Criticos Unidad de Medicina Intensivista

8/14/2019 Criticos Unidad de Medicina Intensivista

1/264

1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E

2. Protocolo de ingreso en U.C.I.

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I

5. Cumplimentacin de los registros de enfermera

6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.

7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediata

8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencin

de cadas y Recomendaciones de sujecin mecnica

9. Protocolo de traslados intrahospitalarios

10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.

11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacin

12. Procedimientos relacionados con la va area

13. Procedimientos relacionados con la va de venosa centraly la va arterial

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones

16. Controles analticos en U.C.I.

17. Medicacin en U.C.I.


2/264

UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVADEL HOSPITAL TXAGORRITXU, 2004

Edita: Hospital Txagorritxu

Depsito Legal: VI-264/04

Ilustraciones: Tectoon

Diseo y maquetacin: Aura ComunicacinImpresin: Evagraf, S. Coop.


3/264

Gua de Prctica Clnica

CUIDADOS CRTICOSDE ENFERMERA

HOSPITAL TXAGORRITXU


4/264

Autores: Maria Jos lvarez Gonzalez, Irune Arkute Estrada,Alazne Belaustegi Arratibel, Sonia Chaparro Toledo,Andrs Erice Criado, Martina Pilar Gonzlez Garcia,Carlos Pea Tejera, Blanca Rada Jez, Iluminada

Santos Cambero.

Colaboradores: Milagros Alonso Vallejo, Nuria Aylln Garrido,Estbaliz Carreo Rodriguez, Susana Daz de DuranaSantacoloma, Alazne Fernndez Lopez deEtxezarreta, Itziar Guezala Ibarrola, EstherHernndez Gil, Cristina Lpez de Robles Landa,Amparo Moraza Angulo, Maite Nieva Maeztu, Maria

Jos Rodrguez Borrajo, Susana Solas Martinez,Guadalupe Soleto Paredes.


5/264

PRESENTACIN

Tengo el placer y el honor de presentar esta Gua de Prctica Clnicade Cuidados Crticos de Enfermera, que pretende ser un instrumentode trabajo necesario y til de cara a unificar criterios y sistematizarconceptos y cuidados para garantizar que el paciente reciba la mejoratencin posible.

Su resultado es el fruto de la dedicacin y el trabajo de un nutridogrupo de profesionales, que han realizado una actualizacin de losconocimientos existentes en cada una de las materias que seabordan y que va a servir de referencia en los cuidados que elServicio de Medicina Intensiva de este Hospital presta a suspacientes.

A todos ellos un inmenso agradecimiento por su valiosa ydesinteresada colaboracin, as como por su gran aportacin.

Espero que esta Gua sea un instrumento de trabajo til y eficaz paratodos, que ayude a lograr la mejor atencin posible de los pacientes,tanto desde el punto de vista tcnico como humano.

Marian Tapia BelloDirectora de Enfermera

Hospital TxagorritxuMayo 2004


6/264


7/264

NDICE DE CAPTULOS POR AUTORES

TEMA 1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN U.C.I.

1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E.M. Alonso, MJ. lvarez.

2. Protocolo de ingreso en U.C.I.

S. Chaparro, I. Santos.3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

A. Belaustegi, I. Arkaute, MJ. lvarez.

4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.S. Daz de Durana, MJ. lvarez.

5. Cumplimentacin de los registros de enfermeraS. Chaparro, M.P. Gonzlez., A. Belaustegi.

6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.C. Lpez de Robles, M.P. Gonzlez, MJ. lvarez.

7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediataI. Arkute, A. Erice.

8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencinde cadas y Recomendaciones de sujecin mecnicaM.P. Gonzlez, S. Chaparro, C. Pea.

9. Protocolo de traslados intrahospitalariosA. Erice, MJ. lvarez.

10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.E. Hernndez, MJ. lvarez.

11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacinE. Carreo, I. Guezala, A. Fernndez, MJ. lvarez.

TEMA 2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN U.C.I.

12. Procedimientos relacionados con la va areaA. Moraza, M. Nieva, I. Santos, C. Pea, I. Arkute, MJ. lvarez.

13. Procedimientos relacionados con la va de venosa central y lava arterialN. Aylln, MJ. lvarez, A. Erice, A. Belaustegi.


8/264

14. Tcnicas especiales de U.C.I.MJ. lvarez, M.P. Gonzlez, C. Pea, A. Belaustegi, S. Daz deDurana, G. Soleto, MJ. Rodrguez, I. Santos.

15. Procedimientos relacionados con diferentes puncionesS. Solas, I. Santos, S. Chaparro.

TEMA 3: MEDICACIN Y CONTROLES ANALTICOS.

16. Controles analticos en U.C.I.C. Pea, MJ. lvarez.

17. Medicacin en U.C.I.A. Erice, I. Arkute.


9/264

INTRODUCCIN 19

TEMA1

ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN LA U.C.I.1. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESODE ATENCIN DE ENFERMERA 22

A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON 23

1. Funcin de enfermera 23

2. El modelo conceptual 233. Elementos fundamentales del modelo 24

4. La intervencin de la enfermera 25

5. Conceptos 25

B. RELACIN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON YEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 28

1. Valoracin 282. Diagnstico enfermero 28

3. Problemas con relacin a la autonoma 29

4. Problemas con relacin a la independencia 29

5. Problemas de colaboracin 29

6. Planificacin 30

7. Ejecucin 318. Evaluacin 31

2. ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I. 34

1. Objetivo 35

2. Preparacin de la habitacin 35

3. Acciones 35

NDICE


10/264

3. MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I. 38

A. MONITORIZACIN NO INVASIVA 391. Electrocardiograma y Frecuencia Cardiaca continua 39

2. Monitorizacin Mediante Telemetra 42

3. Tensin Arterial No Invasiva (TA) 454. Saturacin de 02 46

5. Monitorizacin de EtCO2 (capnografa) 47

6. Monitorizacin del nivel de sedacin 497. Monitorizacin de las constantes neurolgicas 50

B. MONITORIZACIN INVASIVA 51

1. Equipo de monitorizacin 51

2. Transductor: Purgado y calibracin 51

3. Presin Venosa Central (PVC) 54

4. Monitorizacin de la presin intraabdominal (PIA) atravs de sonda vesical 555. Medicin de la PIA con S.V. de dos luces 56

4. PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARES EN U.C.I. 58

1. Objetivo 592. primer Contacto: Acciones 59

3. Contactos sucesivos 604. Al alta: Traslado de U.C.I. a hospitalizacin 61

5. CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA 62

1. Grfica Horaria 63

2. Evaluacin 65

6. CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE CRTICO. 68

1. Cuidados generales del Paciente Critico 69

2. Balance hdrico 733. Cuidados especficos del Paciente Coronario 74

4. Posibles complicaciones del paciente critico durante lahigiene, cambios posturales y traslados intrahospitalarios 76

5. Complicaciones no inmediatas de pacientes crticos 76


11/264

7. ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACIN DE AMENAZA VITAL INMEDIATA.

8. PROTOCOLOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DELCERAS POR PRESIN, PREVENCIN DE CADAS YRECOMENDACIONES DE SUJECIN MECNICA 82

A. PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERASPOR PRESIN 83

1. Definicin 832. Factores de riesgo de las lceras por presin 843. Factores desencadenantes 84

4. Factores predisponentes 84

5. Valoracin, prevencin y tratamiento de las lceraspor presin 84

6. Valoracin del riesgo de aparicin de lceras por presin(escala de Gosnell modificada) 85

7. Determinacin de medidas preventivas 85

8. Identificacin de problemas y diagnsticos de enfermera 87

9. Tratamiento de lceras por presin 8710. Fase de cicatrizacin 89

B. PROTOCOLO DE PREVENCIN DE CADAS 901. Definicin 90

2. Objetivos 903. Metodologa 90

4. Actividades de enfermera 91

C. PROCEDIMIENTO DE SUJECIN MECNICA EN U.C.I. 921. Definicin 92

1. Definici301. Definicil S 2AntegRETjteg esr2.125 O211 m .375 l S42.1285r.]


12/264

8. Actividades de vigilancia y prevencin de complicaciones 94

9. Criterios para la retirada de la sujecin mecnica: 95

9. PROTOCOLO DE TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS 98

1. Traslado de pacientes crticos dentro del hospital 99

2. Equipo de traslado 99

10. PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE DE U.C.I. 1021. Alta a una unidad de hospitalizacin 103

2. Alta a otro hospital 104

3. Protocolo de traslado extrahospitalario 1044. Informe de enfermera al alta 104

11. EQUIPAMIENTO Y REPOSICIN DIARIOS DE LAHABITACIN DE U.C.I. 108

1. Material de habitacin en U.C.I. 109

2. Montaje, limpieza, desinfeccin y esterilizacin demateriales y habitacin 110

3. Esterilizacin en U.C.I. 111

TEMA 2

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

12. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VA AREA 116

A. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 117

1. Material de intubacin endotraqueal 117

2. Procedimiento y cuidados de enfermera 117

3. Complicaciones de intubacin endotraqueal 118

B. RESPIRADORES 119


13/264

1. Tipos de respiradores 119

2. Fases del ciclo de un respirador 1203. Parmetros del ventilador en ventilacin mecnica 122

4. Alarmas en el respirador 122

C. VENTILACIN MECNICA INVASIVA 124

1. Objetivos de la ventilacin mecnica invasiva 124

2. Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva 124

3. Modalidades de ventilacin mecnica 124

4. Complicaciones de la ventilacin mecnica 126

5. Cuidados del paciente con la ventilacin mecnica 126

6. Aspiracin de secreciones 128

7. Aspiracin supragltica 129

8. Procedimiento de retirada de la ventilacin mecnica

(Destete) 1309. Extubacin endotraqueal 134

D. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA 135

1. Objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva 135

2. Material Necesario 135

3. Acciones 136

4. Contraindicaciones de la VMNI 136

5. Complicaciones de la VMNI 136

E. TRAQUEOTOMA PERCUTNEA 137

1. Definicin 137

2. Procedimiento 137

3. Indicaciones 1374. Material 138

5. Personal 138

6. Cuidados de enfermera 138

7. Cambio de cnula de traqueotoma 141

8. Decanulacin y cierre del estoma 142


14/264

F. PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO POSTURAL TERAPUTICO DE

SUPINO A PRONO 1431. Objetivo 143

2. Indicaciones 143

3. Material 143

4. Personal 143

5. Preparacin del paciente 143

6. Procedimiento de giro 1447. Cuidados inmediatos tras el giro 144

8. Cuidados de mantenimiento del decbito prono 145

13. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA VA VENOSAY A LA VA ARTERIAL 146

