Cronograma del grupo de trabajo 1ª reunión: 1ª reunión: composición del grupo composición del grupo definición de objetivos definición de objetivos definición

Cronograma del grupo de trabajo 1ª reunión1ª reunión::

composición del grupocomposición del grupo definición de objetivosdefinición de objetivos definición de metodología de trabajodefinición de metodología de trabajo distribución de tareas (revisión)distribución de tareas (revisión)

Elaboración de borradores por grupos Elaboración de borradores por grupos Estructuración del primer borrador (coordinadores)Estructuración del primer borrador (coordinadores) 2ª reunión2ª reunión::

Discusión de los contenidosDiscusión de los contenidos Elaboración del segundo borrador por gruposElaboración del segundo borrador por grupos Estructuración del segundo borrador y difusión a los miembros Estructuración del segundo borrador y difusión a los miembros

(coordinadores)(coordinadores) 3ª reunión3ª reunión::

Consenso de puntos claveConsenso de puntos clave Valoración de niveles de evidencia Valoración de niveles de evidencia

Elaboración de tercer borradorElaboración de tercer borrador Difusión a los miembros para su aprobación-correcciónDifusión a los miembros para su aprobación-corrección Elaboración del documento finalElaboración del documento final

Principios Generales

Compromiso con “la mejor ciencia disponible”Compromiso con “la mejor ciencia disponible”

Amplia consciencia de que las evidencias disponibles Amplia consciencia de que las evidencias disponibles para el manejo de las hepatitis viales en pacientes con para el manejo de las hepatitis viales en pacientes con VIH no permiten recomendaciones definitivasVIH no permiten recomendaciones definitivas

Necesidad de extrapolar las evidencias obtenidas en Necesidad de extrapolar las evidencias obtenidas en estudios con pacientes no coinfectadosestudios con pacientes no coinfectados

Realizar un revisión exhaustiva sobre la que Realizar un revisión exhaustiva sobre la que fundamentar un “documento vivo de recomendaciones”fundamentar un “documento vivo de recomendaciones”

Evidencias Epidemiológicas

Disminución de la incidencia de hepatitis virales en la Disminución de la incidencia de hepatitis virales en la población general y en pacientes VIHpoblación general y en pacientes VIH

Alta prevalencia de infección por virus de hepatitis en Alta prevalencia de infección por virus de hepatitis en pacientes VIH al compartir vías de transmisión:pacientes VIH al compartir vías de transmisión:

Parenteral y vertical: VHB y VHCParenteral y vertical: VHB y VHC Sexual: VHA y VHBSexual: VHA y VHB

Incremento de la morbimortalidad por hepatitis crónica Incremento de la morbimortalidad por hepatitis crónica B o C en el futuroB o C en el futuro

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA COINFECCIÓN EPIDEMIOLÓGICAS DE LA COINFECCIÓN

VHC-VIH EN ESPAÑA.VHC-VIH EN ESPAÑA. RESULTADOS FINALESRESULTADOS FINALES

Estudio GeSIDA 29/02Estudio GeSIDA 29/02

Estudio Fipse 12185/01Estudio Fipse 12185/01

31-08-0331-08-03

60,8

4,9

60,2

47,9

1,9 2,4

73,6

0

20

40

60

80

100

VHC HbsAg HbcAc HbsAc HbeAg AntiVHD IgGVHA

PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS FIGURA 1 (cohorte 1)FIGURA 1 (cohorte 1)

1260 pacientes VIH+

N 1260 1168 1113 775 1168* 1144** 379* Asumiendo negativos los no realizados con HBsAg negativo**Determinación restringida a HBsAg+

64,6

4,8

66,7

39

1,4 2,9

78,0

0

20

40

60

80

100

VHC HbsAg HbcAc HbsAc HbeAg AntiVHD IgGVHA

PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS FIGURA 2 (cohorte 2)FIGURA 2 (cohorte 2)

1560 pacientes VIH+

y

N 1560 1536 1551 1263 1536* 1560** 1161* Asumiendo negativos los no realizados con HBsAg negativo**Determinación restringida a HBsAg+

VHC Y ADVP EN VIH+VHC Y ADVP EN VIH+FIGURA 8 (Cohorte 1)FIGURA 8 (Cohorte 1)

