Embed Size (px)
Citation preview
Aguascalientes, Aguascalientes, Abril 2012
“COMPARACIÓN DE LA CLORHEXIDINA AL 0.12% Y
CROTON LECHLERI (PLANTA DE SANGRE DE GRADO),
COMO SOLUCIONES IRRIGADORAS DESPUES DEL
TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGUICO”
TESIS PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE LICENCIADO EN:
ODONTOLOGÍA______________________________
PRESENTA (N) ROBIN MANCILLAS ALONSO _____
CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS ACUERDO SEP 2012327 DEL 22 DE OCTUBRE 2001
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN .............................................................................................................. ii
ABSTRAC .............................................................................................................. iii
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................ iv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA E HIPÓTESIS ............................................ 7
OBJETIVOS GENERALES DEL ESTUDIO............................................................ 8
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 8
JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 8
CAPITULO I MARCO TEORICO ............................................................................ 5
SECCIÓN I TEJIDO PERIODONTAL SANO .......................................................... 5
1.1 La encia ....................................................................................................... 11
1.1.1 Estructuras y función ......................................................................... 11
1.1.2 Características microscópicas ........................................................... 13
1.1.3 Correlación entre características clínicas y microscópicas. ........... 17
1.2 Estructuras de soporte dentarios ............................................................. 20
1.2.1 Ligamento periodontal ........................................................................ 21
1.2.2 Fibras Periodontales ........................................................................... 21
1.2.3 Elementos celulares ............................................................................ 23
1.2.4 Función del ligamento Periodontal .................................................... 25
1.3 Cemento ...................................................................................................... 26
1.3.1 Permeabilidad del cemento ................................................................ 27
1.3.2 Espesor del cemento ........................................................................... 28
1.3.3 Resorción y reparación del cemento ................................................. 29
1.4 Proceso alveolar ........................................................................................ 30
1.4.1 Células y matriz intercelular .............................................................. 31
1.4.2 Pared del alveolo ................................................................................ 32
1.4.3 Medula ósea ......................................................................................... 32
1.4.4 Periostio y Endostio ........................................................................... 32
1.4.5 Tabique interdental .............................................................................. 33
1.4.6 Remodelado del hueso alveolar ........................................................ 33
1.5 Irrigación de las estructuras de soporte .................................................. 34
SECCIÓN II EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA ................................ 37
2.1 Exploración clínica .................................................................................... 37
2.1.1 Aspecto visual...................................................................................... 37
2.1.2 Periodontograma ................................................................................ 38
2.2 Exploracion radiografica ........................................................................... 41
3.3 Gingivitis ..................................................................................................... 47
3.4 Periodontitis cronica ................................................................................. 48
3.4.1 Tratamiento de la periodontitis cronica ............................................. 53
SECCIÓN IV TRATAMIENTO QUIRURGICO Y NO QUIRURGICO .................... 54
4.1 Tratamiento quirúrgico de las bolsas residuales ................................... 55
4.1.1 Técnicas Quirúrgicas .......................................................................... 55
4.2 Tratamiento no quirúrgico......................................................................... 59
SECCIÓN V AGENTES QUÍMICOS ..................................................................... 56
5.1 Control químico de la placa ...................................................................... 63
5.2 Clorhexidina ............................................................................................... 66
5.2 Clorhexidina ............................................................................................... 69
5.2.1 Toxicidad, seguridad y efectos colaterales ....................................... 70
5.2.2 Productos Con Clorhexidina .............................................................. 71
5.2.3 Uso clínico de la clorhexidina ............................................................ 73
5.3 Sangre de grado (croton lechleri) ............................................................. 76
5.3.1 Dragos .................................................................................................. 77
5.3.2 Función de la Sangre de Grado .......................................................... 79
5.4 Composición química ................................................................................ 80
5.5 Información farmacológica ....................................................................... 82
5.6 Acción farmacológica ................................................................................ 84
5.7 Preparación de la sangre de grado .......................................................... 90
SECCIÓN VI ACTUALIZACIONES ...................................................................... 91
6.1 Actualizaciones .......................................................................................... 92
CAPITULO II MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................ 110
2.1 Objetivos generales del estudio ............................................................. 109
2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 109
2.3 Planteamiento del problema e hipótesis ................................................ 110
2.4 Elementos de estudio .............................................................................. 111
2.5 Casos clínicos .......................................................................................... 114
CAPITULO III RESULTADOS ............................................................................ 110
3.1 RESULTADOS .............................................................................................. 126
3.2 CONCLUSIÓN .............................................................................................. 129
3.3 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 130
ii
Resumen
El presente estudio muestra los resultados de la investigación sobre la
comparación de las dos sustancias de irrigación en el tratamiento subgingival,
analizando la profundidad de la bolsa, inflamación y sangrado gingival.
La hipótesis planteada en la investigación es ¨ el tratamiento periodontal no
quirúrgico con irrigación de crotón lechleri (planta de sangre de grado) es más
eficaz en la disminución de la profundidad de la bolsa periodontal que el
tratamiento no quirúrgico con irrigación de clorhexidina al 0.12%¨. Para tal
investigación, se utilizó un periodontograma para medir la longitud de la bolsa, los
pacientes fueron tomados de la clínica de periodoncia del área odontológica de la
universidad Cuauhtémoc Campus Aguascalientes, diagnosticados con
periodontitis crónica, en el transcurso de octubre- abril del 2012, de los cuales se
generaron 320 bolsas periodontales, 160 se irrigaron con crotón lechleri y 160 con
clorhexidina. Al término del tratamiento se realizó una revaloración periodontal
para verificar cuántas de estas bolsas periodontales habían disminuido. Se
encontró una diferencia significativa en los dos tratamientos.
Palabras clave: crotón lechleri, clorhexidina al 0.12%, tratamiento no quirúrgico,
bolsas periodontales, periodontitis crónica.
iii
ABSTRAC
The present study shows the results of an investigation on the comparison
of two substances of irrigation in periodontal pockets in the subgingival treatment,
analyzing its depth, inflammation and gingival bleeding.
The hypothesis raised in the investigation ¨ the treatment not-surgical
periodontal with croton lechleri (sangre de grado plant) irrigation is more effective
in the diminution of the periodontal depth of stock- market that the treatment not-
surgical periodontal with clorhexidina irrigation of 0.12%¨. For such investigation,
periodontograma was used to measure the depths of the pockets and patient taken
from the periodontics clinic of the odontological area of the Cuauhtémoc university,
diagnosed with periodontitis, in the course of October- April of the 2012, of which
320 periodontal pockets were generated, 160 irrigated with croton lechleri and 160
irrigation with clorhexidina of 0.12%. at the end of the treatment a sounding was
made to verify how many of these periodontal pockets there were decrease. We
found a significant difference in the two treatments.
Key words: gluconato of clorhexidina, croton lechleri, treatment not-surgical
periodontal, periodontal pockets, chronic periodontitis.
iv
AGRADECIMIENTOS
Con la mayor gratitud y felicidad por los esfuerzos realizados para que yo
lograra terminar mi carrera profesional siendo para mí la mejor herencia en mi
vida.
A mis padres que son las personas más maravillosas de todo el mundo que
me apoyaron en mi carrera profesional.
Gracias por su apoyo moral, su cariño y comprensión que desde niño me
han brindado, por guiar mi camino y estar junto a mí en los momentos más
difíciles de mi estudio profesional.
A mi tío porque desde pequeño ha sido para mí una gran persona y ser mi
ejemplo a seguir y al que siempre he admirado.
Gracias por guiar mi vida con energía, esto ha hecho que sea lo que soy y
al que tú apoyaste en mis decisiones profesionales. Con cariño, admiración y
respeto.
A mis maestros gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la
sabiduría que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional, en
especial: al Dr. David Parga. Por haber guiado el desarrollo de esta tesis y llegar
a la culminación de la misma.
5
INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una patología de índole infecciosa causada por
microorganismos patógenos presentes entre las más de 500 especies reconocidas
en la cavidad oral.
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria del periodonto que se
caracteriza por la destrucción progresiva de los tejidos que sostienen el diente, se
considera que progresa en episodios periódicos relativamente cortos ocasionando
destrucción tisular rápida, seguida por reparación y periodos prolongados de
remisión.
En algunos pacientes, la enfermedad periodontal aparece en una forma
general, pero con frecuencia aparece en aéreas localizadas. Uno de sus
tratamientos es el raspado y alisado radicular o tratamiento no quirúrgico, su
objetivo es quitar o eliminar los agentes etiológicos que producen una inflamación:
la placa dental, sus productos y el cálculo, en los casos generalizados.
La clorhexidina sustancia antiséptica por excelencia ha sido utilizada por
varios años para el control y manejo de las infecciones orales, presentándose en
varias formas farmacéuticas, solución, dentífrico, geles etc.
6
El crotón lechleri (plata de sangre de grado) es la más usada en la
fitoterapia, a esta planta se le atribuyen procesos curativos que han motivado
diferentes investigaciones a nivel mundial, cuyo resultado es el aislamiento de un
antibiótico denominado Taspine.
De acuerdo con estos estudios, se han hallado evidencias de que el
Taspine posee acciones del tipo antiinflamatorio, antibiótico, antimutágeno y
regenerador de tejido. Por lo que se recurre a utilizar esta sustancia irrigadora en
el área odontológica para valorar la acción en bolsas periodontales en pacientes
con periodontitis crónica.
7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA E HIPÓTESIS
¿Cuál de las dos sustancias es mejor, en la disminución de las bolsas
periodontales?
Para esto se trabajara en la clínica de odontología en el área de periodoncia
de la universidad Cuauhtémoc.
HIPÓTESIS
El tratamiento de raspado y alisado radicular con irrigación de crotón
lechleri (planta de sangre de grado) es más eficaz en la disminución de la
profundidad de la bolsa periodontal que el tratamiento de raspado y alisado
radicular con Clorhexidina al 0.12% como sustancia irrigadora.
HIPÓTESIS NULA
El tratamiento de raspado y alisado con irrigación de clorhexidina al 0.12%
es igual de eficaz en la disminución de la profundidad de la bolsa periodontal que
el tratamiento de raspado y alisado radicular con irrigación de crotón lechleri
(planta de sangre de grado).
8
OBJETIVOS GENERALES DEL ESTUDIO
Comparar la efectividad de los dos productos en el tratamiento de
periodontitis crónica. Observando su tiempo de respuesta para eliminar la
infección y así disminuir las bolsas periodontales, en los pacientes que asisten a la
clínica de la universidad Cuauhtémoc campus Aguascalientes en el periodo de
octubre – abril 2012.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar el tratamiento subgingival con ayuda de soluciones irrigadoras, ya
sea croton lechleri (planta de sangre de grado) y clorhexidina al 0.12%.
Medir las bolsas periodontales de la periodontitis crónica antes y después
del tratamiento para así determinar su efectividad de las dos sustancias o
tratamientos.
JUSTIFICACIÓN
La investigación realizada en el área periodontal ayudara a mejorar la
calidad de vida de cada uno de nuestros pacientes en un aporte de suma
importancia para la comunidad odontológica, en este caso los grandes
beneficiados son los pacientes con problemas periodontales.
9
Con este estudio se pretende informar a los odontólogos que existen otras
opciones de tratamiento no quirúrgico para la resolución de la periodontitis de leve
a moderada. El análisis de esta investigación consiste en comparar los efectos del
crotón lechleri (planta de sangre de grado) y clorhexidina al 0.12% como
sustancia irrigadora en el tratamiento periodontal no quirúrgico.
Determinar los resultados de las dos sustancias irrigadoras aplicadas a los
pacientes que presentan periodontitis crónica y determinar que sustancia
irrigadora tiene mayor actividad bacteriana para disminuir las bolsas periodontales
y eliminar la inflamación.
Al analizar estudios realizados anteriormente sobre estos dos productos,
se tiene que el gluconato de clorhexidina funciona de manera satisfactoria contra
la placa bacteriana, y el crotón lechleri tiene acción antiinflamatorio, antibiótico,
antimutágeno y regenerador de tejido en la odontología.
En razón de lo anterior, el presente estudio desarrollara la investigación de
valorar la eficacia del crotón lechleri (plata de sangre de grado) con la clorhexidina
al 0.12% irrigando directamente la bolsa periodontal en pacientes con
periodontitis crónica de 20 a 60 años de ambos sexos.
CAPITULO I
MARCO TEORICO
SECCIÓN I
TEJIDO PERIODONTAL SANO
11
La mucosa bucal se compone de tres zonas: la encía y el revestimiento
palatino duro, que forman la mucosa masticatoria; el dorso de la lengua, cubierto
por mucosa especializada; y la mucosa bucal, que cubre el resto de la boca. (1)
1.1 La encia
1.1.1 Estructuras y función
La encía es la parte de la membrana mucosa bucal que cubre los procesos
alveolares y las porciones cervicales de los dientes, la encía se divide en marginal,
insertada, e interdental. Fig. (1). (11)
La encía es la parte de la mucosa bucal que reviste las apófisis alveolares
de los maxilares y rodea el cuello de los dientes. (1)
Fig. 1 Encía bucal
12
Encía Marginal
Se conoce también como encía no insertada y corresponde al margen
terminal o borde de la encía que rodea a los dientes a modo de collar, la encía
marginal forma la pared de tejido blando del surco gingival. Puede separarse de la
superficie dental mediante una sonda periodontal.
Encía Insertada
Este tipo de encía se continúa con la encía marginal. Es firme y resistente y
está fijada con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. La superficie
vestibular en la encía insertada se extiende hasta la mucosa alveolar
relativamente laxa y móvil, de la cual está separada por la unión mucogingival.
El ancho de la encía insertada de modo vestibular varía en distintas zonas
de la boca. Por lo regular es mayor en la región de los incisivos 3.5 a 4.5 mm en el
maxilar y 3.3 a 3.9 mm en la mandíbula y menor de los segmentos posteriores. El
ancho mínimo aparece en el área del primer premolar 1.9 mm en el maxilar y 1.8
mm en la mandíbula. (1)
Encía Interdental
Ocupa el nicho gingival, que es el espacio interproximal por debajo del área
de contacto. La encía interdental puede ser piramidal o tener forma de ¨COL¨. La
13
forma de la encía en un espacio interdental determinado depende del punto de
contacto entre los dos dientes contiguos y de la presencia o ausencia de cierto
grado de recesión. Las superficies vestibulares y linguales converge hacia el área
de contacto interproximal y las masiales y distales son algo cóncavas (fig. 2). (1)
Fig. 2 Se observa la encía marginal, la encía insertada y encía interdental
1.1.2 Características microscópicas
Epitelio Gingival
Constituye un revestimiento continuo de epitelio escamoso estratificado, es
posible definir tres aéreas diferentes en términos morfológicos y funcionales:
epitelio bucal o externo, epitelio del surco y epitelio de unión.
14
El tipo celular del epitelio gingival, es el queratinocito. Se encuentran otro
tipo de células que son; las células claras o no queratinocitos, que se incluyen las
células de Langerhans, células de Marker y melanocitos.
La función del epitelio gingivales proteger las estructuras profundas y
permitir un intercambio selectivo con el medio bucal, esto se logra mediante la
proliferación y diferenciación de los queratinocitos. La proliferación de los
queratinocitos ocurre por mitosis en la capa basal. (1)
Las células no quetarinocitos. Los melanocitos son células dentrífricas
localizadas en las capas basales y espinosas del epitelio gingival. Las células de
Langerhans son de tipo dendrítico y se localizan entre queratinocitos en los niveles
suprabasales. Otra función es que poseen una función relativamente inmunitaria
como células que presentan los antígenos de los linfocitos.
Las células de Merkel se ubican en las capas más profundas del epitelio,
poseen terminaciones nerviosas y se conectan con células contiguas mediante
desmosomas.
Epitelio bucal externo
Cubre la cresta y la superficie exterior de las encías marginales y las
superficies de la encía insertada. Esta queratinizado por epitelio escamoso
15
estratificado el epitelio de unión se forma por la confluencia del epitelio bucal y el
epitelio reducido del esmalte durante la erupción dentaria.
El epitelio de unión se fija a la superficie dental mediante una lámina basal
interna y con el tejido conectivo gingival por medio de una lamina basal externa
que posee las mismas estructuras que otras uniones del epitelio con tejido
conectivo en otras partes del cuerpo. (1)
Formación del surco gingival
Este se cubre de epitelio reducido del esmalte, que se fija al diente
mediante una lámina basal y hemidesmosomas. El epitelio de unión es una
estructura que está en auto renovación continua, con actividad mitótica presente
en todas las capas celulares.
El surco gingival se forma cuando el diente erupciona en la cavidad bucal,
en este momento, el epitelio de unión y el epitelio reducido del esmalte forma una
banda ancha que se fija a la superficie dentaria desde la proximidad del vértice de
la corona hasta la unión amelocementaria.