A. ACCESOS VENOSOS CENTRALES 1471. Accesos venosos mas usuales y sus caractersticas 147

2. Material necesario 148

3. Preparacin del paciente y del personal 148

4. Procedimiento 149

5. Mantenimiento del CVC 149

6. Retirada del catter venoso central 150

B. CATTER ARTERIAL PARA MONITORIZACIN DE PRESINARTERIAL (PA) 151

1. Objetivo 151

2. Material necesario 151

3. Tcnica 151

4. Cuidados y mantenimiento del catter arterial 152

5. Retirada del catter arterial 153

C. MONITORIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR CATTERDE SWAN GANZ 153

1. Indicaciones 153

2. Descripcin del catter de Swan Ganz 153


15/264

3. Material necesario para insertar un catter de Swan-Ganz 155

4. Cuidados de enfermera 1555. Medicin de la Presin capilar pulmonar (PCP) 157

6. Medicin del gasto cardiaco (GC) o volumen minuto 158

7. Saturacin de oxigeno en sangre venosa mixta (SvO2) 160

8. Cuidados de mantenimiento del catter de SwanGanz 160

9. Complicaciones del catter de Swan-Ganz 161

10. Retirada del catter de Swan-Ganz 161

14. TCNICAS ESPECIALES DE U.C.I. 164

A. MARCAPASOS TEMPORAL 165

1. Marcapasos Epicutneo/Transtorcico 165

2. Marcapasos Transvenoso 165

3. Complicaciones potenciales 168

4. Posibles fallos precoces del marcapasos 168

5. Modos de estimulacin 168

6. Controles e Indicadores del generador del Marcapasos 169

B. CONTRAPULSACIN ARTICA 171


3. El baln intraartico 172

4. Consola del Baln de Contrapulsacin Intraartico (BCIA) 172

5. Manejo de la consola del Baln de Contrapulsacin 175

6. Cuidados del paciente con Baln de contrapulsacin

intraartica 1777. Destete y Retirada del BCIA 179

8. Alarmas ms frecuentes y complicaciones 180

C. CATETERISMO CARDIACO/ANGIOPLASTIA (ACTP) 181

1. Cuidados previos 181

2. Cuidados posteriores 181

3. Si viene con introductor 182


16/264

4. Si viene cerrado con Perclose 183

5. Al da siguiente 183D. CARDIOVERSIN ELCTRICA Y DESFIBRILACIN EXTERNA 184

1. Cardioversin 184

2. Indicaciones 184

3. Cuidados de enfermera 1844. Desfibrilacin externa 186

E. TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL (TCRR) 186

1. Material 187

2. Preparacin del paciente y el personal 1883. Preparacin de la mquina y conexin del paciente 188

4. Acciones 189

5. Cuidados para el correcto funcionamiento de la mquina 189

6. Cuidados en la relacin mquina paciente 1897. Cuidados con relacin al catter 192

8. Cuidados con relacin al paciente 192

9. Retirada del tratamiento: Retorno de sangre al paciente 193

15. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON DIFERENTES

PUNCIONES 196

A. PARACENTESIS 197

1. Material 197

2. Cuidados Pre-paracentesis 197

3. Cuidados Post-paracentesis 198

B. TORACOCENTESIS 1981. Material 198

2. Cuidados pre-toracocentesis 199

3. Cuidados post-toracocentesis 1994. Retirada de drenaje pleural 200

C. PUNCIN LUMBAR 2001. Material 200


17/264

2. Cuidados Pre-Puncin 201

3. Cuidados Post-Puncin 201D. CATTER EPIDURAL 201

1. Mantenimiento del catter epidural 202

2. Retirada del catter epidural 202

E. PERICARDIOCENTESIS 202


3. Preparacin del paciente 203

4. Cuidados durante el procedimiento 204

5. Cuidados Post-Pericardiocentesis 204

6. Retirada del drenaje 204

TEMA 3

MEDICACIN Y CONTROL ANALTICO

16. CONTROLES ANALTICOS EN U.C.I. 208

1. Rutina de ingreso para pacientes de intensivos 210

2. Controles rutinarios 211

3. Protocolo de uso de esteroides en el Shock Sptico 213

4. Rutina de lquidos biolgicos 214

Estudio de lquido cefalorraqudeo 214Estudio de lquido asctico 215Estudio de lquido pleural 215Estudio de lquido pericrdico 216

17. MEDICACIN EN U.C.I. 218

A. PROTOCOLOS DE LOS FRMACOS MAS USADOS EN EL SCA 219


18/264

1. Tratamientos Antitrombticos Y Anti-Isqumicos 2192. Otros frmacos asociados 222

B. PROTOCOLO PARA CATETERISMOS 227

C. PROTOCOLO DE PROTECCIN RENAL 227

1. Exploracin radiolgica con contraste iodado programada

con mas de 24 horas de antelacin 2272. Exploracin urgente 228

D. PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS LOCAL PARA PACIENTESDE VASCULAR 228

E. NUTRICION PARENTERAL 228

1. Objetivo 2282. Procedimiento 229

3. Precauciones 229

F. FORMULA PARA EL CLCULO DE LOSMICROGRAMOS/KILO/MINUTO 230

G. GUA FRMACOTERAPUTICA 230

GLOSARIO DE ABREVIATURAS 242

BIBLIOGRAFA 246


19/264

INTRODUCCIN

La UCI del Hospital Txagorritxu se compone de una UnidadPolivalente de 8 camas y una Unidad Coronaria de 6 camas. Laplantilla de enfermera es de 28 enfermeras y 13 auxiliares en turnorotatorio.

Hasta ahora, las enfermeras de intensivos prestbamos cuidados anuestros pacientes y sus familiares basndonos en protocolos ymanuales de procedimientos dispersos e insuficientementeactualizados.

Cada ao se incorporan nuevas enfermeras para cubrir sustituciones,lo cual repercute en la calidad de los cuidados y lleva consigo unasobrecarga de trabajo de la plantilla habitual.

Los pacientes que ingresan en nuestra Unidad se encuentran en

situacin de compromiso vital y los cuidados que precisan son muyespecializados. Se requieren enfermeras con conocimientos yhabilidades suficientes para trabajar con criterios de prioridad ycoordinacin. Deben adems controlar el entorno y manejarcorrectamente el aparataje y equipamiento de la unidad.

En nuestro Hospital los cuidados de enfermera estn basados en elmodelo conceptual de Virginia Henderson y en el Proceso de

Atencin de Enfermera (PAE), y utilizan la clasificacin dediagnsticos de enfermera de la North American Nursing DiagnosisAssociaton (NANDA) de 1990.

Las enfermeras de intensivos, as como las que estn en programasde formacin pre y postgrado demandan textos prcticos y cercanosal trabajo diario.

Por todo ello un grupo de enfermeras emprendimos la tarea derevisar y actualizar los protocolos y procedimientos especficos deUCI. Como fruto de ese trabajo, hemos elaborado un documentonico, realizado con criterios de Gua de Practica Clnica (GPC). Estdisponible en forma de libro de bolsillo y en soporte informtico, conel fin de servir de gua en el trabajo diario. Esperamos que elresultado os sea de ayuda.

Los autores.Mayo de 2004.

19


20/264


21/264

TEMA 1

Actividad asistencial en la U.C.I.


22/264

EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON YEL PROCESO DE ATENCIN DEENFERMERA1


23/264

A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIAHENDERSON

Virginia Henderson desarroll su modelo conceptual influenciada porla corriente de integracin y est incluido dentro de la escuela denecesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan porutilizar teoras sobre las necesidades y el desarrollo humano

(A. Maslow, E.H. Erikson y J. Piaget.) para conceptualizar la persona, yporque aclara la ayuda a la funcin propia de las enfermeras.

1. FUNCIN DE ENFERMERA"La funcin propia de la enfermera en los cuidados bsicos consisteen atender al individuo enfermo o sano en la ejecucin de aquellasactividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a

evitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que lrealizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientosnecesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esamisin en forma que ayude al enfermo a independizarse lo msrpidamente posible. Adems, la enfermera ayuda al paciente a seguirel plan de tratamiento en la forma indicada por el mdico".

Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colabora

en la planificacin y ejecucin de un programa global, ya sea para elmejoramiento de la salud, el restablecimiento del paciente o paraevitarle sufrimientos a la hora de la muerte.

2. EL MODELO CONCEPTUALDe acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, concomponentes biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales

que interactan entre s y tienden al mximo desarrollo de supotencial. El entorno, aunque no est claramente definido, apareceen sus escritos como el postulado que ms evoluciona con el pasodel tiempo. Inicialmente hablaba de algo esttico, sin embargo en losescritos ms recientes (Henderson, 1985) habla de la naturalezadinmica del entorno.

El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir suautonoma o a completar lo que le falta mediante el desarrollo de

fuerza, conocimiento o voluntad, as como ayudarle a morir dignamente.

23


24/264

La salud es una cualidad de la vida, es bsica para el funcionamiento

del ser humano. La salud requiere independencia de la persona parasatisfacer las necesidades bsicas. El fomento de la salud es msimportante que el cuidado de la enfermedad.

3. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL MODELOEl objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar,mantener o recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencialpara alcanzar su independencia o morir dignamente.El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real opotencial en la satisfaccin de las necesidades bsicas, o que an sinpresentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar susatisfaccin.

El rol profesional es suplir la autonoma de la persona (hacer porella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y as hacer posible el

mximo desarrollo de su potencial, mediante la utilizacin de susrecursos interno y externos.

La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de reasde dependencia:

a) Los conocimientos se refieren a la situacin de salud, cmomanejarla y a los recursos internos y externos disponibles,esto es, saber qu hacer y cmo hacerlo.

En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como rea dedependencia cuando la persona, teniendo la capacidad intelectualpara comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios paramanejar sus cuidados.

b) La fuerza puede ser fsica e intelectual. En el primer caso, setrata de los aspectos relacionados con l (poder hacer) queincluye la fuerza y el tono muscular, la capacidad psicomotriz.

La fuerza psquica se refiere a la capacidad sensorial eintelectual, es decir, para procesar informacin y que le ayudea tomar decisiones.

En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante laintervencin de la enfermera.

c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadaspara recuperar, mantener o aumentar la independencia y

comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario.Para identificar como rea de dependencia la voluntad, es precisoasegurarse de que la persona sabe qu hacer, cmo y por qu

24Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera


25/264

hacerlo, y sin embargo no tiene la voluntad requerida para tomardecisiones o llevar a cabo acciones necesarias para el cuidado.

4. LA INTERVENCIN DE LA ENFERMERAEl centro de intervencin son las reas de dependencia, es decirsaber qu hacer y cmo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) oquerer hacer (Voluntad).

Los modos de intervencin: se dirige a aumentar, completar, reforzaro sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todoslos modos de intervencin son aplicables a todas las reas dedependencia, por ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero nopuede sustituirse.

Las consecuencias de la intervencin pueden ser la satisfaccin delas necesidades bsicas (bien sea supliendo su autonoma oayudndole a aumentar, mantener o recuperar el mximo nivel dedesarrollo de su potencial).

5. CONCEPTOSEn este apartado se incluye la definicin de las necesidades, loscuidados bsicos, la independencia, la autonoma, el agente de laautonoma asistida, los datos de dependencia y los datos que deben

considerarse.Las necesidades humanasAunque no est claramente especificado en los escritos de V.Henderson, se deduce que para ella el concepto de necesidad nopresenta el significado de carencia, sino de requisito. Cada una de las14 necesidades constituye el elemento integrador de aspectos fsicos,sociales, psicolgicos y espirituales.

Las necesidades bsicas que la enfermera trata de satisfacer existenindependientemente del diagnstico mdico. En mayor proporcininfluyen en los cuidados del paciente sntomas o sndromes talescomo: el coma, delirio, depresin, shock, hemorragias, incapacidadmotora, la marcada alteracin de lquidos en el organismo o la faltaaguda de oxgeno.

De manera especial afecta a los cuidados la edad, situacin social la

formacin cultural, el estado emocional y las capacidades fsicas eintelectuales de la persona. Todos estos factores hay que tenerlos en

251. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin deenfermera


26/264

cuenta para determinar qu fuentes de dificultad tiene el pacientepara cubrir sus necesidades.

Las 14 necesidades1. Respirar normalmente.2. Alimentarse e hidratarse.3. Eliminar por todas las vas corporales.4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.7. Mantener la temperatura corporal.8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores11. Vivir de acuerdo con los propios valores.12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin

personal.13. Participar en actividades recreativas.14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al

desarrollo y a la salud normal.

Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando sonabordadas desde su doble vertiente de universalidad y especificidad.Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los

seres humanos, y especificidad, porque se manifiesta de maneradistinta en cada persona.

Cuidados bsicosDerivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto deintervenciones enfermeras reflexionadas y deliberadas, basadas en unjuicio teraputico razonado y tericamente slido, y dirigidas tanto aaumentar, mantener o recuperar la independencia.

Concepto de independenciaEs el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona parasatisfacer las necesidades bsicas, de acuerdo a su edad, etapa dedesarrollo, sexo y su situacin de vida y salud.

Una caracterstica de este modelo es que impide la prctica rutinaria,ya que se tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o

no el mximo desarrollo de su potencial.



27/264

Concepto de dependenciaDesarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidadesbsicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y susituacin de vida y salud.

Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad.

AutonomaEs la capacidad fsica e intelectual de la persona que le permite

satisfacer las necesidades bsicas mediante acciones realizadas porella misma.

Agente de autonoma asistidaCon este nombre se designa a la persona, familiar, personasignificativa que cuando el usuario carece de la capacidad fsica ointelectual necesaria, realiza por l ciertas acciones encaminadas asatisfacer las necesidades susceptibles de grado de suplencia:respirar, comer, beber, eliminar, moverse, mantener una buenapostura, vestirse y desvestirse, mantener la T corporal, conservar piely mucosas limpias y procurar un entorno seguro.

Diferencia entre falta de autonoma y falta de fuerzaLa diferencia entre una y otra es que cuando hay una falta de fuerza,la persona no puede hacer algo en ese momento, pero tiene un

potencial que desarrollar y que permite suponer que en un futuroaumentar o recuperar la independencia. Por el contrario, en lafalta de autonoma, o bien la persona por su edad y su etapa dedesarrollo an no ha adquirido las habilidades para hacer por smisma las actividades necesarias o bien las ha perdidotemporalmente (por ejemplo en el caso del enfermo quirrgico, quenecesita ser suplido durante unos das pero no tiene que desarrollarcapacidades porque slo las ha perdido por un tiempo).

Manifestaciones de independenciaSon conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacersus necesidades bsicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapade desarrollo y su situacin de vida.

Por indicador de conducta se entiende los datos que, sin referirsedirectamente a una conducta de la persona, la representa o la seala,por ejemplo la relacin talla / peso no es una conducta, pero s un

dato indicador de la adecuacin de la dieta de la persona a su gastoenergtico.



28/264

Manifestaciones de dependenciaSon las acciones que realiza la persona y son incorrectas,inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades bsicas,en el presente o en el futuro, de acuerdo con su edad, su sexo, suetapa de desarrollo y su situacin de vida y de salud.

Datos que deben considerarseSon aquellos datos que son relevantes para el cuidado. Estos datos

pueden referirse tanto al usuario como al entorno, y varan de unapersona a otra. Por ejemplo: preferencias alimentarias cuando estingresado y debe de introducir cambios en su dieta.

B. RELACIN ENTRE EL MODELO DE

VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESODE ATENCIN DE ENFERMERA

El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico deprestar cuidados enfermeros. Su empleo ha de estar guiado por elmodelo conceptual que en este caso es el de V. Henderson.

1. VALORACINEn la valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos quedebe recogerse y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos,determinando en cada caso cules son relevantes y apuntan a lapresencia de un problema propio y los que sealan la posibleexistencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional.

2. DIAGNSTICO ENFERMEROEn el diagnstico: proporciona los criterios necesarios para decidir sihay o no, desviacin de las normas esperadas. Si la respuesta esnegativa, finaliza la intervencin enfermera; si es afirmativa, permiteanalizar las claves, hacer inferencias, interpretarlas, enunciarhiptesis, validarlas, y formularlas.

Es el juicio clnico que formula la enfermera ante una situacin desalud y que se soluciona a travs de intervenciones determinadas por



29/264

ella. Definen la actuacin enfermero destinada a lograr objetivos de

los que la enfermera es responsable. Se describe el problema, lacausa o causas mediante la frmula relacionado con (r/c) y segnlos datos objetivos o subjetivos manifestado por (m/p).

Se utilizan las categoras de la North American Nursing DiagnosisAssociaton (NANDA) DE 1990.

El modelo de V. Henderson determina problemas relacionados con laautonoma y problemas relacionados con independencia.

Problemas con relacin a la autonomaReflejan una falta total o parcial de la capacidad fsica o intelectualdel usuario para hacer por s mismo las acciones apropiadas quesatisfagan sus necesidades bsicas, as como la carencia de uncuidador. La falta de capacidad puede ser debido a la edad, o porperdida temporal debido a una enfermedad.

La enfermera tiene una funcin de suplencia o ayuda para cubrir las

necesidades del usuario.

Problemas con relacin a la independencia

Pueden dividirse en:

Diagnsticos reales. Identifica situaciones en las que elusuario ha perdido o no ha alcanzado el nivel ptimo dedesarrollo de su potencial para lograr la independencia en la

satisfaccin de las necesidades bsicas. Hay factores causalesoriginados por una o ms reas de dependencia.

Diagnsticos de riesgo. Identifican situaciones en las que elusuario est a punto de perder su independencia. No haymanifestaciones de dependencia, pero estn a punto deaparecer en un futuro por la presencia de factoresrelacionados.

Diagnsticos de salud. El usuario puede aumentar el nivel dedesarrollo de su potencial, demuestra conductas adecuadaspero puede y quiere mejorarlas.

Problemas de colaboracinSon aquellos problemas de salud reales o potenciales. Se denominanproblemas interdependientes o complicaciones potenciales, en losque el usuario requiere que la enfermera realice por l las

actividades de tratamiento y control prescritas por el mdico.Dependen principalmente de la patologa del paciente, de la



30/264

aplicacin del tratamiento mdico y del control de la respuesta aste, as como, de la evolucin de la situacin patolgica. Sepresentan con pocas variaciones entre unos enfermos otros que seencuentran en la misma situacin. Estos problemas son ms fcilesde estandarizar. Es importante consensuar con los mdicos cualesson las complicaciones ms frecuentes relacionadas con estassituaciones patolgicas, su diagnstico y su tratamiento y tambinlas actividades de prevencin y control ms indicadas.

