PEP: Critérios de avaliação fisioterapêutica em UTI

CHY, Anny1, RIELLA, Caroline Leitão2, CAMILOTTI, Bárbara Maria3, ISRAEL, Vera Lucia4

1,2,3 Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR 4 Universidade Federal do Paraná – UFPR/Litoral

Resumo - Os pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) precisam de cuidados intensivos e acompanhamento constante, pois são pacientes críticos. Este trabalho apresenta as informações pertinentes a um prontuário eletrônico fisioterapêutico que devem ser armazenadas para o gerenciamento de pacientes internados em uma UTI. Alguns desses dados são armazenados com o intuito de fornecer informações úteis a respeito das condições de um paciente, como por exemplo, a conduta fisioterapêutica exercida diariamente. Outras informações inseridas no prontuário eletrônico (PEP) podem permitir uma análise geral do paciente por outros profissionais da saúde, fornecendo uma interação de maneira multidisciplinar. A introdução e a metodologia apresentam alguns conceitos básicos para o inicio de um desenvolvimento de prontuários eletrônicos, utilizados como guia para a abrangência da pesquisa. Ao final, fazem-se algumas conclusões a respeito da necessidade da criação de um protótipo resultante das informações colhidas pelo fisioterapeuta. Palavras-chave: Informática Médica, Prontuário Eletrônico, Fisioterapia, UTI. Abstract - The patients interned in a Intensive Care Unit (ICU) need of special care need intensive care and constant observation, because they are critical patients. This paper shows a model about the way that the informations pertinent to a physiotherapist have to be storage to manage patients in ICU. Some of these storage data are designed to give useful informations about a patient´ s conditions, as example, daily physiotherapeutic´s behavior. Other informations introduced in computer-based patient recorders could allow a general analysis for others health’s professionals, giving a multidisciplinary interchange. The introduction and methodology show some basic concepts to start a development of computer-based patient recorder, used as a guideline to the reach research. At the final, some conclusions are done about the necessity of the prototype’s creation by physiotherapist. Key-words: Medical Informatics, Computer-based patient record, Physiotherapy, ICU. Introdução

O prontuário eletrônico do paciente é o registro eletrônico de dados adquiridos e criados durante a permanência do paciente no sistema de saúde, provê alertas, associações sobre base de dados e suporte de apoio à decisão [11].

O prontuário eletrônico do paciente tem por objetivo fornecer informações com maior qualidade e de fácil interpretação, onde estas informações estão relacionadas com o passado, presente ou futuro da saúde e condições físicas e mentais do indivíduo, presentes em um sistema eletrônico capaz de capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar e manipular dados [1][7].

Na década dos anos 60, começaram a aparecer os primeiros sistemas de informação hospitalar com o intuito de permitir a comunicação entre as diversas áreas do hospital, porém, sem finalidade clínica real. Mais tarde, estes sistemas

evoluíram e passaram a armazenar informações de partes do prontuário dos pacientes [5].

O uso de sistemas eletrônicos é recomendado para melhorar sistemas de armazenamento e conseqüentemente os resultados dos tratamentos fisioterapêuticos, a efetividade do serviço de fisioterapia e reduzir os custos evitando a repetição de procedimentos [2].

A falta de sistemas de armazenamento, recuperação e organização de prontuários podem comprometer o desenvolvimento de sistemas de informação e, em conseqüência, a qualidade do atendimento fisioterapêutico [2].

Assim, através do PEP, é possível se obter uma melhoria na qualidade da assistência à saúde do paciente, e, ainda, a possibilidade de uma avaliação de qualidade [8][9][10].

Sem evidências documentadas, a efetividade de tratamentos fisioterapêuticos não pode ser demonstrada e, possíveis processos legais por negligência ou por mau tratamento, mau

gerenciamento dos recursos e escassez de processos administrativos não podem ser defendidos[3] [5].

A fisioterapia possui importância fundamental nos cuidados de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, entretanto a utilização de prontuários eletrônicos é uma pratica incomum na atuação do fisioterapeuta.

Maior interação entre a equipe multidisciplinar, organização das informações e auxilio na tomada de decisões, são benefícios da implantação do prontuário eletrônico [1] e, proporcionam uma melhora na qualidade do atendimento do fisioterapeuta numa unidade de terapia intensiva.