3%

97%

VHC+VHC-

ADVPADVP

12%

88%

ADVPNO ADVP

VHC+VHC+

VHC Y ADVP EN VIH+VHC Y ADVP EN VIH+FIGURA 9 (Cohorte 2)FIGURA 9 (Cohorte 2)

2%

98%

VHC+VHC-

ADVPADVP

12%

88%

ADVPNO ADVP

VHC+VHC+

Recomendaciones desde la epidemiología (I)

Realizar un estudio sistemático de infección por Realizar un estudio sistemático de infección por virus de hepatitis B y C en todos los pacientes con virus de hepatitis B y C en todos los pacientes con VIHVIH

De VHC por su alta prevalencia entre pacientes De VHC por su alta prevalencia entre pacientes infectados por el VIHinfectados por el VIH

De VHB por su concordancia en la vía de De VHB por su concordancia en la vía de transmisión con el VIH transmisión con el VIH

Recomendaciones desde la epidemiología (II)

Realizar un estudio sistemático de exposición a Realizar un estudio sistemático de exposición a virus de hepatitis A en todos los pacientes con virus de hepatitis A en todos los pacientes con VIH con alto riesgo de infección por VHA y en VIH con alto riesgo de infección por VHA y en aquellos con hepatopatías crónicasaquellos con hepatopatías crónicas

La determinación en población de alta La determinación en población de alta prevalencia es coste-efectivo si se programa su prevalencia es coste-efectivo si se programa su vacunación vacunación

Diagnóstico de la hepatitis A en pacientes infectados por el VIH

Principios-evidencias:Principios-evidencias: El diagnóstico es siempre serológicoEl diagnóstico es siempre serológico Excepcionalmente falsos negativos en VIHExcepcionalmente falsos negativos en VIH

Recomendaciones:Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en Utilizar la misma estrategia diagnóstica en

VIH+ que en el resto de la poblaciónVIH+ que en el resto de la población

Diagnóstico de la hepatitis B en pacientes infectados por el VIH

Principios-evidencias:Principios-evidencias: El diagnóstico se basa en el patrón resultante de la El diagnóstico se basa en el patrón resultante de la

determinación de antígenos (HBsAg, HBeAg), anticuerpos determinación de antígenos (HBsAg, HBeAg), anticuerpos (antiHBc, antiHBe, AntiHBs) y´determinación de DNA viral (antiHBc, antiHBe, AntiHBs) y´determinación de DNA viral (técnicas moleculares)(técnicas moleculares)

Los pacientes con infección VIH con frecuencia presentan Los pacientes con infección VIH con frecuencia presentan patrones “menos típicos”, especialmente antiHBc aisladopatrones “menos típicos”, especialmente antiHBc aislado

Los pacientes HBsAg+ con historia de ADVP tienen una alta Los pacientes HBsAg+ con historia de ADVP tienen una alta prevalencia de infección por virus deltaprevalencia de infección por virus delta

Recomendaciones:Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto

de la poblaciónde la población Considerar a los pacientes con antiHBc aislado expuestos a Considerar a los pacientes con antiHBc aislado expuestos a

infección por VHBinfección por VHB Determinar serología a VHD en todo paciente VIH+/ HBsAg+ Determinar serología a VHD en todo paciente VIH+/ HBsAg+

con historia de ADVPcon historia de ADVP

Diagnóstico de la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH

Principios-evidencias:Principios-evidencias: El diagnóstico de la infección por VHC es fundamentalmente El diagnóstico de la infección por VHC es fundamentalmente

serológico con alta sensibilidad y alta especificidad, serológico con alta sensibilidad y alta especificidad, especialmente si se trata de una población de alto riesgoespecialmente si se trata de una población de alto riesgo

La población VIH debe ser considerada en nuestro medio como La población VIH debe ser considerada en nuestro medio como población de alto riesgopoblación de alto riesgo

Excepcionalemnte los pacientes muy inmunodeprimidos pueden Excepcionalemnte los pacientes muy inmunodeprimidos pueden

presentar serología antiVHC falsamente negativapresentar serología antiVHC falsamente negativa

Recomendaciones:Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en

cualquier población de alto riesgocualquier población de alto riesgo En pacientes VIH+/antiVHC- muy inmunodeprimidos con En pacientes VIH+/antiVHC- muy inmunodeprimidos con

sospecha o alta probabilidad de coinfección por VHC (ADVP, sospecha o alta probabilidad de coinfección por VHC (ADVP, hemofilia) el diagnóstico final se basará en el resultado de las hemofilia) el diagnóstico final se basará en el resultado de las pruebas molecularespruebas moleculares

Evidencias en la historia natural de las coinfecciones

En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectadosde progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados

En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectadosde progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados

Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH en la población infectada por el VIH

Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIHlos pacientes sin infección por VIH

Liver Fibrosis Progression Rate

Benhamou et al. Hepatology 1999;30:1054.

