CRS-Moderate HI + SDH

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fk unpad

Citation preview

  • 2/11/2015*Case Report SessionModerate HI + SDHSaifan Abdurrohman, S.Ked 1301-1213-0599Naerentheni, S.Ked 1301-1213-

    Preseptor:Dr. Farid Yudoyono, SpBS

  • IDENTITAS UMUM Nama: Ny. HJenis kelamin: PerempuanUsia: 41 tahunAlamat: Cikatomas, TasikPekerjaan: IRTStatus Marital: menikahAgama: Islam Tanggal MRS : 28 Februari 2015Tanggal pemeriksaan: 2 Maret 20152/11/2015*

  • ANAMNESIS

    Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran + nyeri pada bahu kiri

    2/11/2015*

  • Pada 1o jam SMRS pasien sedang dibonceng motor di daerah Tasik. Tiba-tiba ban motor pasien pecah. Pasien terjatuh ke arah kiri dengan mekanisme jatuh tidak diketahui dan dengan kecepatan sedang. Pasien tidak menggunakan helm. Pasien dikatakan pingsan. Ada keluhan perdarahan dari telinga kiri. Tidak ada keluhan perdarahan dari mulut dan hidung. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada keluhan kejang. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bahu kiri.2/11/2015*

  • Pasien dikatakan mempunyai takanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, dengan tekanan darah tertinggi 200/.... Pasien biasa memeriksakan tekanan darah di mantri. Pasien tidak mendapatkan obat apa-apa. Tidak ada riwayat kencing manis. Tidak ada keluhan cepat haus, banyak minum, dan sering lapar. Tidak ada keluhan sesak nafas. Tidak ada riwayat keluhan bengkak pada tungkai. Karena keluhannya pasien dibawa ke RSUD Tasikmalaya, kemudian dilakukan rontgen thoraks dan CT Scan kepala. Pasien dirujuk ke RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.2/11/2015*

  • 2/11/2015*

  • Pemeriksaan EmergensiPrimary SurveyAirway : clear, C-spine control collar neckBreathing: B/G simetris ki=ka, VBS ki=ka, RR 24x/mCirculation : nadi 88; Tensi 180/120 mmHgDisability : GCS : E3 M6 V5; pupil bulat, isokor, diamater ODS 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-

  • Secondary SurveyCor: Bunyi jantung S1-S2 reguler, kuat, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vbs ki=ka, rh -/-, wh -/-Abdomen: datar, lembut, bunyi usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, CRT
  • PEMERIKSAAN FISIK (IGD RSHS)Keadaan UmumKesadaran: somnolen, tampak sakit beratTensi: 180/120 mmHg Nadi = HR: 88 x/menit, regulerPernafasan: 24 x/menitSuhu: afebris, 37,3C

    2/11/2015*

  • Status GeneralisKepalaCA (-) SI (-)THT dengan batas normalLeherKGB tidak teraba membesarThoraksB/G simetris, VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-AbdomenDatar, lembut, BU (+) normal, NT (-)EkstrimitasAkral hangat, CRT
  • Status Lokalisa/r clavicle sinistraLook : deformity (+), swelling (+)Feel : NT (+), distal sensibility (+) NormalMovement: ROM Limited

    2/11/2015*

  • Kesan: Foto cervical saat ini tidak tampak tanda-tanda fraktur2/11/2015*

  • Kesan:Tidak tampak traumatic wet lungFraktur 1/3 medial os clavicula sinistraKardiomegali tanpa bendungan paru2/11/2015*

  • Kesan:Dalam batas normal2/11/2015*

  • 2/11/2015*

  • Konsul Bagian Penyakit Dalam:Tanda VitalKesadaran Somnolen, tampak sakit berat, T=190/110mmHg, N=72x/m, R=24 x/m, S=36,5 c,Status Gizi : kesan cukupKepalaCA (-), SI (-), PCH (-), POC (-)LeherJVP 5+3 cm, KGB tidak terabaThoraksB/G Simetris, BPH ICS V kanan, VBS normal ka=ki, sonor, Rh -/-, Wh -/-CorBJ S1 S2 regular, S3 (-), S4 (-), murmur (-)AbdomenDatar, lembut, H/L t.t. BU (+) Normal, NT (-), PS/PP (-)EkstrimitasAkral hangat +/+, edema -/-2/11/2015*

  • Hasil LaboratoriumHematologi & kimia darah: Tanggal 1 Maret 2015 Hb: 14,1 gr/dlHt: 42%Eritrosit : 4,83 ILLekosit: 17.000 /mm3Trombosit: 320.000/mm3 MCV : 85,9 fLMCH : 29,2 pgMCHC : 34 %PT : 10,2 sAPTT : 25,1 sINR : 0,95 sSGOT : 31 U/LSGPT : 16 U/LUreum : 28 mg/dlKreatinin : 0,61 mg/dlGDS : 141 mg/dlAlfa amilase : 132 U/LLipase : 17,1 U/LNa : 142 mEq/LK : 3,5 mEq/L