Porém, para que um sistema de Prontuário Eletrônico atinja suas vantagens, é imprescindível que alguns fatores importantes estejam presentes, para que seus potenciais não sejam desperdiçados [9].

Por isso, faz-se necessário que as informações dos pacientes estejam presentes, sem que haja restrição dos dados dos pacientes internados. Os dados devem ser armazenados indefinidamente, e de forma estruturada e padronizada, permitindo assim a ação de sistemas de apoio à decisão e à pesquisa. E, por fim, deve existir um número suficiente de terminais para acesso ao sistema, para que a informação seja distribuída em todos os locais de atendimento da instituição [5].

No Brasil, o comitê de Padronização do Registro Clínico (DATASUS, 2001) [13] definiu um conjunto mínimo de dados que um prontuário deve conter.

Ainda assim, os principais problemas e obstáculos encontrados no desenvolvimento e implantação do PEP dizem respeito à falta de entendimento das capacidades e benefícios deste prontuário, à falta de padronização, à interface com o usuário, à segurança e confidencialidade, à falta de infraestrutura, à aceitação dos usuários, aspectos legais, mudança de comportamento e custo [4]. Metodologia

A pesquisa trata-se de uma revisão de literatura, baseada na coleta de informações pertinentes ao prontuário eletrônico e sua possível inserção numa unidade de terapia intensiva sob a ótica fisioterapêutica. Para a pesquisa, utilizou-se de informações contidas nas bases de dados do SCIELO, consultas ao acervo da Biblioteca da PUCPR, utilizando os termos artificial inteligence, eletronic pacient recorder, physiotherapy, inteligência artificial, prontuário eletrônico do

paciente, fisioterapia, e fichas de avaliações do Setor de Fisioterapia presentes nas Unidades de Terapia Intensiva dos hospitais de Curitiba e Ponta Grossa, Paraná.

A partir das informações obtidas, puderam-se definir conceitos e estabelecer os critérios necessários à criação de um PEP fisioterapêutico em UTI.

Uma das principais necessidades de uma unidade de terapia intensiva é o armazenamento organizado dos dados, no sentido de documentar a atenção a cada paciente atendido na UTI e facilitar a recuperação das informações.

A coleta de dados contém informações médicas resumidas e aquelas obtidas pelo fisioterapeuta.

Na primeira parte deve conter os dados iniciais do paciente, como nome, idade, endereço, número de registro do hospital e encaminhamento médico, além do diagnóstico e da razão de encaminhamento. A segunda parte resume a história clínica e a avaliação fisioterapêutica.

A natureza das diferentes informações pertinentes ao fisioterapeuta na disposição dos dados em um PEP foram divididos em variáveis principais e importantes:

• Sinais vitais: temperatura, pressão arterial, freqüência respiratória e cardíaca, ausculta pulmonar.

• Exames laboratoriais: dados importantes de informação sobre o estado geral do paciente (hemodinâmico, metabólico).

• Imagens: dados de informação sobre possíveis conseqüências pulmonares, cardíacas, neurológicas e ortopédicas causadas pela patologia.

• Intercorrências: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada na UTI até o momento atual, sobre possíveis problemas ocorridos durante este período.

• Anamnese: observação direta e rápida do paciente sobre seu estado atual.

• Exame físico: coleta e observação de dados pertinentes às patologias específicas de cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, padrões respiratórios, grau de sedação, noções espacial e temporal do paciente, sinais clínicos.

• Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente no momento.

• Conduta fisioterapêutica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e técnicas aplicadas no paciente para melhora do quadro clínico.

• Parte administrativa e contábil: tempo e duração dos procedimentos aplicados, dias de

internação, quantidade e número de equipamentos utilizados.

Os registros de acompanhamento são realizados, normalmente, toda vez que o paciente for submetido ao tratamento fisioterapêutico, resultando numa evolução temporal dos dados do paciente. Assim, toda vez que este for acompanhado pela Fisioterapia, seus dados são anotados e arquivados para que possam ser consultados, por medida de controle e evolução, por outros profissionais da saúde, de maneira a exercer uma equipe multidisciplinar dentro de uma UTI.

