Upload
lydia
View
70
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Critically Appraised Topic. Review Perifeer Bloed door de Klinisch Bioloog Kristien Van Pelt Leuven, 31/05/2005. Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012). Sysmex XE-2100. Staal voldoet aan validatieregels. Staal voldoet niet aan validatieregels. Automatisch uitstrijkje. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Critically Appraised Topic
Review Perifeer Bloed door de Klinisch Bioloog
Kristien Van PeltLeuven, 31/05/2005
Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012)
Aanvraag cytologisch onderzoek perifeer bloed
(bon 3001)
Sysmex XE-2100
Staal voldoet aan validatieregels
Staal voldoet niet aan validatieregels
Automatische validatie en automatische formule
Automatisch uitstrijkje
Manuele differentiatie en beoordeling
morfologie (MLT), manuele validatie door
MLT
Klinisch Bioloog
Aanvraag WBC differentiatie
Aanvraag cytologisch onderzoek perifeer bloed
Sysmex XE-2100
Staal voldoet aan validatieregels
Staal voldoet niet aan validatieregels
Automatische validatie en
automatische formule
Automatisch uitstrijkje
Manuele differentiatie en beoordeling morfologie
(MLT), manuele validatie door MLT
Klinisch Bioloog
Review
Hoe?
Niet alle stalen (1400/week)
Selectie op basis van criteria
Moeilijke interpretatie (voorgeschiedenis, huidige presentatie,…)
“Nieuwe” diagnose of differentieel diagnose
Vragen
1) Wat zijn de verschillen in beoordeling van een perifeer bloed door een klinisch bioloog en een MLT?
2) Welke criteria kunnen we opstellen die tot review zullen leiden?
Verschillen?
Retrospectief vergelijken van complementaire protocols gedurende twee maanden
(november-december 2004, 327 stalen)
Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012)
Aanvraag cytologisch onderzoek perifeer bloed
(bon 3001)
Sysmex XE-2100
Staal voldoet aan validatieregels
Staal voldoet niet aan validatieregels
Automatische validatie en automatische formule
Automatisch uitstrijkje
Manuele differentiatie en beoordeling
morfologie (MLT), manuele validatie door
MLT
Klinisch Bioloog
Resultaten
Soms duidelijke, klinisch relevante verschillen!
1. Contradictie2. Niet vermelden
3. Andere identificatie4. Verschil in gradatie
Voorbeeld gradatieBijlage 1: SOP-092, Tabel PB2: Bloedcytologie: criteria rode bloedcellen.
groep RA groep RB groep RC groep RD groep RE
terminologie gradatie
zeldzaam 1 - 3 per 1000 rode bloedcellen*
Licht exces 1+ alle rode bloedcellen zijn licht afwijkend, of 10 - 40 rode bloedcellen zijn matig/sterk afwijkend per 1000 rode bloedcellen
3 - 10 per 1000 rode bloedcellen
6 - 20 per 1000 rode bloedcellen
1 - 3 per 1000 rode bloedcellen
Matig exces 2+ alle rode bloedcellen zijn matig afwijkend, of > 40 - 125 rode bloedcellen zijn sterk afwijkend per 1000 rode bloedcellen
> 10 - 20 per 1000 rode bloedcellen
> 20 - 40 per 1000 rode bloedcellen
> 3 - 7 per 1000 rode bloedcellen
Sterk exces 3+ > 125 rode bloedcellen zijn sterk afwijkend per 1000 rode bloedcellen
> 20 per 1000 rode bloedcellen
> 40 per 1000 rode bloedcellen
> 7 per 1000 rode bloedcellen
aanwezig
afwijking microcytair macrocytair hypochromasie
fragmentocyten elliptocyten traancellen stomatocyten bizarre rbc polychromasie
echinocyten ovalocyten schietschijfcellen
sikkelcellen basofiele stippeling Howell-Jolly bodies ringen van Cabot Pappenheimer bodies
rouleaux vorming agglutinatie parasieten
Redenen?
Reproduceerbaarheid van een microscopisch onderzoek
Verschillend soort onderzoek!
