EDUCACIÓN NEUROLOGICA CONTINUA – CICLO 2011EDUCACIÓN NEUROLOGICA CONTINUA – CICLO 2011ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS: 1ª JornadaACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS: 1ª Jornada

ACTUALIZACIÓN TERAPEÚTICA EN PATOLOGÍAS INMUNOMEDIADASACTUALIZACIÓN TERAPEÚTICA EN PATOLOGÍAS INMUNOMEDIADAS Enfermedades desmielinizantes Enfermedades desmielinizantes

Julio 2011.Julio 2011.

Carlos OehningerCarlos OehningerCoordinador de Sección Enfermedades DesmielinizantesCoordinador de Sección Enfermedades Desmielinizantes

Instituto de Neurologia.Instituto de Neurologia.

Criterios clínicos y radiológicosCriterios clínicos y radiológicosde diagnóstico en EMde diagnóstico en EM

El problema del diagnóstico en EMEl problema del diagnóstico en EM

• No existe un marcador biológico específicoNo existe un marcador biológico específico

• Sobre-estimación de hallazgos en exámenesSobre-estimación de hallazgos en exámenes complementarioscomplementarios

• SubdiagnósticoSubdiagnóstico

• SobrediagnósticoSobrediagnóstico

• Síntomas de inicio múltiples y evolución diversaSíntomas de inicio múltiples y evolución diversa

En el En el pasadopasado el diagnóstico era el diagnóstico era exclusivamente clínicoexclusivamente clínico (Criterios de Schumacher y col 1965)(Criterios de Schumacher y col 1965)

ActualmenteActualmente continúa siendo continúa siendo esencialmente clínicoesencialmente clínico, , ayudado por RMI, LCR y PEayudado por RMI, LCR y PE El diagnóstico es más precoz y/o preciso (?) El diagnóstico es más precoz y/o preciso (?) (Criterios de Poser y col 1983 – McDonald y col 2001 – 2005 - 2010)(Criterios de Poser y col 1983 – McDonald y col 2001 – 2005 - 2010)

Estos criterios fueron creados para Estos criterios fueron creados para uniformizar gruposuniformizar grupos de pacientes en ensayos clínicos de pacientes en ensayos clínicos

• Edad entre 10 y 50 añosEdad entre 10 y 50 años

• Compromiso predominante de la Compromiso predominante de la sustancia blancasustancia blanca

• Diseminación Diseminación espacial y temporalespacial y temporal de la enfermedad de la enfermedad

• Anormalidades Anormalidades objetivasobjetivas en el examen neurológicoen el examen neurológico

• Compromiso del SNC con un patrón de Compromiso del SNC con un patrón de 2 o más episodios 2 o más episodios separados por un mes o más entre síseparados por un mes o más entre sí y con una y con una duración de duración de más de 24 horasmás de 24 horas; o una ; o una progresión lenta o escalonadaprogresión lenta o escalonada de de los signos y síntomas los signos y síntomas durante por lo menos 6 mesesdurante por lo menos 6 meses

• Signos y síntomas Signos y síntomas NO atribuibles a otra enfermedadNO atribuibles a otra enfermedad

Criterios diagnósticos de SchumacherCriterios diagnósticos de Schumacher

CPMS C1C2C3

211

121 y 1

CDMS

Evidencia Evidencia paraclínicaparaclínica

Annals of Neurology 1983Annals of Neurology 1983

LSPMS:LSPMS: EM probable con apoyo de laboratorioEM probable con apoyo de laboratorio BO:BO: Bandas oligoclonalesBandas oligoclonales

CDMS:CDMS: EM clínicamente definidaEM clínicamente definidaLSDMS:LSDMS: EM definida con apoyo de EM definida con apoyo de laboratoriolaboratorioCPMS:CPMS: EM probable clínicamenteEM probable clínicamente

CategoríaCategoría AtaquesAtaques(número)(número)

Evidencia Evidencia clínicaclínica (número)(número)

LCR LCR (BO/IgG)(BO/IgG)