Como exemplo, pode-se citar um histórico das imagens obtidas desde o primeiro atendimento fisioterapêutico até o atual, a fim de se comparar uma visível melhora e/ou piora do quadro, ou até mesmo estipular novas terapias e condutas. Discussão e Conclusões

A avaliação fisioterapêutica tem como

objetivo definir corretamente os problemas do paciente, para traçarmos um plano apropriado de tratamento.

Através dele traçamos objetivos e condutas após termos avaliado e identificado as alterações apresentadas pelo paciente. A avaliação deve ser constante para identificarmos se os nossos objetivos estão sendo alcançados ou se outras alterações poderão estar surgindo.

Devemos ter um bom conhecimento teórico para desenvolver um plano de tratamento adequado para os problemas que possam ser melhorados pela fisioterapia.

Para iniciarmos a avaliação e inseri-las num PEP, devemos identificar a causa base dos sinais clínicos da disfunção respiratória do paciente, se são causados por uma patologia primária pulmonar, ou se o pulmão está sendo atacado secundariamente, como numa insuficiência renal.

Para classificarmos em doença primária pulmonar, devemos levar em consideração alguns sintomas: dispnéia (falta de ar subjetiva do paciente); tosse (reflexo de proteção a qualquer agressão nas vias aéreas); escarro e hemoptise (excesso de secreção traqueobrônquica que poderá vir com estrias de sangue); sibilo (ruído durante a respiração comparada ao “chio de gato”); dor torácica (quadro doloroso na região do tórax) [12].

O exame físico pode ser realizado com uma avaliação objetiva do paciente, sempre em conjunto com exames realizados na UTI como: radiografia de tórax, tomografia, exames laboratoriais (gasometria, hemograma completo, eletrólitos) e espirometria. Por isso a importância de uma base de dados contida num PEP, de acesso rápido e

seguro, mediante a necessidade de buscas e o conhecimento de possíveis intercorrências ocorridas com determinado paciente e que, certamente, afetarão a conduta hospitalar de forma holística. Não se trata de uma visão individual de cada profissional.

O exame físico pode ser dividido em: - Inspeção Estática: Onde se avalia o

paciente no leito, sem realizar os movimentos respiratórios. Através do nível de suporte ventilatório (oxigênio, ventilação mecânica); avaliação do nível de consciência (escala de coma de glasgow); avaliação dos sinais vitais (temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, cianose); avaliação da pele, músculos e ossos.

- Inspeção Dinâmica: Avaliação dos movimentos do compartimento torácico através da freqüência respiratória, tipo de respiração, ritmo respiratório, tiragem (depressão dos espaços intercostais) e cornagem (som produzido pelo estreitamento das estruturas das vias aéreas superiores).

- Palpação: Permite que lesões superficiais e mais profundas sejam mais bem examinadas quanto à sua forma, volume e consistência.

-Ausculta pulmonar: Método semiológico básico no exame físico dos pulmões. Permite escutar e traduzir sons produzidos dentro do tórax.

A partir dessas informações é possível determinar os objetivos de um tratamento, bem como a conduta fisioterapêutica a ser realizada.

Em associação a um protocolo eletrônico, a coleta e informação dos dados tornam-se multiprofissionais, proporcionando informações não somente de caráter clinico e relacionados unicamente à saúde, mas também de caráter administrativo e contábil.

A preocupação deste trabalho estava em estudar as formas de apresentação dos dados fisioterapêuticos dentro de uma unidade de terapia intensiva, a fim de fornecer informações com mais qualidade e precisão aos profissionais envolvidos.

O conhecimento e a experiência adquiridos no decorrer deste trabalho, em busca das melhores informações que pudessem conter em um prontuário eletrônico, esclarecem sobre a necessidade de uma melhor abordagem e criação de modelos de informação para prontuários eletrônicos do paciente crítico.

Como se pode observar, são vários os itens que devem ser avaliados diária e constantemente para assegurar um bom atendimento ao paciente, já que àqueles de terapia intensiva estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias e neurológicas.

Uma equipe multiprofissional com conhecimento e experiência é capaz de diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes.

O prontuário eletrônico vem para contribuir com a rapidez na sua evolução, já que estarão contidas informações importantes desde a sua entrada até dados referentes a suas internações, consultas e exames anteriores, que possam ser úteis no seu tratamento.