Reproduceerbaarheid
Statistische imprecisie (Rümke)
Statistische imprecisie celdiff erentiatie (naar Rümke)
Aantal gediff erentiëerde cellen 100 200 500 1000 10000
Resultaat (%) Verwacht resultaat
0 0 - 3.6 0 - 1.8 0 - 0.7 0 - 0.4 0 - 0.1 1 0 - 5.4 0.1 - 3.6 0.3 - 2.3 0.5 - 1.8 0.8 - 1.3 2 0.2 - 7.0 0.6 - 5.0 1.0 - 3.6 1.2 - 3.1 1.7 - 2.3 3 0.6 - 8.5 1.1 - 6.4 1.7 - 4.9 2.0 - 4.3 2.6 - 3.4 4 1.1 - 9.9 1.7 - 7.7 2.5 - 6.1 2.9 - 5.4 3.6 - 4.5 5 1.6 - 11.3 2.4 - 9.0 3.3 - 7.3 3.7 - 6.5 4.5 - 5.5 6 2.2 - 12.6 3.1 - 10.2 4.1 - 8.5 4.6 - 7.7 5.5 - 6.5 7 2.9 - 13.9 3.9 - 11.5 4.9 - 9.6 5.5 - 8.8 6.5 - 7.6 8 3.5 - 15.2 4.6 - 12.7 5.8 - 10.7 6.4 - 9.9 7.4 - 8.6 9 4.2 - 16.4 5.4 - 13.9 6.6 - 11.9 7.3 - 10.9 8.4 - 9.6 10 4.9 - 17.6 6.2 - 15.0 7.5 - 13.0 8.2 - 12.0 9.4 - 10.7 15 8.6 - 23.5 10.4 - 20.7 12.0 - 18.4 12.8 - 17.4 14.3 - 15.8 20 12.7 - 29.2 14.7 - 26.2 16.6 - 23.8 17.6 - 22.6 19.2 - 20.8 25 16.9 - 34.7 19.2 - 31.6 21.3 - 29.0 22.3 - 27.8 24.1 - 25.9 30 21.2 - 40.0 23.7 - 36.9 26.0 - 34.2 27.2 - 32.9 29.1 - 31.0 35 25.7 - 45.2 28.4 - 42.0 30.8 - 39.4 32.0 - 38.0 34.0 - 36.0 40 30.3 - 50.3 33.2 - 47.1 35.7 - 44.4 36.9 - 43.1 39.0 - 41.0 45 35.0 - 55.3 38.0 - 52.2 40.6 - 49.5 41.9 - 48.1 44.0 - 46.0 50 39.8 - 60.2 42.9 - 57.1 45.5 - 54.5 46.9 - 53.1 49.0- 51.0 60 49.7 - 69.7 52.9 - 66.8 55.6 - 64.3 56.9 - 63.1 59.0 - 61.0 70 60.0 - 78.8 63.1 - 76.3 65.8 - 74.0 67.1 - 72.8 69.0 - 70.9 80 70.8 - 87.3 73.8 - 85.3 76.2 - 83.4 77.4 - 82.4 79.2 - 80.8 90 82.4 - 95.1 85.0 - 93.8 87.0 - 92.5 88.0 - 91.8 89.3 - 90.6 100 96.4 - 100 98.2 - 100 99.3 - 100 99.6 - 100 99.9 - 100
Rümke, C.L. The statistically expected variability in diff erential leukocyte counting. I n: Koepke, J .A. (ed): Diff erential Leukocyte Counting. College of
American Pathologists, Skokie, I L, 1978, p. 39.