Es un surco poco profundo o espacio circundante del diente que forma la
superficie dental, por un lado, y el revestimiento epitelial del margen libre de la
encía , por otro lado, tiene forma de V y casi permite la entrada de una sonda
16
periodontal. En un estado ideal o de normalidad absoluta, la profundidad del surco
gingival es de 0 (fig. 3). (1)
Epitelio del surco
Es el epitelio que recubre el surco gingival. El epitelio del surco es
sumamente importante porque en algunas veces actúa como una membrana
semipermeable a través de las cuales los productos tóxicos de las bacterias pasan
hacia la encía y el líquido gingival que se filtran hacia el surco.
Epitelio de unión
Es responsable del contacto íntimo de la encía con las superficies
mineralizadas del diente. Las células epiteliales de la superficie tiene la propiedad
de elaborar una lámina basal semejante a la producida por las células epiteliales
basales que se haya en contacto con el tejido conectivo. (1)
Fi 3: Se observa el surco gingival y el epitelio de
unión
17
1.1.3 Correlación entre características clínicas y microscópicas.
Color
El color de la encía insertada y marginal se haya como rosa coral y se
debe al aporte vascular, grosor y grado de queratinización del epitelio así como la
presencia de células que contienen pigmentos. El color varía entre las personas y
parece relacionarse con la pigmentación de la piel (Fig. 4)
La mucosa alveolar es roja, uniforme y brillante, en vez de rosa y
graneada. El tejido conectivo de la mucosa alveolar es laxo y los vasos
sanguíneos son más numerosos. (1)
Pigmentación fisiológica
La melanina, pigmento de color pardo que no deriva de la hemoglobina, se
debe la tonalidad normal de la piel, la encía y el resto de las mucosas bucales. La
pigmentación melanica de la boca es notable en personas de raza negra.
Fig. 4 Periodonto sano se observa la
coloración de la encía
18
Tamaño
Corresponde a la suma total de la masa de elementos celulares e
intercelulares de la encía y su irrigación. La alteración de tamaño es un rasgo
común de la enfermedad gingival.
Contorno
El contorno (o forma) de la encía varia de modo de forma considerable y
depende la morfología de los dientes y su alineación es el arco dental ubicación y
tamaño del área de contacto proximal, así como de las dimensiones de los
espacios interproximales gingivales, vestibulares y linguales. (1)
Forma
El contorno de las superficies dentales proximales tanto como la
localización y forma de los espacios interproximales gingivales, rige la morfología
interdental. Cuando las superficies proximales son relativamente planas en sentido
vestubulolingual.
Las raíces se hayan más próximas entre sí, en sentido meciodistal el hueso
interdental es delgado y los espacios interproximales gingivales y la encía
interdental son estrechos. La altura de la encía interdental varía según sea la
ubicación del contacto proximal.
19
Consistencia
La encía es firme, con excepción del margen libre móvil, se fija con firmeza
al hueso subyacente. Las fibras gingivales constituyen a la firmeza del margen de
la encía.
Textura
La superficie de la encía posee una textura muy similar a la cascara de
naranja y se alude a ella como graneada. (1)
El graneado se visualiza mejor cuando se seca la encía. La encía insertada
es graneada y no la marginal.
La posición central de las papilas interdentales suelen ser graneadas,
aunque los bordes marginales son lisos. El graneado también guarda relación con
la edad, en la infancia no lo hay.
Desde el punto de vista microscópico, el graneado es producto de la
protuberancia redondeada que se alteran con depresiones en la superficie
gingival. El graneado es una forma de especialización adaptativa o de refuerzo
para la función. Es la característica de la encía sana y la reducción o pérdida de
graneado un signo frecuente de enfermedad gingival. (1)
20
Cuando el tratamiento restaura la salud de la encía, el espesor reaparece.
La textura superficial de la encía es consecuencia de la presencia y grado de
queratinización del epitelio.
Posición
La posición de la encía se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al
diente, cuando este erupcióna hacia la cavidad bucal, el margen y el surco se
localizan en el vértice de la corona y a medida que la erupción avanza se observa
más cerca de la raíz.
Durante el proceso de erupción, como ya se describió, los epitelios de
unión, bucal y reducción del esmalte sufren alteraciones y remodelación extensas,
en tanto que se conserva al mismo tiempo la baja profundidad fisiológica del
surco. (1)
1.2 Estructuras de soporte dentarios
El aparato de inserción de un diente se compone del ligamento periodontal,
el cemento y el hueso alveolar. Se describe la estructura de estos tejidos y luego
se analizan su desarrollo, irrigación, inervación y funciones. (11)
21
1.2.1 Ligamento periodontal
Es el tejido conectivo que rodea la raíz y la conecta con el hueso. Se
continúa con el tejido conectivo de la encía y se comunica con los espacios
medulares a través de los conductos vasculares del hueso. (11)
1.2.2 Fibras Periodontales
Las fibras principales son de colágeno, están dispuestas en haces y siguen
una trayectoria sinuosa en cortes longitudinales. Las porciones terminales de las
fibras principales que se insertan en el cemento y el hueso reciben el nombre de
fibras de Sharpey, los haces de estas fibras constan de fibras individuales que
forman una red continua de conexiones entre el diente y el hueso.
Fibras Transeptales: Se extienden en sentido interproximal sobre la cresta
alveolar y se insertan en el cemento de los dientes adyacentes. Se puede
considerar que estas fibras pertenecen a la encía por que no se insertan en el
hueso. (1)
Fibras de la cresta alveolar: Estas fibras se extienden en sentido oblicuo desde
el cemento apenas por debajo del epitelio de unión hasta la cresta alveolar, evitan
la extrusión del diente y se oponen a los movimientos laterales.
22
Fibras horizontales: Las fibras horizontales se extienden perpendiculares al eje
longitudinal del diente, desde el cemento hasta el hueso alveolar.
Fibras oblicuas: Es el grupo más voluminoso del ligamento periodontal, se
extiende desde el cemento, en dirección coronal y oblicua, hacia el hueso.
Sostienen la mayor parte de la tensión masticatoria vertical y la transforman en
tensión en el hueso alveolar.
Fibras apicales: Estas divergen de manera irregular desde el cemento hacia el
hueso en el fondo del alveolo. (fig. 5)
Fibras interaadiculares: se abren en abanico desde el cemento hacia el diente
en las zonas de las furcaciones de los dientes multirradiculares. (1)
Aunque el ligamento periodontal no contiene elastina madura, se identifica
dos formas maduras: oxitalan y eluanina. Las llamadas fibras oxitalanicas, corren
Fig. 5 Esquema de las fibras periodontales: las Fibras de la cresta alveolar (ACF), Fibras horizontales (HF),
Fibras Oblicuas (OF), Fibras apicales (APF), Fibras transeptales (DPF).
23
paralelas con la superficie radicular en dirección vertical y su curva para fijarse en
el cemento en el tercio cervical de la raíz.
Se ha descrito una red elástica en el ligamento periodontal compuesta por
muchas láminas de elastina con fibras periféricas de oxitalan y fibras de eluanina.
Se han descrito pequeñas fibras de colágeno en relación con las fibras
principales. Estas transcurren en todas direcciones y forman una red denominada
plexo indiferenciado de fibras. (1)
1.2.3 Elementos celulares
Se reconocen cuatro tipos de células en el ligamento periodontal: células de
tejido conectivo, células de restos epiteliales, células de defensa y las relaciones
con los elementos neurovasculares.
Las células de tejido conectivo: incluye a los fibroblastos, cementoblastos
y osteoclastos. Los fibroblastos son las células más frecuentes en el ligamento
periodontal y aparecen con células ovoides o alargadas que se originan a lo largo
de las fibras principales y exhiben prolongaciones como seudópodos.
Los fibroblastos parecen regular el metabolismo de la colágena mediante
un mecanismo de degradación intracelular en el que no interviene la acción de la
colágena. Los osteoblastos y cementoblastos, así como osteoclastos y
24
odontoclastos, también aparecen en las superficies óseas y cementarías del
ligamento periodontal.
Los restos epiteliales de Malassez: Forman una conexión en el ligamento
periodontal y aparecen como grupos aislados de células o bandas entrelazadas.
Se considera que los restos epiteliales son remanentes de la vaina radicular de
Hertwig, se desintegra mediante la formación radicular. (1)
Los restos epiteliales se destruyen cerca del cemento a través del ligamento
periodontal de casi todos los dientes y son más numerosos en las regiones
apicales y cervicales. Disminuyen su cantidad con la edad por la degeneración o
bien al calcificarse y convertirse en cementiculos.
Las células de defensa
Se incluyen los neutrófilos, linfocitos, macrófagos, mastocitos y eosinofilos.
Así también como las células de los elementos neurovasculares, son similares a
los de otros tejidos conectivos.
Sustancia fundamental
El ligamento periodontal también contiene una porción considerable de
sustancia fundamental que rellenan los espacios entre las fibras y las células.
Consta de dos componentes principales: lucosaminoglicanos (ácido hialuronico,
25
proteoglicanos) y glucoproteinas (fibronectina y laminina) su contenido de agua
también es elevado en un 70%. (1)
1.2.4 Función del ligamento Periodontal
Las funciones de ligamento periodontal son físicas, formativas, de
remodelación, nutricionales y sensitivas.
Función física
1. Provisión de un “estuche” de tejido blando para proteger los vasos y
nervios de lesiones por fuerzas mecánicas.
2. Transmisión de fuerzas oclusivas al hueso.
3. Permite la unión del diente al hueso.
4. Conservación de los tejidos gingivales en relación adecuada con los
dientes.
5. Resistencia al impacto de las fuerzas oclusivas (amortiguación). (1)
Función de formación y remodelación
Las células del ligamento periodontal intervienen en la formación y
resorción del cemento y hueso, que ocurren en el movimiento dental fisiológico, la
adaptación del periodonto ante las fuerzas oclusales y la reparación de las
26
lesiones. Las variaciones de la actividad enzimática celular se relacionan con el
proceso de remodelación.
Las células y fibras viejas se descomponen y las sustituyen otras nuevas y
se puede percibir actividad mitótica en los fibroblastos y las células endoteliales.
En consecuencia la velocidad de la formación y la diferenciación de los
osteoblastos, cementoblastos y fibroblastos afectan la velocidad con que se
forman la colágena, el cemento y el hueso.
Función sensitiva y nutricional
El ligamento periodontal aporta nutrientes el cemento, hueso y encía por
medio de los vasos sanguíneos, además provee drenaje linfático, el ligamento
esta inervado por fibras nerviosas sensitivas que permiten la percepción de la
sensación táctil, la presión y dolor por las vías trigeminales. (1)
1.3 Cemento
Es el tejido mesenquimatoso calcificado que forma la cubierta exterior de la
raíz anatómica. Los tipos principales de cemento radicular son el cemento acelular
(primario) y el celular (secundario). Ambos constan de una matriz interfibrilar
calcificada y fibrillas de colágena.
27
Hay dos fuentes de fibras de colágena en el cemento: las fibras de Sharpey
(extrínsecas), en la porción insertada de las fibras principales del ligamento
periodontal, formadas por los fibroblastos y las fibras que pertenecen a la matriz
de cemento (intrínsecas), producidas por los cementoblastos.
Cemento acelular: se forma una vez que el diente llegue al plano oclusivo, es
más irregular y contiene células (cementocitos) en espacios individuales (lagunas)
que se comunican entre sí, a través de un sistema de canalículos conectados
entre sí. (1)
Este tipo de cemento es menso calcificado que el tipo acelular. El cemento
celular y acelular poseen una configuración en laminillas separadas por líneas
aumentativas paralelas al eje longitudinal de la raíz. El contenido inorgánico del
cemento corresponde al 45 a 50%, que es inferior al del hueso 65%, esmalte 97%
o dentina 70%.
1.3.1 Permeabilidad del cemento
En el cemento celular, los canalículos de ciertas zonas y los túbulos
dentinarios están contiguos. Con la edad, la permeabilidad del cemento disminuye.
28
Unión amelocementaria
El cemento que se encuentra en la unión amelocementaria e
inmediatamente subyacente a ella es de importancia clínica particular en el
raspado radicular. En la unión amelocementaria el cemento presenta relaciones
de tres clases.
En el 60 a 65% de los casos el cemento se superpone al esmalte; en casi
30% la unión tiene lugar borde con borde y en un 5 a 10% el esmalte no entra en
contacto. En el tercer caso, la recesión gingival genera gran sensibilidad por
exposición de la dentina. (1)
1.3.2 Espesor del cemento
El depósito de cemento es un mecanismo continuo que prosigue a
velocidades cambiantes a través de la vida. La formación del cemento es más
rápida en las zonas apicales, donde compensa la erupción del diente. En la mitad
coronaria de la raíz, el grosor del cemento varía de 16 a 60 um casi el espacio de
un cabello.
El termino hipercementosis es el engrosamiento prominente del cemento,
con agrandamiento nodular del tejido apical de la raíz. También se manifiesta en la
forma de excrecencias en forma de púas (espiculas cementarías) creadas por las
29
coalescencias de los cementiculos que se adhieren a la raíz o por calcificaciones
de fibras periodontales en los sitios de inserciones en el cemento.
1.3.3 Resorción y reparación del cemento
La resorción del cemento puede suceder por causas locales o sistemáticas;
o puede ser idiopático. Entre las causas locales se encuentra el traumatismo
oclusivo, movimientos ortodonticos, presión por dientes erupcionados en mal
posición, quistes y tumores, dientes sin antagonistas funcionales, dientes
retenidos, reimplantados y transplantados, enfermedad periapical y enfermedad
periodontal. (1)
La reparación cementaría exige la presencia de tejido conectivo variable. Si
el epitelio prolifera hacia una región de resorción, la reparación no ocurre. Esta
puede acontecer tanto en dientes vitales como en desvitalizados.
Anquilosis. Es la fusión del cemento y el hueso alveolar con obliteración del
ligamento periodontal. También puede presentarse luego de inflamación periapical
crónica, reimplantación de un diente y traumatismo oclusivo, así como en torno de
dientes retenidos.
La anquilosis causa resorción de la raíz y su reemplazo gradual por tejido
óseo. Por tal motive, los dientes reimplantados que se anquilosan pierden sus
raíces luego de cuatro a cinco años y se exfolian.
30
1.4 Proceso alveolar
Es la porción del maxilar y la mandíbula que forma y sostiene a los alveolos
dentarios. Se forma cuando el diente erupciona a fin de proveer la inserción ósea
para el ligamento periodontal; desaparece de manera gradual una vez que se
pierde el diente. (1)
El proceso alveolar consiste en lo siguiente:
1. Una tabla externa de hueso cortical formado por hueso haversiano y
laminillas óseas compactadas.
2. La pared interna del alveolo, constituida por hueso compacto delgado
llamado hueso alveolar, aparece en la radiografía como cortical alveolar.
Desde el punto de vista histológico, contiene una serie de aberturas
(lamina cribiforme) por las cuales los paquetes neurovasculares unen el
ligamento periodontal con el componente central del hueso alveolar, el
hueso esponjoso.
3. Trabéculas esponjosas, entre esas dos capas compactas, que operan como
hueso alveolar de soporte. El tabique interdental consta de hueso
esponjoso de soporte rodeando por un borde compacto. (1)
31
1.4.1 Células y matriz intercelular
Los osteoblastos, células que producen la matriz orgánica del hueso, se
diferencian de células foliculares pluripotenciales. El hueso alveolar se forma
durante el crecimiento fetal por osificación intramembranosa y consta de una
matriz clasificada con osteositos encerrados dentro de espacios llamados lagunas.
Los osteositos emiten prolongaciones hacia los canalículos que se irradian
desde las lagunas. La matriz orgánica consiste principalmente en colágena de tipo
uno (90%), con pequeñas cantidades de proteínas no colagenas, como
osteocalcinas, osteonectina, proteína morfogenetica ósea, fosfoproteínas y
proteoglicanos.
El remodelado es el mecanismo óseo más importante como vehículos de
cambios de forma, Resistencia a fuerzas, reparación de heridas y homeostasis de
calcio y fosforo en el organismo. La matriz ósea que los osteoblastos depositan
osteoide no mineralizado. Mientras se deposita osteoide nuevo, el viejo,
localizado por debajo de la superficie, se mineraliza a medida que al frente de
mineralización avanzada.
La resorción ósea es un proceso complejo relacionado morfológicamente
con la aparición de superficies óseas erosionadas (lagunas de Howship) y células
multinucleadas grandes (osteoclastos). Los osteoclastos se originan en el tejido
32
hematopoyetico y se forman por fusión de células mononucleares de poblaciones
asincrónicas. (1)
1.4.2 Pared del alveolo
Está formado por un hueso laminar denso, parte del cual posee una
disposición en sistemas haversianos, y hueso fascicular. Se caracteriza por
presentar laminillas delgadas dispuestas en capas paralelas a la raíz, con líneas
de aposición interpuestas. El hueso fasicular se halla dentro de la cortical alveolar.
