditis, endoftalmitis, lesiones cutáneas,..)

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN UN PACIENTE PORTADOR DE CV

• Es la situación clínica mas frecuente

• Exploración punto de punción y cultivo (HC percutáneo / HC a través del catéter)

• Actitud variable (punto de punción, días del CV, respuesta sistémica, complejidad del recambio de vías

• Mas frecuente: recambio de CV (nueva localización, misma localización-guía)

• Menos frecuente: inicio de tratamiento ATB (sólo en casos de sepsis grave-shock séptico)

INFECCIÓN LOCAL EN EL PUNTO DE INSERCIÓN O EN SU TRAYECTO

• HC percutáneo

• Recambio del CV en una nueva localización

• Tratamiento con ATB si existen signos de sepsis

CONTAMINACION DE LA PUNTA DEL CV CON > 15 ucf.

• Es un hallazgo microbiológico

• Valor epidemiológico

• Actitud terapéutica depende de la respuesta sistémica y la identificación del patógeno

BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL CATETER

• Es la complicación relacionada con el CV más grave y frecuente en pacientes críticos

• Existen diferentes formas de presentación clínico-microbiológicas

• Su definición esta en proceso de discusión– Primarias/origen desconocido/CV/secundarias

• Tratamiento con ATB en función de la respuesta sistémica

METASTASIS A DISTANCIA

• Endoftalmitis. – Obligada búsqueda en Candidemia

• Endocarditis– Obligado búsqueda en Staphylococcus aureus

• Lesiones cutáneas– Obligada búsqueda en BGN no fermentadores

• Abscesos– Exploración clínica

BACTERIEMIA “ZERO”

Metodología de estudio de una sospecha de BRC

• Extracción de dos sets de hemocultivos por punción

percutánea

• Retirada o recambio del catéter

• Cultivo de los 5 cm distales por métodos semicuantitativos

• Seguir de forma rigurosa los pasos descritos en el manual

de procedimientos (de cada UCI)

– para la retirada o recambio de catéteres

– la extracción de sangre para cultivos

STOP STOP BRCBRC

Prevención de la Bacteriemia relacionada con Catéter en UCI ..

PBC- UCI

ESTUDIO “PBC-UCI”

Metodología de estudio de una BRC

• Cuando no sea posible la retirada del catéter se procederá a su recambio en otro punto de inserción

• En situaciones excepcionales, en las existe elevado riesgo en la nueva cateterización puede plantearse el recambio del catéter mediante guía, en el mismo lugar de inserción,

– Procediéndose en esta situación, siempre al cultivo del catéter extraído

– En el caso de que fuera positivo es obligado su cambio en otro lugar de punción

STOP STOP BRCBRC


PBC- UCI


Bacteriemia relacionada con CV

• Bacteriemia relacionada con un catéter no central (venoso periférico, arterial, introductor,..)

• Bacteriemia en pacientes con signos locales de infección sin datos microbiológicos locales que confirmen la etiología de la bacteriemia

• Bacteriemia en un paciente sin foco primario que desaparece la fiebre al retirar o cambiar el catéter

• Bacteriemia en un paciente sin foco que aparece tras una manipulación mas o menos invasiva

PROBLEMAS CONCRETOS

Bacteriemia relacionada con un catéter no central (venoso periférico, arterial, introductor,..)

• Hemocultivos asociados a cultivos de punta, conexión o piel en un catéter diferente a un CVC a los mismos microorganismos

• Considerarla como una bacteriemia relacionada con C V


Bacteriemia en pacientes con signos locales de infección sin datos microbiológicos que confirmen la etiología de la bacteriemia

• Hemocultivos positivos en un paciente sin otra focalidadde infección y signos locales de infección que no se cultivan

•Valorarlo como bacteriemia relacionada con CV


Bacteriemia en un paciente sin foco primario que desaparece la fiebre al retirar o cambiar el catéter

• Hemocultivos positivos en un paciente febril sin otra focalidad de infección en los que la fiebre desaparece tras la retirada o recambio del CV

• Considerarla como bacteriemia primaria



Bacteriemia en un paciente sin foco que aparece tras una manipulación mas o menos invasiva

• Hemocultivos positivos en un paciente sin focalidadinfecciosa en los que la fiebre y la bacteriemia aparece después de una manipulación o técnica más o menos agresiva (fibroscopia, sondaje uretral, revisión de una herida abdominal,…)