Statistische imprecisie celdiff erentiatie (naar Rümke)
Aantal gediff erentiëerde cellen 100 200 500 1000 10000
Resultaat (%) Verwacht resultaat
0 0 - 3.6 0 - 1.8 0 - 0.7 0 - 0.4 0 - 0.1 1 0 - 5.4 0.1 - 3.6 0.3 - 2.3 0.5 - 1.8 0.8 - 1.3 2 0.2 - 7.0 0.6 - 5.0 1.0 - 3.6 1.2 - 3.1 1.7 - 2.3 3 0.6 - 8.5 1.1 - 6.4 1.7 - 4.9 2.0 - 4.3 2.6 - 3.4 4 1.1 - 9.9 1.7 - 7.7 2.5 - 6.1 2.9 - 5.4 3.6 - 4.5 5 1.6 - 11.3 2.4 - 9.0 3.3 - 7.3 3.7 - 6.5 4.5 - 5.5 6 2.2 - 12.6 3.1 - 10.2 4.1 - 8.5 4.6 - 7.7 5.5 - 6.5 7 2.9 - 13.9 3.9 - 11.5 4.9 - 9.6 5.5 - 8.8 6.5 - 7.6 8 3.5 - 15.2 4.6 - 12.7 5.8 - 10.7 6.4 - 9.9 7.4 - 8.6 9 4.2 - 16.4 5.4 - 13.9 6.6 - 11.9 7.3 - 10.9 8.4 - 9.6 10 4.9 - 17.6 6.2 - 15.0 7.5 - 13.0 8.2 - 12.0 9.4 - 10.7 15 8.6 - 23.5 10.4 - 20.7 12.0 - 18.4 12.8 - 17.4 14.3 - 15.8 20 12.7 - 29.2 14.7 - 26.2 16.6 - 23.8 17.6 - 22.6 19.2 - 20.8 25 16.9 - 34.7 19.2 - 31.6 21.3 - 29.0 22.3 - 27.8 24.1 - 25.9 30 21.2 - 40.0 23.7 - 36.9 26.0 - 34.2 27.2 - 32.9 29.1 - 31.0 35 25.7 - 45.2 28.4 - 42.0 30.8 - 39.4 32.0 - 38.0 34.0 - 36.0 40 30.3 - 50.3 33.2 - 47.1 35.7 - 44.4 36.9 - 43.1 39.0 - 41.0 45 35.0 - 55.3 38.0 - 52.2 40.6 - 49.5 41.9 - 48.1 44.0 - 46.0 50 39.8 - 60.2 42.9 - 57.1 45.5 - 54.5 46.9 - 53.1 49.0- 51.0 60 49.7 - 69.7 52.9 - 66.8 55.6 - 64.3 56.9 - 63.1 59.0 - 61.0 70 60.0 - 78.8 63.1 - 76.3 65.8 - 74.0 67.1 - 72.8 69.0 - 70.9 80 70.8 - 87.3 73.8 - 85.3 76.2 - 83.4 77.4 - 82.4 79.2 - 80.8 90 82.4 - 95.1 85.0 - 93.8 87.0 - 92.5 88.0 - 91.8 89.3 - 90.6 100 96.4 - 100 98.2 - 100 99.3 - 100 99.6 - 100 99.9 - 100
Rümke, C.L. The statistically expected variability in diff erential leukocyte counting. I n: Koepke, J .A. (ed): Diff erential Leukocyte Counting. College of
American Pathologists, Skokie, I L, 1978, p. 39.
Reproduceerbaarheid
Distributionele afwijkingen
Reproduceerbaarheid
Identificatieproblemen
Verschillend soort onderzoek!KB en MLT
Kleine groep
Meervoudige taken
Minder snelle TAT
Grote groep
Eén specifieke taak
Snelle TAT (1u45!)
Vergelijking KB en MLT
Vraagstelling en opleiding: diagnose
of DD
Specifieke vraag van clinicus naar microscopie
Steeds eindvalidatie door KB
Vraagstelling en opleiding:
identificatie cellen en afwijkingen
Routine aanvraag
Verantwoordelijkheid MLT (wel hulp indien
nodig)
Vergelijking KB en MLT
Manueel uitgestreken
preparaat
Kleuring: Midas Mirastainer
SOP-092
Automatisch uitgestreken
preparaat (hfdz.)
Kleuring: SP-100
SOP-041
Review?