1.4.3 Medula ósea
La médula roja hematopoyética ocupa las cavidades de todos los huesos en
el embrión y en el recién nacido. La medula roja sufre un cambio fisiológico
gradual hacia un tipo de medula grasa o amarilla inactiva. En el adulto la medula
de la mandíbula es en circunstancias normales, del Segundo tipo, y la médula roja
aparece solo en costillas, esternón, vertebras, cráneo y humero.
1.4.4 Periostio y Endostio
Las superficies óseas están cubiertas por capas de tejido conectivo
osteogeno diferenciado. El tejido que cubre la superficie externa del hueso se
llama periostio, mientras que el endostio es el que reviste las cavidades óseas
internas. (11)
33
El primero está compuesto por una capa interna de osteoblastos rodeados
por células osteoprogenitoras, que tienen el potencial de diferenciarse en
osteoblastos, y por un estrato exterior rico en vasos sanguíneos y nervios que
consta de fibras de colágena y fibroblastos.
El endostios esta formado por una sola capa de osteoblastos y algunas
veces una pequeña cantidad de tejido conectivo. La capa interna es la capa
osteogena y la externa es la capa fibrosa. (11)
1.4.5 Tabique interdental
Consta de hueso esponjoso limitado por las corticales alveolares (lamina
cribiforme o alveolar propiamente dicho) de la pared del alveolo de dientes
vecinos y las tablas corticales vestibular y lingual.
Las dimensiones mesiodistales y vestubulolinguales, así como la forma del
tabique interdental, dependen del tamaño y la convexidad de las coronas de los
dientes contiguos, así como de la posición de los dientes en los maxilares y su
grado de erupción. (1)
1.4.6 Remodelado del hueso alveolar
El hueso alveolar es el menos estable de los tejidos periodontales, ya que
su estructura se encuentra en flujo constante, hay una cantidad constante de
34
remodelación interna por medio de la resorción y formación, reguladas por
influencias locales y sistémicas. La remodelación del hueso alveolar afecta su
altura, contorno y densidad y se manifiesta en tres zona: ligamento periodontal, el
periostio de las tablas vestubular y lingual y la superficie endóstica de los
espacios medulares.
1.5 Irrigación de las estructuras de soporte
La irrigación de las estructuras de soporte deriva de las arterias alveolar
superior e inferior para la mandíbula y el maxilar superior, y llega al ligamento
periodontal desde tres fuentes: vasos apicales, que penetran desde el hueso
alveolar y vasos anastomosantes de la encía, los vasos apicales emiten ramas
que irrigan la zona apical del ligamento periodontal antes de penetrar en la pulpa
dental. (1)
La irrigación aumenta de incisivos a molares. La mayor irrigación se
observa en el tercio gingival de dientes unirradiculares; es menor en el tercio
apical y la menor irrigación se registra en el tercio medio. El aporte vascular del
hueso ingresa al tabique interdental a través de los conductos nutrientes junto con
venas, nervios y vasos linfáticos.
El drenaje venoso del ligamento periodontal acompaña a las arterias. Las
vénulas reciben sangre de la abundante red capilar; también hay anastomosis
35
arteriovenosa entre los capilares. Estas son más frecuentes en las regiones apical
e interradicular y se ignora cuál es su relevancia. Los vasos linfáticos
complementan el sistema de drenaje venoso.
Los que drenan la región por apenas por debajo del epitelio de unión pasan
al interior del ligamento periodontal y acompañan los vasos sanguíneos hacia la
región periapical. (1)
SECCIÓN II
EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA
37
Para manejar a un paciente con enfermedad periodontal es necesario
diagnosticar su enfermedad, es de suma importancia para establecer un plan de
tratamiento idóneo. Para llevar a cabo el diagnostico periodontal es un trabajo
muy dificultoso que debe de realizarse lo antes posible, ya que, al menos en el
caso de las periodontitis, el proceso de destrucción ósea es irreversible.
Para ello es necesario valorar varios parámetros: perdida de hueso,
profundidad de sondaje, índice de placa, perdida de inserción, inflamación, etc.
Se debe de combinar las observaciones realizadas en la cavidad bucal del
paciente con los resultados del examen radiográfico para hacer un buen
diagnostico
2.1 Exploración clínica
2.1.1 Aspecto visual
La encía sana es de color rosa coral, de consistencia firme, aspecto de piel
de naranja y no sangrante (fig. 6). (2)
Fig 6 Periodonto sano
38
La encía con enfermedad periodontal cambia de color (de blanquecino a
rojo) debido a la vasodilatación, aumenta de volumen, la consistencia es blanda y
depresible, y se produce sangrado. Algunos factores son por el mal cepillado o al
rose de los alimentos y posteriormente espontáneos.
Según su localización del margen gingival libre con respecto a la línea
amelocementaria, se puede presentar recensión o sobrecrecimiento gingival: la
recensión gingival se manifiesta únicamente como la exposición de la unión
amelocementaria.
El sobrecrecimiento gingival o agrandamiento gingival puede ocurrir como la
consecuencia de la inflamación gingival (gingivitis) o bien como efecto colateral de
tratamientos sistémicos con fenitoína, ciclosporina y antagonistas de calcio. (2)
.
2.1.2 Periodontograma
La exploración periodontal se anota en un diagrama, donde se recogen las
medidas del sondeo periodontal:
Fig 7 Sobrecresimiento gingival en
la zona de incisivos
39
1. Profundidad de bolsa de sondaje. La profundidad de la bolsa al sondaje es
la distancia medida desde el margen gingival hasta el punto en el que se
detiene la sonda pediodontal cuando la presión ejercida ofrece resistencia
(fondo de la bolsa periodontal).
Se mide con una sonda manual milimetrada o computarizada en seis
puntos de cada diente (masial, medio y distal en bucal, y mesial, medio y distal en
palatino). (2)
2. Nivel de inserción clínica. El nivel de inserción clínica es la distancia que se
mide desde el punto de referencia fijo al fondo de la bolsa periodontal.
3. Recensión gingival/ hiperplasia gingival. Se mide la distancia del margen
gingival libre a la línea amelocementaria (Fig. 8 y 9).
4. Movilidad. Se divide en tres grados:
Grado I movilidad de la corona del diente de 0.2 a 1mm en dirección
horizontal.
Grado II. Movilidad de la corona del diente mayor de 1mm en sentido
horizontal.
Grado III. Movilidad de la corona del diente en sentido axial. (2)
40
5. Furcas. Cada entrada en una furca se valora individualmente hacienda
penetrar una sonda horizontalmente entre ambas raíces desde vestibular a
lingual.
6. Sangrado. Se recoge en el pediontograma el sangrado al sondaje (durante
los 20-30 primeros segundos).
7. Supuración. (espontanea o tras sondaje).
8. Otros. Diastemas, migraciones dentarias, hábitos, factores locales como
obturaciones desbordantes. (2)
Fig 8 Recesión gingival en la
zona de canino
41
2.2 EXPLORACION RADIOGRAFICA
Una radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional y
requiere, por tanto, cierto de interpretación. Su objetivo fundamental es evaluar la
altura del hueso alveolar y el perfil de la cresta ósea (siempre por interproximar, ya
que en vestibular se superponen las imágenes de las tablas óseas internas y
externas con la superficie dentaria).
También se debe observar la anchura del ligamento periodontal (este tipo
de ensanchamiento se debe a un trauma oclusal). Los tipos de defectos que
podemos distinguir son: (2)
Pérdida ósea vertical: mayor factor de riesgo en pérdida de inserción en
pacientes no tratados (fig. 10).
Fig. 9 Hiperplasia gingival
42
Pérdida ósea horizontal: típica de la periodontitis crónica del adulto (Fig.11).
Perdida de lecho: diente desahuciado. (2)
[
La radiografía permite valorar la causa de pérdida ósea: como en el caso de
irritantes yatrógenos (corona mal adaptada, obturaciones desbordantes, etc.).
Presencia de cálculo o factores anatómicos radiculares, así como evaluar la
posición dental y analiza la presencia de problemas endodónticos o
endoperiodontales. (2)
Fig. 10 Pérdida ósea vertical
Fig. 11 Pérdida ósea de
forma horizontal
SECCIÓN III
ENFERMEDADES PERIODONTALES
44
ENFERMEDADES PERIODONTALES
Las enfermedades periodontales son un grupo de cuadros clínicas de
origen infeccioso que afectan a las estructuras de soporte del diente, y se
clasifican en dos amplios grupos: gingivitis y periodontitis. La gingivitis es un
proceso inflamatorio de la encía, sin migración apical del epitelio de unión, y por
tanto sin destrucción de los tejidos de soporte del diente.
La periodontitis es también un proceso inflamatorio que se extiende a los
tejidos de soporte del diente, y se caracteriza por la migración apical de la
inserción epitelial y la destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso
alveolar.
Este tipo de clasificaciones se deben de manejar con suma importancia, ya
que se debe de tomar en cuenta que la gingivitis y la periodontitis son infecciones
bacterianas caracterizadas por la presencia de inflamación y destrucción tisular.
La destrucción es reversible en el caso de la gingivitis, pero irreversible en el caso
de la periodontitis. (2)
45
3.2 Clasificación de las enfermedades periodontales: enfermedades
gingivales producidas por placa bacteriana:
Enfermedades gingivales por placa (en periodonto sin pérdida de inserción
o con ella).
1. - inducida por placa bacteriana:
a) Sin la contribución de otros factores locales.
b) Con la contribución de otros factores locales.
2.- enfermedad gingival modificada por factores sistémicos:
a) Asociados con el sistema endocrino:
-Gingivitis asociada a la pubertad.
-Gingivitis asociada al ciclo menstrual.
-Gingivitis asociada a la gestación.
*Gingivitis.
*Granuloma piógeno.
-Gingivitis asociada a la diabetes mellitus. (2)
b) Asociadas a discrasias sanguíneas:
-Gingivitis asociadas a las leucemias.
3.-Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos; influenciadas por
drogas:
a) Agrandamientos gingivales influidos por drogas.
46
b) Gingivitis asociada a anticonceptivos orales.
4.- Enfermedades gingivales modificadas por la malnutrición:
a) Gingivitis por deficiencia de ácido ascórbico.
Clasificación de las enfermedades periodontales: periodontitis y abscesos
periodontales.
1. Periodontitis crónica:
a) Localizada
b) Generalizada (2)
2. Periodontitis agresiva:
a) Localizada
b) Generalizada
3. Periodontitis como manifestaciones de enfermedades sistémicas:
a) Asociada a alteraciones hematológicas:
*Neutropenia adquirida
* Leucemias
b) Asociadas a alteraciones genéticas:
*Neutropenia clínica familiar
*Síndrome de Down
*Síndrome por déficit de adhesión leucocitaria
*Otras (2)
47
3.3 Gingivitis
Es una enfermedad reversible de los tejidos blandos gingivales, debido a
proceso inflamatorio, sangran y se puede cambiar de color, tamaño y consistencia.
El proceso inflamatorio es de origen infeccioso, debido a la progresiva aparición de
gérmenes anaerobios, estrictos como demuestra el cultivo de bacterias en las
localizaciones que presentan una gingivitis establecida, frente a bacilos aerobios y
anaerobios facultativos propios del estado de salud gingival.
La presencia de inflamación en la porción marginal de la encía se puede
valorar mediante el sondaje o a partir del cambio de color de la encía.
Prevención
Las gingivitis son ocasionadas por un inadecuado control de placa
bacteriana y desaparecen cuando se determina un programa de higiene
profesional o doméstico. Lo cual son situaciones clínicas reversibles. La
prevención de la gingivitis requiere de colaboración del profesional y el paciente en
unas condiciones bien protocolizadas. (2)
Tratamiento
La gingivitis es una enfermedad crónica sin complicación, que es la
enfermedad más común en la encía.
48
Las pautas de tratamiento serian:
1. Motivación relacionada con la importancia de control de placa.
2. Instrucción de higiene oral y revisión del control de placa.
3. Raspado y alisado para eliminar todos los depósitos bacterianos duros y
blandos.
4. Pulido de las superficies dentarias mediante pastas abrasivas con flúor
para evitar recurrencia. La placa bacteriana se forma más en superficies
ásperas.
5. Eliminación de factores locales retentivos de placa si los hubiera.
6. Enjuagues con clorhexidina al 0.12/0.20%, dos veces al día durante dos a
cuatro semanas.
7. Una vez que se ha controlado la gingivitis, se instaura un programa de
mantenimiento periodontal periódico. (2)
3.4 PERIODONTITIS CRONICA
Epidemiología
Existen indicaciones que la periodontitis crónica constituye el 80-90% de
todas las periodontitis, mientras que el resto corresponde a periodontitis agresiva,
que son generalmente de inicio precoz y avance rápido.
49
Etiología
Es una enfermedad infecciosa que produce inflamación en los tejidos de
soporte de los dientes, perdida de inserción progresiva y pérdida ósea. Se le
considera una enfermedad de avance lento. Sin embargo la presencia de factores
del huésped o ambiente que puede modificar la relación del huésped a la
acumulación de placa, como diabetes, hábitos de fumar o estrés, la progresión de
la enfermedad es más dañina. Se puede dar en niños y adolescentes pero es muy
raro debido a la acumulación de placa y calculo. (2)
Es causada por bacterias adheridas al diente y los tejidos blandos limítrofes
a través de un biofilm (biopelicula). El biofilm es una estructura de supervivencia
compleja, formadas por colonias puras o mixtas de bacterias, rodeadas por una
matriz acelular, el glico-calix, compuesto principalmente por polisacáridos
extracelulares producidos por las bacterias residentes.
Aunque es posible que hasta 20 especies bacterianas sean responsables
de la periodontitis crónica, prevotella intermedia, prophyromona gingivalis y
tannerella forsythensis aparecen como los más implicados en caso de lesiones
destructivas moderadas o avanzadas, de entre todas aquellas que forman la
biopelícula con implicaciones periodontales.
50
Características Clínicas
Existe acumulación de placa supragingival y subgingival, relacionada con la
acumulación de cálculo, inflamación gingival, formación de bolsas, perdida de
inserción periodontal y perdida de hueso alveolar.La encía presenta un aumento
de volumen de leve a moderado y alteraciones de color entre rojo pálido y violeta.
La pérdida de graneado gingival y cambios de topografía de la superficie
hace que los márgenes gingivales sean redondeados o rombos y papilas
aplanadas o en forma de cráter. (2)
Existen hemorragias de encía y exudado de la inflamación como líquido
gingival cervicular y la supuración de la bolsa. Además de pérdida ósea horizontal
y vertical y movilidad dental cuando la enfermedad ya está muy avanzada.
Distribución de la enfermedad
Periodontitis localizada: es cuando hay – del 30% de los sitios evaluados
en la boca presentan perdida de inserción y de hueso.
Periodontitis generalizada: es cuando hay + del 30% de los sitos revisado
en la boca sufre perdida de inserción y ósea.
51
Forma vertical: cuando la pérdida de inserción y de hueso sobre una
superficie de un diente es mayor que la desarrollada sobre una superficie
adyacente, debido a bolsas intraóseas.
Forma horizontal: cuando la pérdida de inserción y de hueso es uniforme en
la mayoría de las superficies dentarias, debido a bolsas supraóseas. (2)
Gravedad De La Enfermedad
Periodontitis leve.: se da cuando hay de 1 a2 mm de pérdida de inserción clínica.
Periodontitis moderada: se da cuando hay de 3 a4 mm de pérdida de inserción
clínica.
Periodontitis grave: se da cuando se reconoce 5 mm o más de pérdida de
inserción clínica.
Síntomas: indolora
Progresión de la Enfermedad
La enfermedad puede avanzar de acuerdo a los factores sistémicos,
ambientales y conductuales, también debido a la acumulación de placa en los
52
espacios interproximales, así como zonas de furcaciones, márgenes desbordantes
de restauraciones, sitios de malposiciones dentarias. (2)
La periodontitis crónica aumenta con la edad y afecta a ambos sexos.
Debido al tiempo que tiene la placa o cálculo acumulado en el área o diente.
Diagnóstico y Pronóstico
En estos momentos el diagnóstico de la periodontitis crónica se basa
exclusivamente en los hallazgos clínicos que sigue a una detallada anamnesis y
la exploración radiográfica.
El paciente con periodontitis crónica corresponde generalmente a una
persona a partir de la cuarta década de la vida que presenta uno o más de los
siguientes síntomas: movilidad dentaria, retracción gingival, diastemas y
migraciones dentarias, abscesos.