• Considerarla como una bacteriemia secundaria


• Diferenciar bacteriemias relacionadas con CV de bacteriemias de origen desconocido– Bacteriemia con infección local en el punto de punción– Bacteriemia con cultivos del mismo MP en piel o conexión– Diferencias en cultivos cuantitativos de HC extraidos através del

CV con lo HC periféricos– Tiempos de positivización de los HC dependiendo del lugar de

extracción de la sangre

• Clasificar las bacteriemias relacionadas con CV como bacteriemias secundarias

RECOMENDACIONES

• Clasificar las infecciones incluidas en el ENVIN– Al final de su estancia en UCI (con toda la

información disponible)– Revisar los diagnósticos por un equipo fijo de

intensivistas

• Valorar la clínica (y la repuesta sistémica de la infección)– Reflexionar sobre infecciones sin SRIS

ENVIN-HELICS 2011

AGRADECER EL ESFUERZO A TODOS LOS QUE HAN HECHO

POSIBLE ESTA REUNIÓN


• CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)

– Temperatura 0-2– Leucocitosis 0-2– Secreciones traqueales 0-2– Oxigenación (pO2/FiO2) 0-2– Radiografía pulmonar 0-2– Cultivo del aspirado traqueal 0-2

NEUMONIA > 6 puntos

Pugin J et al. Am Rev Resp Dis 1991

CRITERIOS MICROBIOLOGICOS UTILIZADOS EN EL DIAGNOSTICO DE LA N-VM

CRITERIOS CLINICOS UTILIZADOS EN EL DIAGNOSTICO DE LA N-VM

Incluyen 107 pacientes con NAVTratados con antibióticos apropiadosValoran el impacto del retraso terapéutico en la evolución

IDAAT: Initial Delayed Aproppriate Antibiotic Treatment

CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NVM

• Técnicas invasivas/cultivos cuantitativos vs. técnicas no invasivas/cultivos cualitativos en el diagnóstico de NVM

• Técnicas invasivas vs no invasivas• No impacto en mortalidad, estancia en UCI, días de VM

• Utilización de muestras de vigilancia para predecir la etiología de una NVM

• Basado en la fisiopatogenia de la NVM• Resultados diferentes dependiendo de la población

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO

• NO INVASIVOS

• Aspirados traqueales– Cultivos cualitativos– Cultivos cuantitativos

• Hemocultivos (2)• Serología Legionella• Otras muestras

– drenajes torácicos

• INVASIVOS

• Cepillado bronquial con catéter telescopado– Con o sin FBS

• Lavado broncoalveolar– Con o sin FBS

• Organismosintracelulares

• Biopsia pulmonar

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DE LAS NVM

• Análisis cualitativos – identificación especie, género y antibiograma

• Análisis cuantitativos– BAS: 105-106 ufc/ml– CTT: > 103 ufc/ml– LBA: >104 ufc/ml– Tejido: >104 ufc por g.

• Marcadores de neumonía– Bacterias intracelulares– Fibras de elastina– Bacterias recubiertas de anticuerpos– Niveles de endotoxina en el LBA

• Deteccion de organismos intracelulares (11 estudios)

– Sensibilidad: 69+20%

– Especificidad: 98+3%

Torres A, Chest 2000

Quantitative versus qualitative cultures of respiratorysecretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.Berton DC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

• Los estudios que comparan el impacto del uso de cultivos cuantitativos frente a cultivos cualitativos (1.240 pacientes) no encuentran diferencias en las tasas de mortalidad (RR 0.91; 95% CI 0.75 to 1.11).

• Los estudios que demuestran el impacto de técnicas invasivas frente a técnicas no invasivas demuestran que no hay diferencias en la mortalidad. (RR 0.93; 95% CI 0.78 to 1.11).

• No hubo diferencias entre las diferentes intervenciones en el número de días de ventilación mecánica, estancia en UCI o cambio de antibióticos.