4

3

2

1

0

403020100

Duration of HCV Infection (years)Duration of HCV Infection (years)

Fib

ros

is G

rad

es

Fib

ros

is G

rad

es

(ME

TA

VIR

Sc

ore

)(M

ET

AV

IR S

co

re)

HIV+ (n = 122)HIV+ (n = 122)

Controls (n = 122)Controls (n = 122)

F4 en 50% a 25 añosF4 en 50% a 25 años

XX

AÑO DE INFECCIÓN VHCAÑO DE INFECCIÓN VHCFIGURA 7FIGURA 7

0

25

50

75

100

1969

1973

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

cohorte 2 cohorte 1 cohorte 2 cohorte 1

VHCVHC-VIH-VIH: B: BIOPSIA HEPÁTICAIOPSIA HEPÁTICAFIGURA 11FIGURA 11

11,6

32,6

27,9

16,3

11,6

FIBROSIS 0FIBROSIS 1FIBROSIS 2FIBROSIS 3FIBROSIS 4

Cohorte 2 n = Cohorte 2 n = 212212

INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 91,3%INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 91,3%

7,3

32,9

24,4

23,2

12,2

Cohorte 1 n = Cohorte 1 n = 139139

INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 93,6%INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 93,6%

PORCENTAJE DE PACIENTES CON PORCENTAJE DE PACIENTES CON CIRROSIS. FIGURA 12CIRROSIS. FIGURA 12

7,9

9,6

5,8

2,3

0

5

10

15

VIH+ VIH+/VHC+ VIH+/VHC-

cohorte 1cohorte 2

P<0,001P<0,001





Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIHlos pacientes sin infección por VIH

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II)CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II)Tabla 5 (Cohorte 1)Tabla 5 (Cohorte 1)

TodosTodos VHC+VHC+ VHC-VHC- PP

N (%)N (%) 12601260 766 (60,8)766 (60,8) 494 (39,2)494 (39,2)

TABACO (%)TABACO (%) 69,369,3 82,682,6 48,548,5 < 0,001< 0,001

CONSUMO CONSUMO ALCOHOL ALCOHOL

(%)(%)

NuncaNunca 34,734,7 25,525,5 49,149,1

< 0,001< 0,001

< 0.001< 0.001

ExbebedorExbebedor 26,626,6 35,635,6 12,612,6

BebedorBebedor 38,738,7 38,938,9 38,438,4

<50 g/día <50 g/día 28,928,9 27,327,3 32,532,5

>50 g/día>50 g/día 9,79,7 11,611,6 5,95,9

CONSUMO CONSUMO DROGAS (%)DROGAS (%)

SiSi

TIPOTIPO

MetadonaMetadona/cannabis/cannabis 19,219,2

Otras Otras drogasdrogas 5,25,2

Pareja VIH+Pareja VIH+ 37,8 37,8 36,136,1 40,440,4 NSNS

Pareja con Pareja con antiVHC+antiVHC+ 25,125,1 33,533,5 12,512,5 < 0.001< 0.001

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II)CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II)Tabla 6 (Cohorte 2)Tabla 6 (Cohorte 2)


N (%)N (%) 15601560 1008 (64,6)1008 (64,6) 552 (35,4)552 (35,4)

TABACO (%)TABACO (%) 72,372,3 83,683,6 51,651,6 < 0,001< 0,001

CONSUMO CONSUMO ALCOHOL ALCOHOL

(%)(%)

