CT Angiographie Triple Rule Out - mh-hannover.de · Trauma Thorax-schmerz Montag, 14. September 2009. Medizinische Hochschule Hannover Die Idee.... Thorax-schmerz Klinik /EKG / Labor

16. Spiral-CT WorkshopHannover, 11.-13. Sep 2009

Joachim LotzInstitut für Radiologie

[email protected]

Triple Rule Out

CT Angiographie

Montag, 14. September 2009

Medizinische Hochschule Hannover

CT - AngiographieProzedere

1. Festlegung der Scanlänge2. Festlegung der Scanparameter in

Abhängigkeit von Scanlänge und Dauer3. Wahl der Kontrastmittelparameter4. Bildauswertung interaktiv5. Befundpräsentation



CTA - Aortatechnische Durchführung

Nativscan• Abschätzung des Scanbereiches• Blutungsverdacht, Dissektion

CT-Angiographie

Spätscan• Aortitis, Trauma, Thrombus



CTA ScanprotokolleScanbereich bestimmt die Kollimation



CTA Scanprotokolle

Für große Scanbereiche

Typus Kollimation Pitch

MS 4 2,5 1,5

MS ≥16 1,25 1,3

Scanbereich bestimmt die Kollimation

• Thorakale Aorta• Abdominelle Aorta• Gesamtaorta• Mesenterialgefässe



CTA Scanprotokolle

Für große Scanbereiche

Für hohe Auflösung kleine Scanbereiche


MS 4 2,5 1,5

MS ≥16 1,25 1,3

Scanbereich bestimmt die Kollimation


MS 4 1,25 1,5

MS ≥ 16 0,5 –1,25 <1,3

• Nierenarterien• Organarterien wie Leber• Pulmonalisangio• Periphere Gefässe

• Thorakale Aorta• Abdominelle Aorta• Gesamtaorta• Mesenterialgefässe



CTA AortaIndikation:

sämtliche Aortenerkrankungen





keine Indikationspinale Versorgung bei Aortenaneurysmen






Dissektion / Aneurysma: ersetzt DSA akute Notfälle: Methode der Wahlprä-/ postinterventionell: Methode der Wahl






Dissektion / Aneurysma: ersetzt DSA akute Notfälle: Methode der Wahlprä-/ postinterventionell: Methode der Wahl

Scanprotokoll: mono / biphasisch (nativ + arteriell)Für Aortitis: Spätphase nach 60s







CTA Pulmonalembolie: derzeitiger Stand

Indikation: akute oder chronische Lungenembolie





keine Indikationgeringer Embolie-Verdacht





keine Indikationgeringer Embolie-Verdacht

Sensitivität: >90% Spezifität: > 90% negativer Vorhersagewert: > 95%

wenn in Übereinstimmung mit Klinik (Wells-Scala)kann Szintigraphie ersetzen




Stein et al, PIOPED II Studie NEJM 2006

HoherVerdacht

Mittlerer Verdacht

Geringer Verdacht

PPV in % CTA + Venen

96 90 57

NPV in %CTA + Venen

82 92 97



Pulmonalisembolie

ScanbereichGanzer Thorax Eingeschränkt bei Dyspnoe(2cm unterhalb Lungenvenen bis Aortenbogen)

Kollimation und Pitch anpassen an klinischen Zustand des Patienten



Pulmonalisembolie


Typus Kollimation Pitch Normal Dyspnoe

MS 4-8 1-1,25 / 2-2,5 1,25-2 30s / 15s 5s / 3-5 s

MS ≥16 0,625 <2 4-10 s 4 s




Pulmonalisembolie

KontrastmittelprotokollMenge: Scanzeit *4ml/s Trigger: Rechter Ventrikel + 5s


Typus Kollimation Pitch Normal Dyspnoe

MS 4-8 1-1,25 / 2-2,5 1,25-2 30s / 15s 5s / 3-5 s

MS ≥16 0,625 <2 4-10 s 4 s




CTABecken-Bein: TraumaDetektion von Gefäßverletzungen nach Trauma

Verwertbarkeit: 98%Sensitivität: ca. 95-100%Spezifität ca. 99-100%

Nachweis und Lokalisation von Gefäßverletzungen

Klassifkiation: Nicht gelistet.

Inaba et al J. Trauma 2006 60(3)Soto et al Radiology 2001



CTABecken-Bein: TraumaDetektion von Gefäßverletzungen nach Trauma

Verwertbarkeit: 98%Sensitivität: ca. 95-100%Spezifität ca. 99-100%

Nachweis und Lokalisation von Gefäßverletzungen

Klassifkiation: Nicht gelistet.