LSDMS

A1A2

22

22

y1

B1B2B3

211

121

o

y

1

1

+++

LSPMS D1 2

1

1

Criterios diagnósticos de PoserCriterios diagnósticos de Poser

Special Report:Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on

the diagnosis of multiple sclerosis

W. Ian McDonald, FRCP 1 *, Alistair Compston, FRCP 2, Gilles Edan, MD 3, Donald Goodkin 4, Hans-Peter Hartung, MD 5, Fred D. Lublin, MD 6,

Henry F. McFarland, MD 7, Donald W. Paty, MD 8, Chris H. Polman, MD 9, Stephen C. Reingold, PhD 10, Magnhild Sandberg-Wollheim, MD 11, William

Sibley, MD 12, Alan Thompson, MD 13, Stanley Van Den Noort, MD 14, Brian Y. Weinshenker, MD 15, Jerry S. Wolinsky, MD 16

Funded by: U.S. National Multiple Sclerosis Society International Federation of Multiple Sclerosis Societies

AtaquesAtaques Lesiones Lesiones objetivasobjetivas Requerimientos diagnósticos adicionalesRequerimientos diagnósticos adicionales

2 o 2 o másmás

2 o más2 o más • Ninguno. Evidencia clínica suficienteNinguno. Evidencia clínica suficiente

2 o 2 o másmás 11

• Diseminación en Diseminación en espacioespacio por RMI por RMI óó LCR positivo y 2 o LCR positivo y 2 o más lesiones en RMI consistentes con EM más lesiones en RMI consistentes con EM óó nuevos nuevos ataques clínicos con compromiso de diferentes áreasataques clínicos con compromiso de diferentes áreas

11 2 o más2 o más • Diseminación en Diseminación en tiempotiempo por RMI por RMI óó segundo ataque clínico segundo ataque clínico

11 11 • Diseminación en Diseminación en espacioespacio por RMI por RMI óó LCR positivo y 2 o más LCR positivo y 2 o más lesiones en RMI consistentes con EM,lesiones en RMI consistentes con EM,• Diseminación en Diseminación en tiempotiempo por RMI por RMI óó segundo ataque clínico segundo ataque clínico

00 111 año de progresión clínica1 año de progresión clínica y diseminación en y diseminación en tiempo tiempo y y espacio espacio demostrada por la presencia de 2 de los siguientes demostrada por la presencia de 2 de los siguientes criterios: criterios: • LCR positivoLCR positivo• 9 o más lesiones en T2 9 o más lesiones en T2 óó 4-8 lesiones cerebrales con PE 4-8 lesiones cerebrales con PE• 2 más lesiones medulares 2 más lesiones medulares

yy

Primarias progresivas

Monosintomáticas

Polman CH et al. Ann Neurol 2005; 58: 840-846Polman CH et al. Ann Neurol 2005; 58: 840-846

Tiempo

Tiempo

Dis

capa

cida

dD

isca

paci

dad

Un año de progresión de la enfermedad(retrospectiva o prospectivamente determinada)

Más dos de los siguientes:

RMI encefálica positiva ( 1 lesión en T2 en área característica de EM)

RMI medular positiva ( 2 lesiones focales en T2)

LCR positivo (Presencia de bandas oligoclonales por isoelectroenfoque y/o incremento del índice IgG)

Esclerosis múltipleprimaria progresiva

Polman CH et al. Ann Neurol 2011; 69: 292-302

Marzo 2009 Octubre 2009 Marzo 2011

Paciente Asintomático

Junio 2009

PoserMcDonald

2001

McDonald2005

McDonald2010

1 lesión Gad2 lesiones

Gad

• ¿La historia es compatible?¿La historia es compatible?

• ¿Hay evidencia de múltiples lesiones en el ¿Hay evidencia de múltiples lesiones en el SNC? (diseminación en SNC? (diseminación en espacioespacio))– ClínicaClínica– RMIRMI

• ¿Las lesiones aparecieron en diferentes ¿Las lesiones aparecieron en diferentes momentos? (diseminación en momentos? (diseminación en tiempotiempo))

• ¿Existe una explicación alternativa ¿Existe una explicación alternativa (diagnósticos diferenciales) para los (diagnósticos diferenciales) para los síntomas del paciente?síntomas del paciente?