La enfermera es plenamente responsable de su actuacin aunque laresponsabilidad del resultado final recae sobre el mdico. Paranombrar estas situaciones es necesario utilizar la terminologamdica que describe las alteraciones de la homeostasis biolgica.Pueden tratarse de problemas ya existentes o reales (PI) o puedenreferirse a complicaciones potenciales (CP) para indicar que elproblema an no existe y hay que vigilar o prevenir si es posible.

3. PLANIFICACINConsiste en el establecimiento de prioridades y la identificacin delos objetivos que se han de conseguir y la actuacin ms adecuadapara lograrlos.

Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas decolaboracin donde la enfermera no es la nica responsable y se han

de formular en detectar signos y sntomas e instaurar medidaspreventivas.

Los objetivos de los diagnsticos enfermeros son los que guan laactuacin enfermera y deben estar formulados en trminos deconducta del usuario y no de la enfermera. Hay objetivos para losdiagnsticos de riesgo, para los reales y para los de salud. Debentener sujeto, verbo, tiempo, modo y medida.

Para los problemas con relacin a la autonoma se identifica lacapacidad del paciente y se establece la ayuda necesaria, se implicaral usuario en la medida de lo posible en sus cuidados. Si el pacienteno tiene autonoma se determina quien es la persona quedesempear el papel de agente de autonoma asistida y si unfamiliar, la enfermera se asegurar que posee los conocimientosnecesarios para llevar a cavo las actividades requeridas y si no poseeconocimientos ni habilidades se planificaran intervenciones para

desarrollar capacidades.



31/264

En los problemas con relacin a la independencia se puede abordardesde la orientacin al problema o la causa e incidir sobre lasfuentes de dificultad, instruyendo, animando o desarrollandocapacidades.

Objetivos: Reflejan el resultado esperado, en trminos de nivel dedesarrollo del potencial para lograr la independencia, tras larealizacin de las intervenciones, y son distintos si se traten deproblemas reales de riesgo o de salud

Determinacin de intervenciones y actividades: Se deben consensuarcon el usuario/familia y variarn en funcin del tipo de problemas deque se trate.

4. EJECUCINEs la puesta en prctica del plan de cuidados y dnde la enfermera

presta sus servicios. Consta de preparacin, realizacin y registro dela actuacin y resultados. Debe dar todo el protagonismo a lapersona/familia en la toma de decisiones y su participacin en loscuidados. El modelo adoptado repercute en las intervencionesseleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividadesplanificadas en la etapa anterior.

5. EVALUACINEn la fase de evaluacin, se determina la eficacia de la intervencinenfermera en trminos de logro de los objetivos propuestos. Constade valoracin de la situacin actual del usuario, comparacin de losobjetivos y emisin de un juicio para mantener, modificar o finalizarel plan de cuidados. Al igual que suceda en la etapa de valoracin,durante la evaluacin, el modelo adoptado, dicta los datos objetivosy subjetivos necesarios para valorar el estado de salud de la persona

en repuesta a la actuacin enfermera, y permite determinar el gradode consecucin de objetivos propuestos a fin de determinar, laactuacin que debe seguirse.



32/264


NOTAS


33/264



34/264

ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I.*2

* Procedimiento 1.4 del Manual de Procedimientos del Hospital.


35/264

1. OBJETIVORecibir al paciente y proporcionarle los cuidados inmediatosnecesarios.

2. PREPARACIN DE LA HABITACINAvisar al celador para sacar la cama de la habitacin a la zonade entrada de la unidad.

Revisar equipamiento completo de la habitacin: Revisar la toma de Oxgeno y colocar si precisa

humidificador y sistema de aspiracin.

Preparar si se precisa: 1 bomba de perfusin, Respirador,Mdulo y cables de presiones y sistema de diuresis horaria.

En caso de precisar Respirador: Montar amb completo(PEEP y Reservorio) y Mesa de Aspiracin.

Llevar el carro de ECG a la habitacin.

Encender el monitor y poner la pantalla en espera.

Preparar la documentacin de la historia clnica y los tubos deanaltica con su volante.

3. ACCIONESSalir a recibir al paciente a la entrada de la unidad.

Llamar al paciente por su nombre y presentarse.

Acomodarle en la habitacin y explicarle donde esta.

Informar al paciente de los procedimientos a realizar ysolicitar su colaboracin.

Monitorizacin continua de ECG, TA no invasiva, temperatura

y pulsioximetra, registrando los datos obtenidos en lahistoria.

Administrar oxigenoterapia o colocar ventilacin mecnica siprecisa.

Verificar presencia de vas venosas y/o arteriales y canalizarva venosa central si precisa.

Verificar presencia de drenajes, ostomas, heridas, sondajes e

instaurar aquellos que se precisen.

35


36/264

Controles analticos: Ver rutina de ingreso (tema C1).ECG de 12 derivaciones.(18 si es paciente coronario)

Rx de trax.

Ofrecerle el timbre para llamar si procede.

Hacer pasar a la familia e informarles junta al paciente segnprotocolo (normas de la unidad, telfonos,).

Valoracin y planificacin de los cuidados de enfermera yregistro en la historia clnica.En el Monitor central se selecciona Cama, Admitir, admitiry se escribir el nombre completo, nmero de historia, fechade ingreso y pulsar aceptar para guardar los datos.

Los pacientes coronarios se introducirn en la PantallaCompleta en el monitor central de la U. Coronaria, Pulsar:Vista,Pantalla Completa, Admitir, seleccionar habitacin y

aceptar nuevo paciente. As se guarda en memoria el registroelectrocardiogrfico de las ltimas 24 horas para poderrecuperar incidencias y/o arritmias.

Ajustar lmites de alarma, bsicos y de arritmia.

Planificar y solicitar por ordenador la dieta.



37/264

NOTAS

372. Acogida del paciente en U.C.I.


38/264

MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I.

3


39/264

A. MONITORIZACIN NO INVASIVA

1. ELECTROCARDIOGRAMA Y FRECUENCIA CARDIACA CONTINUA

Preparacin del pacienteInformar al paciente del procedimiento que se va a realizar.

Preparacin de la piel: Limpie la piel y afitela si es necesario.Coloque los electrodos en reas planas, no musculares, paraaumentar al mximo el contacto de los electrodos yminimizar los artefactos del msculo y evite articulaciones yprotuberancias seas.

Asegurar la calidad de la seal y cambie los electrodos si laseal del ECG se degrada o la piel se irrita, manteniendo si es

posible la misma localizacin.Monitor de cabecera

Monitor central

39


40/264

En pacientes polivalentes, se visualiza una sola derivacin,siendo la recomendada la derivacin II.

En pacientes coronarios, monitorizaremos tres derivacionesdiferentes. Se recomienda que:

1 derivacin sea D II.

2 derivacin se registre alguna de las siguientes: AVF, D III.

3 derivacin se registre alguna monopolar: V1 a V9, V2r a V4r.Seleccionar filtro de ECG.

Seleccionar MCP si procede.

Asegurarse de que la FC mide correctamente. Ajustar voltaje,cambio de derivacin, para conseguir una correcta lectura dela onda P y el complejo QRS.

Colocacin de los electrodosConfiguracin de cinco latiguillos:

Rojo: Lnea media clavicularderecha, directamentedebajo de la clavcula.

Amarilla: Lnea mediaclavicular izquierda,

directamente debajo de laclavcula.

Verde: Lnea mediaclavicular izquierda, 6-7espacio intercostal.

Negro: Lnea mediaclavicular derecha, 6-7

espacio intercostal.Blanco: 4 espaciointercostal, borde izquierdodel esternn. En paciente deS.C.A. segn localizacinisqumica.



41/264

Alarmas y mdulo de arritmiasASI (asistolia): Imprimir y guardar. Grado de alarma VP.

FV (fibrilacin ventricular): Imprimir y guardar. Grado dealarma VP.

ASI y FV no se pueden poner en OFF por defecto.

TAV (taquicardia ventricular): Imprimir y guardar. Grado de

alarma VP.RIVA, RUN, PAR, BGM, PAUS y ARTF, poner en OFF e imprimir No.

CVP/min: Poner en OFF.

Vigilancia del ST: Nos fijaremos en la Grfica de Tendenciasobservando variaciones que se vean cada turno yregistraremos en la grfica. Poner en OFF.

Frecuencia cardiaca: Se controlar de manera continua hasta

que se d el alta. Se colocar siempre en ON. Limite superior (120) e inferior (40) por defecto. Se

personalizan los valores de los lmites de alarma segncada paciente. Ajustaremos lmite superior e inferioralrededor de +/- 20 pulsaciones.

Causas posibles de artefactos en monitorizacin

El medio de contacto esta seco o no hay suficiente gel, lasuperficie de electrodos es muy pequea o la preparacin dela piel es mala.

La conexin de las derivaciones con los latiguillos esta mal.

Existe Interferencia elctrica por otros aparatos de lahabitacin.

La toma de tierra es inadecuada.

Existe un doble desencadenamiento, la onda P, el complejoQRS y la onda T son de la misma altura, por un exceso deampliacin, en este caso cambiar a otra derivacin o reajustarla amplitud (La amplitud del complejo QRS debe ser el dobleque la del resto de ondas).



42/264

2. MONITORIZACIN MEDIANTE TELEMETRA

Monitor de telemetra y Radiotransmisor

La telemetra permite monitorizar el electrocardiograma continuodesde un control de enfermera de U.C.I. a un paciente en unaunidad de hospitalizacin preferentemente Cardiologa. El objetivo esevaluar el ritmo cardiaco del paciente y garantizar la asistenciaurgente de cualquier situacin de compromiso vital.



43/264

Equipo necesarioUn pequeo radiotransmisor que funciona a batera de cincolatiguillos (permite dos canales de ECG) o tres latiguillos (slopermite un canal de ECG), electrodos adhesivos desechables, unmonitor receptor, una antena de radio para que transmita lainformacin del ECG desde la batera porttil del radiotransmisor almonitor receptor y un interfono preferente para llamadas urgentesentre U.C.I. y la planta de cardiologa.