Inaba et al J. Trauma 2006 60(3)Soto et al Radiology 2001



CTAperiphere AVK

Im Vergleich zur DSA

Sensitivität 90 - 98 %Spezifität 90 - 96 %

Ofer AJR 2003, 180(3):719Martin AJR 2003, 180(4): 1085Albrecht AJR 2007, 189(3):702-11Schernthaner, Eu Radiol 2008, 18:665



CTAperiphere AVK

Bedeutung: Ähnlich wie MRTBeide sind gleich

wir: CTA in Akutsituation!

Im Vergleich zur DSA

Sensitivität 90 - 98 %Spezifität 90 - 96 %

Ofer AJR 2003, 180(3):719Martin AJR 2003, 180(4): 1085Albrecht AJR 2007, 189(3):702-11Schernthaner, Eu Radiol 2008, 18:665



CTAperiphere AVK - Probleme

Verkalkung

Arterien des Fusses

Unterschiede Flussgeschwindigkeit krankes/ gesundes Bein

Strahlenexposition / Kontrastmittelmenge

Albrecht et al, AJR 2007

Albrecht et al.

708 AJR:189, September 2007

09_07_2333_Albrecht.fm — 7/30/07

resolution. This may have been exacerbatedby the effective slice thickness of 2 mm usedin this study; thinner slices should reduce par-tial volume effects and may improve collat-eral visualization. Regardless of the visual-ization of collateral circulation, visualizationof refilling native arteries distal to occlusionswas better on CTA than on DSA in our study(Figs. 3 and 4), which is consistent with pre-vious reports [6, 12, 13].

In terms of patient management decisions,our results revealed equivalence of CTA and

DSA in 49 of the 50 patients. This finding fur-ther supports the use of CTA as a noninvasivealternative to DSA for diagnostic imaging ofthe peripheral vasculature.

The mean time for image analysis waslonger for the two CTA observers than for theDSA observers. Although the additional timenecessary for postprocessing and evaluationof CTA images is offset by savings in tableand examination time, the large amount ofdata generated on CTA is an established prob-lem of the technique.

Until the introduction of MDCT scannerswith four detector rows, imaging of the pe-ripheral vascular tree was limited to not morethan 40 cm of craniocaudal coverage after asingle IV injection of iodine-based contrastmedium [3–5, 21–23]. However, the rela-tively slow speed of acquisition and poor z-axis resolution of single-detector CT scannersprecluded full coverage of the peripheral vas-cular tree from the renal arteries to the toes.The advent of 4-MDCT technology improvedthe utility of CTA for evaluation of peripheral

A B A B

Fig. 2—Digital subtraction angiography (DSA) and CT angiography (CTA) performed 5 days after stent placement in right distal superficial femoral artery in 59-year-old man with recurring claudication.A, DSA image (posteroanterior projection) of thigh shows 5-cm occlusion of stented segment (arrow) with grade 1 collaterals (arrowheads).B, Corresponding CTA image (maximum-intensity-projection reconstruction) also shows occlusion (arrow) proximal to stent (asterisk) and similar number of collateral vessels (arrowheads) judged as grade 1 by both observers.

Fig. 3—Digital subtraction angiography (DSA) and CT angiography (CTA) of below-knee arteries of right leg in 54-year-old man with chronic claudication and two proximal high-grade stenoses (not shown).A, DSA image (posteroanterior projection) shows grade 2 stenosis of tibiofibular trunk (long arrow) and grade 3 stenosis of posterior tibial artery (short arrow). Most distal part of posterior tibial artery is not visualized.B, Corresponding CTA image underestimates stenosis of tibiofibular trunk (long arrow) as grade 1 (both observers) but correctly shows grade 3 stenosis (as judged by both observers) of posterior tibial artery (short arrow). Posterior tibial artery (arrowhead) is visualized down to ankle and thus is shown more completely on CTA than on DSA.









periphere Gefäße Becken-Bein




Typus Schichtdicke Pitch

MS 4 2,5 mm 1,5

MS 16 0,75- 1,25 mm 1,5

MS 64 0,6 - 1,25 mm 0,9





MS 4 2,5 mm 1,5

MS 16 0,75- 1,25 mm 1,5

MS 64 0,6 - 1,25 mm 0,9

Rotationszeit: 0,5 s; Tischvorschub: 30-40mm/s





MS 4 2,5 mm 1,5

MS 16 0,75- 1,25 mm 1,5

MS 64 0,6 - 1,25 mm 0,9

KM: Biphasisches Protokoll•80ml mit 5ml/s•40ml mit 2,5ml/s•NaCl 50 ml mit 2,5 ml/s •Trigger: Aorta A. mes sup 5s






MS 4 2,5 mm 1,5

MS 16 0,75- 1,25 mm 1,5

MS 64 0,6 - 1,25 mm 0,9

zusätzliche Reko des kranken US mit kleinem FOV

KM: Biphasisches Protokoll•80ml mit 5ml/s•40ml mit 2,5ml/s•NaCl 50 ml mit 2,5 ml/s •Trigger: Aorta A. mes sup 5s




CT Dual Energy Nicht alles was glänzt...