NuncaNunca 38,438,4 28,128,1 57,157,1

< 0,001< 0,001

= 0.005= 0.005

ExbebedorExbebedor 22,222,2 27,827,8 11,711,7

BebedorBebedor 39,539,5 44,044,0 31,131,1

<50 g/día <50 g/día 31,431,4 33,833,8 27,127,1

>50 g/día>50 g/día 8,18,1 10,210,2 4,04,0

CONSUMO CONSUMO DROGAS (%)DROGAS (%)

SiSi 31,531,5 43,343,3 10,010,0

< 0,001< 0,001TIPOTIPO

MetadonaMetadona/cannabis/cannabis 24,624,6 3737 44

Otras Otras drogasdrogas 5,85,8 66 55

Pareja VIH+Pareja VIH+ 34,2 34,2 31,931,9 38,938,9 NSNS

Pareja con Pareja con antiVHC+antiVHC+ 26,926,9 32,032,0 16,416,4 <0.001<0.001

Recomendación desde la historia natural de las coinfecciones

Control de los factores secundarios de progresión Control de los factores secundarios de progresión modificables:modificables: Abstinencia de alcoholAbstinencia de alcohol Vacunación de VHB en coinfectados por VHCVacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHCVacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC

Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o Chepatitis crónica B o C

VACUNACIÓN FRENTE A VHA Y VHB EN VIH+VACUNACIÓN FRENTE A VHA Y VHB EN VIH+FIGURA 6 (Cohorte 2)FIGURA 6 (Cohorte 2)

86%

14%

VACUNADOS

NO VACUNADOS

IgGVHA -IgGVHA -

46%

54%

VACUNADOS

NO VACUNADOS

AntiHBc -AntiHBc -

Recomendación desde la historia natural de las coinfecciones

Control de los factores secundarios de progresión Control de los factores secundarios de progresión modificables:modificables: Abstinencia de alcoholAbstinencia de alcohol Vacunación de VHB en coinfectados por VHCVacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHCVacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC

Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C coinfectados por el VIHhepatitis crónica B o C coinfectados por el VIH





Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ probablemente Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ probablemente tienen un mayor riesgo de complicaciones y una tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIHVIH

Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales

Evidencias (I):Evidencias (I):

La mayoría de los ARV son potencialmente La mayoría de los ARV son potencialmente hepatotóxicos, aunque el potencial hepatotóxico no es hepatotóxicos, aunque el potencial hepatotóxico no es igual en todos los casosigual en todos los casos

Los mecanismos de hepatotoxicidad son diferentes Los mecanismos de hepatotoxicidad son diferentes dependiendo del fármaco o familia de ARVdependiendo del fármaco o familia de ARV

La interrupción del tratamiento con lamivudina puede La interrupción del tratamiento con lamivudina puede ser causa de hepatonecrosis o de descompensación ser causa de hepatonecrosis o de descompensación hepática en pacientes con hepatitis crónicahepática en pacientes con hepatitis crónica


Evidencias (II):Evidencias (II):

Los pacientes con hepatopatías crónicas virales son en Los pacientes con hepatopatías crónicas virales son en general más susceptibles a la toxicidad hepática por general más susceptibles a la toxicidad hepática por ARVARV

La mayoría de los pacientes coinfectados por VHB y La mayoría de los pacientes coinfectados por VHB y VHC (90%) tolerarán el TARV sin desarrollar VHC (90%) tolerarán el TARV sin desarrollar hepatotoxicidadhepatotoxicidad

No existen estudios suficientes para determinar el No existen estudios suficientes para determinar el ajuste de dosis de ARV en pacientes con cirrosisajuste de dosis de ARV en pacientes con cirrosis

El tratamiento ARV es igualmente efectivo en El tratamiento ARV es igualmente efectivo en pacientes coinfectados como en no coinfectadospacientes coinfectados como en no coinfectados

CARACTERÍSTICAS INFECCIÓN VIHCARACTERÍSTICAS INFECCIÓN VIHTabla 12 (cohorte 2)Tabla 12 (cohorte 2)


N (%)N (%) 15601560 1008 (64,6)1008 (64,6) 552 (35,4)552 (35,4)

ADVP (%)ADVP (%) 58.0 58.0 88,288,2 2,92,9

< 0,001< 0,001HETEROSEXUAL (%)HETEROSEXUAL (%) 21,8 8,08,0 47,147,1

HOMOSEXUAL (%)HOMOSEXUAL (%) 18,218,2 2,12,1 47,547,5

HEMODERIVADOS (%)HEMODERIVADOS (%) 1,11,1 1,51,5 0,40,4

ESTADIO VIH (%)ESTADIO VIH (%)

