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CRITÈRES PHARMACOLOGIQUES DE CHOIX D’UN MÉDICAMENT ET INDIVIDUALISATION D’UNE PRESCRIPTION
Catherine FELIU Biologiste médicale AHU Pharmacologie médicale REIMS Dr Djerada Pr Trenque Pr Millart Sujet proposé par Mr le Pr MONTASTRUC DESC-DPC CNPM Nantes 2017
1
INTRODUCTION
Prescription juste
Médecin prescripteur
Antécédents médicaux
Symptômes cliniques
Traitements Co-médications
Pathologies
Individus différents
Connaissances sémiologiques, physiologiques et
pathologiques
Connaissances pharmacologiques
Individualisation de la prescription
BUT : OPTIMISER LA BALANCE BENEFICES/RISQUES traiter efficacement en limitant la iatrogénie médicamenteuse 2
Les déterminants de la réponse aux médicaments
Réponse clinique : OPTIMISER LA BALANCE BENEFICES/RISQUES
Pharmacodynamique
Affinité pour le site d’action
X
Pharmacocinétique
Concentration du produit au site d’action
- Absorption
- Distribution
- Métabolisme
- Elimination
X
Caractéristiques du sujet :
- Âge
- Maladie
- Environnement
- Génétique
- Facteur de risque
Efficacité-Effectivité X
3
1-CRITERES PHARMACOCINETIQUES
• Absorption
Biodisponibilité du médicament Forme galénique • Distribution
Bonne diffusion au niveau du site d’action
Patient avec by pass Itraconazole et boisson acide
Antibiotiques
4
Antipsychotique forme retard
1-CRITERES PHARMACOCINETIQUES • Métabolisme
- Métabolisme ou non ? Activation ou inactivation?
- Substrat des cytochromes - Lesquels ?
à Polymorphisme génétique des CYP à co-médication
• Elimination Rénale ou biliaire
Ceftriaxone
Activation métabolique du clopidogrel par le CYP2C19 + IPP
5
2-CRITERES PHARMACODYNAMIQUES • MECANISME D’ACTION CONNU ET RECONNU
• Cibles connues
Attention 1 médicament ne signifie pas 1 seul mécanisme d’action et ne signifie pas 1 effet observé Attention 1 mécanisme d’action ne veut pas dire un seul lieu d’action SELECTIVITE
Antipsychotiques
6
Antagonistes des voies dopaminergiques
Voie tubéro-infundibulaire
Aera postrema
Antipsychotiques
7
Haloperidol ? Clozapine ? Olanzapine ?
Psychose chez un patient parkinsonnien
Preskornetal,2007;Gardneretal,2005;Francketal,2005;Nguimfacketal,2004
à La plus faible activité anti-D2
8
Relation concentration-effet Effet
Log C
Emax
Emax/2
CE50
Efficacité : Activité intrinsèque
Puissance : Affinité
Pente Ces 3 paramètres définissent la relation concentration-effet
9
Molécule Efficacité
morphine agoniste
buprénorphine agoniste partiel
Source iuphar Database
Association CI : buprénorphine chez patient traités par morphine à Risque de diminution de l’effet antalgique et apparition d’un syndrome de sevrage
Molécule Puissance (pKi)
morphine (per os) 9
tramadol 5,8
méthadone 9,2
Equivalence (mg)
10
50
1
Relation PK-PD permet de définir zone thérapeutique
10
3-CARACTERISTIQUE DU SUJET ET INDIVIDUALISATION DE LA PRESCRIPTION
Âge : vulnérabilité des âges extrêmes Génétique Sexe (femme en âge de procréer, allaiter) Grossesse IMC Fonction rénale Maladie hépatique Co-morbidité Traitement associé Habitudes (tabac, automédication, multiprescripteurs, alcool, toxicomanie) Fonction intellectuelle (observance, conviction et compréhension du patient)
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4-EFFICACITE/EFFECTIVITE
• Efficacité • Essai clinique de phase III
• Effectivité • Phase IV • Monde réel (polypathologies, pratique
médicale)
• Pharmacovigilance • Pharmacoépidémiologie
Ekström N et al. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4).
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Indications
Objectif final: BON USAGE DU MEDICAMENT pour obtenir un rapport bénéfices/risques favorable au malade
Tous ces déterminants de la réponse aux médicaments permettent :
POUR CONCLURE
Contre-indications
Précautions d’emploi
Effets indésirables
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Avant propos : connaitre le médicament
• Importance de la formule chimique
benfluorex amfébutamone = bupropion amphétamine
dérivés de la phényléthylamine 4
Schéma posologique Indication Conditions d’utilisation (essais clinique vs réel) Réévalué dans Temps Population rejointe
The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials Model estimating odds ratio for favourable outcome at 3 months in rt-PA-treated patients compared with controls by OTT. The Lancet, Volume 363, Issue 9411, 2004, 768–774
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B/R varie :