CRM – Crew,Cockpit,Crises Resource Management

Nasa1979שיפור בטיחות אווירית, צמצום טעויות אנוש – כשלים בתקשורת בינאישיתהעדר מובילותקושי בתהליכי קבלת החלטות

Sexton&Elmerich 2000השוואת רפואה לתעופה -הרדמהניתוחיםחדרי לידה

CRM( ידע , מיומנות , גישה – ATTITUDE)

שיטת ניהול הממקסמת משאבים קיימים – ציוד, נוהלים, אנשים

:עוסקת בשיפורתקשורת( ערנות מצביתSITUATIONAL AWARENESS)גישת פתרון בעיותתהליך קבלת החלטותעבודת צוות

CRMמיומנויות הנחוצות לניהול בטוח – של טיסה

מיומנויות קוגניטיביות תהליכים מנטלים הנחוצים לערנות מצבית, פתרון בעיות וקבלת

החלטות

מיומנויות בינאישיותתקשורת בינאישיתהתנהגויות הקשורות בעבודת צוות יעילה

התרומה העיקרית לטעויות ו"כמעט ונפגע" היא של כשלים בתקשורתבינאישית ועבודת צוות בתוך ובין המקצועות השונים

בינאישית תקשורת

יכולת להערכת התנהגות עצמית ושל האחריכולת להציג בקשות ולברר בעיותיכולת לבקש מידע רלוונטי ותיפקודייכולת לתקשר פעולות נדרשותיכולת לפתור קונפליקט)יכולת לקבלת החלטות |)גם בצוותיכולת לבקשת עזרה בשלב מוקדםיכולת להעזר בגורם שלישייכולת לנתינת וקבלת משוב

אפקטיבית צוות עבודת

יסוד :הנחות למטופלים צוותית אחריות) וצעיר ) בכיר לטעות עלול אחד שכל הנחה) ומידע ) מצבים של חוזרות בדיקות עמיתים ניטור) , והמשאבים ) המטפל המטופל סטטוס מצבית ערנות

אפקטיבית צוות בעבודת הכרחיים מימדים) , , ואחריות ) תפקידים חלוקת מטרות מוביל צוות ואווירת מבנה בעיות ופתרון תכנון מאפשר כללית תקשורת משפר ונטל עבודה חלוקת מאפשר הצוות רוח של מתמדת בניה חוזרים בכשלים וטיפול לסימון יכולת

Root Cause Analysis לניתוח טעויותרטרוספקטיביתגישה

1997 – JCAHO – Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations mandated use of RCA in the investigation of sentinel events in accredited hospitals

עקרונותRCAלמנוע את הנוהג הנפוץ ולא יעיל לחפש אשמים( ברור טעויות פעילותACTIVE ERROR הנגרמות בד"כ בממשק )

אדם-מערכת( ברור טעויות סמויותLATENT ERROR הנגרמות על ידי כשלים )

מערכתיים תורמים

Root Cause Analysis(2 לניתוח טעויות )רטרוספקטיביתגישה

בדיקת ארוע חמור על ידי צוות רב-מקצועי)איסוף שיטתי של מידע על מה קרה )יצירת התמונה המלאהניתוח המידע בחיפוש אחר גורמים ישירים וגורמים תורמים

?טעויות שבוצעו במהלך הארועאיך קרה ?זהוי כשלים לטנטים מערכתיים שתרמו לארועמדוע קרה

הפקת מסקנות ולקחיםהמלצות לשינוי

ניתוח ארועים קלינים –Charles Vincent, based on James

Reasonגורמים קלינים תורמים ומשפיעים על מתן טיפולדוגמאות:

כשל במוניטור, זיהוי בעיה או תגובה לבעיהאיחור באבחנהכשל בהערכת סיכוןאבדן מידע בעת העברה בין אנשי צוותכשל בזיהוי ציוד לקויכשל בביצוע בדיקות מקדימות נחוצות)אי מלוי אחר נוהלים מוסכמים וידועים )ללא הצדקה קליניתכשל בקריאה לעזרה/סיוע כאשר נחוציםשימוש בנוהל הלא מתאים לבעיהמתן טיפול שגויזיהוי שגוי במתן טיפול