Early antibiotic treatment for BAL-confirmed VAP: a role for routine endotracheal cultures

Michel F et al. Chest 2005; 127:589-97

• Hipótesis: Los cultivos de vigilancia de aspirados traqueales en pacientes con VM pueden ayudar a predecir el patógenoresponsable de la VAP y seleccionar de forma precoz un tratamiento apropiado

• Material y métodoEstudio prospectivo y observacional en una UCI médicaIncluyen 229 pacientes consecutivos con VM > 48 hDiagnóstico etiológico de NVM por LBA (40 casos)Se comparan los MP del BAS previo al BAL

Control rutinario de la flora traqueal mediantemuestras de vigilancia



Cultivo positivos LBAVM < 5 d MV > 5 d

Cultivo aspirado traqueal n=11 n=29_____________________________________________

Idéntico 9 (82) 25 (86)Diferente 2 (18) 4 (14)________________________________________________

VM

AT AT ATAT AT

LBA

ATB GUIADOS POR AT

ATB GUIADOS POR LBA



• Antibioticos Estrategia AT Flora Propia ATSI/IDSAIMP+AMG+VAN 0 11 0IMP+AMG 18 0 0IMP+AMG+VAN 0 11 0IMP+AMG 18 0 0IMP+AMG+VAN 0 11 0IMP+AMG 18 0 0IMP+AMG+VAN 0 11 0IMP+AMG+VAN 0 11 0IMP+AMG 18 0 0IMP+AMG+VAN 0 11 0IMP+AMG

TRATAMIENTO ADECUADO 95% 83% 68%

Ventilator-associated pneumonia after heartsurgery: a prospective analysis and the valueof surveillance.Bouza E, et al. Crit Care Med. 2003;31:1964-70.

• Pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiaca• Frecuencia de NVM de 34.5 por 1.000 días de VM y de

traquebronquitis de 31.1 por 1.000 días de VM• La mortalidad fue del 57,1% para los pacientes con

NVM, 20,7% traqueobronquitis y 11,5% colonizados y 1,6% no colonizados.

• Se realizaron cultivos de vigilancia para evaluar el valor del cultivo en predecir las infecciones del tracto respiratorio inferior– 1.626 muestras de vigilancia– Solo se predijo un caso de NVM y un caso de traqueobronquitis

CONSECUENCIAS EN EL PARENQUIMAPULMONAR DEL RETRASO EN EL

TRATAMIENTO EFECTIVO

• Aumento del inóculo bacteriano

• Aumento del reclutamiento de leucocitos

• Aumento de la permeabilidad y del edema

• Empeoramiento de los mecanismos de defensa

antibacterianos

• Alteración de la distribución del flujo sanguineo

MAYOR ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTALOCAL Y SISTEMICA INFLAMATORIA


NO INCLUIR EN LA DEFINICION DE BRC

. Bacteriemia relacionada con los líquidos de infusión

Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivo extraído percutáneamente

. Infección relacionada con catéter

En ausencia de hemocultivos o con hemocultivos negativos, presencia de un cultivo de la punta del catéter con crecimiento de > 15 ufc, acompañado de signos y síntomas de infección en ausencia de otro foco infeccioso conocido

STOP STOP BRCBRC


PBC- UCI



Definición de BRC

• Aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en hemocultivo extraído de vena periférica y en un cultivo semicuantitativo de punta de catéter en un paciente con cuadro clínico de sepsis, y sin otro foco aparente de infección

• En caso de estafilococos coagulasa negativos (ECN) se exigirá el aislamiento del microorganismo al menos en dos frascos de hemocultivos periféricos

Tras retirada del catéter

STOP STOP BRCBRC


PBC- UCI



Definición de BRC

• Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de

infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en

hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción

superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de

catéter respecto a las obtenidas por venopunción.

Sin retirada del catéter

STOP STOP BRCBRC


PBC- UCI



Definición de bacteriemia secundaria

• Cuadro clínico de sepsis, en el que se aísla uno o mas microorganismos en uno o más hemocultivos en un paciente con un foco de infección conocido, siempre que:

– exista coincidencia entre los microorganismos aislados en el foco de infección y en el hemocultivo

– en ausencia de microorganismos en la infección conocida, si los microorganismos aislados en el hemocultivo son compatibles con el foco de infección (Bacteroides fragilis en sangre y foco de infección abdominal)

– la bacteriemia relacionado con los líquidos de infusión se considera secundaria.

STOP STOP BRCBRC


PBC- UCI



Bacteriemia primaria

Con catéter negativo Sin estudio del catéter

Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de

infección, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la

sintomatología a las 48 horas de retirada de la línea venosa

STOP STOP BRCBRC


PBC- UCI


Documents

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