El paciente con periodontitis crónica suele presentar bolsas generalizadas
de profundidad variable, en la periodontitis no se sigue un patrón de destrucción
definido, que corresponden a pérdidas de soporte, en muchos casos con un
componente de inflamación gingival. (2)
El pronóstico de la periodontitis crónica es generalmente bueno a corto y
mediano plazo, aunque a largo plazo dependerá de la consideración de aquellos
53
factores de riesgo que pueden modificar negativamente la respuesta de los tejidos
a la presencia del factor etiológico primarios, placa bacteriana, especialmente el
tabaquismo.
3.4.1 TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS CRONICA
El tratamiento de la periodontitis crónica incluye las siguientes fases:
1. Higiénica o causal.- se eliminaran todos aquellos factores,
generalmente locales, que directa o indirectamente tengan que ver con
el caso: placa, cálculo, exodoncia de dientes irrecuperables, ajuste
inicial de la oclusión. Incluye enseñanza de tecnicas de higiene oral
caseras.
2. Sistémica.- se debe de considerar la necesidad de modificar el
tratamiento periodontal en vista de las circunstancias médicas del
paciente. (2)
3. Correctora (quirúrgica + rehabilitador).- Dirigida a desbridar bolsas
residuales, mejorar la anatomía ósea y gingival y llevar a cabo el
tratamiento necesario para alcanzar los objetivos iniciales:
restablecimiento de la salud, la función y la estética adecuadas al caso.
4. Mantenimiento.- se observaran los resultados del tratamiento a través
del esfuerzo mancomunado del paciente y su terapeuta. (2)
SECCIÓN IV
TRATAMIENTO QUIRURGICO Y NO QUIRURGICO
55
4.1 Tratamiento quirúrgico de las bolsas residuales
Indicaciones de la cirugía periodontal en caso de bolsas residuales
mayores de 4mm.
1. Ganar acceso para desbridamiento y la eliminación de placa y calculo.
2. Reducir la profundidad de sondaje y ganar inserción clínica.
3. Mejorar el contorno óseo y gingival.
4.1.1 Técnicas Quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las bolas residuales se
dividen en dos grupos:
1. Técnicas para reducción de las bolsas:
Gingivectomia.
Colgajos desplazados apicalmente:
*con cirugía ósea
*sin cirugía ósea (2)
2. Técnicas de acceso:
Curetage gingival/subgingival
Colgajo de Kirkland
ENAP
Colgajo modificado de Widman
Curetaje abierto(colgajo de acceso)
56
Gingivectomía
La gingivectomía es la única técnica de cirugía periodontal cuyo objetivo es
la eliminación complete de la bolsa. Este objetivo hace que la gingivectomia sea
un procedimiento poco práctico actualmente, por que cumplirlo puede ser
imposible si:
La bolsa es intraósea.
Eliminar la bolsa significa quedarse sin encía.
La zona de conectivo que debe cicatrizar por segunda intención es mayor
de 4mm. puesto que el largo tiempo de curación supone perder soporte
periodontal. (2)
La estética postquirúrgica puede quedar en entredicho.
Es necesario tratar el hueso.
La gingivectomia está indicada para corregir pequeños defectos gingivales y
también en casos de sobrecrecimientos gingivales, por ejemplo: los
medicamentos, donde la pérdida ósea suele ser moderada y generalmente de tipo
horizontal.
Colgajos Desplazados Apicalmente
El colgajo posicionado apicalmente constituye la técnica tradicional de
tratamiento de las bolsas residuales, es un tratamiento en el cual no se alcanza el
57
objetivo, ya que conseguirlo significaría en muchas ocasiones sacrificar soporte
periodontal valioso y requeriría además, tal como se llevaba a cabo hace décadas,
situar el margen gingival del colgajo ligeramente apical a la cresta ósea. (2)
Curetaje Gingival/subgingiva
El curetaje de bolsas de moderada profundidad (gingival) o profundas e
incluso intraóseas (subgingival) ha sido una técnica habitual utilizada por
dentistas y periodoncistas durante décadas. El objetivo del curetaje es el de
desbridar la parte interna de la pared blanda de la bolsa con curetaje, sin levantar
un colgajo.
Técnicamente, es similar al raspaje dentario con curetas, aunque el curetaje
exige siempre anestesia y generalmente sutura, finalizando con una adecuada
compresión digital para mineralizar el coagulo entre la encía y la superficie
radicular.
Varios estudios han demostrado que el curetaje gingival es innecesario,
puesto que todo lo que hay que conseguir en términos de eliminación de la
inflamación, reducción de la profundidad de la bolsa y ganancia de inserción se
consigue con el raspaje y alisado radicular.
En estudios longitudinales, el curetaje subgingival ha demostrado buenos
resultados inicialmente, pero en lesiones profundas la tendencia a la recidiva es
58
innegable, puesto que el énfasis de la terapia debe concentrarse en el tratamiento
de la raíz. (2)
Por otra parte el desbridamiento del epitelio inflamado y ulcerado de la boca
no es un prerrequisito para la curación periodontal. El curetaje no es actualmente
una técnica indicada en el tratamiento de las bolsas residuales.
ENAP
Técnica quirúrgica inducida hace tres décadas que es en realidad un
curetaje con bisturí, indicada especialmente para el tratamiento de bolsas
moderadas en el sector anterior inferior. No es en realidad una operación a colgajo
y adolece en consecuencia de similares limitaciones a las descritas en el caso del
curetaje subgingival.
Colgajo modificado de Widman
El colgajo modificado de widman (CMW) fue introducido por Ramfjord y
Nissle en 1974 para el tratamiento de las bolsas periodontales. Sin embargo, el
CMW tiene poco que ver con la técnica original descrita por Widman en 1918, que
es en realidad muy similar al actual colgajo desplazado (re posicionado) apical
(CDA) con marcado remodelado óseo. (2)
59
Por el contrario, el CMW es poco invasiva y no incluye generalmente el
tratamiento de los defectos óseos más allá de su desbridamiento. (2)
Curetaje abierto
Es una técnica también llamada colgajo de acceso, es muy utilizada
actualmente, especialmente para el tratamiento de bolsas residuales mediante
desbridamiento y está indicada especialmente:
Donde se presenta regeneración.
En zonas estéticamente sensibles.
Esta técnica consiste en levantar un colgajo a espesor total vestibular y otro
lingual (palatino) a través de incisiones intrasulculares, generalmente son
incisiones de descarga, procedimiento al desbridamiento del tejido de granulación.
Se procede al raspaje y alisado de las superficies radiculares. Después los
colgajos se reponen en su posición original, manteniéndose mediante puntos de
sutura interproximal. (2)
4.2 Tratamiento no quirúrgico
Los tratamientos no quirúrgicos que se utilizan en la periodontitis crónica
son el alisado y raspado radicular supragingival y subgingival y curetaje
60
subgingival. El alisado y raspado radicular definitivo supra y subgingival debe ser
realizado en la misma sesión.
Para realizar un trabajo eficaz, el dentista tiene que tener experiencia para
evaluar los dientes y la morfología de las bolsas y el uso de los instrumentos.
Definiciones
Raspado: remoción mecánica de la placa dentobacteriana, cálculo y
pigmentaciones de las partes coronales del diente y de las superficies radiculares.
Alisado Radicular: es la remoción de cemento radicular o dentina contaminada,
de forma toxica o bacteriana, y nivelación de las irregularidades de la superficie.
(4)
Curetaje: remoción del epitelio de la bolsa y de tejido de granulación, por lo
general, con el uso de curetas. (4)
OBJETIVOS:
Eliminar la placa y cálculo, ya que la placa bacteriana como agente
etiológico, la superficie rugosa del cálculo atrapa más placa, es permeables
a sustancias toxicas y brinda un adecuado sustrato para la recolonización
bacteriana.
61
Alisar la superficie radicular: con el objeto de percibir al tacto una superficie
lisa, suave y glaseada.
También detoxifica el cemento infectado, ya que la conocida acción del
cemento expuesto a la luz de la bolsa sobre la proliferación y adhesión
celular. (9)
Instrumentos utilizados en el tratamiento no quirúrgico
1. Escariadores.
2. Curetas universales.
3. Curetas intermedias.
4. Curetas area-especifica.
5. Las limas periodontales.
6. Instrumentos rotatorios. (9)
SECCIÓN V
AGENTES QUÍMICOS
63
5.1 Control químico de la placa
El uso de antimicrobianos locales es una terapia que podemos usar como
coadyuvante en la terapia periodontal. Los agentes antimicrobianos pueden ser
usados para reducir, eliminar o cambiar la calidad de los patógenos periodontales.
La irrigación subgingival en bolsas profundas han demostrado aun una baja
efectividad ya que el fármaco necesita una concentración adecuada por un
periodo prolongado de tiempo, y la presencia de fluido gingival produce una
declinación rápida y exponencial del fármaco y su eficacia.
El uso de antisépticos locales usados tópicamente, en general no alcanza el
fondo de la bolsa periodontal. Por lo tanto no tendría efecto sobre las bacterias
subgingivales.
Para mejorar la eficacia de los antimicrobianos se han desarrollado
distintos sistemas de liberación controlada, que a través de polímeros sintéticos
como vehículos, permiten que el antimicrobiano usado permanezca por un periodo
mayor de tiempo en el sitio necesario, aumentando su eficacia. (10)
Los antimicrobianos que se han probado son: clorhexidina, metronidazol,
doxicilina.
64
Control Químico De La Placa
Los agentes antimicrobianos pueden ser incorporados como agente
químico para mantener la salud oral, para apoyar los efectos provocados del
control mecánico de la placa.
Las pastas y gel dental
Soluciones para hacer enjuagues
Las pastas dentales son particularmente apropiadas.
1. La mayoría de las personas de las personas cepillan sus dientes por lo
menos, una o dos veces al día.
2. La importancia de los fluoruros, como un compuesto activo en las pastas
dentales, para la prevención de las caries, ha sido reconocida durante
muchos años. (6)
La composición tan complicada de las pastas dentales contienen los
siguientes ingredientes: componentes abrasivos: son el fosfato, carbonato de
calcio, metafosfato, sílica y óxido de aluminio.
3. Medios de suspensión: agua glicerina, propilenglicol, jarabes de sorbitol.
65
4. Agentes adelgazadores, estabilizadores y de unión, gel, almidón, alginato,
sustancias oleosas.
5. Detergentes: tales como laurilfosfato de sodio.
6. Compuestos aromáticos: aceites esenciales tales como mentol, o aceite de
menta para mejorar el sabor, también puede ejercer ciertos efectos
antibacterianos.
Ingredientes médicos y químicos
Fluoruros
Agentes antimicrobianos tales como, por ejemplo sales
metálicas, triclosan.
Encimas: amilglucosidasa, glucosa oxidasa.
Compuestos antiinflamatorios. (6)
Substancias inhibidoras del cálculo dental tales como
disfosfonato, pirofosfato, triclosán.
Sustancias desensibilizadoras, tales como sales de estroncio
y potasio, hidroxiapatita.
Vitamina A.
Colorantes. (6)
66
Compuestos antimicrobianos y productos relacionados para reducir la placa
dentobacteriana
5.2 Clorhexidina
Hexametileno -bis 5-(P-clorfenil) – bigunida). Como digluconato, acetato, o
(menso soluble en agua) hidrocloruro; es un agente antiséptico oral más eficaz.La
clorhexidina ha sido establecida de forma estable en la odontología durante varios
decenios. Es utilizada como el control positivo en estudios clínicos para el
desarrollo de nuevas fórmulas. (4)
Posee acción antimicrobiana contra un espectro amplio de
microorganismos:
Bacterias gram positivas y gram negativas.
Hongos y levaduras. Incluyendo cándida spp.
Algunos virus (virus de la hepatitis B y VIH.
Las soluciones para enjuagues bucales contienen 0.1 a 0.2% de
digluconato de clorhexidina, pero no tiene detergentes ni abrasivos, así como un
spray que contiene 0.1% de digluconato de clorhexidina para desinfección de la
región amigdalina.
67
Las inyecciones incluyen: inyecciones dolorosas de la cavidad oral, si no es
posible llevar a cabo una higiene mecánica oral efectiva.
Control de infección postoperatorio, después de alguna cirugía oral o
periodontal. En pacientes con retraso mental y/o con discapacidades físicas, así
como pacientes hospitalizados.
Las preparaciones solo deben ser utilizadas por algunas semanas, ya que
pueden presentarse algunos efectos adversos leves, como decoloración de diente
y restauraciones, lengua pilosa, alteraciones en el gusto, en ocasiones
descamación del epitelio y rara vez inflamación de la glándula parótida. (4)
Triclosan
5-CLORO- (2,4 diclorfenoxi) – fenol. Sustancia antimicrobiana, no ionica,
liposoluble, con un amplio rango de acción; no interfiere con los detergentes y
otros componentes de las pastas dentales. Se utiliza en cosméticos y jabones
como un conservador. Debido a que su substantividad es baja, se han utilizado
diversas estrategias para aumentar su retención oral.
El triclosan liposoluble es incorporado en un copolimero de polivinilmetileter
y acción maleico (PVM/MA, Gantrez), el cual tiene una acción considerable de
retención en las superficies dentales.
68
El triclosan es disuelto en polidimetil-soloxano (aceite de silicón). También
es combinado con citrato de cinc (efecto adicional inhibidor de la placa
dentobacteriana). El efecto antiinflamatorio observado parece ser independiente
de su efecto antimicrobiano. (4)
El triclosan interfiere con el metabolismo del ácido araquidonico. Después
de su aplicación tópica, se reduce la producción de los mediadores
proinflamatorios PGM, leucotrieno B. Se usa en las pastas dentales también
pueden influir en la composición de la placa dentobacteriana subgingival y retrasar
la progresión de la periodontitis.
Sales metálicas: El fluoruro estañoso, el citrato de cinc, y otras sales metálicas
tienen baja toxicidad pero tienen efectos inhibidores de la placa dentobacteriana;
pueden ser utilizados como componentes de pastas dentales y enjuagues bucales.
Los iones metálicos interfieren con el metabolismo bacteriano, el fluoruro
estañoso inhibe la glucolisis bacteriana.Los iones de cinc, estaño y cobre eliminan
los componentes volátiles del sulfuro de las bacterias gran negativas. Los cuerpos
son responsables de la halitosis. (4)
69
5.2 Clorhexidina
La clorhexidina está disponible en tres formas, sales de digluconato, acetato
y clorhidrato. La mayor parte de los estudios y de las formulaciones y productos
para uso bucal han usado la sal digluconato, que se produce como concentrado
V/v al 20%.
Las sales digluconato y acetato son hidrosolubles pero el clorhidrato es muy
poco soluble en agua. La clorhexidina fue desarrollada en la década de 1940 por
imperial Chemical industries de Inglaterra y desde a954 se comercializa como
antiséptico para heridas cutáneas.
Luego el antiséptico se utiliza más ampliamente en medicina y en cirugía,
incluido su empleo en obstetricia, ginecología, urología y preparación prequirúgica
de la piel, tanto al paciente como para el cirujano. El uso odontológico fue para la
desinfección prequirúrgica de la boca y en endodoncia.
La inhibición de la placa por clorhexidina fue investigada inicialmente en
1969, pero el estudio definitivo fue relazado por LOE SCHIOTT, 1970. (8)
Esta investigación mostro que el enjuague durante 60 segundos dos veces
por día con 10 ml de solución de gluconato de clorhexidina al 0.2% (dosis de
20mg).
70
5.2.1 Toxicidad, seguridad y efectos colaterales
La naturaleza de la clorhexidina minimiza su absorción a través de la piel y
la mucosa, incluso la del tubo digestivo, por consiguiente no existe información
sobre toxicidad sistémica por aplicación típica o ingesta ni evidencia de
teratogenia. El uso bucal durante largos periodos ha dado por resultado un ligero
desplazamiento de la flora hacia microorganismos menos sensibles.
Existe informes sobre diversos efectos colaterales locales del uso de
clorhexidina en consultorio, estos efectos son:
1. coloración parda de los dientes, de algunos materiales de restauración y del
dorso de la lengua.
2. Perturbación del gusto. El gusto salado aparece afectado preferentemente y
deja los alimentos y bebidas con sabor más bien insulso. (8)
3. Erosión de la mucosa bucal. Esta parece ser una reacción idiosincrásica y
dependiente de la concentración.
4. Tumefacción unilateral o bilateral de la parótida, este es un acontecimiento
excepcional, para el cual todavía no hay explicación.
71
5. Aumento de la formación de cálculos (sarro) supragingival. Este efecto
puede deberse a la precipitación de proteínas de la saliva sobre la
superficie dental, con lo cual crese el espesor de la película y/o la
precipitación de sales inorgánicas en esa capa superficial.