Verschilpunten tussen een manuele differentiatie en review
Vergelijking review <-> manuele differentiatie
Interpretatie (Besluit)
Klinisch relevante afwijkingen
(Klinische validatie)
Hematomorfologist met klinische achtergrond
Geen interpretatie
Vlaggen van celteller (Technische
validatie)
MLT met specifieke opleiding in de hematologie
Voordelen van review
1. Diagnose of DD in plaats van morfologische afwijkingen
Voordelen van review
Voordelen van review
2. Snellere diagnose, impact in het ziekenhuis: hospitalisatieduur,
invloed op empirische of gerichte therapie
Voordelen van review
Meisje, 1.5 jaar, sinds 3 dagen koorts en manken
Voordelen van review
Voordelen van review
Jongen, 7 maand, koorts sinds 4 dagen
Cytologisch onderzoek KB (1)
Cytologisch onderzoek KB (2)
Blastaire cellen
EBV infectie ALL
Blastaire cellen
Jongen, 7 maand, koorts sinds 4 dagen
3. Impact op therapie
Voordelen van review
4. Impact op health outcome
Voordelen van review
5. Communicatie KB en clinicus
Voordelen van review
6. Kwaliteitsbewaking van celteller en microscopisch onderzoek MLT
Voordelen van review
Gradatie fragmentocyten
Gradatie fragmentocyten
7. Opleiding MLT en toekomstige reviewers
Voordelen van review
Nadelen van review
Toename TAT voor routine WBC differentiatie
Reële productiekost
Automatische complet met WBC differentiatie: 5.73 euro
Automatische complet met manuele differentiatie: 8.28 euro
Cytologisch onderzoek KB: 27.86 euro
Reële productiekost
Wat is de kost om geen review te doen?
Nomenclatuur
Automatisch, manueel of cytologisch onderzoek: B80.
ENKEL terugbetaling microscopisch onderzoek indien er ook effectief 100 WBC geteld zijn: GEEN terugbetaling indien enkel morfologische beoordeling en besluit
Selectie stalen voor review
Klinisch relevante afwijkingen
Klinisch significante afwijkingen
Nieuw: initieel vs follow-up, significante verandering bij gekende patiënt
1. Delta Checks
2. Special patients
Review criteria:
1. Numerisch2. Differentiatie
3. Morfologie
Klinisch significante afwijkingen
Voorbeelden criteria uit literatuur
1. Laboratory of Clinical
Haematology, New York
Hospital
2. J eff erson University
Hospital, Philadelphia
3. University
Hospitals of
Cleveland
4. The J ohn
Hopkins
Hospital,
Baltimore
5. CAP
Eerste maal Follow- up
MCV (fl ) volw niet < 75 of > 105 niet < 75 of > 105 niet Opvallend verhoogd
of verlaagdWBC aantal
(10**9/ L)
> 30 > 30 niet < 1 of > 35 niet niet
Lymfocyten:
absoluut aantal
niet > 4,0 niet > 10,0 bij volw niet Lymfocytosis
Myelocyten:
relatief aantal
> 2% > 5% > 5% > 6% niet niet
RBC: abnormale
morfologie
> matig (2+) Signifi cant
(zie verder)
niet Ovalocyten 3+,
alle andere vanaf
2+
niet zie verder
Kenmerken criteria
Sterk afhankelijk van:
1. Patiëntenpopulatie2. Expertise MLT3. Expertise KB
4. Workload
Kenmerken criteria
Helder
Consistent toegepast
Onderhevig aan aanpassing en optimalisatie
Toepassing criteria
Query
Alle stalen met aanvraag voor complet en WBC differentiatie (7400/week), gedurende 2 weken
Toepassing elk criterium afzonderlijk
To do…
1. Standaardisatie morfologische beoordeling: aanpassing SOP-041.
2. Opleiding MLT
3. Onderscheid nieuw vs gekend: Delta Checks? Special Patients?
4. Workload MLT verminderen: Extended differential? 2DIF48? WBC<1.0?
To do…
5. Dubbele, simultane aanvragen verhinderen, voorrang aan cytologisch onderzoek?
6. Verdere optimalisatie automatische kleuring Sysmex
7. Vergroting 100x op alle microscopen?
To do…
8. Terugbetaling morfologische beoordeling zonder telling van 100 WBC?
9. Praktische implementatie van review: Wie? Wanneer? Hoe vaak? Welke criteria? Besluit in LIS of SIS? Toegang tot patiëntendossier?