IndicacionesSncopes malignos /disfuncin sinusal.Intoxicacin farmacolgica de drogas arritmognicas.Bloqueo auriculoventricular completo o bradicardias graves.Riesgo de arritmias ventriculares.Control arritmias no malignas (Ej. ACxFA)Paciente con MCPT dependiente.Disfuncin de MCP definitivo o DAI (Desfibriladorautoimplantable).

Ventajas de la telemetraComodidad para el pacienteMonitoriza la tolerancia del paciente a la actividad.Garantiza la asistencia precoz si eventos graves.

Disminuye nmero de ingresos y estancia media en U.C.I..Reduccin de costes por ingreso.

DesventajasLa seal del ECG es de peor calidad.

Conexin de la telemetra al pacienteUna vez indicada la monitorizacin con telemetra de un paciente enCardiologa, se comunica a U.C.I. y se enva la hoja cumplimentada:datos personales, fecha, nmero de telemetra, diagnstico, motivode la monitorizacin, duracin aproximada y el ajuste de alarmascompletada por el facultativo.

Desde el panel frontal del monitor central de telemetra, se elige labanda en la que situaremos al paciente pulsando y posteriormentePATIENT INFO. Introduciremos en NAME: Nombre, Apellido,

N habitacin de la planta y posteriormente con la tecla NEXT (F1)pasaremos a CHANNEL SET UP para introducir el n de canal que nos



44/264

indiquen desde la planta. Pantalla principal apretamosADMIT/DESCHARGE (F8) y apretamos ADMIT F3 para que aparezca enla pantalla el ECG del paciente.

Apretando ALL BED Fl volvemos a la pantalla inicial. Eleccin dederivacin

Se pulsar ECG SET UP (F10) y posteriormente se pulsar ECG LEDNAME (F2) para colocar en la derivacin I, II, o III que se prefiera.

Introduccin de alarmasDe vuelta en la pantalla principal, volvemos a elegir el canal delpaciente y pulsaremos ALARM LIMITS para introducir laprogramacin de alarmas que estn en la hoja de control. MoviendoPARAMETER (F3) iremos movindonos por los diferentes parmetrospara programar con ON/OFF ALARM F2 y los limites numricos lossubiremos ON/INC (F5) y los bajaremos con OFF/DEP (F6). Hay

alarmas acsticas, visuales, memoria de eventos y posibilidad deimpresin. Grabacin de la tira:

Tras introducir los datos del paciente, alarmas y derivacin adecuada,se saca una tira de ECG del paciente para que se pueda compararcon algn hecho que podamos observar.

Se elige al paciente y se le da a imprimir

Poner en PAUSA la telemetraSi nos comunican que van a poner en pausa temporalmente latelemetra del paciente para realizar una prueba diagnstica oteraputica fuera de Cardiologa, se retira el radiotransmisor alpaciente, seleccionamos el canal en el monitor y pulsamos PAUSE(F6) sin perder la informacin anterior. Para volver a conectarloADMIT (F3).

Retirada de la telemetraSi alta pulsar ADMITIR/DESCARGAR (F8), pulsar DISCHARGE y luegoYES. Registro en hoja la hora del alta.

Control de arritmias o eventosSe debe observar de manera continua, visual y acsticamente, elmonitor central por parte de las enfermeras de la unidad.

Una vez por turno se mirar en la tecla ARRHYTHMIA F2 todas lascausas por las que haya saltado la alarma, registrando en la hoja de



45/264

control en EVALUACIN lo que haya ocurrido a lo largo del tumo (loobservado directamente y lo que haya quedado grabado en arritmias.

Existe la tecla para suspender las alarmas durante 5 minutosSUSPEND. Si aparece en la pantalla la marca de EVENTOS, se llamara la planta de Cardiologa y se comunicara a la enfermeraresponsable el problema. Lo pueden solucionar all, si es por motivode los electrodos, artefactos, prdida de seal

Si se observara en el ECG asistolia, FV, bradicardia, malfuncionamiento del marcapasos* alguna situacin que precise unaactuacin inmediata, existe un interfono que conecta directamentecon el control de enfermeras. Se pulsara botn de LLAMADA y sehablara por el botn de HABLAR.

Siempre que los eventos sean graves se informar al MG y se acudirsi fuera preciso a la habitacin del paciente con el carro de paradasavanzado y se registrar la situacin atendida y las intervenciones

realizadas.

3. TENSIN ARTERIAL NO INVASIVA (TA)Al ingreso se monitoriza la TA fijando intervalos cada 5-15 minutoshasta estabilizacin. En nuestros monitores aparece como PSN.

Cuando se comienza tratamiento con drogas vasoactivas, la TA secontrolar cada 5 minutos como mnimo hasta la estabilizacin.

Consideraciones ante la toma de la TA:Manguito adecuado para brazo de cada paciente, que se site25 cm por encima de la fosa anterocubital, centrado sobre laarteria humeral, y firmemente sujeto de modo que no sepueda introducir ms de 2 dedos por debajo de l.

Seleccionar una extremidad superior, no utilizando EESS conpatologa (FAV, Mastectoma,). Si existiese imposibilidad de

utilizar las EESS, recurriramos a las EEII.El manguito se coloca sobre la piel.

Colocar al paciente en decbito supino para conseguir una TAreal, porque el valor se vera modificado si estuviera endecbito lateral.

Pulsar PSN en el monitor, para mediciones puntuales.

Determinar el intervalo de frecuencia de la toma de TA en el

monitor individual. (de 1 a 240 minutos)


* Cualquier arritmia grave.


46/264

4. SATURACIN DE 02

Equipo de pulsioximetra

Curva de pulsioximetra

La Pulsioximetra es un sistema de monitorizacin no invasiva de lasaturacin de hemoglobina arterial. En el servicio disponemos de dossistemas de medicin:

a) La sonda desechable, que puede adaptarse a diferentes lechosvasculares, como dedos, tabique nasal, lbulo de la oreja y enla frente.

b) La pinza reutilizable, nicamente adaptable a los dedos.

La colocacin incorrecta del sensor en el paciente, el exceso deiluminacin ambiental o restos de suciedad o esmalte de uas,interferirn en la lectura de la sonda. Tambin puede no funcionar o

dar falsos resultados en pacientes fumadores, intoxicados por CO,



47/264

hipotrmicos y en pacientes en Shock tratados con drogasvasoactivas que induzcan vasoconstriccin perifrica.

Ubicaciones del pulsioximetro

5. MONITORIZACIN DE ETCO2 (CAPNOGRAFA)

ObjetivoMedir de forma continua la presin parcial de CO2 espirado comomedida indirecta del CO2 en sangre.



48/264

MaterialMdulo EtCO2.Cable con sensor + celda combinada cero/referencia.Adaptador del conducto de aire (estril).

AccionesColoque el mdulo de EtCO 2 en la parte posterior derecha delmonitor de la habitacin y se conecta el cable con sensor almdulo.Aparece en el monitor la curva y el rea de parmetros delEtCO2. Con el ratn del monitor nos posicionamos en laopcin EtCO2 y entramos. Veremos sensor de calibracin yllegaremos a compensacin de CO 2 que saldr por defecto al21%, donde colocaremos FiO2 segn el del respirador.

En la parte inferior del monitor podremos leer sensor

calibrndose.Cuando el sensor llega a una temperatura estable, aparece elmensaje coloque el sensor en la celda del cero. Realizamoseste procedimiento y aparecer posteriormente el sensor seest calibrando.

Una vez calibrado, ponga el sensor en la celda de referencia yposteriormente aparecer el mensaje verificando la

calibracin del sensor.Completada la verificacin, aparece el mensaje calibracindel sensor verificado.

Conecte el sensor al adaptador y proceder a su calibracin(mantener ambos fuera de cualquier fuente de CO2).

En el monitor seleccione el rea EtCO2, seleccionar adaptacincalibracin, aparece el mensaje coloque el adaptador al

ambiente. Aparece la opcin de continuar o cancelar.Seleccione continuar y aparecer el mensaje el adaptador seest calibrando (15seg).

Cuando finaliza aparece calibracin del adaptador aceptado.

Coloque el adaptador entre la tubuladura en Y y el filtro.Comenzar a realizarse la medicin.



49/264

Precauciones1. El sensor precisa nueva calibracin cada vez que: Se conecta por segunda vez al mdulo. Se cambia el sensor.

2. El adaptador precisa una nueva calibracin cada vez que secambie el tipo de adaptador.

3. Cada vez que se cambie la FiO2 del respirador, se modificar la

nueva FiO2 en el monitor.

6. MONITORIZACIN DEL NIVEL DE SEDACIN

Escala SASEs la escala que usamos actualmente en la unidad para valorar elgrado de sedacin de los pacientes sometidos a este tratamiento.


Grado7

6

5

4

3

2

1

DescripcinAgitacinpeligrosa

M uy agitado

Agitado

En calma,colaborador

Sedado

Muy sedado

No despierta

SignosTira del tubo endotraqueal, intenta quitarselos catteres, salta por encima de losbarrotes de la cama, pelea con el personal.

No se calma con instrucciones verbales, nitranquilizndole, necesita reduccin fsica,mordedor.

Ansioso o agitado, pero se calma coninstrucciones verbales o tranquilizndole.

Calmado, fcil de despertar, sigueinstrucciones.

Difcil de despertar, se despierta anteestmulos verbales o agitndole suavemente

pero se duerme de nuevo, sigueinstrucciones sencillas.

Se despierta ante estmulos fsicos pero nose comunica ni sigue instrucciones sencillas,puede tener movimientos espontneos.

Puede moverse o hacer muecasmnimamente ante estmulos, pero no secomunica ni sigue instrucciones.


50/264

7. MONITORIZACIN DE LAS CONSTANTES NEUROLGICASEscala de GlasgowEs la escala internacional para la valoracin neurolgica de unpaciente. Existe una hoja aparte de la grfica horaria para anotar lavaloracin neurolgica del paciente.