Además la clorhexidina tiene un sabor amargo que es difícil de enmascarar por
completo.
5.2.2 Productos Con Clorhexidina
La clorhexidina ha sido incluida en la fórmula de numerosos productos. (8)
Colutorios
La solución alcohólica de clorhexidina al 0.2% para colutorios estuvo
disponible primeramente en Europa en la década de 1970. También se presentó
un colutorio al 0.1%; sin embargo, la actividad de este producto fue cuestionada y
en algunos países su eficacia resulta menor de la esperada para soluciones al
0.1% (JENKINS Y COL., 1989). Más tarde se fabricó en los estados unidos un
colutorio al 0.2% debían usarse enjuagues con 15 ml del producto (dosis de
18mg). Los estudios revelaron que la eficacia de los colutorios al 0.2% era similar
si se usaba en dosis iguales (SEGRETO Y COL., 1986).
72
Gel
Existe disponible un gel con clorhexidina al 0.1% que se puede aplicar con
un cepillo dental o con cubetas. La distribución del gel por toda la boca con un
cepillo dental no parece ser buena y los preparados deben aplicarse sobre todas
las superficies dentales para que sean eficaces (SAXE Y COL., 1976).
El gel con clorhexidina en cubetas fue muy eficaz contra la placa y la
gingivitis en personas discapacitadas (FRANCIS Y COL., 1987). En los últimos
años se han puesto a disposición geles con clorhexidina al 0.2% y al 0.12%. (8)
Aerosoles
La clorhexidina al 0.1% y al 0.2% en forma de aerosol se comercializa en
algunos países. Estudios realizados con el aerosol al 0.2% revelaron que dosis
pequeñas, de aproximadamente 1-2 mg, aplicadas a todas las superficies dentales
producen inhibición de placa similar a la de los enjuagues al 0.2% (KALAGA Y
COL., 1989). El aerosol parece muy útil para personas con discapacidad física o
mental y es bien recibido por los pacientes y por quienes los atienden (FRANCIS Y
COL, 1987; KALAGA Y COL., 1989).
Pasta Dentífrica
La clorexidina es difícil de formular en pastas dentrificas por las razones ya
expuestas; los estudios iníciales produjeron resultados variados en cuanto a
73
control de placa y gingivitis (GJERMO Y ROLLA, 1970, 1971; JOHANSEN Y COL.,
1972, 1975). Hace poco se halló que una pasta dentífrica con 1% de clorhexidina
y fluoruro, o sin este agregado, era superior a un producto de control en cuanto a
prevención de la placa y gingivitis. (8)
Barnices
Los barnices con clorhexidina se usaron principalmente para la profilaxis
contra caries radicular y no para depósito de clorhexidina como antiplaca.
5.2.3 Uso clínico de la clorhexidina
A pesar de la excelente propiedad inhibidora de placa de la clorhexidina, su
uso extendido y prolongado está limitado por sus efectos colaterales locales. Así
mismo por su naturaleza catatónica y su consiguiente baja penetrabilidad, es de
valor limitado para el tratamiento de afecciones bucales, entre ellas la gingivitis, y
es mucho más valioso como preventivo.
Uso bucal postquirúrgico, incluso después de la cirugía periodontal o
alisado radicular.
La clorhexidina puede usarse en el posoperatorio, pues ofrece los
beneficios de reducir la carga bacteriana en la cavidad bucal y de prevenir la
74
formación de placa en insistencia en que la limpieza mecánica puede ser difícil por
causar molestias. (8)
En cirugía periodontal, los apósitos (cementos) periodontales fueron
remplazados en su mayor parte por preparados de clorhexidina, en particular
colutorios, ya que así se mejora la cicatrización y se reduce las molestias
(NEWMAN Y ADDY), 1978, 1982).
Los regímenes pueden variar, pero la clorhexidina debe usarse en el
postratamiento inmediato y por periodos determinados, hasta que el paciente
pueda retomar la higiene bucal normal de conformidad con el programa de
citaciones, la clorhexidina se usa durante la fase de tratamiento y durante
semanas después de completado el plan de tratamiento.
Si se usa cemento como apósito, la clorhexidina es de valore limitado para
el sitio posoperatorio, puesto que no puede penetrar por debajo del apósito
periodontal (PLUSS Y COL.1975).
La idea de una desinfección completa de la boca usando clorhexidina tanto
de modo supragingival como subgingival fue evaluada recientemente por un
grupo de investigadores (QUIRYNEN Y COL. 1995). (8)
En esa instancia pudieron demostrarse pocos beneficios adicionales y
surgió que el factor más dominante era el tiempo en que fuera completado el plan
75
de tratamiento no quirúrgico. En este caso el alisado radicular realizado totalmente
dentro de las 24 horas fue más eficaz que el alisado radicular completado en
periodos más convencionales, de varias semanas.
Enjuague e irrigación preoperatorios inmediatos
Esta técnica se utiliza inmediatamente antes de tratamientos operatorio, en
particular cuando se emplea pulido ultrasónico o instrumentos de alta velocidad.
Este enjuague preoperatorio reduce de modo notable la carga bacteriana y la
contaminación delo área operativa, del operador y del personal del consultorio.
(WORRAL Y COL. 1987).
En pacientes susceptibles, la irrigación con clorhexidina en torno del
margen gingival reduce la incidencia de bacterias.
Irrigación subgingival
Se utilizaron numerosos agentes como irrigantes subgingivales para el
manejo y tratamiento de enfermedades periodontales. La irrigación aislada con
agentes antimicrobianos produce efectos poco diferentes. (8)
76
5.3 Sangre de grado (croton lechleri)
El hábitat de esta especie es en climas secos, con suelos muy pedregosos
sobre las sierras, aunque se logra desarrollar en las faldas de los cerros. Es una
especie capaz de crecer en zonas perturbadas en donde es muy difícil que
crezcan otras plantas.
Su nombre científico es Croton lechleri M. y pertenece a la familia de las
Euforbiáceas. La sangre de drago es una planta de 30 a 60 centímetros de altura,
crece en forma silvestre en las laderas de los cerros, y en las zonas áridas de gran
parte del territorio nacional.
Esta planta se ha encontrado en los estados de Zacatecas, San Luis
Potosí, Nuevo León, Coahuila y Durango; los tallos son de color café rojizo; las
hojas de dos a cuatro centímetros de largo, en forma de mango de cuchara; las
raíces tuberosas (camote), largas, y las flores pequeñas de color rosa. La
característica principal de esta planta es que, al cortar un tallo o raíz brota la savia
de color rojo, de donde le viene el nombre (sangre de drago). (32)
Desde tiempos ancestrales la medicina tradicional ha utilizado el látex rojizo
de este planta para la cicatrización de heridas externas y de ulceras estomacales
e intestinales.
77
Sangre de Grado (Croton lechleri) es un planta que produce un látex de
donde se extrae un raro alcaloide llamado "taspina" que acelera la curación de
heridas, laceraciones y abrasiones. La resina, además contiene alcaloides
antitumorales como la piridona, indol, aporfina, quinoleina, tropanos, ácidos grasos
insaturados, antraquinonas y triterpenos. (Fig 13).
Se le conoce como Sangre de Drago o Sangre de Grado (por la resina o
latex que brota las raíces tuberosas, luego de realizarse una corte). Las diferentes
especies del Genero Crotón están distribuidas en Aridoamerica, América Tropical
y Subtropical.
Estas especies conocidas como drago o sangre de drago presentan
caracteres comunes entre sí, a pesar de pertenecer a distintas familias botánicas y
habitar tierras tan alejadas unos de otros. (33)
La característica primordial que los emparenta radican en su savia color
"sangre" la cual a través de diferentes ensayos ha demostrado propiedades
curativas (sobre todo cicatrizante) en todas las especies estudiadas.
5.3.1 Dragos
Se trata de un arbusto o árbol pequeño de entre 5-6 metros de altura
caracterizado por presentar un ramaje cubierto por pilosidades estrelladas, hojas
anchas, ovales, cordiformes, plurinervadas y glandulares en su base; pecíolos
78
alargados; inflorescencias arracimadas con flores unisexuales blanquecinas y un
fruto capsular pubescente. Es originario de las regiones templadas de Sudamérica
(en especial Perú) y también de África. Crece en forma silvestre sobre cumbres
montañosas y regiones selváticas (Fig12). (33)
Los indígenas del Perú han empleado la resina rojiza de esta especie para
la resolución de heridas y úlceras de piel. Por otra parte los indígenas de Ecuador
empleaban la corteza y las hojas en maceración en agua fría para la eliminación
de cálculos de vejiga.
Este drago ha sido muy estudiado desde el punto de vista fitoquímico
hallándose por ejemplo alcaloides (taspina), lignanos, derivados de la catequina
(epicatequina, gallocatequina y epigallocatequina), polifenoles, proantocianidinas,
etc.
Fig. 12 Drago de Sudamérica
color rojo.
79
Estudios efectuados en la Universidad Cayetano Heredia de Perú y en la
Facultad de Ciencias Biológicas de Lima, pudieron determinar que el alcaloide
taspina sería el principal componente cicatrizante, de acuerdo con estudios
realizados en cobayos y ratones. Este alcaloide también demostró en ensayos in
vitro, actividad citostática frente a los tumores KB y V-79.
En tanto los polifenoles también jugarían un papel importante en los
procesos de cicatrización, en especial como removedores de radicales libres peri e
intralesionales. (33)
En pacientes voluntarios hospitalizados se pudo constatar con éxito el
efecto reparador de la resina en úlceras gástricas y duodenales, bajo seguimiento
endoscópico. Otros estudios hablan de un efecto antiviral (Citomegalovirus) y
antimicrobiano (Estafilococo aureus) de esta misma resina.
5.3.2 Función de la Sangre de Grado
hinchazones reumáticas.
hemorroides.
faringitis.
amigdalitis. (33)
paludismo.
como antiséptico vaginal.
80
La sangre de drago es utilizada en sus distintas aplicaciones: por vía oral,
diluida en un poco de agua, y tópicamente, se puede aplicar directamente
(erosiones, heridas, etc.) y en forma de colutorios, también diluida en un poco de
agua.
Entre sus efectos más importantes debemos destacar su actividad como
astringente, cicatrizante y hemostática, lo que permite tratar con eficacia diferentes
tipos de heridas en piel y mucosas, incluso las que presentan dificultad con otros
tratamientos como ulceras por decúbito o varicosas.
También se ha podido demostrar que presentan acción antibacteriana,
antimicótica y antivírica, lo que mejoraría su eficacia en los tratamientos antes
mencionados.
Por estas características, la Sangre de grado está indicada en el
tratamiento de ciertos tipos de gastritis, especialmente las G. erosivas. (33)
5.4 Composición química
Diversos estudios del látex y las hojas de los géneros Crotón que exudan la
Sangre de Grado muestran algunos compuestos, tales como: agua
(aproximadamente 75), heterosidos, taninos, acido benzoico y celulosa, la resina
81
está compuesta por ésteres de alcohol resínico (dracopresinetanol), ácido benzoil
acético, una sustancia blanca denominada draco albano y residuos vegetales.
En 1974 se logró aislar el alcaloide taspina, en el cual se han evaluado
varias acciones. En 1988 aislaron del látex una protoantocianidina oligomérica,
que han denominado SP-303, con el cual también se han realizado trabajos
clínicos.
En 1994 se publicó un estudio donde se señala que en la Sangre de grado
existen varios compuestos fenolicos y diterpenos que muestran potente actividad
antibacteriana. (33)
Fig. 13 Crotón lechleri de la
región Mexicana.
82
5.5 Información farmacológica
Estudios clínicos:
Milla (1985) realizo un estudio sobre el mecanismo de acción del principio
activo de la Sangre de Grado, para esto se estudiaron los parámetros que
intervienen en el proceso de reparación:
Interviene en la proliferación celular, migración de fibroblastos y contracción
de heridas, encontrándose que la taspina no muestra actividad de promoción de la
proliferación celular actuando en cambio como inhibidor de la concentración de
sistemas de fibroblastos-colágeno. Además estimula en forma marcada la
migración de fibroblastos de aéreas confluyentes a vacías.
Morales (1984) realizo un estudio clínico de los efectos del Croton
draconoides en el tratamiento de la alveolitis dolorosa. Luego del estudio llego a
concluir lo siguiente: la Sangre de Grado mezclada con óxido de zinc constituye un
apósito que puede ser utilizado con buenos resultados en el tratamiento de la
alveolitis seca dolorosa. (33)
La Sangre de Grado aplicada tópicamente en los alveolos induce a la
formación de tejidos de granulación, reduciendo el periodo de cicatrización
83
alveolar de la alveolitis seca dolorosa, eliminando el dolor y el mal olor en periodos
cortos entre 24 horas y 4 días después de iniciado el tratamiento.
En 1994, Ubillus et al. Aislaron una protoantocianidina oligomerica que han
denominado SP-303, en la cual se ha demostrado actividad contra una variedad
de virus DNA y RNA.
En 1994 se publica un estudio sobre las propiedades antitumorales,
antibacteriana y cicatrizante de la Sangre de Grado, indicándose que han sido
adoptados 3 ensayos in vivo para evaluar la citotoxicidad y actividad
antibacteriana del látex de Croton lechlerI, y para evaluar su efecto sobre la
proliferación de células endoteliales.
El latex resinoso no presento actividad citotoxica. Varios compuestos
polifenolicos y diterpenos presentaron una potente actividad antibacteriana.
También se determinó que el latex tiene poco efecto sobre la proliferación de
células endoteliales y más de un ingrediente activo fue identificado. (33)
La actividad antimicrobiana de Sangre de grado fue también comprobada
por Zapata (1987) contra microoganismos grampositivos, entre los cuales
encontramos Staphylococcus aureus 6538 ATCC, S. epidermidis 12228 ATCC y
Sarcina lutea 9341 ATCC y gramnegativos como Klebsiella 602 FDA,
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Salmonella y Pseudomonas.
84
López (1999), evaluó el efecto cicatrizante de la Sangre de Grado mediante
el método de incisión en ratas previamente anestesiadas, con diferentes
concentraciones de cremas y suspensiones alcohólicas de extracto atomizado de
Croton lechleri.
Se encontrando mayor actividad cicatrizante en la crema elaborada al 1% y
la suspensión elaborada al 2% de extracto atomizado de Croton lechleri,
equivalente a un 5% y un 10% del latex puro. (33)
5.6 Acción farmacológica
1.- Actividad cicatrizante
La sangre de drago estimula in vitro la contracción de la herida, ayuda en la
formación de la costra y regenera rápidamente la piel ayudando a la formación de
colágeno. A esta acción contribuyen la taspina, la 3'-4-O-dimetilcedrusina y los
polifenoles (catequinas y proantocianidínas), y se ha demostrado que el látex total
es más activo que sus componentes aislados.
Experimentos in vivo en ratón demuestran que la taspina posee un efecto
cicatrizante dosis dependiente.
La taspina promueve las fases tempranas de la curación de una herida y su
mecanismo de acción podría estar relacionado con la estimulación de la
85
quimiotaxis de fibroblastos. Además, la taspina reduce los índices de ulceración,
aumenta el espesor y la consistencia de la capa de mucus gástrico, en úlcera
gástrica inducida por indometacina en rata. (15)
El lignano 3'-4-O-dimetilcedrusina también interviene en la acción de
curación de heridas con sangre de drago. Sin embargo, el látex es cuatro veces
más efectivo en la curación de heridas que la dimetrilcedrusina o la taspina
aisladas. Sangre de drago facilita la curación úlceras gástricas, reduciendo la
actividad mieloperoxidasa, el tamaño de la úlcera y la sepsis.
Los polifenoles juegan un papel importante en la acción cicatrizante del
látex, probablemente debido a la acción secuestradora de radicales libres. Las
proantocianidinas estimulan la contracción de la herida y la formación de una
costra oscura que recubre la herida. De hecho, muestras de látex que no
presentaron 3'-4-O-dimetilcedrusina y contienen muy baja proporción de taspina
han mostrado actividad cicatrizante.
2.- Acción antiviral y antibacteriana
Numerosos estudios avalan la actividad antiviral de sangre de drago, y
principalmente del SP-303. Experimentos in vitro muestran que esta
proantocianidina inhibe diferentes virus DNA y RNA, incluyendo el virus herpes
(HSV tipos 1 y 2), el virus de la hepatitis (A y B), el virus de la influenza A (FLU-A)
y el virus de la parainfluenza (PIV). (15)
86
También es efectivo contra el virus RSV (virus sincitial respiratorio). La
actividad viral contra los dos tipos de virus herpes simple, incluye también el tipo I
timidinaquinasa deficiente, ya que impide la penetración del virus en la célula. Sin
embargo, es inactivo frente el citomegalovirus humano.