    2/11/2015*Urinalisisi : Warna : kuning, jernihBJ : 1,010Blood : (-)Ph : 6,5Nitrit : (-)Protein : (-)Ketone : (-)Glukosa : (-)Urobilinogen : normalBilirubin : (-)Eritrosit: (-)Leukosit : (-)Sel epitel : 3Bakteri : (-)Kristal : (-)Silinder : (-)

  • Diagnosis Kerjamild HI + SDH temporoparietal dekstra + contusio cerebri + Interna : Hipertensi stage II + HHD kompensata +Orto: closed fracture of the left clavicle, middle 3rd, comminutive, displaced.

  • TatalaksanaObservasi GCS dan TNRSO2 via Nasal canule 2-4liter/menitHead up 30oInfus NaCl 0,9% 1000cc/hariRanitidin 2x1ampKetorolac 2x1 ampCeftriaxone 1x1gR/Craniotomi evakuasiCaptopril 3x25 mg per NGTAmlodipine 1x10 mg per NGT

  • PEMERIKSAAN FISIK (2/3/2015)@ NCCU

    Keadaan UmumKesadaran: somnolent, tampak sakit sedangTensi: 185/103 mmHg Nadi : 88 x/menit, regulerPernafasan: 20 x/menitSpO2 : 100 %Suhu: afebris, 36,7C

    2/11/2015*

  • Status Generalis Kepala Mata: palpebral hematoma - Konjungtiva: tidak anemik - Sklera : tidak ikterikTelinga: simetris,sekret (-) Hidung: simetris, sekret (-), PCH (-)Mulut: POC (-)

    2/11/2015*

  • Leher: KGB tidak teraba membersar, retraksi SS(-)Thorax: bentuk dan gerak simetrisParu: Retraksi intercostal -/-VBS kiri=kanan, sonor, ronki -/-, wheezing -/-, rales -/-Jantung: Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, murmur(-)2/11/2015*

  • AbdomenDatar, lembut, retraksi epigastrium (-)BU (+) normalHepar/lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)Ekstremitas : Edema -/-, turgor baik, CRT
  • Status NeurologisKesadaran: E4 M5 V3 = GCS 12Nervus cranialis:N I : tidak dilakukanN II Visus: tidak dilakukanLapang pandang: normalN III, IV, dan VI: Pergerakan bola mata: tidak dilakukanPtosis: (-/-)Pupil: bulat isokor 3mmRefleks cahaya: +/+Posisi mata: di tengahN V Reflek cornea: (+/+)Sensoris: normalMotoris: M. masseter, M. temporalis, norma

  • N VII Angkat alis mata: normalMemejamkan mata: normal Gerakan wajah: simetrisN VIII Pendengaran: (+/+)Keseimbangan: tidak dilakukanN IX/XSuara/bicara: normalMenelan: normalKontraksi palatum:normalRefleks gag: tidak dilakukanN XI Menengok ke kanan/kiri: sulit dinilaiAngkat bahu: sulit dinilaiN XII Posisi lidah: tengahAtrofi: tidak adaTremor / fasikulasi: tidak ada

  • Motorik:

    KekuatanTonusAtrofiFasikulasiAnggota badan atas5/5normalnormalnormalAnggota badan bawah5/5normalnormalnormal

  • Hasil Laboratorium (Post Craniotomt Evakuasi)Hb: 10,1 gr/dlHt: 30 %Leukosit: /14.500 mm3eritrosit: 3,42 juta/LTrombosit: 270.000/mm3 MCV: 86,5 fLMCH: 29,5 pgMCHC: 34,1Ureum : 28 mg/dlKreatinin : 0,6 mg/dlGDS : 124 mg/dlNa : 141 mEq/LK: 3,4 mEq/LCl : 108 mEq/LCa bebas: 4,43 mg/dlMg : 2,31 ,g/dl

    *

  • DIAGNOSIS KERJAPost craniotomy dekompresi ai moderate HI + SDH a/r temporoparietal dextra + contusio cerebri a/r parietal dextra2/11/2015*

  • PENATALAKSANAANObservasi GCS dan tanda vitalHead up 30 derajatIVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/hariO2 6-8 liter/menit via simple maskDiet cair 8 x 150 kkalMobilisasi mika-miki, chest fisioterapiCeftriaksone 1x1 gr IVRanitidine 2x1amp IVGentamycin 2x80 mg IVParasetamol 4x1 gr IVVit K 3x1 amp IVKalnex 3x1 amp IVPhenytoin 3x100 mg IVMannitol 4x150 cc IVCaptopril tablet 3x25 mg PO2/11/2015*

  • PROGNOSISQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam2/11/2015*

  • PEMBAHASAN*

  • Terima Kasih2/11/2015*

    ***************