4

3

2

15432165

4321

Entre

3 y 15

Abre los

Ojos:

RespuestaVerbal:

RespuestaMotora:

Espontneamente (los ojos abiertos no

implican conciencia de los hechos)Cuando se le habla (cualquier frase, nonecesariamente una instruccin)Al dolor (No debe utilizarse presinsupraorbitaria como estmulo doloroso)NuncaOrientado (en tiempo, persona, lugar)Lenguaje confuso (desorientado)Inapropiada (Reniega, grita)Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos)NingunaObedece instruccionesLocaliza el dolor (movimiento deliberado o

intencional)Se retira (aleja del estmulo)Flexin anormal (decorticacin)Extensin (descerebracin)Ninguna (flacidez)

Cali ficacin Total


51/264

B. MONITORIZACIN INVASIVA*La monitorizacin hemodinmica invasiva consiste en la vigilanciacontinua de las presiones intravasculares del paciente crtico. Suobjetivo es evaluar la funcin ventricular derecha e izquierda pormedio de las presiones y el volumen minuto cardiaco.

1. EQUIPO DE MONITORIZACINEl catter: transmite las presiones intravasculares y suscambios de una forma precisa y fiable desde el interior delvaso al exterior.

El transductor: instrumento que transforma una sealmecnica (la presin ejercida sobre un diafragma por lacolumna de liquido que proviene del catter intravascular) enuna seal elctrica proporcional, que se transmite por el cable

al monitor.El monitor: Amplifica esa seal elctrica que sale deltransductor, pudindose visualizar en la pantalla la morfologade la curva y los valores numricos de presin intravascular.

2. TRANSDUCTOR: PURGADO Y CALIBRACIN

Transductor


* Los ttulos referidos a la monitorizacin de la Presin Arterial Invasiva (PA), laPresin Arterial Pulmonar (PAP), la Presin Capilar Pulmonar (PCP) y el GastoCardaco (GC), se describen en el capitulo 13.


52/264

bolsas de presin

Preparacin y purgadoPara mantener permeable la va que hemos monitorizado esnecesario un sistema de flujo continuo y de lavado rpidointermitente, que en el caso de la PA y la PAP requerir un sistemapresurizado y heparinizado.

Componentes del sistema:Suero salino limpio en caso de PVC y PIA.

Suero salino de 500 + 10 mgr de Heparina Sdica (1cc deHeparina al 1%) + un manguito de presin a 300 mm de Hgcon el fin de asegurar un flujo antergrado y continuo a3 ml/h en caso de la PA y la PAP.

Al suero le conectamos a continuacin, un dispositivo de

lavado continuo que lleva un capilar gracias al cual seconsigue una velocidad de infusin constante, y una vlvulaadicional para lavado rpido (el transductor).

Por ultimo conectaremos este sistema al cable del moduloHemo y este al monitor de cabecera y por medio de unaalargadera al catter previo purgado exhaustivo evitando laentrada de burbujas de aire.



53/264

Calibracin del transductorAntes de colocar el transductor en el catter y realizar ningunamedicin debemos determinar el 0.

Paciente en DS con la cabecera entre 0-30

Colocar el transductor en el brazo a la altura de la aurculaderecha (en la lnea media axilar a nivel del 4 espaciointercostal).

Ponemos el transductor en contacto con el aire, pulsamos el0 en el modulo Hemo y esperamos a que aparezca este valoren el monitor y el mensaje Cero aceptado.

Adecuar la escala de presiones del monitor segn el estadohemodinmico del paciente y con relacin a la presin que sevaya a medir. Observaremos que la morfologa de la curva seala correcta.

Realizar el test Fast Flush: Consiste en hacer un lavado rpido con el suero lavador

apareciendo en pantalla una lnea base plana que al cerrarrpidamente el suero lavador, observaremos una elevacinvertical y un descenso vertical rpido que debe ser inferiora la lnea base y a continuacin aparece la morfologa dela curva monitorizada (C).

Puede aparecer una resonancia continua al soltar ellavador (B) lo que indica un defecto de hiperresonanciaque hay que corregir.

Si apareciera una elevacin y un descenso pero slo hastala lnea base (A), no baja de cero, la curva estamortiguada y hay que corregir pues las mediciones noson precisas.


A- Test amortiguado B- Hiperresonancia C- Test normal


54/264

El ajuste del 0 y la calibracin se realizara siempre que se moviliceal enfermo, se extraigan muestras de sangre por la va monitorizada,se desconecte el transductor y si la curva esta amortiguada ohiperresonante.

3. PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC)Para el control de PVC se pueden utilizar las regletas

convencionales (cm de H 2O) o un transductor de presin desechable(mm de Hg). 1mm de Hg = 1.36 cm de H2O.

a) Con transductor de presinPara pacientes inestables que precisan un control exhaustivo.

Material necesario:

Suero salino o glucosado al 5%.

Kit de monitorizacin de presiones (sistema de suero,alargaderas, llaves de tres pasos, transductor de presin ycable de conexin).

Cable conector de transductor a mdulo hemodinmico.

Cable conector del modulo hemodinmico al monitor de lahabitacin.

Medicin:

Prepare y purgue un transductor de presiones.Haga el cero al transductor, verificando el mensaje deaceptacin en la pantalla.

Ajuste los rtulos de presin y las escalas en el monitor.

Conecte la va central con el transductor girando la llave detres pasos y observe el monitor, donde se debe ver una curva,espere a que se estabilice y anote en la grfica el resultadoobtenido.Existe la posibilidad de utilizar el transductor de cualquiermonitorizacin de presiones invasivas (PA, AP) sin cambiar elrtulo de presiones en el monitor, en cuyo caso el resultadoque registraremos ser el valor medio.

Para ms informacin, lea la gua usuario de los monitores,capitulo 12.

Antes de cada medicin y posteriormente se debe lavar la vasi es posible.



55/264

b) Sin transductor de presin

Se usa para pacientes estables que precisan de una medicin dereferencia. Este procedimiento esta registrado en el Manual deprocedimientos de Enfermera del Hospital de Txagorritxu.

4. MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL (PIA) ATRAVS DE SONDA VESICALTcnica para monitorizar presiones de la cavidad abdominal y

orientarnos hacia una posible alteracin de la funcin orgnicadebido a los cambios de las presiones abdominales.

Indicacionesa) Espontneas: Peritonitis, abcesos, leo, Obstruccin intestinal,

aneurisma artico abdominal roto, neumoperitoneo a tensin,pancreatitis aguda, trombosis mesentrica venosa.

b) Post-operatorios: Peritonitis post-operatoria, Abcesointraabdominal, leo, dilatacin gstrica aguda,empaquetamiento abdominal.

c) Sangrado intra o retroperitoneal, quemados, ascitis.

d) Iatrognico: Abdomen cerrado bajo tensin abdominalexcesiva, edema visceral post resucitacin.

Material necesario

Sonda vesical Foley de tres luces.Jeringa de 50 cc.Suero fisiolgico de 50 cc.Kit de monitorizacin de presin.Llave de tres pasos.

Equipo de PIA



56/264

AccionesRealice un sondaje vesical segn M.P.H. 8.2.Purgue el kit de monitorizacin de presin.

Para realizar el cero al transductor de presin, coloque anivel de la snfisis del pubis, con el paciente en decbitosupino.

De forma asptica, a la tercera luz de la sonda vesical,

conecte una llave de tres pasos para conectar la alargaderadel transductor.

La luz recolectora deber estar pinzada.

Con la vejiga vaca, introduzca de 50 a 100 cc de suerofisiolgico a travs de la llave de tres pasos.

Gire la llave hacia el transductor para obtener la PIA.

Use el rtulo de presin de la PVC del monitor.

Observe que la curva oscila con la respiracin y queaumentan las presiones si mandamos toser o presionamosel bajo vientre del paciente.

5. MEDICIN DE LA PIA CON S.V. DE DOS LUCESSe podr realizar la medicin de la PIA en un paciente portador de

sonda vesical de dos luces cuando:a) Paciente portador de sonda vesical Foley de 2 luces que

precisa medicin de la PIA espordica.

b) Paciente portador de sonda vesical Foley de 2 luces que hapresentado problemas prostticos a la hora de colocar lasonda.

Accionesa) Calibre el transductor de presin del mismo modo que

antes, y conecte la alargadera del kit de monitorizacin depresin a un catter perifrico insertado en la silicona delsistema de drenaje.

b) Previamente introduzca los 50-100 cc de suero fisiolgicoen la vejiga y pinze la sonda vesical para que el lquidoquede en el interior.



57/264

Interpretacin:Cuadro de Burch


Grado

I

II

III

IV

Presin de lavejiga

7-11 mm de Hg

12-18 mm de Hg

19-25 mm de Hg

> 25 mm de Hg

Signos clnicos

Ninguno

Oliguria

Anuria, descensodel GC, Presionesareas elevadas

Anuria, descensode GC, presiones

areas elevadas

Recomendaciones

Mantener volemia

Resucitacinhipervolmica

Descompresin

Descompresin yexploracin

NOTAS


58/264

PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARESEN U.C.I.4


59/264

1. OBJETIVORecibir a la familia y proporcionarle la informacin y cuidados queprecisen.

2. PRIMER CONTACTO: ACCIONESPresntese por su nombre (enfermera y auxiliar responsable),y acompae a los familiares a la habitacin. A ser posible en

la primera media hora tras el ingreso.Explique las normas bsicas del funcionamiento de la unidadentregando la gua informativa de la unidad y la Gua delHospital.

Trasmita seguridad: actitud prxima, tranquila, ydisponibilidad en todo momento. Atencin al lenguaje noverbal (postura, expresin facial, gestos, mirada, sonrisa,

entonacin).Explique de una forma sencilla el entorno del paciente(monitor, respirador, bombas,).