AA 37,837,8 33,033,0 46,546,5

< 0,001< 0,001BB 30,730,7 34,734,7 23,323,3

CC 31,631,6 32,332,3 30,230,2

>500>500 7,07,0 4,94,9 10,910,9

0,0010,001200-500200-500 36,036,0 34,534,5 38,738,7

<200<200 57,057,0 60,660,6 50,450,4

CD4 ACTUAL (media CD4 ACTUAL (media ++ DS) DS)

medianamediana

473 473 ++ 287 287

423423

441 441 ++ 270 270

400400

530 530 ++ 308 308

500500 0,0010,001

VIREMIA VIH (<50)VIREMIA VIH (<50) 48,948,9 49,249,2 50.050.0 NSNS

VIREMIA VIH (<400)VIREMIA VIH (<400) 64,764,7 65,365,3 63,963,9 NSNS


Recomendaciones (I):Recomendaciones (I): En pacientes coinfectados por VHB o VHC no están En pacientes coinfectados por VHB o VHC no están

contraindicados ninguno de los ARV utilizados en la contraindicados ninguno de los ARV utilizados en la actualidad en la práctica clínica y deben ser utilizados actualidad en la práctica clínica y deben ser utilizados a las dosis habituales. a las dosis habituales.

En pacientes que desarrollan hepatotoxicidad En pacientes que desarrollan hepatotoxicidad subclínica no debe indicarse la interrupción del subclínica no debe indicarse la interrupción del TARV. En todo caso se considerará la conveniencia TARV. En todo caso se considerará la conveniencia de sustituir por fármacos con menor potencial de sustituir por fármacos con menor potencial hepatotóxico.hepatotóxico.

En pacientes con hepatotoxicidad sintomática se En pacientes con hepatotoxicidad sintomática se interrumpirá el TARV y en la reintroducción se interrumpirá el TARV y en la reintroducción se utilizará si es posible fármacos diferentes al causante utilizará si es posible fármacos diferentes al causante de la hepatotoxicidad. de la hepatotoxicidad.


Recomendaciones (II):Recomendaciones (II): En pacientes con hepatitis aguda de otra etiología se En pacientes con hepatitis aguda de otra etiología se

recomienda interrumpir el TARV y reintroducirlo tras recomienda interrumpir el TARV y reintroducirlo tras su resoluciónsu resolución

En pacientes con cirrosis en general se utilizarán los En pacientes con cirrosis en general se utilizarán los ARV a las dosis habituales pero se recomienda una ARV a las dosis habituales pero se recomienda una estrecha vigilancia de sus efectos secundariosestrecha vigilancia de sus efectos secundarios

En pacientes con VHB en los que se esté En pacientes con VHB en los que se esté considerando la interrupción de lamivudina considerando la interrupción de lamivudina (resistencia de VIH, etc) deberá realizarse un control (resistencia de VIH, etc) deberá realizarse un control frecuente de la función hepática si se interrumpe, o frecuente de la función hepática si se interrumpe, o bien optar por mantener el tratamiento con 3TC o bien bien optar por mantener el tratamiento con 3TC o bien procurar la introducción de otro fármaco ARV con procurar la introducción de otro fármaco ARV con actividad frente a VHBactividad frente a VHB

Tratamiento de la hepatitis crónica B

Evidencias:Evidencias: ObjetivoObjetivo: supresión permanente de la replicación viral: supresión permanente de la replicación viral

Interferón alfaInterferón alfa es un tratamiento eficaz en pacientes HBeAg+ sin es un tratamiento eficaz en pacientes HBeAg+ sin infección VIH. Su eficacia en pacientes VIH+ es menor, los infección VIH. Su eficacia en pacientes VIH+ es menor, los estudios escasos y la tolerancia peorestudios escasos y la tolerancia peor

La La lamivudinalamivudina es un tratamiento igualmente eficaz en pacientes es un tratamiento igualmente eficaz en pacientes con y sin infección VIH. con y sin infección VIH.

AdefovirAdefovir es un tratamiento eficaz en pacientes sin infección es un tratamiento eficaz en pacientes sin infección VIH. VIH.

