Badruddin YusufReisya Gina N.

Riva Arira

Nama : Tn. E Usia : 58 tahun Agama : Islam Alamat : Rancabolang Tanggalmasuk RS : 24 nov 2013 Tanggalpemeriksaan : 25 nov 2013

ANAMNESIS Keluhan utama: sesak nafas sejak 1 hari SMRS Anamnesis khusus:

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS, keluhan sudah pernah dirasakan pasien sebelumnya sejak 6 bulan yang lalu.

Keluhan tersebut saat istirahat/berbaring pun muncul namun sesaknya lebih memburuk pada saat aktivitas dan pada saat malam hari. Untuk jalan ke kamar mandi saja pasien sering tidak kuat dan sering kali berhenti untuk istirahat terlebih dahulu hingga 3 kali. Keluhan juga memburuk pada malam hari sehingga pasien seringkali terbangun dimalam hari akibat sesaknya tersebut. Untuk keluhan tersebut, ketika tidur pasien menggunakan 3-4 bantal untuk mengurangi gejala sesaknya.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada sebelah kiri yang tidak disertai dengan nyeri yang menjalar ke tangan kiri ataupun ke leher. Keluhan juga disertai adanya lemas, keringat yang berlebih terutama saat malam hari, batuk yang tidak berdahak dan diare sebanyak 3x sehari sejak 1 hari SMRS.

Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, bengkak pada kaki ataupun perut, tidak ada masalah pada BAK, dan tidak ada mual- muntah.

Pasien diketahui memliki riwayat penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol dan juga pasien semenjak remaja adalah seorang perokok yang menghabiskan hingga 1 bungkus perharinya. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis ataupun stroke sebelumnya.

Sejak kecil pasien mengakui punya keluhan pada irama jantung yang tidak normal.

Tidak ada riwayat dari keluarga yang memiliki keluhan yang sama ataupun penyakit jantung bawaan.

Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : compos mentis Status gizi : obese I TB/BB : 162 cm/ 76 KG BMI : 28,959 Tanda vital

Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 102 x/menit, irreguler Respirasi : 32 Suhu : 36,2oC

Kepala Rambut : tidak gampang dicabut Mata Konjungtiva : anemis Sklera : tidak ikterik Hidung : tidak ada sekret Mulut : mukosa basah

Leher KGB : tidak teraba pembesaran Tiroid : tidak teraba pembesaran JVP : meningkat

ThoraksInspeksi

Bentuk umum : simetris Sudut Epigastrium : <90o

Sela Iga : tidak ada pelebaran

Pergerakan : simetris Skeletal : tidak ada

kelainan Kulit : tidak ada kelainan Iktus kordis : tidak terlihat Tumor : tidak terdapat

tumor

Palpasi Kulit : tidak ada kelainan Muskulator : tidak ada kelainan Vocal premitus : kiri=kanan Mammae : tidak ada kelainan Ictus cordis

Lokalisasi : ICS 5 mid clavicula Intensitas : kuat angkat Pelebaran : tidak ada pelebaran Irama : irreguler Thrill : ada

Perkusi Paru

Kanan : sonor Kiri : sonor Batas paru hati : ICS 5 peranjakan susah

dilakukan (pasien tidak bisa menahan nafas)

COR Batas atas : ICS 2 Batas kanan : parasternal dextra Batas kiri : 2 jari mid clavicula sinistra

Auskultasi Paru

Suara pernafasan : VBS kanan=kiri Vokal resonans : kiri=kanan Suara tambahan : rhonci +/+

COR Bunyi jantung : S1 & S2 irreguler Murmur : tidak terdapat murmur Gallop : terdapat gallop

Abdomen Inspeksi

Bentuk : cembung Kulit : tidak ada kelainan

Palpasi Dinding perut : Lembut Nyeri tekan : nyeri tekan epigastrik (+) Hepar : tidak ada pembesaran hepar Limpa : tidak ada pembesaran limpa Ginjal : tidak dilakukan

Perkusi Acites : tidak ada ascites Pekak pindah : tidak ada pekak pindah Ruang traube : kosong (tidak terisi)

Auskultasi Bising usus : tidak ada kelainan Bruit : tidak ada bruit

Ekstremitas Acral hangat Edema : tidak ditemukan edema CRT < 2 detik

DIAGNOSA BANDING CHF stage 3 e.c.

Miokard infark Cardiomyopathy

Hipertensi grade II

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi rutin:

HB, Ht, Trombo, Leuko Pem. Kimia darah

Kolesterol, Trigliseride, LDL, HDL Pem. Enzim Jantung:

Troponin T, CKMB Pem. EKG X-Ray thoraks

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi

Hb : 10.2 g/dL Leukosit : 19.200 sel/uL Ht : 31.9% Trombosit : 291.000 sel/uL

Pem. Kimia darah (profil Lipid) Kolesterol : 99 Trigliseride : 212

Pemeriksaan Enzim Jantung Troponin T : Negatif

EKG Echocardiogram

 DIAGNOSIS KERJA CHF functional class III anatomical class

C. e.c. CAD

Ad Vitam : Dubia ad malam Ad Functionam : Ad malam Ad Sanationam: Ad malam

Penyakit Jantung Koroner merupakan penyakit yang diakibatkan oleh akumulasi lipid dan penebalan intima arterial.

Dikarakteristikkan oleh : Disfungsi endotel Inflamasi vaskular Penumpukan lipid, kolesterol, kalsium, dan

selular debris

MODIFIABLE UNMODIFIABLE

* tobacco smoke * age

* dyslipidemia * family history

* hypertension

* physical inactivity

* obesity and overweight

* diabetes mellitus

RISK FACTORS

Arteriosclerosis, a multifactorial disease

• Lipid accumulation

• Localized accumulation of collagen, elastin and calcium

• Monocyte infiltration

• Endothelial injury

• Smooth muscle cell proliferation and

migration

• Inflammation

Protective response results in production of cellular adhesion molecules

Monocytes and T lymphocytes attached to ‘sticky’ surface of endothelial cells

Migrate through arterial wall to subendothelial space

Lipid-rich foam cells

Endothelial damage

Macrophages take up oxidised LDL cholesterol

Fatty streak and plaque

Risk factors

NormalFatty

streakFibrousplaque

Athero-scleroticplaque

Plaquerupture/fissure &

thrombosis Myocardial infarction

Ischemicstroke/TIA†

Critical leg ischemia

Cardiovasculardeath

Increasing age

Unstableangina

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6, and

Aronow WS, Ahn C. Am J Cardiol 194; 74: 64–5.

ACS

Coronary Thrombosis

Myocardial Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors

( Dyslipidemia, BP, DM,

Insulin Resistance, Platelets,

Fibrinogen, etc) Adapted fromDzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

The cardiovascular continuum of events

Arrhythmia andLoss of Muscle

Remodeling

Ventricular Dilatation

Congestive Heart Failure

End-stage Heart DiseasePrimary

prevention

Secondaryprevention

Sindrom klinis yang ditandai oleh sesak dan fatigue (aktivitas/nonaktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur jantung.

Diagnosis (Framingham)

Level

A At high risk for heart failure but without structural heart disease or symptoms of heart failure

B Structural heart disease but without signs/symptoms of heart failure

C Structural heart disease with current or past symptoms of heart failure

D Refractory heart failure requiring specialized interventions

1. Aktivitaswalking, riding a stationary-bicycle ergometer (as tolerated)

2. Dietsodium (2–3 g daily) ; (<2 g daily) in moderate to severe HFFluid restriction (<2 L/day)