Solicite un telfono de contacto y el nombre de la persona ofamiliar de referencia (s el paciente est consciente,preguntrselo a l). Antelo en la hoja de grfica.

Si el estado del paciente lo permite, aconseje que le acerquen

material de aseo, de distraccin, reloj, prtesis dental, gafas,zapatillas

Informe sobre el horario de visitas de 13:30 a 14:00 y de20:00 a 20:30.

Dicho horario se podr flexibilizar para una o dos personasque el paciente elija si puede, en funcin de las necesidadesdel propio paciente (desorientados, de larga estancia,

despertar de sedacin), y/o de la familia (horario laboral,personas que viven fuera), adecundolo al quehacerasistencial.

Podr haber un horario abierto de visitas, incluyendo lanoche, en situaciones especiales: pacientes en fase terminal,nios/as, personas con trastornos de conducta

N mximo de visitas por paciente: Limitado a la familia msallegada, turnndose de tres en tres para entrar a lahabitacin, comportndose con discrecin y en silencio.Recuerde la inconveniencia de las visitas de cortesa en la U.C.I.

59


60/264

Recomiende que no es conveniente la visita de nios, o depersonas con enfermedades contagiosas, y ponga medidasprotectoras o de aislamiento si fuera necesario.

Respecto a la informacin sobre el estado del paciente, sedar informacin telefnica sobre cuidados de enfermera(bienestar, sueo, dieta, estabilidad, fiebre) a la persona dereferencia en cualquier momento del da, permitiendo quehablen con el paciente consciente, un mximo de 2 minutos,

preferentemente a partir de las nueve de la maana.La informacin de enfermera se dar durante la visita,intentando dedicar al menos 5 minutos a cada familia.

La informacin mdica se dar a diario, tras la visita de lamaana a partir de las 14:00.

Motive la comunicacin verbal y no verbal (tacto), entre elpaciente y los familiares.

En pacientes que no hablen nuestro idioma facilitar lacomunicacin con traductores, la supervisora o la enfermeraresponsable realizara una peticin de interconsulta a laTrabajadora Social.

Ofrezca los recursos disponibles en el hospital: sacerdote,asistencia social, cafetera, tienda, telfono exterior, serviciode atencin al paciente, etc., cuando se precise.

Informe que no es preciso que los familiares permanezcan enel hospital fuera del horario de visita. Ante cualquierimprevisto o necesidad se les comunicar telefnicamente.

Entregue a los familiares le ropa y objetos personalesdel paciente.

3. CONTACTOS SUCESIVOSLa enfermera estar presente en la unidad al inicio de lasvisitas M y T, saludar a los familiares de los pacientesasignados, e informar sobre el estado del paciente dentro delmbito de su actuacin. (Necesidades, cuidados, respuestasdel paciente, monitorizacin).

Muestre inters por la situacin emocional de los familiares:escucha activa, trato humano y actitud emptica. Transmitir

confianza y calidad en los cuidados.



61/264

Detecte la ansiedad, el duelo, la angustia o los dficits deinformacin. Aclare las dudas y lagunas informativasrelacionadas con los cuidados de enfermera. Intenteanticiparse a sus necesidades.

Derive las preguntas de orden mdico (pronstico,diagnstico, tratamiento) al horario de informacin mdicaa partir de las 14:00, aunque s podemos aclarar sus dudas.En ocasiones, si el estado del paciente lo permite, esta

informacin se dar en la propia habitacin.Implique a la familia en el cuidado del paciente (comer,peinar, afeitar) procurando no crearle dependencia.

Salga de la habitacin favoreciendo la intimidad delpacientefamilia. Ofrezca nuestra disponibilidad.

Registre la informacin obtenida y ofrecida a la familia.

4. AL ALTA: TRASLADO DE U.C.I. A HOSPITALIZACINLa enfermera responsable llamar a la familia para comunicarhora aproximada y nmero de habitacin.

614. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.

NOTAS


62/264

CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROSDE ENFERMERA5


63/264

1. GRFICA HORARIASirve para el registro grfico de los signos vitales del pacienterealizados por la enfermera. En nuestro servicio existen dos modelos,la grfica polivalente y la grfica coronaria.

Cara anteriorEn el margen superior se identifican:

Nombre y apellidos, N Historia, Cama, Alergias, Fecha denacimiento y del da, Diagnostico Mdico, Telfonoparticular (solo en 1 grfica), peso, talla y edad.

En el margen superior izquierdo aparecen los smbolos decada signo vital con su escala correspondiente para que sevayan registrando en cada columna horaria.

Hemodinmica: Paciente con catter de termodilucinSwanGanz, se registrar en el recuadro.

Presin arterial pulmonar sistlica (APS), presin arterialpulmonar diastlica (APD), Presin arterial pulmonarmedia (APM), presin capilar pulmonar (PCP), gastocardiaco (GC).

Parmetros de ventilacin mecnica u oxigenoterapiapautados por el mdico:

Modalidad de ventilacin mecnica (VM), volumencorriente VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2concentracin de O2 inspirado, PEEP presin positivaespiratoria, oxigenoterapia (VMK, gafas lxm).

Registrar cualquier cambio de parmetros y los delprincipio de cada turno.

Glucosa capilar: medicin de la glucemia pautando lafrecuencia y anotando las cifras obtenidas.

Saturacin de O2: Saturacin de O2 que marca el pulsioxmetro.Medicacin:

Se transcribe de la hoja de tratamiento del mdico.

Tipo medicacin con su dosis, va de administracin, pautahoraria (marcando con una barra diagonal a la hora que lecorresponde segn la pauta horaria establecida,completando el aspa al administrar la medicacin).

63


64/264

Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, lamedicacin que se le aade si procede y el ritmo deperfusin.

Se marcar con un vector < a la hora que se comienza,siguiendo con una lnea continua hasta que se terminacerrndolo con el vector >, sobre la lnea registraremos elvolumen total que se le infunde y bajo la lnea las gotaspor minuto correspondientes si usamos medidor de gotas

o ml/hora si usamos bomba de perfusin.Nutricin:

Tipo de nutricin pautado, registrando el volumen en elrecuadro si es a horas pautadas, o con una lnea continuacomo en la sueroterapia si es continua. Pausa de 1h c/ 6h,30 min. Pinzada y 30 min. A bolsa.

Balance hdrico:

Se realizar a las 7h, en el turno de noche.

Prdidas: Prdidas insensibles calculadas segn tabla delcapitulo A 5.

Cantidad de orina (en cc): Nos fijaremos en la columna deDT (diuresis total). DP (diuresis parcial) son anotacionessegn frecuencia.

Heces: Cruceteamos una + por cada 50 ml SNG (bolsa): Se registrar cantidad cada 24h, coloracin,consistencia si procede y anotar el debito parcial c/ 6h situviera pautada tolerancia de NE.

Drenajes: Si tuviera ms de uno, deberemos identificarcada uno de ellos y se anotar la cantidad ycaractersticas de cada uno.

La suma de todo se registrar en SUMATORIO PRDIDAS. Entradas: En la columna donde pone INGRESOS seapuntar la cantidad de cada suero en cc, cantidad delquido administrado con los frmacos, hemoderivados ycantidad de lquido o alimento ingerido por va oral opor SNG.

La suma de todo se registrar en SUMATORIO INGRESOS.



65/264

Balance hdrico de 24 h.: SUMATORIO DE INGRESOS SUMATORIO PRDIDAS. Es importante anotar el signo + o segn corresponda.

Cara posterior: El plan de cuidadosOsakidetza utiliza el modelo de enfermera de Virginia Henderson enla prctica enfermera como marco de referencia en todas las etapasdel proceso de cuidado.

El P.A.E. se realizar al ingreso, se actualizar continuamente y secumplimentar 2 veces por semana como mnimo (martes y viernes)y al alta del paciente, si no se realiza hoja de alta, rellenando porcompleto toda la hoja.

2. EVALUACIN

Una vez aplicados los cuidados planificados, registraremos el efectoconseguido con dicha actuacin, realizando el registro al menos unavez por turno. Si no hay espacio suficiente y se requiere incluir msinformacin, se har en la hoja de evolutivo.

Hoja del Evolutivo de EnfermeraEs la hoja donde se registran las incidencias que se hayan producido,la descripcin de la respuesta del paciente a los cuidados realizados

(complementar, no duplicar lo mismo), los errores y omisiones decuidados o tratamientos. Tambin situaciones nuevas que le surjan alpaciente. Se registra con fecha, turno y firma legible de la enfermeraen cada turno.

En la valoracin del paciente crtico al ingreso (realizadas dentro delas 24 horas y si es posible en el mismo turno del ingreso) debernconstar 11 criterios en el evolutivo:

Motivo del ingreso.Procedencia.Cuando comenzaron los sntomas actuales (si procede)Valoracin e identificacin de necesidades (en la hojaposterior de la grfica).Grado de autonoma del paciente para cubrir sus necesidadesen domicilio (independiente / dependiente para las AVD,actividades de la vida diaria).

Valoracin social en pacientes dependientes.



66/264

Estado emocional.Medicacin habitual en domicilio, antecedentes personales.Patrn intestinal en domicilio.Hbitos txicos.Alergias.

Si algn criterio no procede su valoracin, aadir al final resto decriterios no procede.

La recogida de informacin se realizar mediante la lectura de laHistoria Clnica, la observacin y la entrevista al paciente y/o alfamiliar ms prximo, si el paciente no estuviera en condiciones deresponder.

AnotacionesLos registros se realizan con bolgrafo negro o azul.

Se identificarn los problemas y se planificarn los cuidados

generalmente en el turno de maana.Se realizar el evolutivo en cada turno desde el ingreso hastael alta, incluso si procediera nueva evaluacin de cuidados yplanificacin de stos.

En la grfica coronaria (cara anterior) debemos anotar en lafranja horaria correspondiente la aparicin y duracin de losdolores precordiales.