En ensayos vaginales en ratón, reduce significativamente la formación de la
lesión cuando se aplica tópicamente al 5-10%. La sangre de drago de C. lechleri
es poco activa frente a Bacillus subtilis y Escherichia coli. El 1, 3,5-
trimetoxibenceno y el 2,4,6-trimetoxifenol son muy activos frente a B. subtilis, más
potentes que la penicilina y el cloranfenicol.
3.- Actividad inmunomoduladora
Sangre de drago ha demostrado actividad inmunomoduladora in vitro.
Sangre de drago presenta una potente actividad inhibidora sobre las vías clásica y
alternativa del sistema del complemento e inhibe la proliferación de células T
estimuladas.
Muestra una acción dual en la modulación de la producción de especies
reactivas de oxígeno (actividad antioxidante/prooxidante) y de la fagocitosis
(inhibición/estimulación), dependiendo de la concentración ensayada. (15)
87
La sangre de drago obtenida de Croton lechleri muestra, mediante ensayos
hemolíticos in vitro, una potente actividad inhibidora de las vías clásica y
alternativa del sistema del complemento.
Sin embargo, el efecto del látex es mayor que el de la taspina, que presenta
inhibición sobre la vía clásica y no muestra efecto sobre la vía alternativa.
Sangre de drago presenta una actividad dual (antioxidante y prooxidante),
mediante ensayos in vitro, sobre la producción de ROS en neutrófilos y monocitos
de sangre humana dependiendo de la concentración. Sin embargo, la taspina no
presenta actividad sobre la producción de ROS en leucocitos humanos.
La Sangre de drago estimula o inhibe la fagocitosis, mediante ensayos in
vitro, en neutrófilos y monocitos humanos dependiendo de la concentración.
Además, la estimulación de la fagocitosis está acompañada del incremento en el
número de células que fagocitan más de una partícula (índice fagocítico).
La taspina, únicamente presenta estimulación sobre la fagocitosis,
concentración-dependiente, en monocitos humanos, y no presenta actividad
significativa sobre la fagocitosis de neutrófilos humanos. (15)
Sangre de drago no presenta actividad in vitro sobre la proliferación de
esplenocitos normales. Sin embargo, muestra inhibición sobre la proliferación de
88
esplenocitos estimulados con Concanavalina A y sobre células leucémicas
murinas.
4.- Actividad antiinflamatoria
La taspina muestra actividad antiinflamatoria en tres modelos
farmacológicos in vivo: en el modelo del edema inducido por carragenina en la
región subplantar de la rata, en el modelo del granuloma inducido por torunda de
algodón, y en el modelo de artritis inducida por un coadyuvante en rata.
Además, se ha comprobado que la taspina no es el único responsable de la
acción antiinflamatoria. El látex total presenta una potente actividad
antiinflamatoria por vía intraperitoneal, en el modelo del edema inducido por
carragenina en la región subplantar de la rata. (15)
Se observa como principal indicación en el uso de Sangre de Drago, sus
efectos cicatrizantes internos y externos. Vaisberg y col, 1989, describen el poder
cicatrizante tanto de la "Sangre de Drago" como del alcaloide taspina aislado en
ella, debido a que la taspina induce la migración celular hacia la zona herida.
Por otro lado,utilizando como bioensayo la estimulación de las células
endoteliales de venas umbilicales humanas, Pieters y colaboradores (1992,1993)
realizaron un fraccionamiento guiado por bioensayo, este mostró que el 3-4-0-
Dimetilcedrusin, de la Sangre de Drago, estimula las células endoteliales.
89
Estos investigadores señalaron en sus estudios, que los experimentos
realizados para evaluar la actividad cicatrizante confirmaron el efecto cicatrizante
de la Sangre de Drago. El 3-4-0-dimetilcedrusin también mejoró la cicatrización en
vivo.
La evaluación de las preparacionesmicroscópicas tratadas con Sangre de
Drago, revelaron que casi no había diferencia entre los tejidos viejos, sanos y
recién formados, indicando así un proceso de saneamiento muy efectivo. La
formación de una nueva capa epidérmica fue casi completa. (15)
El efecto de cicatrización de la Sangre de Drago cruda fue mejor que la
observada con los ungüentos que contenían el 3-4-0-dimetilcedrusin. Esto se
debió al efecto físico de los polifenoles (proantocianidinas) presentes en la Sangre
de Drago, los cuales precipitan las proteínas de las células y forman una costra
obscura que cubre la herida.
Una serie de estudiosen diversos países han comprobado las cualidades
cicatrizantes de la Sangre de Grado. Asimismo se ha comprobado el efecto
antiulceroso en estudios científicos, indicando que su efecto es complementado
por un efecto protectivo de la mucosa gástrica.
También se han realizado múltiples estudios que demuestran la actividad
antiviral y antimicrobiana contra herpesvirus, influenza, hepatitis, RSV, bacterias
Gram (+), hongos dermatofíticos, entre muchos otros. (15)
90
5.7 Preparación de la sangre de grado
Ingredientes
500 mg de raíz de sangre de grado
¾ de alcohol
¼ de agua
Frasco para unos 2 litros
Preparación
1. Primero se coloca las raíces en el frasco previamente lavadas
y cortadas en círculo, se vacía el alcohol y el agua en el
recipiente.
2. después el frasco se le coloca periódico para evitar la
filtración de luz, envolviéndolo con periódico.
3. se le va colocando alcohol cada de acuerdo a la cantidad
que se va terminando con el paso de tres semanas, hasta
que ya no sea necesario.
4. después se filtra el contenido líquido en un recipiente limpio,
filtrando el líquido con una toalla estéril a través de un
colador.
SECCIÓN VI
ACTUALIZACIONES
92
6.1 Actualizaciones
Las propiedades cicatrizantes de heridas y efectos antiinflamatorios de la
sangre de grado de crotón palanostigma, crotón lechleari y crotón
draconoides han sido demostradas experimentalmente y los estudios
señalan a una fracción alcaliode, la taspina, como la responsable de tales
efectos de la sangre de grado sobre la mucosa gástrica.
Mediante la administración gástrica de 0.8 ml/kg, acción de manera tópica,
puesto que la resina estuvo en contacto directo con la mucosa, esto indico
que este producto natural induce a la formación de la barrera mucosa
protectora contra la acción irritante del ácido clorhídrico presente en la
secreción gástrica.
Como cuyo ph es de 7 cercanas al borde libre de las células del epitelio
gástrico, favoreciendo la protección de dicho tejido.
También a través de vía duodenica indujo también la formación de moco
gástrico y en mayor cantidad es decir que se podría realizar la inducción de
este producto a través de vía sistémica debido a que hay componentes en
dicha planta que se absorben muy bien,, lo que conlleva a la curación de la
gastritis y las ulceras gástricas.
93
Evaluación de la toxicidad hepática y renal aguda y subaguda del látex de
crotón palanostigma (sangre de grado) en animales de experimentación. Se
evaluaron 60 ratas albinas machos en dos grupos por administración oral
aguda durante 7 días y otro por administración oral subaguda por 30 días.
En cada grupo se tuvo tres subgrupos:a) latex diluido 1/1000(dosis
terapéutica), b) latex diluido 1/100, c) agua (grupo control).
Se sacó el peso del animal y el consumo del bebedero, después se obtuvo
sangre por punción cardiaca y se centrifugo 5000 rpm por 5 minutos para
obtener plasma sanguíneo. Se determinó actividad de gamma glutamil transferasa
y fosfatasa alcalina, se evaluó niveles de urea, dreatinina, proteínas totales,
albumina y globulina. En condiciones experimentales, la administración oral
de sangre de grado, aguda y subaguda, en dosis terapéutica y de mayor
concentración, no produce alteraciones bioquímicas hepáticas ni renales en
animales de experimentación. (18)
Capacidad antioxidante de la sangre de grado (crotón palanostigma) sobre
la mucosa gástrica, en animales de experimentación. En las condiciones
experimentales, la administración de sangre de grado por vía orogastrica,
tiene efectos antioxidantes sobre la mucosa gástrica, pues se observan
menos lipoperoxidacion, respecto al grupo de injuria, por administración del
alcohol, lo que potencia su acción citoprotectora.
94
Control microbiano y evaluación de la actividad antibacteriana en vitro de
crotón lechleri ¨sangre e grado ¨. La presencia de microorganismos
contaminantes en extractos o derivados de plantas medicinales representa
un riesgo potencial, para la salud del consumidor, más si en su preparación
se utilizan condiciones que permitan la sobrevivencia de esto.
Los resultados obtenidos demuestran que el 36% de las muestras de
sangre de grado presentan recuentos totales que sobrepasan la norma
internacional de la OMS, la cual estimula que el recuento total aerobio debe
de ser inferior a los 105 UFC/ml, de 10 contrarios son inaceptables para el
consumo humano, mientras que una de las muestran superan las 10/100 ml
coliformes totales y fecales. La presencia de levadura en la sangre de
grado es muy baja, solo el 8% de las muestras presentaron un valor de 60
UFC/ml siendo el límite permitido. (13)
Propiedades antimicrobianas de películas de quitosano- alcohol polivinilico
embebidas en extracto de sangre de grado. El látex de sangre de grado
(crotón lechleri) presenta actividad antimicrobiana frente a la cepa de S.
aureus y no a las cepas de E.coli y P.aerurinosa.
Los mejores resultados se obtuvieron en los hidrogeles embebidos con la
solución hidroalcoholica de sangre de grado, lo cual está relacionado con la
mejor solubilidad de los componentes del látex en este sistema de
solventes. (21)
95
Comparativa sobre los efectos de la irrigación subgingival con yodo o
clorhexidina en distintos parámetros periodontales. El tratamiento
periodontal no quirúrgico mejora los parámetros clínicos y microbiológicos
del tejido gingival, pero sus efectos pierden efectividad con el tiempo.
Por ello, se intenta prolongar su acción mediante la aplicación local de
agentes antimicrobianos con irrigaciones subgingivales durante el raspado
y alisado radicular. (12)
El objetivo de este estudio ha sido la determinación y comparación del
efecto clínico antimicrobiano de la clorhexidina al 0.12% en irrigaciones
subgingivales, 3 veces durante 10 minutos, y de la povidona yodada al
10%, junto con el tratamiento de raspado y alisado radicular.
Los resultados demuestran que no se observan diferencias
estadísticamente significativas en la eliminación de bacterias y en la
disminución de la profundidad de sondaje, según el tipo de agente
antimicrobiano utilizado en la irrigación.
Sin embargo, se observa una disminución estadísticamente significativa en
el sangrado al sondaje cuando se emplea povidona yodada como
coadyuvante al raspado y alisado radicular. (12)
96
Gel de Clorhexidina intra-alveolar en la prevención de la alveolitis tras la
extracción de terceros molares inferiores. La clorhexidina es un buen
agente profiláctico de la alveolitis post-extracción. La aparición del gel
bioadhesivo conteniendo clorhexidina al 0,2% podría mejorar esta acción.
Su colocación intraalveolar permitiría una actuación más directa sobre el
alveolo y una actuación más prolongada del fármaco. (14)
Tras comparar nuestros datos con otros estudio, pensamos que el gel
bioadhesivo de clorhexidina al 0,2%, aplicado en una sola vez de forma
intraalveolar parece ser una opción adecuada para la prevención de la
alveolitis.
Esta actuación mejora la apertura bucal y el edema en el postoperatorio,
aunque son necesarios nuevos estudios realizados a doble ciego y con
muestras más amplias para confirmar nuestros datos. (14)
La aplicación de barnices de clorhexidina parece tener efectos beneficiosos
en pacientes con gingivitis crónica, mejorando los niveles de acumulación
de placa y de sangrado, y reduciendo el índice gingival. Este efecto
beneficioso es posible mantenerlo en periodos prolongados de tiempo,
aunque requiriendo nuevas aplicaciones de barniz.
Por otra parte, la aplicación subgingival de barnices de alta concentración
de clorhexidina tras el RAR proporciona reducciones de la profundidad de
97
las bolsas adicionales a las obtenidas únicamente con el tratamiento
mecánico de éstas. (23)
Es necesaria la realización de más estudios que evalúen estos efectos a
largo plazo para conocer el número de aplicaciones y el intervalo entre
éstas que ofrecen resultados idóneos mantenidos en el tiempo. (23)
Antibioterapia en Periodoncia - situación actual Antibióticos y
Antimicrobianos Locales. En 1998, el Periodontal Research Group realizó
un simposium acerca de la antibioterapia local, en el que se intentó
establecer criterios en relación a las indicaciones para este tipo de
terapéutica.
Fue una conclusión generalizada que existe un beneficio adicional con la
utilización de este fármaco, pero en situaciones muy restringidas, como
son los casos de pacientes con recidivas muy localizadas al tratamiento
convencional.
Esto se debe, entre otros factores, al coste elevado de estos sistemas, lo
que debe ser tenido en consideración, siendo un aspecto fundamental en
la decisión del periodoncista de utilizarlos. (24)
Por otra parte, existe alguna controversia con respecto a los beneficios de
estos dispositivos, porque varios autores cuestionan si una ganancia de
98
inserción de décimas de mm puede ser clínicamente relevante, incluso si
estadísticamente son significativos.
Hay otro componente, que es la asociación de estos sistemas al
tratamiento quirúrgico o a la RT.G.Que hasta la fecha no se ha demostrado
como una ventaja. Sin embargo, creemos que la antibioterapia local es un
recurso importante y que puede ser una buena posibilidad en determinadas
situaciones, siempre asociado al tratamiento convencional. (24)
BARENDREGT et2008. Se desarrollaron un estudio donde el objetivo fue
probar si una extremidad ultrasonido delgada alcanza una posición más
apical al penetrar en la bolsa periodontal comparada con la lamina de
trabajo de una cureta convencional de Gracey en pacientes tratados y no
con periodontitis. (34)
Los resultados del estudio demuestran que en pacientes no tratados con
periodontitis, la extremidad ultrasónico penetro en la bolsa periodontal más
profundo que la punta de prueba controlada y la cureta de Gracey. (34)
LEE et al 2008 se vio que bacterias transitorias y los niveles elevados de
citosinas sistemáticas se han divulgado después del desbridamiento
subgingival. este estudio tiene como objetivo el efecto de la solución del
clorhexidina sobre niveles de circulación de lipopolisacaridos (LPS) y de
99
interlactina-6 cuando se utilizó como irrigante durante el desbridamiento
ultrasónico en pacientes con periodontitis.
Se llegó a la conclusión que la instrumentación ultrasónica en pacientes con
periodontitis avanzada aumenta niveles de circulación del LPS después de
5 minutos y IL -6 120 minutos después del comienzo del tratamiento y no es
afectado usando clorexidina al o.2% como irrigante en vez del agua.
Lanzagorta et al 2006 evaluaron la acción antimicrobiana del gluconato de
clorhexidina y el hipoclorito de sodio para la desinfección de conos de
gutapercha. Obteniendo una mejor desinfección con el gluconato de
clorhexidina. (35)
Los resultados de este estudio, indican que el gluconato de clorhexidina es
tan efectivo para la desinfección de conos de gutapercha como el
hipoclorito de sodio. (35)
Efecto del hipoclorito sódico, el glutaraldehído y la clorhexidina sobre la
viabilidad celular y la capacidad de adherencia a sustratos del macrófago.
En este trabajo se estudia el efecto «in vitro» de tres irrigadores
endodónticos, el hipoclorito sódico al 5,25%, el glutaraldehído al 1% y la
clorhexidina al 0,12%, sobre la viabilidad y la adherencia a sustratos del
macrófago, célula implicada en la respuesta inflamatoria periapical. (36)
100
Los macrófagos se obtuvieron de ratas Wistar mediante lavado peritoneal.
La capacidad de adherencia se determinó incubándolos en tubos de
polipropileno a 37°C en atmósfera de CO2 al 5%.
Los tres irrigadores inhibieron la adherencia de los macrófagos de forma
dosis-dependiente, siendo las dosis inhibitorias semimáximas (IC50)
0,021% para la clorhexidina, 0,026% para el glutaraldehído y 0,22% para el
hipoclorito sódico. (36)
Las tres sustancias podrían alterar la función macrofágica a nivel periapical
si se extruyen por el foramen apical durante la preparación biomecánica de
los conductos, por lo que dicha contingencia debe evitarse. (36)
Limpieza de las paredes del conducto usando una combinación de
hipoclorito de sodio 2,5% - ácido cítrico 10% y clorhexidina 2% .El propósito
de este estudio fue comparar el grado de limpieza de las paredes del
conducto radicular utilizando como irrigantes la combinación de hipoclorito
de sodio 2,5% - ácido cítrico 10% y clorhexidina 2% - ácido cítrico 10%.Se
emplearon raíces de 35 premolares, unirradiculares de conductos rectos
recientemente extraídos.