Preguntas claves del primer díaPreguntas claves del primer día

Historia clínicaHistoria clínica Examen neurológicoExamen neurológico

Anormalidades evidentes

Diseminación en espacio

Recaídas previas

Diseminación en tiempo

EMRMI - PERMI

Hallazgos clínicos o de laboratorio atípicos

Diagnósticos diferenciales

Diagnóstico en esclerosis múltipleDiagnóstico en esclerosis múltiple

Rol de la Rol de la ResonanciaResonanciaMagnéticaMagnética

• Equipos 1.5 TeslaEquipos 1.5 Tesla• T2T2• T1T1• T1 con GdT1 con Gd• FLAIRFLAIR• Cortes finos Cortes finos • Correcto reposicionamiento del Correcto reposicionamiento del

pacientepaciente• Grabar en CDGrabar en CD

Am J Neuroradiol 2006; 27: 455-461

Líquido cefalorraquídeo: bandas oligoclonalesLíquido cefalorraquídeo: bandas oligoclonales

NormalNormal AnormalAnormal

AusentesAusentes PresentesPresentes

LCRLCR PlasmaPlasma LCRLCR PlasmaPlasma

Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatoriasLupus eritematoso Lupus eritematoso sistémicosistémicoSarcoidosisSarcoidosisSíndrome de SjögrenSíndrome de SjögrenEnfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetPoliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa

Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosasEncefalitis viralesEncefalitis viralesNeurosífilisNeurosífilisNeuroborreliosisNeuroborreliosisMeningitis por hongosMeningitis por hongos

Aumento de la síntesis intratecal de IgG . . . . . . . . . . . . . . Aumento de la síntesis intratecal de IgG . . . . . . . . . . . . . . 70%70%Presencia de Presencia de bandas oligoclonalesbandas oligoclonales (con suero normal) . . (con suero normal) . . 85 – 85 – 95%95%Cadenas livianas libresCadenas livianas libres (Kappa ó Lambda)

Potenciales evocados visuales

Anormal

Normal

Latencia P100134 mseg

Latencia P100107 mseg

• Usar damero siempre!!!!• ¿Qué es un PEV positivo?

Latencia P100 prolongada Morfología normal

• Contribuyen a la diseminación en espacio

NO existe un test específicoNO existe un test específicopara su diagnósticopara su diagnóstico

siendo el mismosiendo el mismoFUNDAMENTALMENTEFUNDAMENTALMENTE

CLÍNICOCLÍNICO

Exclusión de otras enfermedadesExclusión de otras enfermedades

• Reconocer características NO sugestivas Reconocer características NO sugestivas de EMde EM

• Reducir la probabilidad de falsos positivos Reducir la probabilidad de falsos positivos e identificar a los verdaderos negativose identificar a los verdaderos negativos

• Conocer las “banderas rojas”Conocer las “banderas rojas”

• Plantear diagnósticos diferencialesPlantear diagnósticos diferenciales

Problemática en LatinoaméricaProblemática en Latinoamérica

• SubdiagnósticoSubdiagnósticoFalta de alertaFalta de alertaFalta de accesoFalta de accesoEscasez de tecnología Escasez de tecnología (RMI – LCR)(RMI – LCR)

• Diagnóstico tardíoDiagnóstico tardío

• Sobrediagnóstico / Error diagnósticoSobrediagnóstico / Error diagnósticoSobrevaloración de métodos complementariosSobrevaloración de métodos complementarios (RMI)(RMI)

Tratamiento inadecuadoTratamiento inadecuadoAumento del gasto en saludAumento del gasto en salud

Pérdida de laPérdida de laoportunidadoportunidadterapéuticaterapéutica

Problemática en LatinoaméricaProblemática en Latinoamérica

• Hay otras formas NO Occidentales-Hay otras formas NO Occidentales-caucásicas?caucásicas?

• Son válidos los criterios convencionales?Son válidos los criterios convencionales?