Espera-se que um PEP em UTI possa ser utilizado multiprofissionalmente, para o benefício total do paciente, podendo trazer sinais de alerta em seu sistema para que informações, já existentes, não sejam repetidas, ou um sistema de apoio à decisão no diagnostico clínico, pois o que se deseja atualmente é rapidez de atendimento e evolução, principalmente em pacientes de UTI, considerados pacientes críticos, e que necessitam de procedimentos rápidos e eficazes.

O PEP é um processo e não um produto, e não deve ser considerado um sistema que não considera os requisitos de auditabilidade, segurança e padronização. A busca pelo PEP é um grande desafio, que necessita de trabalho conjunto e adoção de padrões [1][6].

Sendo assim, mesmo que existam barreiras para implantação de registros eletrônicos, esses sistemas podem trazer resultados para o sistema de saúde como um todo [5].

Referências

[1] Chamovsky, R. Nascimento Filho, J.R. Machado, G.B. Nicoleit, E.V. “Registro Eletrônico para Acompanhamento Médico de Pacientes em uma UTI”. http://www.kiron.unesc.rct-sc.br

[2] M’kumbuzi V.R.P. Amosun, S.L. Stewart, A.V.

“Retrieving physiotherapy patient records in selected health care facilities in South Africa – is record keeping compromised?” Disability and rehabilitation, 2004, vol 26, no18, p.1110-116.

[3] Turner, P.A. Harby-Owren, H. Shackleford, F.

So, A. Fosse, T. Whitfield, T.W.A. “Audits of physiotherapy practice.” Physiotherapy Theory and Practice, 1999. 15, 261-274.

[4] Retchin, S.M., Wenzel, R.P. “Electronic medical record systems at academic health centers: advantages and implementation issues.” Academic Medicine Journal of the Association of American Medical Colleges, 1999. v.74, n.5, p.493-8.

[5] Costa, C.G.A da. “Desenvolvimento e Avaliação Tecnológica de um Sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente, Baseado nos Paradigmas da World Wide Web e da Engenharia de Software.” Tese de Dissertação (Mestrado em Computação) – UNICAMP, Campinas, 2001.

[6] Leão, B.F. Bandarra, E.B. Araújo, L.F. Madril, P.J. Moura, L. Sigulem, D. “CCS-SIS – O Consórcio de Componentes de Software para Sistemas de Informação em Saúde.” Anais do IV FNCTS - Fórum Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde, Curitiba, 1998. [7] Murphy, G.F. Hanken, M.A. Waters, K.A. Electronic Health Records: Changing the Vision. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. [8] Sabbatini, R.M.E. Introdução à microinformática para usuário em saúde. São Paulo: Academia de Ciências de São Paulo, 1982. [9] McDonald, C.J. Barnett, G.O. Medical-Record Systems. In: Shortliffe, E.H., Perreault, L.E. (eds). Medical Informatics: Computer Applications in Health Care. New York: Addison-Wesley Publishing, 1990. p.181-218. [10] van Ginneken, A.M., Moorman, P.W. The Patient Record. In: van Bemmel, J.H., Musen, M.A.(eds.). Handbook of Medical Informatics. Houten, the Netherlands: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. p.99-115. [11] van Bemmel, J.H. Musen, M.A. Medical

Informatics. Springer, 1999. [12] Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no

Paciente Crítico. Manole, Barueri, 2005. [13] DATASUS. Cartão Nacional de Saúde. Capturado em 04/06/2001. Online: Endereço Eletrônico http://www.DATASUS.gov.br/dtd/. Contato Anny Chi, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde da PUCPR,R: Cruz e Souza,129.Ponta Grossa-PR (042)88019236, annychi10@hotmail.com. Caroline Leitão Riella, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde da PUCPR, R: Pde Germano Mayer, 99.

Curitiba – PR (41) 30774822, carolis_riella@hotmail.com

Bárbara Maria Camilotti, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde da PUCPR, Av. Iguaçu, 1325, Curitiba – PR, (41) 84020112, ba_camilotti@hotmail.com

Vera Lucia Israel, Professora, Doutora da Universidade Federal do Paraná – UFPR / Litoral, Matinhos – PR, (41) 99622163, israel.v@pucpr.br