Las mismas fueron instrumentadas e irrigadas con las soluciones citadas,
seccionadas longitudinalmente y observadas al MEB a nivel cervical, medio
y apical. Los resultados indicaron limpieza de las paredes del conducto
101
radicular con el uso de ambas combinaciones, siendo en el tercio medio,
estadísticamente más efectiva la obtenida con la asociación hipoclorito de
sodio 2,5% - ácido cítrico 10% (p=0,00<0,05. (27)
La asociación de hipoclorito de sodio 2,5% - ácido cítrico 10% demostró
mayor capacidad para remover la capa residual que la asociación de
clorhexidina 2% - ácido cítrico 10%. (27)
Efecto de la descontaminación oral con clorhexidina en la incidencia de
neumonía nosocomial: una meta- análisis. En esta meta-análisis, no
encontraron beneficios clínicos de la aplicación regular de clorhexidina en la
incidencia de NN y la tasa de mortalidad en los pacientes críticamente
enfermos en ventilación mecánica.
Aunque la colonización de la placa bacteriana dental con bacterias
patogénicas puede ser precursora de la enfermedad, la descontaminación
oral con clorhexidina sola puede no ser suficiente para reducir el conteo de
las bacterias responsables de la NN.
El cuidado oral rutinario en las UCIs debe ser conjunto con otras medidas
preventivas para reducir la formación de biofilm dependiendo de los
resultados de estudios en dirección a intervenciones orales mecánicas y
tubos traqueales con cubierta de plata. (20)
102
La placa dental se considera un importante reservorio de bacterias
patogénicas asociadas con las infecciones del tracto respiratorio inferior. La
administración tópica de bactericidas es efectiva para controlar la formación
de placa dental en los pacientes de UCI.
El uso de clorhexidina tópica no resulta en una reducción significativa de la
incidencia de neumonía en pacientes ventilados. Se necesitan más estudios
clínicos para determinar la efectividad de intervenciones combinadas,
químicas y mecánicas, en la tasa de neumonía. (20)
Eficacia del crotón Draco en odontología como coadyuvante en el
tratamiento periodontal. En este estudio se analizó la eficacia del crotón
Draco como agente regenerador en el tratamiento periodontal, en pacientes
tratados en la clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT durante el
primer cuatrismestre del año 2008.
En el cual este estudio fue aplicado a 15 pacientes mayores de 18 años con
periodontitis crónica. Los resultados mostraron una diferencia significativa
en el tamaño de las bolsas, en la totalidad de las superficies analizadas, las
cuales eran mesiales, medio distal vestibular y palatino lingual, con una
significancia inferior al 1% en todas las caras. (26)
El impacto promedio se cuantifico en un 19% en vestibular y un 24% en
palatino lingual. (26)
103
Tratamiento periodontal de mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento
periodontal (TMP) conocida también como terapia periodontal de soporte o
mantención periodontal, es una parte integral del tratamiento periodontal,
consiste en un conjunto de acciones que se realizan para favorecer el
control de la placa bacteriana, mantener la salud en esta disciplina y
favorecer la reparación de los tejidos una vez que ha concluido la terapia
periodontal activa.
El objetivo del presente artículo es brindar una revisión sobre los conceptos
básicos de la terapia de mantenimiento periodontal y su importancia para
prevenir la recurrencia y progresión de dicho padecimiento. (25)
Uso de la clorhexidina al 0.12% como prevención de la osteítis alveolar en
la extracción indicada del tercer molar incluido. La osteítis alveolar o
alveolitis es una complicación frecuente después de una extracción
dentaria, especialmente en terceros molares inferiores. Los tratamientos
para esta complicación son efectivos, pero es conveniente emplear
medidas que eviten su aparición. (22)
El propósito de este estudio fue evaluar el uso de clorhexidina al 0,12%
como método preventivo de la osteítis alveolar. Se realizó un estudio doble-
ciego, experimental y longitudinal en la Cátedra de Anestesiología y Cirugía
Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los
104
Andes que incluyó 40 pacientes: 20 en un grupo control (sustancia placebo)
y 20 en un grupo experimental (clorhexidina al 0,12%), a los cuales se les
extrajeron los terceros molares inferiores incluidos.
El tratamiento fue aplicado como enjuagues bucales antes y después de la
cirugía. El diagnóstico de alveolitis se basó en la pérdida o necrosis del
coágulo sanguíneo y en la presencia de dolor post-operatorio. La presencia
de alveolitis en el grupo control fue de 30% (6/20) y para el experimental
0% (0/20).
La significancia asintótica de la prueba X2 fue de 0.030, es decir, la
ausencia de alveolitis se asoció al uso de clorhexidina. (22)
El uso de clorhexidina al 0,12% reduce la incidencia de osteítis alveolar
después de la extracción del tercer molar inferior incluido. (22)
Bases químicas y farmacología de la utilización de la sangre de grado. La
sangre de grado es el latex rojo exudado al realizar incisiones en la corteza
de diferentes especies vegetales, especialmente el crotón lechleri sui uso
en medicina tradicional es muy extendido en sudamerica, sobre todo como
cicatrizante. (15)
Se ha demostrado su actividad cicatrizante, antiviral, antimicrobiana,
antiinflamatoria, antiulcerosa, antidiareica, inmunomodulador. Mucha de
105
estas actividades son coherentes con el uso tradicional y algunas ya han
sido estudiadas clínicamente.
Revisión de la periodontitis crónica: evaluación y su aplicación clínica. El
objetivo de este trabajo es realizar una descripción exhaustiva de la
periodontitis crónica. La periodontitis crónica está causada por infecciones
mixtas producidas por un biofilm de bacterias sibgingivales. No existe un
único patógeno que sea el responsable de la etiopatologia de la
periodontitis. (16)
La respuesta inmune de anticuerpos a P. intermedia, B. forsythus y T.
denticola también ha sido demostrada en este tipo de paciente. (16)
Gluconato de clorhexidina al 0.12% en la inhibición adherencia de
streptococcus mutans en la restauraciones provisionales de polimetil
metacrilato in vitro. Evaluar in vitro el efecto del gluconato de clorhexidina al
0.12% en diferentes tiempos de exposición (8, 16, 24, 32, 40 y 48 horas) en
la inhibición de la adherencia del Streptococcus mutans en el metil-
metacrilato autopolimerizable.
Estudio de tipo experimental, por grupos de comparación. Se utilizaron 120
muestras de metil-metacrilato autopolimerizable divididas en seis grupos
(subgrupo experimental y subgrupo control).No se encontraron diferencias
en las medias de los primeros cuatro grupos en sus dos modalidades (p >
106
0.05). En los grupos restantes existieron diferencias significativas entre el
subgrupo control y el subgrupo experimental (p < 0.001).
Los resultados demuestran que la adherencia de Streptococcus mutans en
el metil-metacrilato autopolimerizable in vitro se inhibe después de varias
aplicaciones de gluconato de clorhexidina al 0.12. (28)
Actividad antibacteriana de la sangre de grado (crotón lechleri) frente al
Helicobacter pylori. Actualmente ha sido aceptado el rol patogénico de
Helicobacter pylori en la generación de gastritis y úlcera gástrica, así como
la relación directa entre la erradicación de la bacteria y la ausencia de
complicaciones y posteriores recurrencias. (30)
Considerando la actividad anti ulcerosa atribuida a la “sangre de grado”
(Croton lechleri).el fin de esta investigación es determinar la actividad
antibacteriana de la sangre de grado frente a la bacteria. Material y
métodos: Se trabajó con 41 cepas de Helicobacter pylori de origen clínico y
cuatro presentaciones de sangre de grado.
En una primera etapa se determinó de manera cualitativa el efecto inhibidor
del crecimiento, posteriormente se determinó la concentración mínima
inhibitoria (CIM) y la concentración mínima bactericida (CMB) de la sangre
de grado frente a la bacteria.
107
Los resultados muestran que la sangre de grado inhibe el crecimiento de
Helicobacter pylori en concentraciones elevadas, también se determinó el
efecto bactericida del producto concentrado. Estos resultados sugieren que
la actividad cicatrizante de la sangre de grado probada en estudios
anteriores y complementada con la actividad antibacteriana determinada en
el presente estudio, serían las responsables de la capacidad curativa de
este producto frente a las úlceras gástricas. (30)
CAPITULO II
MATERIALES Y MÉTODOS
109
El estudio se realizó en la clínica de odontología de la universidad
Cuauhtémoc campus Aguascalientes. La investigación consiste en irrigar la bolsa
periodontal con clorhexidina al 0.12% y crotón lechleri (planta de sangre de grado)
en el tratamiento de raspado y alisado radicular.
2.1 Objetivos generales del estudio
Comparar la efectividad de los dos productos en el tratamiento de
periodontitis crónica. Observando su tiempo de respuesta para eliminar la
infección y así disminuir la bolsas periodontales, en los pacientes que asisten a la
clínica de la universidad Cuauhtémoc campus Aguascalientes en el periodo de
octubre – abril 2012.
2.2 Objetivos específicos
Realizar el tratamiento subgingival con ayuda de soluciones irrigadoras, ya
sea croton lechleri (planta de sangre de grado) y clorhexidina al 0.12%.
Medir las bolsas periodontales de la periodontitis crónica antes y después
del tratamiento para así determinar su efectividad de las dos sustancias o
tratamientos.
110
2.3 Planteamiento del problema e hipótesis
¿Cuál de las dos sustancias es mejor, en la disminución de las bolsas
periodontales?
Para esto se trabajara en la clínica de odontología en el área de periodoncia
de la universidad Cuauhtémoc.
Hipótesis:
El tratamiento de raspado y alisado radicular con irrigación de croton
lechleri (planta de sangre de grado) es más eficaz en la disminución de la
profundidad de la bolsa periodontal que el tratamiento de raspado y alisado
radicular con Clorhexidina al 0.12% como sustancia irrigadora.
Hipótesis Nula:
El tratamiento de raspado y alisado con irrigación de clorhexidina al 0.12%
es igual de eficaz en la disminución de la profundidad de la bolsa periodontal que
el tratamiento de raspado y alisado radicular con irrigación de crotón lechleri
(planta de sangre de grado).
111
2.4 Elementos de estudio
Población
Los sujetos de estudio fueron pacientes de la clínica de la universidad
Cuauhtémoc campus Aguascalientes de odontología del área periodontal en
ambos sexos, entre 20 a 60 años, incluidos de forma consecutiva, que
presentaran periodontitis crónica con bolsas periodontales mayores de 4 a 5 mm o
más.
Muestra
En cada paciente se consideró en su cavidad oral por cuadrante para
aplicar la solución irrigadora. En los 4 cuadrantes se aplicó el tratamiento
convencional (raspado y alisado radicular) en el cuadrante superior e inferior
izquierdo se irrigo clorhexidina al 0.12% y en el cuadrante superior e inferior
derecho se irrigo con crotón lechleri (planta de sangre de grado).
El planteamiento del tratamiento fue el siguiente: el paciente se localizó en
la clínica de odontología en el área de periodoncia. Se le realizó una revisión y
valoración de su estado periodontal, posteriormente se tomaron fotos iníciales,
radiografía y sondeo periodontal.
112
En la segunda cita se realizó el tratamiento periodontal de raspado y alisado
radicular, y se irrigo con crotón lechleri (planta de sangre de grado) en las bolsas
periodontales en el cuadrante superior e inferior derecho. Después a la tercera
cita se valoró el cuadrante derecho superior e inferior tomando fotografías y
sondeo periodontal.
En la tercera cita se realizó el tratamiento periodontal de raspado y alisado
radicular y se irrigo con clorhexidina al 0.12% en las bolsas periodontales en los
dos cuadrantes izquierdos superior e inferior. Después en la cuarta cita se valoró
los dos cuadrantes izquierdos con un sondeo y fotografías.
Se realizó el sondeo periodontal cada 7 días para medir las bolsas
periodontales y toma de fotografías para valorar la eficacia de las dos sustancias
irrigadoras crotón lechleri (plata de sangre de grado) y clorhexidina al 0.12%.
Variables
1. Clorhexidina al 0.12%.
2. Crotón lechleri (planta de sangre de grado).
3. Profundidad de la bolsa antes del tratamiento.
4. Profundidad de la bolsa después del tratamiento.
5. Índice de sangrado antes del tratamiento.
6. Índice de sangrado después del tratamiento.
113
Tipo de estudio
Esta investigación es de tipo experimental pretest y postest.
La investigación experimental consiste en la manipulación de la variable
experimental no comprobada, en condiciones rigurosamente controladas, con el
fin de descubrir de qué modo o que causa se produce una situación o
acontecimiento en dicha investigación.
Se trata de un experimento, porque precisamente el investigador provoca
una situación para introducir determinadas variables de estudio manipuladas por
él, para controlar el aumento o disminución de esta variable y su efecto en la
conducta observada en los pacientes. El investigador maneja deliberadamente la
variable y luego observara lo que sucede en situaciones controladas.
Universo
Pacientes que asisten a la clínica de periodoncia de la universidad
Cuauhtémoc campus Aguascalientes diagnosticados con periodontitis crónica en
el transcurso de octubre- abril del 2012.
114
2.5 Casos clínicos
Primer caso clínico
Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 45 años
de edad que acude a la clínica odontológica de la universidad Cuauhtémoc
Campus Aguascalientes, con antecedentes médicos de diabetes (controlado), no
refiere hábitos nocivos y su motivo de consulta radica en que presenta sangrado
en sus encías y mal aliento.
Al realizar el análisis intraoral se diagnostica al paciente con periodontitis
crónica y se refiere a la clínica de periodoncia. En el examen radiográfico se
observa una disminución del hueso alveolar en el área de anteriores superiores e
inferiores, también se observa en el área posterior más disminución de hueso de
soporte dental.
Clínicamente el paciente presenta inflamación gingival en la parte superior e
inferior con cálculo dental y recesión gingival.
Plan de tratamiento
Se realizó un periodontograma para valorar la pérdida ósea y bolsas
periodontales y toma de fotos intraorales antes del tratamiento. Planeando realizar
un raspado y alisado radicular en toda la cavidad oral, irrigando con crotón lechleri
115
(planta de sangre de grado) en el cuadrante derecho superior e inferior, mientras
que en el cuadrante izquierdo superior e inferior se irrigara con clorhexidina al
0.12%. De ahí cada 7 días se valorara la profundidad de la bolsa periodontal y
toma de fotografías intraorales después del tratamiento.
Serie de fotografías iníciales:
Fig. 1 En oclusión sonrisa
Fig. 2 En oclusión izquierda Fig. 3 En oclusión derechas
116
Fig. 4 Arcada superior Fig. 5 Arcada inferior
Fig. 6 Radiografía Panorámica
117
Serie de fotografías finales:
Fig. 7 En la Fotografía se observa una
disminución de la inflamación y del cálculo
dental.
Fig. 8 En la fotografía se observa una
disminución de la inflamación y del cálculo
dental, después del tratamiento periodontal
y la irrigación de la clorhexidina y crotón
lechleri.
Fig. 6 Fotografía tomada luego de realizar el
tratamiento e irrigación con clorhexidina y crotón
lechleri, se observa una disminución en la
inflamación de la encía.
118
Fig. 9 Fotografía tomada después de
los 8 días de realizarse el tratamiento
de alisado radicular e irrigación con
crotón lechleri y clorhexidina.
Fig. 10 En la fotografía se observa una
disminución de la inflamación y del
cálculo después del tratamiento
periodontal.
119
Segundo caso clínico
Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo femenino de 38 años de
edad que acude a la clínica odontológica de la universidad Cuauhtémoc Campus
Aguascalientes, con antecedentes médicos de diabetes (controlada), no refiere
hábitos nocivos y su motivo de consulta en que presenta dolor en su encía en la
parte superior en el área de centrales al masticar y con mal olor.
Al realizar el análisis intraoral se diagnostica a la paciente con periodontitis
crónica y es referida a la clínica de periodoncia. Clínicamente el paciente presenta
severa inflamación en la encía en la zona de anteriores superiores de canino a
canino, se detecta supuración en dicha área, leve recesión gingival.
Plan de tratamiento:
Se realizó un periodontograma, y toma de fotos intraorales antes del
tratamiento. Planeando realizar un raspado y alisado radicular en toda la cavidad,
irrigando con crotón lechleri (planta de sangre de grado) en el cuadrante derecho
superior e inferior y clorhexidina al 0.12% en el cuadrante izquierdo superior e
inferior. De ahí se valorara el área cada 7 días para medir la profundidad de la
bolsa periodontal y fotografías intraorales después del tratamiento periodontal.