67/264

NOTAS



68/264

CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTECRTICO.6


69/264

El paciente crtico, debido a su situacin de compromiso vital,requiere cuidados continuos y sistematizados, bajo un criterio deprioridad.

Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno detrabajo (maana, tarde y noche), as como diferenciar los cuidados arealizar en las diferentes reas (Polivalente, Coronaria) para facilitarla estandarizacin de cuidados.

A continuacin se describen los Cuidados diarios del Paciente Crtico,algunos aspectos especficos del Paciente Coronario y sobre nuestrasfunciones respecto a pacientes de hospitalizacin en situacin deAmenaza Vital Inmediata.

1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO

Actividades comunes a realizar en todos los turnos

Se participar en el parte oral, conociendo la evolucin de lospacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltandoel ultimo turno.

Aplicar tratamiento mdico y cuidados de enfermera segn loplanificado.

Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador

Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio deenfermera.

Colaboracin con el mdico para procedimientos diagnsticosy teraputicos.

Se actuar en cualquier situacin de urgencia en la unidad.

Cumplimentar la grfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.

Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.

Movilizacin (cambios posturales, levantar al silln segnprotocolo coronario).

Poner al alcance del paciente el timbre.

Ofrecer enjuagues orales despus de cada comida o realizarnosotros higiene oral.

69


70/264

Actividades a realizar en el turno de maanaSe planificarn los cuidados correspondientes a cada pacientepara las prximas 24 horas (control de glucemia, control deconstantes neurolgicas, cambios posturales o los cuidadosque procedan)

Se pasar visita junto con el mdico responsable de cadapaciente. Se realiza una valoracin y puesta en comn de lasituacin actual de cada paciente por parte del mdico y laenfermera responsable, viendo como ha evolucionado suestado en las ltimas 24 horas.

Realizar higiene:

Al paciente autnomo, se le proporcionarn los materialesnecesarios para que se realice de forma autnoma lahigiene. Si no se le ayudar siempre y cuando seanecesario fomentando su autonoma.

Higiene Corporal Completa c/ da.

Higiene orificios naturales en pacientes sedados:

Cuidados bucales c/ 8 horas y cada vez que precise.Cuidados nasales c/ 8 horas y cada vez que precise.

Higiene ocular en pacientes inconscientes c/ 8horas, ycada vez que precise.

Corte e higiene de uas Si precisa. Afeitado c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla

elctrica si tiene).

Peinado.

Se puede invitar a la familia a participar en estos trescuidados.

Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando

precise. Lavado de cabeza c/ 7-10 das.

Cambios posturales: Si la situacin hemodinmica orespiratoria lo permiten:

Alto riesgo c/ 2 3 horas.

Riesgo medio c/ 3-4 horas.

La hemodiafiltracin no es una contraindicacin para loscambios posturales.



71/264

Cuidados Va Venosa: Cura zona de insercin de catter perifrico c/ 48-72horas segn protocolo.

Catter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72horas segn protocolo.

Tambin se ha de levantar la cura, siempre que est sucia,con sangre, apsito despegado o siempre que se tenga

sospecha de infeccin. Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin.

Cambio de catter central se realiza c/ 7 das.

Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio deequipo de perfusin se realizar c/ 48 horas, y cada vezque precise.

Equipo de nutricin parenteral se cambiar a diario, al

cambiar la nutricin. Cambio de transductor de presin en cada cambio de va.

Lavado de llaves despus de cada extraccin analtica.

Cambio del contenido de diluciones continuas demedicacin, c/ 24 horas.(ver captulo C 2)

Cuidados Drenajes- Eliminacin:

Sonda vesical:

Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zonaperineal y genital.

Lavado con suero fisiolgico del exterior de la S.V.c/ 24 horas.

Fijacin en cara interna del muslo.

Cambio recomendado c/ 30 das.

Sonda Nasogstrica:Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitarlceras iatrognicas en mucosa c/ 24 horas;comprobar la permeabilidad.

Cambio recomendado c/ 30 das.

Drenajes:

Vigilancia, cuidados de drenajes, medicin y cambio o

vaciado del recipiente colector y caractersticas del dbitoc/ turno.

716. Cuidados diarios del Paciente Crtico


72/264

Cuidados de herida quirrgica, lceras u otro tipo de lesionessegn protocolo.

Cuidados respiratorios:

Cambio de la fijacin del tubo orotraqueal (TOT) c/ da, ycada vez que precise.

Medicin del TOT a nivel de comisura labial c/ turno.

Medicin de la presin del globo c/ turno.

Aspiracin de secreciones, si precisa. Lavado bronquial si precisa.

Cambio de filtro de bacterias y codo de nebulizacinc/ 48 horas y cada vez que precise.

Cambio de nebulizacin de la Ventilacin mecnica c/ 48 ycmara espaciadora (MDI) c/ 48 horas.

Cambio de tubuladura en Y a partir de 30 das desde iniciode ventilacin mecnica con el mismo respirador.

Vigilancia y alternancia de puntos de apoyo de mascarillafacial, gafas y TOT c/ turno.

Traqueotoma percutnea, ver captulo 12.E.

Realizar la gasometra venosa central o arterial si estaprescrita, anotando en la hoja de resultados analticos el

patrn respiratorio del paciente. Rx de trax si esta prescrita, posponindola si se prevrealizar el cambio de va venosa central.

Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, laenfermera realiza la planificacin de cuidados y transcribe eltratamiento de las siguientes 24 horas.

Se realiza la sesin clnica conjuntamente personal de

enfermera y medico. En horario de 13-14 horas. Cadaenfermera acude a la sala de reuniones con el historial de suspacientes y se expone la situacin de cada uno al equipo deguardia. Se toman decisiones diagnosticas y teraputicasconjuntas.

Actividades a realizar en el turno de tardeComprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,

alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador.



73/264

Revisar el tratamiento comprobando que la medicacin esten la unidad y pedirla si fuera necesario para que el turno denoche y primeras horas de la maana estn cubiertas.

Adems de las actividades para todos los turnos, se aplicar elplan de cuidados y tratamiento segn est planificado.

Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico deguardia y el turno completo de enfermera a todos lospacientes de cada unidad, donde se transmite situacin decada paciente y plan especifico a seguir.

Actividades a realizar en el turno de nocheComprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador.

Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que faciliteel descanso de paciente.

Preparar grfica del da siguiente.Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico deguardia y el turno completo de enfermera a todos lospacientes de cada unidad, donde se transmite situacin decada paciente y plan especifico a seguir.

Realizar los registros de Enfermera.

Realizar al menos 3 cambios posturales (24, 3 y 6), evitando eldecbito supino en el ltimo.Comprobar ayunas y patrn intestinal (diarreas, estreimiento).

Revisar los volantes y preparar tubos de extraccin de sangre.

Realizar extracciones de sangre a las 7 horas.

Valoracin y evaluacin general de las 24 horas del paciente(tolerancia, constantes, dbito de drenajes,).

Realizar balance hdrico a las 7 horas.

2. BALANCE HDRICO

Control de lquidos aportados y eliminados en 24 horasEntradas:

Alimentacin oral o enteral.Medicacin IV u oral.



74/264

Sueroterapia.Transfusiones.Salidas:Drenajes.Deposiciones, una cruz son 50 cc.Vmitos.Diuresis.Balance de hemodiafiltracin.

Perdidas insensibles, una cruz son 50 cc.Verificar que en los drenajes que no son desechables, quederegistrado con una marca lo que drenan cada da con fecha, porejemplo el pleurevac, redn, acorden, etc

Contabilizar, medir y registrar en la grfica todas las salidas yentradas.

Formula para el calculo de perdidas insensibles:

T < 37 C PESO X HORAS X 0.5T 37 C 38 C PESO X HORAS X 0.6T 38 C 39 C PESO X HORAS X 0.7

T > 39 C PESO X HORAS X 1

Ejemplo:Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.

Ejemplo:

Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrcula:(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidasinsensibles en 24 horas.

3. CUIDADOS ESPECFICOS DEL PACIENTE CORONARIOAdems de los cuidados generales del paciente crtico, tendremos encuenta:

Actividades comunes a realizar en todos los turnosVerificar si todos los pacientes estn en pantalla completa y

ajustar los lmites de alarmas.



75/264

Control analtico segn patologas (control TTPA, CPK,Troponina T)

Para la implantacin de marcapasos transitorio y/ocardioversiones programadas, ser la supervisora la que pasea realizar las tareas de enfermera en el turno de maana, afalta de esta, ser una enfermera de la unidad coronaria laque deba ayudar.

Si aparece dolor precordial, seguir los cuidados de la pauta deangina.

Cuidados pauta de anginaInformar al paciente que si presenta dolor, que nos avise conurgencia.

Si dolor anginoso:

Preguntar de 0 a 10 la intensidad del dolor.

Realizar ECG estndar y comparar con los previos paravalorar si hay cambios significativos.

Colocar oxigenoterapia en gafas nasales a 2 lxm ymonitorizar pulsioximetra y tomar la TA.

Si hay cambios en el ECG y no cede el dolor avisar conurgencia al mdico responsable o al de guardia y seguircon las rdenes mdicas: Solinitrina sublingual oaumentar NTG E.V., bolos de morfina, realizar mselectrocardiogramas.

Guardar los electrocardiogramas e identificarlos en lahistoria.

Registrar en grfica hora de comienzo del dolor, tipo,duracin y respuesta del paciente a la analgesia.

Actividades a realizar en el turno de maanaSe disear el plan de cuidados y del tratamiento mdicosegn las patologa del paciente: SCA, Angina de pecho,Angioplastias (ver los protocolos de actuacin de lasdiversas patologas).

Se realizar ECG de 12 derivaciones diariamente y segnpatologa derechas y posteriores.



76/264

4. POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CRITICODURANTE LA HIGIENE, CAMBIOS POSTURALES Y TRASLADOSI

Documents

Criticos Unidad de Medicina Intensivista