TenofovirTenofovir tiene actividad similar a adefovir frente a VHB, menor tiene actividad similar a adefovir frente a VHB, menor toxicidad y actividad antirretroviraltoxicidad y actividad antirretroviral

En pacientes con hepatopatía crónica avanzada (cirrosis) por En pacientes con hepatopatía crónica avanzada (cirrosis) por VHB no está demostrado el beneficio del tratamiento antiviral VHB no está demostrado el beneficio del tratamiento antiviral

Tratamiento de la hepatitis crónica B en coinfectados

Recomendaciones-consideraciones (I):Recomendaciones-consideraciones (I): Evitar la monoterapia con 3TC o tenofovir. Considerar si Evitar la monoterapia con 3TC o tenofovir. Considerar si

no hay indicación de TARV el tratamiento con interferón no hay indicación de TARV el tratamiento con interferón alfaalfa

Si se inicia TARV en coinfección y no hay indicación de Si se inicia TARV en coinfección y no hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B evitar, si hay tratamiento de la hepatitis crónica B evitar, si hay alternativas razonables, 3TC y tenofoviralternativas razonables, 3TC y tenofovir

Si se inicia TARV en coinfección y hay indicación de Si se inicia TARV en coinfección y hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B incluir 3TC. En el tratamiento de la hepatitis crónica B incluir 3TC. En el futuro también se puede considerar tenofovir.futuro también se puede considerar tenofovir.

Si la infección por VIH es resistente a 3TC pero no la Si la infección por VIH es resistente a 3TC pero no la infección por VHB se considerará utilizar la dosis de infección por VHB se considerará utilizar la dosis de lamivudina de 100 mg/día asociado a la pauta lamivudina de 100 mg/día asociado a la pauta antirretroviral adecuadaantirretroviral adecuada

Tratamiento de la hepatitis crónica B en coinfectados

Recomendaciones-consideraciones (II):Recomendaciones-consideraciones (II):

Si la infección por VHB es resistente a 3TC pero no la Si la infección por VHB es resistente a 3TC pero no la infección por VIH se mantendrá el tratamiento con infección por VIH se mantendrá el tratamiento con lamivudina y se considerará añadir tenofovir o adefovirlamivudina y se considerará añadir tenofovir o adefovir

Si se suspende 3TC en un paciente coinfectado por VIH y Si se suspende 3TC en un paciente coinfectado por VIH y VHB sin incluir otro fármaco con actividad antiVHB se VHB sin incluir otro fármaco con actividad antiVHB se debe vigilar estrechamente la aparición de hepatonecrosisdebe vigilar estrechamente la aparición de hepatonecrosis

En pacientes con cirrosis por VHB se valorará la En pacientes con cirrosis por VHB se valorará la posibilidad de reservar fármacos activos frente a VHB para posibilidad de reservar fármacos activos frente a VHB para utilizar en la fase pretrasplante para disminuir el riesgo de utilizar en la fase pretrasplante para disminuir el riesgo de infección del injertoinfección del injerto

Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados

Evidencias (I): Pacientes sin VIHEvidencias (I): Pacientes sin VIH Objetivo:Objetivo: Erradicación de la infección por VHC Erradicación de la infección por VHC

El tratamiento es eficaz en más del 50% de los casos.El tratamiento es eficaz en más del 50% de los casos.

El tratamiento de elección es interferón pegilado y ribavirina, El tratamiento de elección es interferón pegilado y ribavirina, especialmente en genotipo 1especialmente en genotipo 1

Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuestaLos pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta

La duración del tratamiento debe ser de 48 semanas en genotipo La duración del tratamiento debe ser de 48 semanas en genotipo 1 y 4 y 24 semanas en genotipo 2 y 3.1 y 4 y 24 semanas en genotipo 2 y 3.

La dosis de ribavirina en gentipo 1 debe ser superior a 10.6 La dosis de ribavirina en gentipo 1 debe ser superior a 10.6 mg/k/día (1000-1200 mg/día)mg/k/día (1000-1200 mg/día)

La respuesta virológica en semana 12 (viremia indetectable o La respuesta virológica en semana 12 (viremia indetectable o disminuición del 99%) tiene un alto valor predictivo negativo de disminuición del 99%) tiene un alto valor predictivo negativo de la respuesta final en pacientes con genotipo 1 (>97%)la respuesta final en pacientes con genotipo 1 (>97%)


Evidencias (II): Pacientes con VIHEvidencias (II): Pacientes con VIH Objetivo:Objetivo: Erradicación de la infección por VHC Erradicación de la infección por VHC

El tratamiento es menos eficaz que en pacientes sin infección por El tratamiento es menos eficaz que en pacientes sin infección por VIH.VIH.