120
Serie de fotos iníciales:
Fig. 1 En oclusión sonrisa
Fig. 2 En oclusión izquierda
Fig. 3 En oclusión derechas
121
Fig. 6 Radiografía panorámica
Fig. 4 Arcada superior
Fig. 5 Arcada inferior
122
Serie de fotos finales:
Fig. 8 Fotografía tomada después de 8 días de realizar el tratamiento de raspado y alisado radicular e irrigación con crotón lechleri.
Fig. 9 Fotografía tomada después de los 8 días de realizar el tratamiento de raspado y alisado radicular e irrigación con clorhexidina.
Fig. 7 En la fotografía se observa una disminución de la
inflamación de la encía después de realizar el tratamiento e
irrigación con crotón lechleri y clorhexidina.
123
Fig.10 En la fotografía se observa una
disminución de la inflamación considerable de
la encía del lado derecho debido a la
irrigación con crotón lechleri después de los 8
días del tratamiento periodontal.
Fig. 11 Fotografía tomada luego de realizar el
tratamiento e irrigación con clorhexidina y
crotón lechleri, se observa una disminución
en la inflamación de la encía.
CAPITULO III
RESULTADOS
126
3.1 RESULTADOS
El total de bolsas periodontales en el estudio fue de 320, en la cual a 160
bolsas periodontales se les aplico clorhexidina al 0.12% y a 160 la solución de
crotón lechleri. Dichas bolsas midieron entre 4 a 5 mm de profundidad.
El análisis descriptivo de los datos resulto como sigue:
Clorhexidina Crotón Lechleri
N 160 160
Media 0.93750 1.2625
Desv. Estándar 0.24282 0.4414
Varianza 0.05896 0.1948
Los datos no son normales en ninguno de los dos grupos entonces se
utiliza una prueba no paramétrica. Para comparar los resultados del tratamiento
con ambas sustancias se utilizó la prueba de Kruskal Wallis., al utilizar esta prueba
de igualdad de las medianas se obtiene un valor de p = .0000.
127
10
Mediana
Media
1.0000.9750.9500.9250.900
1er cuartil 1.00000
Mediana 1.00000
3er cuartil 1.00000
Máximo 1.00000
0.89959 0.97541
1.00000 1.00000
0.21881 0.27279
A -cuadrado 56.52
V alor P < 0.005
Media 0.93750
Desv .Est. 0.24282
V arianza 0.05896
Sesgo -3.6491
Kurtosis 11.4589
N 160
Mínimo 0.00000
Prueba de normalidad de A nderson-Darling
Interv alo de confianza de 95% para la media
Interv alo de confianza de 95% para la mediana
Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándarIntervalos de confianza de 95%
Resumen para Clorhexidina
21
Mediana
Media
1.31.21.11.0
1er cuartil 1.0000
Mediana 1.0000
3er cuartil 2.0000
Máximo 2.0000
1.1936 1.3314
1.0000 1.0000
0.3977 0.4959
A -cuadrado 37.31
V alor P < 0.005
Media 1.2625
Desv .Est. 0.4414
V arianza 0.1948
Sesgo 1.08981
Kurtosis -0.82276
N 160
Mínimo 1.0000
Prueba de normalidad de A nderson-Darling
Interv alo de confianza de 95% para la media
Interv alo de confianza de 95% para la mediana
Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándarIntervalos de confianza de 95%
Resumen para Croton
128
Prueba de Kruskal-Wallis: tratamiento vs. Mejoría
Prueba de Kruskal-Wallis en tratamiento
Clasificación
Mejoría N Mediana del promedio Z
Clorhexidina 160 1.000 135.8 -4.77
Croton 160 1.000 185.2 4.77
General 320 160.5
H = 22.78 GL = 1 P = 0.000
H = 55.53 GL = 1 P = 0.000 (ajustados para los vínculos)
La estadística de prueba (H) tenía un valor p de 0.0000, tanto no ajustados
como ajustados para empates, indicando que se puede rechazar la hipótesis nula
en niveles a más altos que 0.000 en favor de la hipótesis alternativa de una
diferencia entre los grupos de tratamiento. En resumen se demuestra que si existe
diferencia estadísticamente significativa entre los dos tratamientos.
129
3.2 CONCLUSIÓN
En base a los resultados se concluye que existe diferencia significativa
entre los dos tratamientos es preferible utilizar el tratamiento con Croton lechleri
aunque el resultado con la clorhexidina no es malo, el de Croton es superior.
En el tratamiento de la periodontitis crónica en dicho estudio se observó
que el crotón lechleri (planta de sangre de grado) disminuye la inflamación en el
área periodontal después del tratamiento de raspado y alisado radicular del
cuadrante derecho superior e inferior, mientras que la clorhexidina no disminuye
tan rápidamente la inflamación en los 7 días de sus aplicación en el cuadrante
izquierdo.
El estudio se realizó en 160 bolsas de solamente 6 pacientes lo que podría
provocar un sesgo en caso de que estos 6 pacientes compartieran algunas
características que podrían sesgar el resultado entre los dos tratamientos. Por lo
anterior sería conveniente repetir el estudio con un número mayor de pacientes
que aportaran menos bolsas cada uno.
Para así tener un mejor análisis de respuesta de estas dos sustancias en el
área odontológica en el tratamiento de la periodontitis crónica.
130
3.3 BIBLIOGRAFÍA
1. Carranza- Newman- Takei. Periodontologia clínica. novena edición. Mc
Graw-Hill interamericana; 2007.Capítulo I pp. 16-25, 30-32, Capitulo II
pp. 36-52,54.
2. Echeverría García José Javier, Adrián Guerrero Segura, Pedro Bullón
Fernández. Manual SEPA de Periodoncia y Terapéutica de Implantes.
[et.al.]. editorial medica panamericana; 2005. Sección capítulo 1 pp 3-
7, 17-18, 23-27, capitulo 2 pp. 31-36, 43-47, sección 3 51-62.
3. W. Odel Edward. Resolución de problemas clínicos en odontología,
[edición en español].Madrid: Harcourt; 2000. Pp 14.
4. Hans-Peter Mueller. Periodontologia, Prólogo de Thomas M. Hassell,
México: editorial El Manual moderno; 2006. Capítulo 10 pp. 168-174,
178-179.
5. Jenkins,S, Addy M.& Newcombe comparison of two commercially
available chlorhexidina mouth rinses . II. Effects on plaque reformation,
gingivitis and tooth staining. Clinical Preventive Dentistry.
131
6. Martínez Duque Jorge Enrique. Control químico de la placa
dentobacteriana. Segunda edición. 2002. Pp 16-21
www.la-odontologia.com
7. Lindhe J. Westfeld E, Nyman S. Sacransky S, Long term effect of
surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. J clinical
periodontal. 1989: 448-458.
8. Lindhe Karring-Lang. periodontologia clínica e implantologia
odontológica. 4ta Edición, Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008.
Pp. 499-505.
9. Rossi Guillermo Horacio y Nelida Elena Cuniberti de Rossi. Atlas de
odontología restauradora y periodoncia. Primera Edición, buenos aires:
medicina panamericana; 2004. Pp. 144.
10. Romanelli Hugo Jorge, Evelin Adams Perez. Fundamentos de cirugía
periodontal. Primera Edición: Amolca; 2004.capítulo I pp. 9-10.
11. Genco - Godman – Chone. Periodoncia. primera edición. México:
editorial interamericana .Macgraw- Hillo; 1993. Pp. 3-5, 33-37.
132
12. Dónate Castro E, Fría López MC. Comparativa sobre los efectos de la
irrigación subgingival con yodo o con clorhexidina en distintos
parámetros periodontales. Cient Dent [internet]. 2007 [consulta el 30 de
septiembre del 2011]; 4 (3) 233-243. Disponible en:
http://www.coem.org.es/sites/default/files/revista/cientifica/vol4-
n3/Elisa%20Donate.pdf
13. Huapaya Yaya J, Flores Flores M, Larrea Castro H. Control
microbiológico y evaluación de la actividad antimicrobiana in vitro de
Croton Lechreli ¨sangre de grado¨. Fac Med Humana de san martin de
Porres [internet]. 2003 [consulta el 1 de octubre del 2011]; 3(2) 1-9.
Disponible en:
http://www.medicina.usmp.edu.pe/horizonte/2003/Art2_Vol3_N1-2.pdf
14. Torres Lagares D, Infante Cossio P, Gutiérrez Pérez JL, Romero Ruiz
MM, Garcia calderón M, Senera Figallo M A. Gel de clorhexidina intra-
alveolar en la prevención de la alveolitis tras la extracción de terceros
molares inferiores estudio piloto. Med Oral [internet]. 2006 [consulta el
1 de octubre del 2011]; 11 (2) 179-184. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/medicorpa/v11n2/18.pdf
133
15. Risco E, Roser V, Henríquez A, Canigueral S. Bases químicas y
farmacológicas de la utilización de la sangre de grado. Revista de
fitoterapia [internet]. 2005 [consulta el 25 de agosto del 2011]; 5 (2)
101- 114. Disponible en:
http://www.fitoterapia.net/revista/pdf/Croton.pdf
16. Escudero Castañón N, Perea García M A, Bascones Martínez A.
Revisión de la periodontitis crónica evolución y su aplicación clínica. Av
Periodon Implantol [Internet]. 2008 [consulta el 10 de septiembre del
2011]; 20 (1) 27-37. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/peri/v20n1/original2.pdf
17. Rubio Carillo R M S, Tesis: Efecto del barniz de clorhexidina – timol al
1% en las reducciones de estreptococo mutans en saliva de niños con
carias biberón. Fac Odonto de Granada [Internet]. 2005 [Consulta el 15
de agosto del 2011]; 1-74. Disponible en:
http://hera.ugr.es/tesisugr/1576414x.pdf
18. Sandoval M, Anaya S, Ore M, Valdivieso L, Loli R, Ricia V, Huaman O.
Evaluación de la toxicidad hepática y renal aguda y subaguda del latex
de crotón planostigma (sangre de grado) en animales de
experimentación. Anales de facultad de medicina [Internet]. 2005
[consulta el 4 de marzo del 2011]; 66 (2) 119-126. Disponible en:
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=37966206
134
19. Morahte Mudarra S. Tesis doctoral valoración cruzada y a doble ciego
mediante el modelo de gingivitis experimental, de la eficacia de tres
colutorios de clorhexidina sin alcohol frente a la prevención de gingivitis
a la neoformacion de placa supragingival. Madrid [Internet] 2003
[Consulta el 28 de septiembre del 2011]; 7-133. Disponible en:
http://www.ucm.es/BUCM/tesis/odo/ucm-t26866.pdf
20. Pineda L A, G saliva R, A-EL-Solh A. Efecto de la descontaminación
oral con clorhexidina en la incidencia de neumonía nasocamia: un meta
análisis. Critical Care [Internet]. 2006 [consulta el 25 de agosto del
2011]; 10 (R35) 1-6. Disponible en:
http://www.codeinep.org/restricted/Articulo%20y%20abstract%20junio
%202006.pdf
21. Lety L, Santiago J. Propiedad antimicrobiana de películas de
quitosano- alcohol embebidas en extracto de sangre de grado. Rev
soc quim peru [Internet]. 2007 [Consulta el 25 noviembre del 2011]; 73
(3) 158-165. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rsqp/v73n3/a05v73n3.pdf
22. Lleras M, María E, Contreras M, María V, Montilla de Sosa, María E.
Uso de la clorhexidina al 0.12% como prevención de la osteítis alveolar
en la extracción indicada del tercer molar inferior incluido. Revista
135
odontológica de los Andes [Internet]. 2006 [Consulta el 8 de agosto del
2011]; 1 (2) 14-20.Disponible en:
http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/24820/2/articulo2.pdf.
23. Pulg Silla M, Montiel Company J, Almerich Silla J M. Uso de los
barnices de clorhexidina en la prevención y el tratamiento de la
enfermedad periodontal (una revisión de la bibliografía). Odonto
[Internet]. 2008 [Consulta el 8 de agosto del 2011]; 1 (2) 103-109.
Disponible en:
http://www.medicinaoral.com/preventiva/volumenes/v1i2/103.pdf
24. Moura de Sa A, Costa CF, Faria Almeida R, Bascunes A. Antibioterapia
en periodoncia – situación actual II Antibióticos y Antimicrobianos
locales. Av Periodon Inplantol [Internet]. 2001 [Consulta el 18 de
agosto del 2011]; 13 (2) 77-81. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/peri/v13n1/original4.pdf
25. Stefan Renvert G, Rutger P. Tratamiento periodontal de
mantenimiento. Periodontology [Internet]. 2005 [Consulta el 18 de
agosto del 2011]; 11 (ed Esp) 179-195. Disponible en:
http://xa.yimg.com/kq/groups/20628098/871276337/name/20+Terapia+
de+soporte+periodontal.pdf
136
26. Salas Brenes Edgar F, Retana Ana G. Eficacia del crotón draco en
odontología como coadyuvante en el tratamiento periodontal. Idental
[Internet]. 2007 [Consulta el 4 de marzo del 2011]; 1 8-14. Disponible
en:
http://www.ulacit.ac.cr/files/documentosULACIT/IDental/volumen%202/I
D02.pdf
27. Olmos Fassi J, M A del Carril, Saguir S, Garcia Rusco A. Limpieza de
las paredes del conducto usando combinación de hipoclorito de sodio
2.5%- ácido cítrico 10% y clorhexidina 2%- ácido cítrico 10%.
Endodoncia [Internet]. 2009 [Consulta el 25 de agosto del 2011]; 27 (2)
63-67. Disponible en:
http://www.medlinedental.com/pdf-doc/ENDO/v27-2-3.pdf
28. Pomacondor Hernandez C. Papel de la clorhexidina en la odontología
restauradora. Odontologia San Marquina [Internet]. 2010 [Consulta el
18 de agosto del 2011]; 13 (2) 46-49. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2010_n2/contenido.htm
29. Poveda Romero M, Sanches García S, Medina García E, Espinel
Bermudez MC, Rios Szalay E, Fernández Pedrero JA. Gluconato de
clorhexidina al 0.12% en la inibicion adherencia de streptococcus
mutans en las restauraciones provicionales del polimetil metacrilato in
137
vitro. Facultad de Odontología Mexicana [Internet]. 2006 [consulta el 18
de agosto del 2011]; 10 (1) 24-29. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2006/uo061d.pdf
30. Ortiz Tamariz Humberto J, Capcha Mendoza R, Palomino Cadenas EJ.
Actividad antimicrobiana de la sangre de grado (crotón lechleri ) frente
al helicobacter pylori. Rev Med Hered [Internet]. 2003 [consulta el 2 de
septiembre del 2011]; 14 81-88. Disponible en:
http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/14-2/v14n2ao6.pdf
31. Sandoval M, Anala S, Ore R, Arroyo J. Inducción de la formación de
moco gástrico por sangre de grado (crotón palanostigma). Anales de la
Facultad de medicina [Internet]. 2002 [consulta el 2 de septiembre del
2011]; 64 (4) 251-256. Disponible en:
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=37963402
32. Esaul Márquez Berumen. Sangre de grado. Sagarpa. [Internet]. 2007
[Consulta el 2 de septiembre del 2011]; 36 pp 1. Disponible en:
http://www.cecader.gob.mx/boletin/b36/resenas/resena2.htm
33. http://www.perunaturalproducts.com/sangre_de_grado.htm
34. Barendregt Ds, Van der Velden U, Timmerman MF, Van der Weijden F.
Penetration depths with a conventional currete in patients with
138
periodontitis and in periodontal maintenance. J Clin Periodontol
[internet] 2008 [consulta el 2 de septiembre Del 2011]; 35 (1) 31-36.
35. Lanzagorta María de Lourdes, Martha Guzmán Aguilar, David Samuel
Gutiérrez. Estudio comparativo de gluconato de clorhexidina e
hipoclorito de sodio una alternativa en la desinfección de conos de
gutapercha. [Internet] 2006[consulta el 2 de septiembre Del 2011].
Disponible en:
http://www.odontologos.mx/seccion_odontologos/reportajes_odontologos/insti
tutokuttler/Articulo_Clorhexidina.pdf
36. J.J. Segura Egea, A. Jiménez Rubio-Manzanares.Efecto del hipoclorito
sódico, elglutaraldehído y la clorhexidinasobre la viabilidad celular y
lacapacidad de adherencia asustratos del macrófago. Endodoncia
[Internet] 1999 [consulta el 2 de septiembre del 2011]; 17 (3) 141-150.
![ASOCIACIÓN LOCAL GANADERA DE AGUASCALIENTES...Aguascalientes Aguascalientes EL PIRUL (EL PIRULITO) [RANCHO] 1021340 214805 Aguascalientes Aguascalientes EL PLAN DE LAGOS 1021345 214629](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5e5cf93f47492529c3473516/asociacin-local-ganadera-de-aguascalientes-aguascalientes-el-pirul-el-pirulito.jpg)