Meyer BC et al Eur Radiol 2008

Untere Extremität: DE > manuelle Knochensubtratkon

A: Manuell

B: Dual Energy, Auto

C: Dual Energy, Auto + Plaque Removal




Morhard et al Invest Radiol 2009

DE - CTA besser als konv. CTA DE<konv bei hohem Rauschen

Lell et al Invest Radiol 2009




Morhard et al Invest Radiol 2009

DE - CTA besser als konv. CTA DE<konv bei hohem Rauschen

Lell et al Invest Radiol 2009



Triple Rule Out: Die Idee....

Herzinfarkt

Aorten-dissektion

Lungenembolie

AndereTumor, Infekt,

Trauma

Thorax-schmerz



Die Idee....Thorax-schmerz Klinik

/EKG / Labor

UnklarFraglich Kardial

Infarkt/ ACSDissekion

LE

Keine relevantePathologie

Therapie EntlassungWeitere

Diagnostik



Die Idee....Thorax-schmerz Klinik

/EKG / Labor



LE


Therapie EntlassungWeitere

Diagnostik

60 % aller Patientenmit Thoraxschmerz

benötigen erweiterte Diagnostik

6-8 Mrd $ für neg.cardiale Abklärung2-5% coronarer Notfälle übersehen

(Zahlen für USA 2004; 6 Millionen Notfallpat)



Die Idee....

BeobachtungEnzyme

Belastung

Therapie

EchoCTMRT

SPECT RöHK

WeitereDiagnostik

Atypischer Thoraxschmerz

Entlassung



Die Idee....Thorax-schmerz


LE


TherapieEntlassung

Klinik/EKG / Labor


Triple Rule Out



Die Idee....

BeobachtungEnzyme

Belastung

Therapie Entlassung

EchoCTMRT

SPECT

RöHK

Triple Rule Out



Triple Rule OutDie Idee

kürzere Zeit von Diagnose zur Primärtherapie Bessere Prognose? Höhere Kosteneffizienz?

Atypischer Thoraxschmerz MSCT Lungenembolie / Coronarsyndrom / Dissektion / Andere

• Eine Untersuchung• Scandauer:15s, 1x Kontrastmittel• Rasche Diagnosesicherung • rasche Therapieentscheidung



Triple Rule OutVoraussetzung

MSCT >= 32EKG-Fähigkeit

Nähe zur NotaufnahmeVerfügbarkeit des Scanpersonals

Rasche Nachverarbeitung /BefundvermittlungWhite, Baltimore: ca 60min

Charles S. White, J Thorac Imaging Volume 22, Number 1, February 2007

Takakuwa (Philadelphia), Radiology 2008



Triple Rule OutDurchführung

EKG, ß-Blocker, Nitro!Scout

KM Timing (Biphasisches Protokoll)1 Spirale Aortenbogen Lebervenen

Rekonstruktion75% RR: FOV 300 - 400 mm: Dissektion und LE

75% RR: FOV 180-200 mm: KoronarienKernel: medium (B26f-B30f)

Analyse1. Aortendissektion 2. Pulmonalisembolie 3. Koronarien

Halpern, Radiology 2009, Frauenfelder Eur Radiol 2009



Triple Rule OutProblembereiche

Strahlenbelastung: >18 mSv (Takakuwa, Radiology 2008, n=197 Patienten)

~8 mSv mit Dosismodulation (Takakuwa, AJR 2009)

<5 mSv mit neuesten Geräten? (Frauenfelder Eur Radiol 2009)

EKG- Triggerung: Prospektive? Retrospektive?Betablocker? Nitro? Arrhythmien?Cave cardiale Dekompensation

Kontrast-TimingBi-phasische Protokolle?

Dyspnoe?



Triple Rule OutZusammenfassung

Triple Rule Out: Wird kommen





Wichtigstes Nahziel : Reduktion Strahlendosis: <8mSv (derzeit: 7-17 mSv)





Indikation in naher ZukunftTriple rule Out wenn CTA primär für LE /Aortendissektion indiziert ist - EKG getriggertes CT für verbesserte parakardiale Diagnostik






Primärer Einsatz beim atypischen Thoraxschmerz : • Bei neg. Troponin, EKG normal• ca. 10-15% coronare Ursachen• ca. 10-15% nicht coronare Ursachen

Indikation in naher ZukunftTriple rule Out wenn CTA primär für LE /Aortendissektion indiziert ist - EKG getriggertes CT für verbesserte parakardiale Diagnostik



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