La velocidad de aclaramiento de la viremia VHC con IF es más lenta La velocidad de aclaramiento de la viremia VHC con IF es más lenta en pacientes coinfectados por VIHen pacientes coinfectados por VIH

El tratamiento antiVHC es más eficaz en pacientes con > 500 El tratamiento antiVHC es más eficaz en pacientes con > 500 CD4+/mcl y no hay experiencia en pacientes con < 200 CD4+/mclCD4+/mcl y no hay experiencia en pacientes con < 200 CD4+/mcl

El tratamiento combinado IF+RBV es más eficaz que la monoterapia El tratamiento combinado IF+RBV es más eficaz que la monoterapia de IFde IF

Resultados de respuesta inicial (24 semanas) indican que la Resultados de respuesta inicial (24 semanas) indican que la combinación con IF pegilado es más eficaz que con IF clásicocombinación con IF pegilado es más eficaz que con IF clásico

Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuestaLos pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta

No hay estudios para definir la dosis de ribavirina más adecuadaNo hay estudios para definir la dosis de ribavirina más adecuada


Recomendaciones (I): Pacientes con VIHRecomendaciones (I): Pacientes con VIH

Indicación de forma individualizadaIndicación de forma individualizada Criterios mínimos para considerar el tratamiento:Criterios mínimos para considerar el tratamiento:

• Elevación persistente de GPTElevación persistente de GPT

• PCRVHC positivaPCRVHC positiva

• Cifra de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mclCifra de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mcl

• TARV estable o no necesarioTARV estable o no necesario

• Ausencia de infecciones oportunistas activasAusencia de infecciones oportunistas activas

• Adicción a drogas o consumo de alcohol activoAdicción a drogas o consumo de alcohol activo

• Ausencia de contraindicaciones absolutas de tto antiVHCAusencia de contraindicaciones absolutas de tto antiVHC

Disponer de biopsia hepática antes de iniciar tto, Disponer de biopsia hepática antes de iniciar tto, especialmente en pacientes con genotipo 1especialmente en pacientes con genotipo 1

CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ Tabla 1 (cohorte 1)Tabla 1 (cohorte 1)

VHC+ VHC+

N (%)N (%) 739 (60,8)739 (60,8)

PCR + PCR + 88,8 *88,8 *

PCR -PCR - 11,2 * 11,2 *

GENOTIPO **GENOTIPO **

11 53,153,1

22 1,91,9

33 27,027,0

44 18,318,3

* Sobre 520 pacientes ** de 367 pacientes

54,0 % VIH+/ VHC+/ PCRVHC +

CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ Tabla 2 (cohorte 2)Tabla 2 (cohorte 2)

VHC+VHC+

N (%)N (%) 1008 (64,6)1008 (64,6)

PCR + PCR + 84,6 *84,6 *

PCR -PCR - 15,4 * 15,4 *

GENOTIPO **GENOTIPO **

11 54,254,2

22 2,42,4

33 28,228,2

44 15,315,3

* Sobre 919 pacientes ** de 745 pacientes

54,7 % VIH+/ VHC+/ PCRVHC +

INDICACIÓN TRATAMIENTO VHCINDICACIÓN TRATAMIENTO VHCFIGURA 17 (Cohorte 1)FIGURA 17 (Cohorte 1)

44,2

55,8

NONO SISI

VHC-VIH(N=589, evaluables)

VHC-VIH(N=589, evaluables)

CRITERIOS MÍNIMOS TTO VHCCRITERIOS MÍNIMOS TTO VHC

NO210

(35,7%)

NO210

(35,7%)

SI379

(64,3%)

SI379

(64,3%)

PCR VHC -GPT NORMAL

> 60 AÑOSCIRROSIS B o C

PCR VHC -GPT NORMAL


CONTRAINDICACIÓN DEL

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

SI126

(33,2%)

SI126

(33,2%)

NO253

(66,8%)

NO253

(66,8%)

Tto ofertado antiVHC 75%Tto iniciado antiVHC 50%

INDICACIÓN TRATAMIENTO VHCINDICACIÓN TRATAMIENTO VHCFIGURA 18 (cohorte 2)FIGURA 18 (cohorte 2)

36,8

63,2

NONO SISI

VHC-VIH(N=982)

VHC-VIH(N=982)

CRITERIOS MÍNIMOS TTO VHCCRITERIOS MÍNIMOS TTO VHC

NO383

(39%)

NO383

(39%)

SI599

(61%)

SI599

(61%)

PCR VHC -GPT NORMAL


PCR VHC -GPT NORMAL



TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

SI235

(39,2%)

SI235

(39,2%)

NO361

(60,3%)

NO361

(60,3%)

Tto ofertado antiVHC 79%Tto iniciado antiVHC 48%


Recomendaciones (II): Pacientes con VIHRecomendaciones (II): Pacientes con VIH El tratamiento de elección es la combinación de IF alfa pegilado El tratamiento de elección es la combinación de IF alfa pegilado

(PegIF alfa 2a 180 ug/semana o PegIF alfa2b 1,5 ug/K/semana) más (PegIF alfa 2a 180 ug/semana o PegIF alfa2b 1,5 ug/K/semana) más ribavirina (800-1200 mg según peso y genotipo)ribavirina (800-1200 mg según peso y genotipo)

Duración del tratamiento: seis meses en genotipo 2 y 3. Doce meses Duración del tratamiento: seis meses en genotipo 2 y 3. Doce meses en genotipo 1 y 4.en genotipo 1 y 4.

Si PCRVHC positiva a las 24 semanas de tto se considerará la Si PCRVHC positiva a las 24 semanas de tto se considerará la interrupción.interrupción.

Se considerará la determinación de una viremia cuantitativa al mes Se considerará la determinación de una viremia cuantitativa al mes y/o tercer mes de forma individualizada en aquellos pacientes en y/o tercer mes de forma individualizada en aquellos pacientes en quienes se haya decidido que el resultado favorecerá la decisión del quienes se haya decidido que el resultado favorecerá la decisión del médico y/o del paciente de continuar o interrumpir en ese momento médico y/o del paciente de continuar o interrumpir en ese momento el tratamiento antiVHCel tratamiento antiVHC

Monitorización estrecha de viremia VIH y recuento de linfocitos Monitorización estrecha de viremia VIH y recuento de linfocitos CD4+ (1º mes y cada tres meses durante el tratmiento) además de CD4+ (1º mes y cada tres meses durante el tratmiento) además de los controles habituales de seguridad los controles habituales de seguridad

Revisión del documento Recomendaciones sobre prevención de transmisión vertical de Recomendaciones sobre prevención de transmisión vertical de

VHC en coinfectadas en era HAARTVHC en coinfectadas en era HAART

Utilidad de nuevas pruebas diagnósticas y de monitorización Utilidad de nuevas pruebas diagnósticas y de monitorización terapéutica (Ej terapéutica (Ej Ag del core,...Ag del core,...))

Actualización de evidencias en el tratamiento de la infección Actualización de evidencias en el tratamiento de la infección crónica por VHB en coinfectados y no coinfectados (nuevos crónica por VHB en coinfectados y no coinfectados (nuevos fármacos, nuevas estrategias, nuevas opiniones)fármacos, nuevas estrategias, nuevas opiniones)

Valoración de nuevas evidencias sobre eficacia y seguridad del Valoración de nuevas evidencias sobre eficacia y seguridad del tratamiento de la infección crónica por VHC en coinfectadostratamiento de la infección crónica por VHC en coinfectados

Valoración de la predictibilidad de la respuesta al tratamiento Valoración de la predictibilidad de la respuesta al tratamiento antiVHC en coinfectadosantiVHC en coinfectados

Estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia Estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepatocelular severahepatocelular severa

Inclusión de recomendaciones sobre el manejo de la cirrosis Inclusión de recomendaciones sobre el manejo de la cirrosis hepáticahepática

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Cronograma del grupo de trabajo 1ª reunión: 1ª reunión: composición del grupo composición del grupo definición de objetivos definición de objetivos definición